方劑學-第7章瀉下劑

第七章瀉下劑

一、定義二、立法依據(jù)三、運用范圍四、分類五、注意事項一、定義用瀉下藥為主組成具有通導大便、瀉下積滯、攻逐水飲等作用用以治療里實證的方劑統(tǒng)稱瀉下劑

屬于“八法”中的“下”法二、立法依據(jù)“其在下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內(nèi)”“其實者，散而瀉之”“留者攻之”三運用范圍里實證表證已解，里實已成

四、分類熱結(jié)－－寒下寒結(jié)－－溫下燥結(jié)－－潤下水結(jié)－－逐水里實正虛－－攻補兼施

五、注意事項凡表邪未解，里實未成者不宜使用瀉下劑瀉下劑為攻伐之品，體虛之人及孕婦慎用中病即止，不可過劑使用瀉下劑后，注意進行飲食調(diào)理第一節(jié)寒下適應(yīng)證：里熱積滯證以寒下藥為主組成常配伍行氣下氣之品用藥配伍：

主要癥狀表現(xiàn)

大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚至潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。

下利清水，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。

熱厥、痙病、發(fā)狂大承氣湯大便秘結(jié)，脘腹痞塞脹滿，腹痛拒按，頻轉(zhuǎn)矢氣口舌干燥，舌苔黃燥焦黑起芒刺手足濈然汗出煩燥，神昏譫語

證候分析：－－實熱與積滯互結(jié)，腑氣不通－－燥熱內(nèi)盛，耗傷津液－－熱迫津液外出－－熱濁之氣上攻于心，心神被擾－－熱實內(nèi)閉，陽氣內(nèi)郁，陰陽不得順接

痙病熱結(jié)旁流發(fā)狂熱厥其病因病機可歸納為：邪熱入里，與腸中燥屎相結(jié)，壅結(jié)腸胃，爍傷津液，腑氣不通

方證：1.陽明腑實證2.熱結(jié)旁流3.里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂其主要臨床指征為：痞（心下悶塞）滿（胸脅、脘腹脹滿）燥（大便干結(jié)不下）實（腹中硬滿，拒按，大便不通或下利清水，而腹中硬滿不減）立法：峻下熱結(jié)

方解：君大黃1.苦寒泄熱通便，蕩滌腸胃2.生用并后下，其氣更銳3.活血行淤，有利于推陳致新臣芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥，助大黃瀉熱通便硝黃二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強佐厚樸行氣寬腸，下滯消滿

枳實下氣除痞散結(jié)煎法先煎枳樸，后下大黃，沖服芒硝大承氣湯小承氣湯調(diào)胃承氣湯藥味黃四兩，硝三合，樸八兩，枳五枚黃四兩，樸二兩，枳三枚黃四兩，硝半升，炙草二兩煎法先煎枳樸，后下大黃，沖服芒硝三味同煎同煎大黃、炙草，沖服芒硝功用峻下熱結(jié)輕下熱結(jié)緩下熱結(jié)主治證陽明腑實重證陽明腑實輕證陽明胃腸燥熱應(yīng)用指征痞滿燥實痞滿實燥實三承氣湯比較簡表:運用1．本方為急下存陰之劑。以數(shù)日不大便，脘腹脹滿，苔黃厚而干，或焦黑燥裂，脈沉數(shù)有力為證治要點。凡氣虛陰虧，燥結(jié)不甚者，以及年老、體弱、孕婦等，均應(yīng)慎用。

2．若兼氣虛者，宜加人參以補氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足者，宜加玄參、生地等以滋陰潤燥。

3．急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎，以及某些熱性疾病過程中出現(xiàn)高熱，譫語，神昏，驚厥，發(fā)狂而見大便不通，苔黃脈實者，均可用本方加減治之。第二節(jié)溫下適應(yīng)證：寒積里實證以瀉下藥配合溫里藥為主組成常配伍行氣、溫中、益氣之品用藥配伍：

溫脾湯

主要癥狀表現(xiàn)大便秘結(jié)，腹痛，手足不溫脈沉弦而遲舌質(zhì)淡，苔白膩久利赤白

方證：脾陽不足，冷積內(nèi)停

立法：溫補脾陽，攻下冷積

方解：君大黃蕩滌腸中積滯

附子

大者一枚大辛大熱，溫助元陽，益火補土臣干姜辛熱，溫中散寒佐人參補脾益氣，助姜附扶脾弱，以任大黃蕩滌之性佐使生甘草益氣、緩下、調(diào)和藥性運用1.本方為溫下劑的常用方劑。以腹痛，便秘，手足不溫，畏寒喜熱，苔白，脈沉弦而遲為證治要點。

2．若腹中脹痛者，加厚樸、木香以行氣止痛；腹中冷痛，可加肉桂、吳茱萸以增溫中散寒之力。

3.可用于急性單純性腸梗阻或不全梗阻等，屬寒積內(nèi)停證者。

第三節(jié)潤下適應(yīng)證：腸燥津枯所致便秘

方源：《傷寒論》

“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之?！甭樽尤识炙幇虢镨讓嵃虢铮舜簏S一斤，去皮厚樸一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮、尖，熬，別作脂六味為末，煉蜜為丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服。漸加，以知為度

麻子仁丸方證：脾約證（腸胃燥熱，脾津不足證）

1.大便干結(jié)

2.小便頻數(shù)

3.舌質(zhì)紅，舌體瘦，舌苔厚微黃

4.脈細澀病機:

胃中燥熱，脾受約束，不能布津，津液但輸膀胱，腸道失于濡潤

立法：潤腸泄熱，行氣通便

方解：君火麻仁甘平油潤，既善潤燥滑腸通便，又兼補陰血之虧，為治療腸燥便秘之要藥臣杏仁1.質(zhì)潤可潤腸通便佐大黃厚樸枳實通便泄熱，增強君藥的通便作用佐使白蜜潤燥滑腸，養(yǎng)陰血；緩和枳樸大黃的瀉下之力2.潤降肺氣有助于腸腑的通降白芍滋陰養(yǎng)血，斂陰柔肝思考方中的緩下之法體現(xiàn)在哪些方面？方中以質(zhì)潤多脂的潤腸藥為主組成方中雖含有“小承氣”以瀉下積熱，但實際用量小用甘緩的白蜜為丸，可緩和瀉下攻伐之性制成丸劑服用，取其力緩之意服法亦體現(xiàn)緩下之意，用量由少量漸加，中病即止，防止過利傷津運用

1．本方主治胃熱腸燥，以大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃為證治要點。孕婦及血虛津虧便秘，應(yīng)慎用。

2．常用于習慣性便秘、老人與產(chǎn)后便秘、痔瘡術(shù)后便秘等屬腸胃燥熱者。

證候分析：大便秘結(jié)小便清長，腰膝酸軟舌淡苔白，脈沉遲或沉澀

立法：溫腎益精，潤腸通便主要病機：腎陽不足，無力蒸化水液，津液失布，

腸道失濡，大便秘結(jié)

方證：腎虛便秘證濟川煎

方解：君肉蓯蓉咸溫潤降，能溫補腎陽，潤腸通便，為治陽虛便秘之要藥臣牛膝補肝腎，強腰膝，助君藥下行佐枳殼

寬腸下氣，助君藥通便下行當歸養(yǎng)血和血，且能潤腸通便滲利小便而瀉腎濁，合君藥一補一瀉，補而不膩澤瀉升麻五分、七分、一錢澤瀉入陽明升提氣機，配合枳殼、牛膝等下行之品同用，寓升于降，有“欲降先升”之妙

配伍特點：寓通于補，溫潤補養(yǎng)，而收通下之功佐用調(diào)暢氣機、升清降濁之品，有“欲降先升”之理

運用1．本方專為腎虛津虧便秘之證而設(shè)。以大便秘結(jié)，小便清長，腰膝痠軟為證治要點。熱邪傷精及陰虛者忌用。

2．若兼氣虛者，加人參以補氣；腎虛重者，加熟地黃以補腎滋陰；虛甚者，枳殼可不用，以免傷氣。

3.習慣性便秘、老年人便秘等屬腎虛津虧腸燥者，可用本方。第四節(jié)逐水適應(yīng)證：

水飲壅盛于里（體質(zhì)較強壯者）以峻下逐水藥為主組成常配伍行氣、溫中、益氣之品用藥配伍：水飲：痰飲：飲邪留于腸胃，癥見素肥今瘦，飲食減少，腸鳴便溏，或兼心悸短氣，嘔吐涎沫懸飲：飲邪停于胸脅，癥見脅下脹滿，咳唾痛增，轉(zhuǎn)側(cè)呼吸牽引作痛溢飲：飲邪泛溢于肌表，癥見肢體疼痛沉重，或兼水腫支飲：飲邪停于胸膈，癥見胸悶短氣，咳逆倚息不得平臥，外形如腫，或兼見頭暈?zāi)垦?，面色黧黑，心下堅滿

方源：《傷寒論》“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！避净ò靖仕齑箨鞯确?/p>

三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，納藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。十棗湯〗《傷寒論》：“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人

汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！?/p>

〗《傷寒論》：“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人

汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！?/p>

懸飲

咳唾胸脅引痛，心下痞，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脈沉弦實水

一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利

立法：攻逐水飲

方證：

方解：甘遂善行經(jīng)隧水濕大戟苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪芫花辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖大棗1.防攻邪藥峻烈傷胃2.補中焦，培土以制水3.緩和三味攻逐之品的毒性和峻烈之行攻逐水飲扶正固本本方藥性峻烈，體弱及慢性胃腸疾病者及孕婦應(yīng)慎用空腹服用，每日1次，一般由小量開始（1g），視病情需要，逐漸加至2g甘遂等藥不能與棗同煎，且需新研藥末服后以快利為度，中病即止，放傷正氣，并“糜粥自養(yǎng)”服藥后瀉利不止者，可服冷稀粥，或冷開水以止之不可以甘草緩戟、遂、芫之性

使用注意：第五節(jié)攻補兼施適應(yīng)證：里實正虛，而大便秘結(jié)之證以攻下藥為主組成常配伍補益之品用藥配伍：黃龍湯

方證：陽明腑實，氣血不足證

立法：攻下熱結(jié)，益氣養(yǎng)血

主要癥狀表現(xiàn)下利純青水，脘腹脹滿，硬痛拒按，身熱口渴，神昏譫語，肢厥，舌苔焦黃或焦黑神倦少氣，甚或循衣摸床，撮空理線，脈虛

方解：大承氣湯瀉熱通便，蕩滌腸胃實熱積滯（急下以存正氣）人參當歸雙補氣血，扶正以利于祛邪，使下不傷正桔梗開宣肺氣以通腸腑，寓“欲降先升”之理生姜、大棗、炙甘草扶胃氣并調(diào)和諸藥運用1．使用本方應(yīng)以自利清水，或大便秘結(jié)，脘腹脹滿，身熱口渴，神倦少氣，舌苔焦黃，脈虛為證治要點。

2．可用于傷寒、副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎等病，見有陽明腑實，而兼氣血不足者。

成無己曰：“約者，約結(jié)之約，又約束也。

經(jīng)曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸