2022年醫(yī)學專題-消化道出血-人衛(wèi)8版by-tjw

消化道出血(chūxiě)gastrointestinalbleeding湖北民族(mínzú)學院附屬民大醫(yī)院消化內科譚家武第一頁，共六十一頁。定義(dìngyì)

消化道出血指從食管(shíguǎn)到肛門之間的消化道出血，是消化系統(tǒng)常見的病癥。

臨床表現(xiàn)多為嘔血、黑糞或血便等，伴有貧血及血容量減少，甚至休克，嚴重者可危及生命。第二頁，共六十一頁。部位(bùwèi)與病因上消化道出血：屈氏韌帶以上(yǐshàng)；中消化道出血：屈氏韌帶至回盲部；下消化道出血：回盲部以下；第三頁，共六十一頁。（一）上消化道出血(chūxiě)

常見病因

消化性潰瘍食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張破裂急性出血糜爛性胃炎胃癌

第四頁，共六十一頁。胃潰瘍并活動性出血(chūxiě)第五頁，共六十一頁。十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍并活動性出血第六頁，共六十一頁。食道(shídào)胃底靜脈曲張第七頁，共六十一頁。急性(jíxìng)出血性胃炎第八頁，共六十一頁。

胃癌并活動性出血(chūxiě)

第九頁，共六十一頁。其他病因1.食管疾?。菏彻苜S門黏膜撕裂征（Mallory-Weiss綜合征）、食管癌、食管損傷、食管炎、食管憩室炎、主動脈瘤破入食管；2.胃十二指腸疾病：息肉、恒徑動脈破裂、門脈高壓(gāoyā)性胃病、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、促胃液素瘤、異物第十頁，共六十一頁。賁門黏膜(niánmó)撕裂癥并出血第十一頁，共六十一頁。3.膽道出血：膽管或膽囊結石、膽道回蟲病、膽囊或膽管癌、膽道術后損傷、肝癌、肝膿腫(nóngzhǒng)或肝血管瘤破入膽道；4.胰腺疾病累積十二指腸：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫第十二頁，共六十一頁。（二）中消化道出血(chūxiě)腸血管畸形克羅恩病鉤蟲感染(gǎnrǎn)腫瘤缺血性腸病腸系膜動脈栓賽腸套疊放射性腸炎第十三頁，共六十一頁。（三）下消化道出血(chūxiě)痔、肛裂腸息肉(xīròu)結腸癌靜脈曲張炎癥性病變腸道憩室血管病變、腸套疊神經(jīng)內分泌腫瘤第十四頁，共六十一頁。（四）全身(quánshēn)疾病血管性疾病(jíbìng)：過敏性紫癜、結節(jié)性多動脈炎、SLE、遺傳性毛細血管擴張、彈性假黃瘤、Degos病（惡性萎縮性丘疹?。┭翰。貉巡?、白血病、DIC、原發(fā)性血小板減少性紫癜其他：尿毒癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病第十五頁，共六十一頁。重癥潰瘍性結腸炎第十六頁，共六十一頁。重癥潰瘍性結腸炎術后第十七頁，共六十一頁。臨床表現(xiàn)取決于出血量、出血速度、出血部位及性質間斷、小量的隱性出血以大便隱血陽性(yángxìng)及缺鐵性貧血為主要表現(xiàn)急性大量出血除嘔血、黑便外，主要表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、失血性休克嚴重情況第十八頁，共六十一頁。臨床表現(xiàn)

嘔血與黑糞一般出血均有黑糞，可伴或不伴嘔血。嘔血多為棕褐色呈咖啡渣樣，若出血量大而迅速，則為鮮紅色或有血塊黑糞多為柏油樣，出血量大，速度快可以呈鮮紅血便出血時嘔吐物和大便隱血試驗(shìyàn)呈強陽性第十九頁，共六十一頁。臨床表現(xiàn)血便和暗紅色大便多為中或下消化道出血，一般(yībān)無嘔血；上消化道出血量大而血液在腸道推進快亦可；第二十頁，共六十一頁。臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭其程度的輕重與失血的量與速度成正比急性(jíxìng)上消化道出血為顯性失血：嘔血、黑便外會引起心動過速、口渴、直立性低血壓、暈厥、大量出血可以造成失血性休克第二十一頁，共六十一頁。臨床表現(xiàn)貧血和血象變化Hb↓、RBC↓、Ret↑（網(wǎng)織紅細胞）、WBC↑（脾亢者例外）；3-4小時開始出現(xiàn)貧血；24-72小時血液稀釋達高峰；

急性出血：正細胞正色素；

慢性(mànxìng)失血：小細胞低色素;

第二十二頁，共六十一頁。臨床表現(xiàn)發(fā)熱一般不超過38.5度，部分24小時出現(xiàn)，持續(xù)3~5天；氮質血癥 BUN↑腸原性氮質血癥:大量血液在腸道其蛋白質消化產物被吸收引起，24-48h達高峰，<14.3mmol/L,3-4d降至正常；腎性前性氮質血癥:失血后低容量(róngliàng)所致、腎小管壞死；

第二十三頁，共六十一頁。診斷(zhěnduàn)（一）確定消化道出血嘔血、黑糞、血便，周圍循環(huán)(xúnhuán)的衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物/大便隱血試驗陽性排除消化道外的出血：咯血、口、鼻咽喉出血、食物及藥物引起的黑糞第二十四頁，共六十一頁。出血程度(chéngdù)的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血量癥狀>5ml/dOB陽性>50ml/d黑糞胃內積血>250ml嘔血第二十五頁，共六十一頁。程度失血量(ml)循環(huán)血量癥狀心率血壓輕度〈400代償頭昏乏力稍快〈100正常中度400~800下降心悸出汗口渴暈厥加快100~120正常/輕度下降重度>1000明顯下降休克表現(xiàn)煩躁神志不清四肢濕冷尿少明顯快>120明顯下降收縮壓<80mmHg出血程度的評估和周圍循環(huán)(xúnhuán)狀態(tài)的判斷第二十六頁，共六十一頁。出血程度(chéngdù)的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷血容量(róngliàng)不足：體位性低血壓（平臥位改為坐位，血壓下降>15-20mmHg，心率增快>10次/分）休克：收縮壓<90mmHg，心率>120次/分，伴面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安、神志不清第二十七頁，共六十一頁。判斷出血是否(shìfǒu)停止出血停止生命體征穩(wěn)定，嘔血停止，黑便停止/減少，腸鳴音正常繼續(xù)出血/再出血生命體征不穩(wěn)定、HR又復增快、BP下降反復嘔血、黑糞、糞質稀薄、腸鳴音活躍休克表現(xiàn)經(jīng)積極補液輸血難以糾正，或好轉(hǎozhuǎn)后又惡化Hb↓、RBC↓、Ret持續(xù)↑補液與尿量足夠，BUN持續(xù)/再次↑第二十八頁，共六十一頁。判斷出血(chūxiě)部位及病因1.病史(bìnɡshǐ)與體檢2.內鏡檢查（1）胃鏡和結腸鏡：首選，出血后24-48h內進行，現(xiàn)糾正休克第二十九頁，共六十一頁。優(yōu)點

急診內鏡檢查24~48小時內進行，可提高診斷率直視食道(shídào)、胃、十二指腸、結腸的病變及出血情況內鏡下止血第三十頁，共六十一頁。（2）膠囊內鏡檢查時期(shíqī)：出血活動期或靜止期；診斷陽性率：對小腸60-70%第三十一頁，共六十一頁。（3）影像學X胃腸鋇餐檢查

診斷陽性率低于胃鏡且不能及時進行檢查主要應用于有胃鏡檢查禁忌癥，十二指腸降部病變選擇性動脈造影(zàoyǐng)

有創(chuàng)傷，適用于胃鏡檢查陰性者出血量>0.5-1ml/min第三十二頁，共六十一頁。預后(yùhòu)估計提示預后不良的高危因素高齡患者：﹥65歲嚴重伴隨?。盒?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外本次出血(chūxiě)量大或短期內反復出血(chūxiě)食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭消化性潰瘍ForrestIa型（噴血）第三十三頁，共六十一頁。治療(zhìliáo)治療要點迅速恢復病人的生命體征并使其穩(wěn)定是一切醫(yī)療措施的首位估計出血量及嚴重程度(chéngdù)確定出血部位估計最可能的原因為急診胃鏡做準備內鏡下治療第三十四頁，共六十一頁。治療(zhìliáo)一般急救措施ABC（保持呼吸道通暢；吸氧、氣管插管，維持呼吸；開放靜脈，維持循環(huán)）

監(jiān)測HR、BP、R、神志、尿量、嘔血、黑便情況平臥體位(tǐwèi)飲食溫涼流質飲食，食道靜脈曲張出血者禁食第三十五頁，共六十一頁。治療(zhìliáo)積極補充血容量、抗休克首要的搶救措施先救命，后治病晶體溶液：NS、GNS、平衡液血漿代用品代血漿全血及濃縮紅細胞緊急輸血(shūxuè)指征收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低>30mmHg心率增快（>120次/分）Hb<70g/L、RBC比容<25%第三十六頁，共六十一頁。食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)出血止血措施藥物止血經(jīng)驗用藥降低門脈壓力的藥物血管加壓素（VasopressinVP）機制收縮(shōusuō)內臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及側枝循環(huán)的壓力，減少食道胃血流?？刂瞥鲅行?0%左右治療量0.4-0.6U/min維持量0.2U/min第三十七頁，共六十一頁。食道胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)大出血止血措施副作用不良反應可致心臟、腸系膜、肢體、腦缺血，在臨床產生腹痛，血壓升高，心律失常，心絞痛，心肌梗死 禁忌癥冠心病、高血壓、動脈硬化VP的血管(xuèguǎn)效應限制了其在臨床的應用，合并使用硝酸甘油可協(xié)同增加VP降低門脈壓力的效果第三十八頁，共六十一頁。食道(shídào)胃底靜脈曲張大出血止血措施三甘氨酰血管加壓素（Terlipressin特力加壓素）人工合成的VP類似物，由三個甘氨酰和賴氨酸升壓素組合而成甘氨酰加壓素，EVB的首選藥；半衰期長達10小時。給藥方法:首次2mg靜脈滴注，后每2mg/4h維持,出血停止后改為1mg/次，每天2次，維持5天；機制與VP相似，但此藥物(yàowù)在循環(huán)中保持低濃度使其毒性作用小。出血控制率79%，藥物副作用較VP小因此較VP更安全，更有效第三十九頁，共六十一頁。食道(shídào)胃底靜脈曲張大出血止血措施生長抑素及其類似物生長抑素（商品名思他寧）思他寧為短效制劑，起效迅速，清除快，靜脈給藥3分鐘起效，15分鐘達穩(wěn)態(tài)，半衰期僅1.2～4.8分鐘。給藥方法：首劑250ug沖擊量靜脈推注，3-5分鐘推完，繼250ug/h，持續(xù)(chíxù)靜脈滴注，出血停止后再繼續(xù)給藥24-48小時，以防再出血第四十頁，共六十一頁。食道(shídào)胃底靜脈曲張大出血止血措施生長抑素類似物（奧曲肽商品名善寧）半衰期90-120分鐘，7.5-10h達穩(wěn)態(tài)給藥方法：首劑100ug沖擊量靜脈注射，繼而以25-50ug/h持續(xù)靜脈滴注，出血(chūxiě)停止后約24-48小時停藥100ug皮下注射q8h，或200ug靜脈滴注q8h維持治療第四十一頁，共六十一頁。食道(shídào)胃底靜脈曲張大出血止血措施硝酸甘油：為擴血管藥物，急性EVB是與加壓素合用。給藥方法：硝酸甘油0.6mg每0.5-1小時一次，共4-6次。靜脈10-40ug/min酌情(zhuóqíng)以每15分鐘10ug遞增如收縮壓在110mmHg(14.7kPa)以上，最大劑量400ug第四十二頁，共六十一頁。食道(shídào)胃底靜脈曲張大出血止血措施內鏡下治療(zhìliáo)

內鏡下注射硬化劑治療(endoscopicsclerotherapy ES）內鏡下曲張靜脈皮圈結扎（EVL）組織膠第四十三頁，共六十一頁。食道胃底靜脈曲張出血止血(zhǐxuè)措施三腔二囊管壓迫(yāpò)止血

(balloontamponadeBT)

藥物治療失敗，內鏡治療難以實施時可暫時控制出血，為復蘇和進一步治療爭取時間

第四十四頁，共六十一頁。內鏡下注射(zhùshè)硬化劑治療第四十五頁，共六十一頁。Endoscopy第四十六頁，共六十一頁。內鏡下注射(zhùshè)皮圈套扎治療第四十七頁，共六十一頁。食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)大出血止血措施經(jīng)頸靜脈(jìngmài)門體靜脈(jìngmài)分流術（TransjugularintrahepaticportosystemicshuntTIPS）在藥物和內鏡治療未能控制出血時，是一種挽救生命的方法。尤適于準備做肝移植的病人第四十八頁，共六十一頁。TIPS第四十九頁，共六十一頁。TIPS第五十頁，共六十一頁。食管胃底靜脈曲張大出血止血(zhǐxuè)措施外科手術手術風險大，并發(fā)癥多，易發(fā)生肝衰，死亡率高，僅限于特殊情況時挽救生命。上述方法無效時可考慮急診手術止血門腔分流(fēnliú)術食道橫斷/血管離斷術第五十一頁，共六十一頁。食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)大出血止血措施預防(yùfáng)再出血內鏡治療藥物治療普萘洛爾預防首次出血普萘洛爾內鏡下曲張靜脈皮圈結扎（EVL）第五十二頁，共六十一頁。非靜脈曲張出血(chūxiě)的止血治療藥物治療抑制(yìzhì)酸分泌止血質子泵抑制劑（PPI）H2受體拮抗劑內鏡治療熱探頭電凝激光鈦夾注射藥物噴灑手術治療介入治療第五十三頁，共六十一頁。胃癌活動性出血內鏡治療(zhìliáo)鈦夾止血第五十四頁，共六十一頁。胃潰瘍活動性出血(chūxiě)內鏡治療鈦夾止血第五十五頁，共六十一頁。中下消化道出血(chūxiě)1.炎癥及免疫性病變(bìngbiàn)：CD、UC、過敏性紫癜等治療：激素、生長抑素/奧曲肽、5-氨基酸

水楊酸第五十六頁，共六十一頁。中下消化道出血(chūxiě)2.