基層醫(yī)院感染管理督導檢查表

..附件2基層醫(yī)院感染管理督導檢查表〔社區(qū)服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院省〔自治區(qū)/直轄市市〔地/州縣〔市/區(qū)醫(yī)療機構(gòu)名稱：檢查時間：年月日檢查人：注：檢查結(jié)果填寫說明：查檢結(jié)果為"是/有"的,在檢查項后的"□"填1；"否/無"的填0檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題1.醫(yī)療機構(gòu)基本情況1.1醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)公立□非公立□營利□非營利□1.2醫(yī)療機構(gòu)類別社區(qū)服務中心□鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院□1.3在崗人數(shù)共計人,其中醫(yī)生人,護士人,其他人。1.4床位設置編制床位數(shù)：張實院開放床位數(shù)：張2.醫(yī)院感染管理工作情況2.1醫(yī)院感染管理組織醫(yī)院感染管理部門負責人有□無□由醫(yī)療、護理、質(zhì)量管理部門專職人員負責□由醫(yī)療、護理、質(zhì)量管理部門兼職人員負責□其他□成立臨床科室醫(yī)院感染領(lǐng)導小組□醫(yī)院感染管理部門人2.2工作制度與崗位職責消毒隔離制度□清潔制度□無菌操作制度□安全注射制度□手衛(wèi)生制度□抗菌藥物使用管理制度□醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報告制度□職業(yè)安全防護制度□一次性醫(yī)療用品安全使用制度□醫(yī)療廢物管理制度□醫(yī)院感染管理小組職責□醫(yī)院管理?！布媛毴藛T職責□醫(yī)院感染監(jiān)測制度□2.3醫(yī)院感染督導檢查按照制度和流程對醫(yī)院感染重點部門每月一次和對一般診室及病區(qū)每季度一次實施監(jiān)督檢查、有檢查記錄□督導檢查記錄齊全,整改措施能體現(xiàn)持續(xù)改進。有問題、原因分析、整改措施、整改結(jié)果□3.醫(yī)院感染培訓3.1醫(yī)院感染培訓開展醫(yī)院感染知識全員培訓,并且制定培訓計劃□如是,一年次培訓相關(guān)材料齊全□3.1.4.消毒原則4.1消毒原則進入患者體腔的所有診療器械,必須達到一人一用一消毒或滅菌□.耐濕、耐高溫器械與物品的滅菌應首選壓力蒸汽滅菌,不宜使用化學滅菌劑滅菌□浸泡消毒或滅菌應有浸泡日期、時間、簽名□浸泡用消毒劑應有濃度監(jiān)測、有記錄□配有防護用品：口罩、帽子、手套,噴濺戴護目鏡□5.基礎(chǔ)項目5.1手衛(wèi)生管理有合格的手衛(wèi)生設施,如流動水洗手池□、洗手液〔用肥皂應保持干燥□、干手用品□洗手圖□重點部門配備非手觸式水龍頭□手衛(wèi)生設施數(shù)量符合操作需要□配備速干手消毒劑,標注啟用時間,在有效期內(nèi)使用□開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓,并且有相關(guān)材料□醫(yī)務人員掌握手衛(wèi)生知識和洗手方法,現(xiàn)場提問□現(xiàn)場觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況□現(xiàn)場抽查醫(yī)務人員洗手□5.2環(huán)境物表布局流程應遵循潔污分開的原則,診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立,布局合理,標識清楚,通風良好□各診室整潔,空氣新鮮或定時通風、消毒、有記錄□環(huán)境與物體表面一般先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時,先用吸濕材料去除污染物,再清潔與消毒□清潔用具分區(qū)使用,標志清楚,定位放置□5.3無菌物品與一次性使用醫(yī)療用品管理無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區(qū)放置□.1無菌物品專柜存放,環(huán)境清潔,無過期。無專柜時,上層為無菌物品,下層為清潔物品。標識清楚□.2無菌物品開啟后注明開啟日期、時間,在有效期內(nèi)時間□.3□一次性診療用品必須從正規(guī)渠道購進,有相關(guān)證件,管理規(guī)范□.1一次性無菌物品必須保持包裝完整,進口產(chǎn)品有中文標識□.2一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用,在有效期內(nèi)使用□.3一次性物品無專柜時應與非一次性物品分層擺放,定位放置,標識明確□5.4消毒設施與消毒用品配備及管理情況5.4.1消毒劑、消毒器械必須從正規(guī)渠道購進,有相關(guān)證件,管理規(guī)范5.4.25.4.2.15.4.3消毒劑配備情況未配備□含氯□其它□5.4.3.15.4.3.25.4.3.35.4.4滅菌器配備情況有□如配備請?zhí)顚憸缇鳒缇绞剑合屡艢狻躅A真空□6.醫(yī)院感染重點部門6.1治療室、換藥室、注射室布局流程合理,清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確,標識清楚□有合格的手衛(wèi)生設施,手衛(wèi)生規(guī)范□各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時間內(nèi)使用□.1抽出藥液注明開啟日期和時間,開啟后放置時間不超過2小時□.2啟封抽吸溶媒注明開啟日期和時間,超過24小時不得使用□重復使用醫(yī)療用品用后消毒處理規(guī)范□.1止血帶一人一用一消毒□.2流量表和氧氣濕化瓶每天消毒后干燥保存,濕化液用無菌水□治療車、換藥車上物品應擺放有序,上層為清潔區(qū),下層為污染區(qū)；銳器盒置于車的側(cè)面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑□各種治療、護理及換藥操作應先清潔傷口,后感染傷口依次進行□6.2手術(shù)室限制區(qū)、半限區(qū)、非限區(qū)分區(qū)明確、流程合理、標識清楚、清潔衛(wèi)生□手術(shù)器械用后及時送消毒供應室集中清洗、包裝、滅菌□一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范□連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后,應及時對手術(shù)間進行清潔消毒處理□清潔用品應選擇不易掉纖維的織物,不同區(qū)域分開使用,有明確標識、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限區(qū)□麻醉用具應定期清潔消毒,可復用器械、器具和物品應"一人一用一消毒或滅菌",清潔、干燥、密閉保存□感染手術(shù)與非感染手術(shù)應分室進行或在同一手術(shù)間先安排非感染手術(shù),后安排感染手術(shù)□6.3消毒供應室分區(qū)明確,布局流程合理,標識清楚□制定崗位職責,操作規(guī)程及規(guī)章制度□清洗、消毒、檢查包裝和滅菌工作符合消毒供應中心三項規(guī)范要求□清洗消毒和滅菌設備齊全〔清洗消毒設備、清洗消毒劑、多酶洗液、計時器、潤滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設備、超聲波清洗機、壓力蒸汽滅菌器□有清洗質(zhì)量的監(jiān)測及記錄□器械潤滑使用水溶性潤滑劑□終末漂洗用水符合規(guī)定□純化水電導率的監(jiān)測□無菌物品存放條件符合要求□無菌物品包的重量、體積符合規(guī)定□滅菌效果監(jiān)測合格〔物理、化學、生物監(jiān)測、B-D實驗□運送物品的車輛用具符合要求□工作人員特別是操作壓力容器的工作人員有上崗證□6.4口腔科門診布局合理,診療室和器械清洗消毒室分開設置□開展拔牙、口腔外科縫合等項目的應設置口腔外科診室□洗手設備設施齊全,數(shù)量符合診療需要□技工室獨立設置,應分別配備洗手池和一個專用清洗托盤和模型修整的清洗池□使用防虹〔回吸手機□進入患者口腔內(nèi)的所有診療器械、器具和物品,必須達到一人一用一消毒或滅菌□口腔器械按《醫(yī)療機構(gòu)口腔科診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范□防護用品齊全,醫(yī)務人員使用規(guī)范□綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒一次。遇污染隨時清潔消毒□拍片室需做好射線防護□6.5產(chǎn)房〔社區(qū)沒有跳過區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚。使用面積不少于20m2□一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范□嚴格無菌技術(shù)操作,所有接觸產(chǎn)婦的診療物品應"一人一用一消毒或滅菌"□器械清洗、滅菌符合要求□產(chǎn)床上的所有織物均應一人一換□對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦,應采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩,所用物品做好標識單獨處理□對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦,分娩結(jié)束后應對產(chǎn)房嚴格進行終末消毒□有死嬰、胎盤交接管理、登記制度并落實□6.6人流室人流室單獨設立,面積大于20m2,進入更衣?lián)Q鞋□每日空氣、物表消毒2次,遇血液、體液污染應立即清潔消毒,有記錄□操作前做好外科手消毒、穿無菌服、戴無菌手套□嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、診療用品一人一換一消毒或滅菌□吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒規(guī)范□絨毛按醫(yī)廢處置□6.7預防接種室6.7.1診室獨立設置,布局流程合理,環(huán)境整潔,光線明亮、通風良好6.7.2登記和接種功能分區(qū)明顯,清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確,標識清楚6.7.3接種物品定位定量放置,標識明確,無菌物品管理同治療室6.7.4嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,做到"一人一針一管一用"6.7.5免疫接種疫苗購進、運輸、貯存符合國家相關(guān)規(guī)范6.7.66.8中醫(yī)診室進行針灸穿刺操作時,嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；針灸、拔罐、刮痧、中藥足浴等操作做好手衛(wèi)生□針灸針具做到"一人一針一用一滅菌"□火罐做到"一人一用一消毒"□一次性針灸針、一次性足浴塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用□7、醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)7.1安全注射診室環(huán)境清潔,操作前半小時停止清掃地面等工作。嚴禁在非清潔區(qū)進行注射準備等工作□皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時,嚴格執(zhí)行注射器"一人一針一管一用"□各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時間內(nèi)使用,同治療室□7.2超聲檢查超聲探頭〔經(jīng)皮膚,黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查須做到一人一用一消毒或用隔離膜、消毒耦合劑等□每班次檢查結(jié)束后,須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理,干燥保存□7.3醫(yī)療廢物建立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導小組,有專人管理□醫(yī)廢暫存處選址合理,有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和禁止飲食的警示標識,有"五防"措施〔防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏和雨水、防盜醫(yī)療廢物交接登記資料齊全,保存3年□醫(yī)廢暫存處、轉(zhuǎn)運車應定期消毒、并有消毒記錄□醫(yī)療廢物分類收集,專人院內(nèi)轉(zhuǎn)運,48h內(nèi)對外轉(zhuǎn)運或處理□轉(zhuǎn)運人員配備有個人