心電圖判斷房室傳導(dǎo)阻滯部位課件

心電圖判斷房室傳導(dǎo)阻滯部位心電圖判斷房室傳導(dǎo)阻滯部位1

希氏束電圖可以準(zhǔn)確判定房室傳導(dǎo)阻滯的部位，但存在創(chuàng)傷性，且操作繁雜。根據(jù)體表心電圖的特征，可以初步判斷房室傳導(dǎo)阻滯的部位，進(jìn)而對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估和指導(dǎo)臨床治療。希氏束電圖可以準(zhǔn)確判定房室傳導(dǎo)阻滯的部位，但存在創(chuàng)傷2房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

P波形態(tài)時(shí)限在PR間期延長(zhǎng)的同時(shí)，若伴有P波形態(tài)時(shí)限的改變，尤其對(duì)于先天性心臟病患者，應(yīng)考慮到心房水平阻滯存在的可能。

房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

P波形態(tài)時(shí)限3房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)PR間期與RP間期的關(guān)系（1）房室結(jié)相對(duì)不應(yīng)期較長(zhǎng)，PR間期隨RP間期呈反變關(guān)系（圖1）。浦肯野纖維的相對(duì)不應(yīng)期極短，激動(dòng)及傳導(dǎo)幾乎呈“全或無”（以一定的時(shí)間傳導(dǎo)或者完全阻滯），PR間期不隨RP間期變化。房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)PR間期與RP間期的關(guān)系4房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

圖1

竇房阻滯并房室傳導(dǎo)阻滯注：患者，女，80歲。臨床診斷：冠心病、高血壓。冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈左室后支99%狹窄。心電圖顯示：PP間期逐漸縮短，而后出現(xiàn)長(zhǎng)PP間歇，最長(zhǎng)PP間期小于任何短PP間期的2倍，在連續(xù)的心電圖描記中（未列出），上述現(xiàn)象周而復(fù)始，反復(fù)出現(xiàn)，且與呼吸周期無關(guān)，診斷二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。PR間期＞0.20s，為一度房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期隨RP間期呈反變關(guān)系，QRS波群窄，提示房室傳導(dǎo)阻滯部位可能在房室結(jié)水平房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

5房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

（2）PR間期顯著延長(zhǎng)，提示房室結(jié)傳導(dǎo)障礙的可能性大。（3）當(dāng)一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期隨RP間期變化時(shí)，反映阻滯位于房室結(jié)，如PR間期與RP間期無關(guān)，則反映阻滯位于希氏束以下。

房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

（2）PR間期顯著延長(zhǎng)，提示6房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

（4）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯在QRS波群脫漏之前，存在RP間期逐漸縮短，PR間期逐漸延長(zhǎng)時(shí)，反映阻滯部位在房室結(jié)。（5）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯在QRS波群脫漏之前，盡管RP間期有變化，PR間期恒定不變，反映阻滯位于希氏束以下的雙側(cè)束支。房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)（4）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯在Q7房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

QRS波群形態(tài)時(shí)限（1）QRS波群時(shí)限正常時(shí)，阻滯多位于房室結(jié)，但傳導(dǎo)延遲等同的雙束支傳導(dǎo)阻滯可引起PR間期延長(zhǎng)和窄QRS波群。（2）QRS波群寬大畸形時(shí)，可能為房室結(jié)或希氏束以下阻滯，無肯定診斷價(jià)值，因?yàn)閭鲗?dǎo)系統(tǒng)不同水平阻滯可合并存在，但急性前壁心肌梗死及二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)寬QRS波群高度，提示雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。

房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

QRS波群形態(tài)時(shí)限8房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

（3）一度房室傳導(dǎo)阻滯合并束支傳導(dǎo)阻滯，可能為房室結(jié)傳導(dǎo)延遲合并一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，也可能為雙側(cè)束支一度傳導(dǎo)阻滯，以后者更常見。

（4）如果出現(xiàn)交替性左、右束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯合并交替性左前分支傳導(dǎo)阻滯和左后分支傳導(dǎo)阻滯，則不論出現(xiàn)一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯，高度提示其為雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)（3）一度房室傳導(dǎo)阻滯合并束支傳9房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

刺激迷走神經(jīng)

一般右側(cè)迷走神經(jīng)主要分布于竇房結(jié)，左側(cè)主要分布于房室結(jié)，刺激迷走神經(jīng)通常僅減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，而對(duì)希氏束、雙側(cè)束支傳導(dǎo)一般無影響。刺激迷走神經(jīng)，房室傳導(dǎo)阻滯若加重，提示阻滯部位在房室結(jié)水平，若阻滯程度減輕，提示阻滯在希氏束或雙側(cè)束支水平。

房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

刺激迷走神經(jīng)

10房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)藥物試驗(yàn)

阿托品可對(duì)抗迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)的抑制作用，增加竇性頻率，改善房室結(jié)傳導(dǎo)。靜脈注射阿托品后，若房室傳導(dǎo)阻滯程度減輕，提示阻滯發(fā)生于房室結(jié)水平；若阻滯程度加重或改善不明顯，提示阻滯在希氏束或雙側(cè)束支水平。房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)藥物試驗(yàn)

11不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)心房阻滯1.心房阻滯心電圖表現(xiàn)及其對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的影響（1）不完全性左房阻滯：為上房間束病變引起，幾乎不影響房室傳導(dǎo)時(shí)間，心電圖表現(xiàn)為P波增寬≥0.12s，或出現(xiàn)切跡、雙峰，雙峰間距≥0.04s。（2）不完全性右房阻滯：為結(jié)間束病變引起，可影響竇房結(jié)至房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間，延緩房室傳導(dǎo)，心電圖表現(xiàn)為P波高尖，振幅增高≥0.25s，少數(shù)情況下可出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)。三條結(jié)間束中的任何一條或多條病變即可引起P波改變。

不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)心房阻滯12不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

2.心房阻滯的診斷前提

心房阻滯心電圖常表現(xiàn)為P波振幅和時(shí)限改變，但Ｐ波形態(tài)變化的機(jī)制十分復(fù)雜，不能僅依據(jù)Ｐ波高尖或增寬診斷右房或左房阻滯，結(jié)合臨床及其他輔助檢查排除心房肥大和/或負(fù)荷過重是診斷心房阻滯的前提。3.心房阻滯引起的房室傳導(dǎo)阻滯類型

心房阻滯主要引起一度房室傳導(dǎo)阻滯，很少引起二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯。不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)2.心房阻滯的診斷前提

13不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

4.心房阻滯引起房室傳導(dǎo)阻滯的臨床意義

（1）單純的心房傳導(dǎo)阻滯不引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，心房傳導(dǎo)阻滯引起的房室傳導(dǎo)阻滯，患者預(yù)后相對(duì)良好，很少發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯。

（2）房?jī)?nèi)三條結(jié)間束相互交織、吻合，不易發(fā)生房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯常提示房?jī)?nèi)傳導(dǎo)束廣泛病變的存在。一旦證實(shí)房室傳導(dǎo)阻滯由心房傳導(dǎo)阻滯引起，不論阻滯程度如何，均提示傳導(dǎo)系統(tǒng)存在嚴(yán)重的退行性病變。

（3）右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間在房室傳導(dǎo)總時(shí)間中所占比例較低（10%左右），因而單純心房阻滯引起房室傳導(dǎo)阻滯的情況少見。單純右房傳導(dǎo)阻滯造成的房室傳導(dǎo)阻滯可見于先天性心臟病患者。先天性心臟病患者合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，近20%房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制屬右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲引起；50%的心內(nèi)膜墊缺損患者可發(fā)生一度房室傳導(dǎo)阻滯，與房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲有關(guān)，同時(shí)可能并存房室交界區(qū)傳導(dǎo)異常；房間隔缺損時(shí)右房增大導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng)，繼發(fā)孔型房間隔缺損20%有一度房室傳導(dǎo)阻滯，原發(fā)孔型房間隔缺損70%有一度房室傳導(dǎo)阻滯。

不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)4.心房阻滯引起房室傳導(dǎo)阻14不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)房室結(jié)水平阻滯

1.臨床常見情況

（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位90%位于房室結(jié)，尤其伴窄QRS波群、PR間期顯著延長(zhǎng)及PR間期與RP間期呈反變關(guān)系者（圖1）。

（2）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波群。

（3）急性風(fēng)濕熱或急性下壁心肌梗死引起的房室傳導(dǎo)阻滯、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、藥物（洋地黃、抗心律失常藥物等）導(dǎo)致的或迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯。

（4）心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)合并的房室傳導(dǎo)阻滯，房室結(jié)水平阻滯者占75%，希氏束阻滯者占10%，雙束支水平阻滯者占15%。

（5）逸搏心率較快（如＞50次/min）的房室傳導(dǎo)阻滯。

2.阿托品治療反應(yīng)

阻滯部位在房室結(jié)水平者，大多對(duì)阿托品治療有反應(yīng)。不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)房室結(jié)水平阻滯

15不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)房室結(jié)以下傳導(dǎo)阻滯1.臨床常見情況

（1）二度Ⅱ型或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室奪獲波形呈一側(cè)束支或不同束支、分支組合阻滯型（甚至不同阻滯圖形交替出現(xiàn)），且伴心室漏搏（圖2）。不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)房室結(jié)以下傳導(dǎo)阻滯16不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

圖2

2:1房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槿确渴覀鲗?dǎo)阻滯

注：患者，男，62歲。頭暈、乏力、心悸5年，加重伴陣發(fā)性暈厥1個(gè)月。心電圖（上圖）顯示2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期正常，QRS波群寬大畸形呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，提示阻滯部位在希氏束遠(yuǎn)端。15d后心電圖（下圖）轉(zhuǎn)變?yōu)槿确渴覀鲗?dǎo)阻滯，逸搏QRS波群寬大，逸搏頻率緩慢（31次/min），提示阻滯部位較低不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

圖2

217不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

（2）慢性病因所致的三度房室傳導(dǎo)阻滯：Marriott等認(rèn)為慢性的三度房室傳導(dǎo)阻滯約90%因雙側(cè)束支阻滯引起。

（3）急性前壁心肌梗死并寬QRS波群的房室傳導(dǎo)阻滯。

（4）一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴PR間期延長(zhǎng)：多為雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯（圖3）。

不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

（2）慢性病因所致的三度房室傳18不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

圖2

2:1房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槿确渴覀鲗?dǎo)阻滯

注：患者，男，82歲。臨床診斷：冠心病、高血壓病、心力衰竭。心電圖（上圖）顯示一度房室傳導(dǎo)阻滯，P波增寬，雙峰，提示心房異常。1d后（下圖）轉(zhuǎn)變?yōu)槎娶裥头渴覀鲗?dǎo)阻滯，QRS波群均寬大畸形呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，考慮阻滯位于希浦系統(tǒng)的可能性大，為糾正緩慢性心律失常并同時(shí)利于具有負(fù)性頻率的強(qiáng)心藥物在心力衰竭治療中的應(yīng)用，植入心臟起搏器不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

圖2

2:19不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)（5）心室奪獲和心室漏搏的PR間期呈“全或無”現(xiàn)象，即心室奪獲的PR間期往往是正常而恒定的（須除外房室結(jié)雙徑路或多徑路傳導(dǎo)）。希氏束內(nèi)或束支分支內(nèi)發(fā)生的文氏型傳導(dǎo)，其PR間期遞增量甚微，以“ms級(jí)”遞增，PR間期遞增量越大越支持房室結(jié)內(nèi)文氏型傳導(dǎo)阻滯。

（6）逸搏頻率特別緩慢（如＜28次/min）的房室傳導(dǎo)阻滯。

2.阿托品治療反應(yīng)

阿托品僅可增快竇性心率，并不改善房室結(jié)以下傳導(dǎo)，反而增加阻滯程度。

不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)（5）心室奪獲和心室漏搏的PR20Thanksforyourattendance!心電圖判斷房室傳導(dǎo)阻滯部位課件21心電圖判斷房室傳導(dǎo)阻滯部位心電圖判斷房室傳導(dǎo)阻滯部位22

希氏束電圖可以準(zhǔn)確判定房室傳導(dǎo)阻滯的部位，但存在創(chuàng)傷性，且操作繁雜。根據(jù)體表心電圖的特征，可以初步判斷房室傳導(dǎo)阻滯的部位，進(jìn)而對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估和指導(dǎo)臨床治療。希氏束電圖可以準(zhǔn)確判定房室傳導(dǎo)阻滯的部位，但存在創(chuàng)傷23房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

P波形態(tài)時(shí)限在PR間期延長(zhǎng)的同時(shí)，若伴有P波形態(tài)時(shí)限的改變，尤其對(duì)于先天性心臟病患者，應(yīng)考慮到心房水平阻滯存在的可能。

房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

P波形態(tài)時(shí)限24房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)PR間期與RP間期的關(guān)系（1）房室結(jié)相對(duì)不應(yīng)期較長(zhǎng)，PR間期隨RP間期呈反變關(guān)系（圖1）。浦肯野纖維的相對(duì)不應(yīng)期極短，激動(dòng)及傳導(dǎo)幾乎呈“全或無”（以一定的時(shí)間傳導(dǎo)或者完全阻滯），PR間期不隨RP間期變化。房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)PR間期與RP間期的關(guān)系25房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

圖1

竇房阻滯并房室傳導(dǎo)阻滯注：患者，女，80歲。臨床診斷：冠心病、高血壓。冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈左室后支99%狹窄。心電圖顯示：PP間期逐漸縮短，而后出現(xiàn)長(zhǎng)PP間歇，最長(zhǎng)PP間期小于任何短PP間期的2倍，在連續(xù)的心電圖描記中（未列出），上述現(xiàn)象周而復(fù)始，反復(fù)出現(xiàn)，且與呼吸周期無關(guān)，診斷二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。PR間期＞0.20s，為一度房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期隨RP間期呈反變關(guān)系，QRS波群窄，提示房室傳導(dǎo)阻滯部位可能在房室結(jié)水平房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

26房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

（2）PR間期顯著延長(zhǎng)，提示房室結(jié)傳導(dǎo)障礙的可能性大。（3）當(dāng)一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期隨RP間期變化時(shí)，反映阻滯位于房室結(jié)，如PR間期與RP間期無關(guān)，則反映阻滯位于希氏束以下。

房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

（2）PR間期顯著延長(zhǎng)，提示27房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

（4）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯在QRS波群脫漏之前，存在RP間期逐漸縮短，PR間期逐漸延長(zhǎng)時(shí)，反映阻滯部位在房室結(jié)。（5）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯在QRS波群脫漏之前，盡管RP間期有變化，PR間期恒定不變，反映阻滯位于希氏束以下的雙側(cè)束支。房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)（4）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯在Q28房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

QRS波群形態(tài)時(shí)限（1）QRS波群時(shí)限正常時(shí)，阻滯多位于房室結(jié)，但傳導(dǎo)延遲等同的雙束支傳導(dǎo)阻滯可引起PR間期延長(zhǎng)和窄QRS波群。（2）QRS波群寬大畸形時(shí)，可能為房室結(jié)或希氏束以下阻滯，無肯定診斷價(jià)值，因?yàn)閭鲗?dǎo)系統(tǒng)不同水平阻滯可合并存在，但急性前壁心肌梗死及二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)寬QRS波群高度，提示雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。

房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

QRS波群形態(tài)時(shí)限29房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

（3）一度房室傳導(dǎo)阻滯合并束支傳導(dǎo)阻滯，可能為房室結(jié)傳導(dǎo)延遲合并一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，也可能為雙側(cè)束支一度傳導(dǎo)阻滯，以后者更常見。

（4）如果出現(xiàn)交替性左、右束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯合并交替性左前分支傳導(dǎo)阻滯和左后分支傳導(dǎo)阻滯，則不論出現(xiàn)一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯，高度提示其為雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)（3）一度房室傳導(dǎo)阻滯合并束支傳30房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

刺激迷走神經(jīng)

一般右側(cè)迷走神經(jīng)主要分布于竇房結(jié)，左側(cè)主要分布于房室結(jié)，刺激迷走神經(jīng)通常僅減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，而對(duì)希氏束、雙側(cè)束支傳導(dǎo)一般無影響。刺激迷走神經(jīng)，房室傳導(dǎo)阻滯若加重，提示阻滯部位在房室結(jié)水平，若阻滯程度減輕，提示阻滯在希氏束或雙側(cè)束支水平。

房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

刺激迷走神經(jīng)

31房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)藥物試驗(yàn)

阿托品可對(duì)抗迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)的抑制作用，增加竇性頻率，改善房室結(jié)傳導(dǎo)。靜脈注射阿托品后，若房室傳導(dǎo)阻滯程度減輕，提示阻滯發(fā)生于房室結(jié)水平；若阻滯程度加重或改善不明顯，提示阻滯在希氏束或雙側(cè)束支水平。房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)藥物試驗(yàn)

32不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)心房阻滯1.心房阻滯心電圖表現(xiàn)及其對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的影響（1）不完全性左房阻滯：為上房間束病變引起，幾乎不影響房室傳導(dǎo)時(shí)間，心電圖表現(xiàn)為P波增寬≥0.12s，或出現(xiàn)切跡、雙峰，雙峰間距≥0.04s。（2）不完全性右房阻滯：為結(jié)間束病變引起，可影響竇房結(jié)至房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間，延緩房室傳導(dǎo)，心電圖表現(xiàn)為P波高尖，振幅增高≥0.25s，少數(shù)情況下可出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)。三條結(jié)間束中的任何一條或多條病變即可引起P波改變。

不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)心房阻滯33不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

2.心房阻滯的診斷前提

心房阻滯心電圖常表現(xiàn)為P波振幅和時(shí)限改變，但Ｐ波形態(tài)變化的機(jī)制十分復(fù)雜，不能僅依據(jù)Ｐ波高尖或增寬診斷右房或左房阻滯，結(jié)合臨床及其他輔助檢查排除心房肥大和/或負(fù)荷過重是診斷心房阻滯的前提。3.心房阻滯引起的房室傳導(dǎo)阻滯類型

心房阻滯主要引起一度房室傳導(dǎo)阻滯，很少引起二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯。不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)2.心房阻滯的診斷前提

34不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

4.心房阻滯引起房室傳導(dǎo)阻滯的臨床意義

（1）單純的心房傳導(dǎo)阻滯不引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，心房傳導(dǎo)阻滯引起的房室傳導(dǎo)阻滯，患者預(yù)后相對(duì)良好，很少發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯。

（2）房?jī)?nèi)三條結(jié)間束相互交織、吻合，不易發(fā)生房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯常提示房?jī)?nèi)傳導(dǎo)束廣泛病變的存在。一旦證實(shí)房室傳導(dǎo)阻滯由心房傳導(dǎo)阻滯引起，不論阻滯程度如何，均提示傳導(dǎo)系統(tǒng)存在嚴(yán)重的退行性病變。

（3）右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間在房室傳導(dǎo)總時(shí)間中所占比例較低（10%左右），因而單純心房阻滯引起房室傳導(dǎo)阻滯的情況少見。單純右房傳導(dǎo)阻滯造成的房室傳導(dǎo)阻滯可見于先天性心臟病患者。先天性心臟病患者合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，近20%房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制屬右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲引起；50%的心內(nèi)膜墊缺損患者可發(fā)生一度房室傳導(dǎo)阻滯，與房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲有關(guān)，同時(shí)可能并存房室交界區(qū)傳導(dǎo)異常；房間隔缺損時(shí)右房增大導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng)，繼發(fā)孔型房間隔缺損20%有一度房室傳導(dǎo)阻滯，原發(fā)孔型房間隔缺損70%有一度房室傳導(dǎo)阻滯。

不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)4.心房阻滯引起房室傳導(dǎo)阻35不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)房室結(jié)水平阻滯

1.臨床常見情況

（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位90%位于房室結(jié)，尤其伴窄QRS波群、PR間期顯著延長(zhǎng)及PR間期與RP間期呈反變關(guān)系者（圖1）。

（2）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波群。

（3）急性風(fēng)濕熱或急性下壁心肌梗死引起的房室傳導(dǎo)阻滯、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、藥物（洋地黃、抗心律失常藥物等）導(dǎo)致的或迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯。

（4）心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)合并的房室傳導(dǎo)阻滯，房室結(jié)水平阻滯者占75%，希氏束阻滯者占10%，雙束支水平阻滯者占15%。

（5）逸搏心率較快（如＞50次/min）的房室傳導(dǎo)阻滯。

2.阿托品治療反應(yīng)

阻滯部位在房室結(jié)水平者，大多對(duì)阿托品治療有反應(yīng)。不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)房室結(jié)水平阻滯

36不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)房室結(jié)以下傳導(dǎo)阻滯1.臨床常見情況

（1）二度Ⅱ型或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室奪獲波形呈一側(cè)束支或不同束支、分支組合阻滯型（甚至不同阻滯圖形交替出現(xiàn)），且伴心室漏搏（圖2）。不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)房室結(jié)以下傳導(dǎo)阻滯37不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

圖2

2:1房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槿确渴覀鲗?dǎo)阻滯

注：患者，男，62歲。頭暈、乏力、心悸5年，加重伴陣發(fā)性暈厥1個(gè)月。心電圖（上圖）顯示2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期正常，QRS波群寬大畸形呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，提示阻滯部位在希氏束遠(yuǎn)端。15d后心電圖（下圖）轉(zhuǎn)變?yōu)槿?/p>