彌散性血管內(nèi)凝血課件

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation病理生理教研室孔小燕1彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIn正常機(jī)體的凝血和抗凝功能2正常機(jī)體的凝血和抗凝功能2機(jī)體的止、凝血功能（視頻）血管的止血功能血小板的止血作用血液凝固反應(yīng)3機(jī)體的止、凝血功能（視頻）血管的止血功能3血液凝固一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng)4血液凝固一系列凝血因子相繼酶解激活的過程4XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)5XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi抗凝機(jī)制細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

蛋白C系統(tǒng)（PC）6抗凝機(jī)制細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞6纖溶系統(tǒng)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)7纖溶系統(tǒng)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能產(chǎn)生ATIII、TFPI等抗凝物質(zhì)細(xì)胞膜上表達(dá)TM，激活PC抗凝分泌釋放t-PA和PAI-1生成和釋放PGI28血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能產(chǎn)生ATIII、TFPI等抗凝物質(zhì)8凝血/抗凝功能異常低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC9凝血/抗凝功能異常9DIC的概念是臨床常見的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。10DIC的概念是臨床常見的病理過程。101111第一節(jié)DIC的病因與分類12第一節(jié)DIC的病因與分類12一、發(fā)病原因13一、發(fā)病原因13感染性疾病細(xì)菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病理性心肌炎14感染性疾病細(xì)菌感染、敗血癥14腫瘤性疾病消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎15腫瘤性疾病消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)16婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)16創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等17創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷17藥源性DIC多發(fā)生在用藥2~24小時(shí)之間DIC的病情迅猛呈急性型出血癥狀明顯預(yù)后較好機(jī)制涉及過敏反應(yīng)、藥物對(duì)機(jī)體的毒性損傷、抑制纖維蛋白溶解和血管活性劑使血管收縮導(dǎo)致的缺氧。18藥源性DIC多發(fā)生在用藥2~24小時(shí)之間18其他疾病內(nèi)毒素休克、嚴(yán)重的出血或過敏性休克、大面積心梗、異型輸血等。19其他疾病內(nèi)毒素休克、嚴(yán)重的出血或過敏性休克、大面積心梗、異型二、影響DIC發(fā)生和發(fā)展的因素單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低20二、影響DIC發(fā)生和發(fā)展的因素單核吞噬細(xì)胞功能受損20單核吞噬細(xì)胞功能受損清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細(xì)胞

碎片等。見于長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病21單核吞噬細(xì)胞功能受損清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片嚴(yán)重肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時(shí)可釋放大量TF和溶酶體酶（抗）凝血因子很多

在肝臟產(chǎn)生和滅活，

嚴(yán)重肝病患者，維持

機(jī)體凝血、抗凝的平

衡能力低。22嚴(yán)重肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某血液高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)

見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期或老年

生理性高凝狀態(tài)。酸中毒

可使EC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時(shí)引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。

23血液高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；微循環(huán)障礙1.休克等原因引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯；2.兒茶酚胺代謝產(chǎn)物有活化血小板、激活凝血過程的作用；3.休克導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧壞死，引起TF大量釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)；4.休克導(dǎo)致血管通透性增加，血液濃縮；5.休克引起代謝性酸中毒24微循環(huán)障礙1.休克等原因引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，微循環(huán)障礙休克引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。促凝物質(zhì)、活化的凝血因子和纖維蛋白聚合物不能及時(shí)清除；微循環(huán)灌流障礙的局部缺血缺氧使血管內(nèi)皮損傷；肝腎功能降低使機(jī)體難以清除促凝物質(zhì)和活性凝血因子。25微循環(huán)障礙休克引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物26機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者26第二節(jié)DIC的發(fā)病機(jī)制27第二節(jié)DIC的發(fā)病機(jī)制27發(fā)病機(jī)制凝血和抗凝平衡破壞!!!28發(fā)病機(jī)制凝血和抗凝平衡破壞!!!28一、凝血系統(tǒng)強(qiáng)烈激活29一、凝血系統(tǒng)強(qiáng)烈激活29XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④30XPLTVaXaVThrombinProthrombinFiXPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①31XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量32組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組織XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②33XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙ⅫⅫa

膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）34內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；Ⅻ內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。單核巨噬細(xì)胞、PMN和(或)T淋巴細(xì)胞TNF、IL-1、IFN、PAF、補(bǔ)體成分C3a、C5a膠原暴露Ⅻ35內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子36蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制37PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原粘層粘連蛋白纖3838血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板39血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③40XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi血細(xì)胞大量破壞，血小板激活釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子41血細(xì)胞大量破壞，血小板激活釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)41XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④42XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶43促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓二、抗凝系統(tǒng)受到抑制（一）抗凝血酶減少抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）：肝細(xì)胞合成作用：滅活FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ（二）蛋白C系統(tǒng)受到抑制44二、抗凝系統(tǒng)受到抑制（一）抗凝血酶減少44蛋白C（PC)系統(tǒng)包括PC、PS、血栓調(diào)理蛋白（TM）和蛋白C抑制物PC由肝臟合成，以酶原形式存在

45蛋白C（PC)系統(tǒng)45APC的作用：

（1）水解Ⅴa、Ⅷa

（2）限制Ⅹa與血小板的結(jié)合抗凝（3）刺激纖溶酶原激活物的釋放促纖溶（4）滅活纖溶酶原激活物的抑制物蛋白S：存在于血管內(nèi)皮或血小板膜上作為APC的受體或協(xié)同APC的作用。血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）：降低其凝血活性TM與Ⅱa結(jié)合

增強(qiáng)其激活PC的作用46APC的作用：46血管舒縮性和血液流動(dòng)性的改變擴(kuò)血管物質(zhì)NO、PGI2減少縮血管物質(zhì)ET、TXA2增多血管通透性增大，局部血液粘度增加47血管舒縮性和血液流動(dòng)性的改變擴(kuò)血管物質(zhì)NO、PGI2減少47三、繼發(fā)性纖溶激活凝血過程中形成的凝血酶、激肽釋放酶、Ⅺa、Ⅻa可以激活纖溶酶原凝血過程中產(chǎn)生的纖維蛋白、緩激肽可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA組織損傷釋放纖溶酶原48三、繼發(fā)性纖溶激活凝血過程中形成的凝血酶、激肽釋放酶、Ⅺa、

纖溶系統(tǒng)纖溶酶原(PLg)

纖溶酶原激活物(PAs)包括纖溶酶原激活物抑制物(PAIs)α2抗纖溶酶(α2－AP)

纖溶酶(PLn)

內(nèi)源性激活途徑纖溶系統(tǒng)激活外源性激活途徑49纖溶系統(tǒng)49

內(nèi)源性激活途徑：纖溶酶原

FⅫa、FⅪa、

FⅡa、激肽釋放酶

纖溶酶外源性激活途徑(主要）：纖溶酶原組織型纖溶酶原激活物(t-PA)

尿激酶（u-PA)

纖溶酶50內(nèi)源性激活途徑：纖溶酶原50纖溶酶的作用：抗凝

1.水解凝血的終產(chǎn)物－－纖維蛋白

2.水解凝血酶FⅤ、FⅧ、FⅫ

纖溶系統(tǒng)的負(fù)向調(diào)節(jié)物：纖溶酶原激活物抑制物（PAIs）可抑制PAs

α2抗纖溶酶(α2－AP)可抑制纖溶酶51纖溶酶的作用：抗凝51四、細(xì)胞因子釋放IL-1（TF表達(dá)增效劑）IL-6（介導(dǎo)凝血過程的活化）TNF（過度生成TNF觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致感染性休克和DIC）IL-10（具有抗炎作用，對(duì)凝血系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用）52四、細(xì)胞因子釋放IL-1（TF表達(dá)增效劑）52第三節(jié)DIC的主要臨床表現(xiàn)出血休克器官功能障礙貧血53第三節(jié)DIC的主要臨床表現(xiàn)出血53出血廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。54出血廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；54DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDP55DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成激活凝血出血纖溶激活纖休克回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低56休克回心血量減少56DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出57DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶器官功能障礙

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)58器官功能障礙DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓形成！58DIC微血栓形成的機(jī)制血小板活化，聚集形成血小板血栓纖維蛋白多聚體形成纖維蛋白血栓內(nèi)毒素、缺氧、酸中毒導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落，堵塞血管可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物在血小板第4因子及粒細(xì)胞釋放的某些蛋白作用下沉淀，加重微循環(huán)障礙。59DIC微血栓形成的機(jī)制血小板活化，聚集形成血小板血栓59心肌60心肌60肝61肝61肺62肺62腎臟63腎臟63腦64腦64微血管病性溶血性貧血microangiopathichemolyticanemia這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時(shí)，故稱為微血管病性溶血性貧血。65微血管病性溶血性貧血microangiopathichem發(fā)生機(jī)制66發(fā)生機(jī)制66RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）67RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右520

DIC血象（裂體細(xì)胞）68DIC血象（裂體細(xì)胞）68第四節(jié)DIC的分期與分型69第四節(jié)DIC的分期與分型69一、DIC的分期

初發(fā)性高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時(shí)間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血時(shí)間延長(zhǎng)3P試驗(yàn)陽(yáng)性血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗(yàn)陽(yáng)性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)70一、DIC的分期初發(fā)性高凝期消耗性低凝二、DIC的分型（一）根據(jù)病情和發(fā)病的快慢分1.急性型2.亞急性型3.慢性型（二）根據(jù)體內(nèi)凝血有關(guān)成分的消耗與補(bǔ)償情況分1.代償性DIC2.失代償性DIC3.過代償性DIC71二、DIC的分型（一）根據(jù)病情和發(fā)病的快慢分71第五節(jié)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)一、消耗性凝血障礙：

血小板計(jì)數(shù)、血小板質(zhì)量的檢查、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血時(shí)間、纖維蛋白原含量、血漿凝血因子、白陶土部分凝血活酶生成時(shí)間（KPTT）72第五節(jié)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)一、消耗性凝血障礙：72第四節(jié)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）凝血酶時(shí)間（二）血漿纖溶酶原測(cè)定（三）纖維蛋白降解產(chǎn)物的測(cè)定

1.血漿魚精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)

2.D-二聚體檢查

3.纖維蛋白原定量測(cè)定

4.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間73第四節(jié)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查7第四節(jié)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)三、其他檢查（一）外周血涂片的紅細(xì)胞碎片檢查（二）手指甲床微循環(huán)的活體觀察74第四節(jié)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)三、其他檢查74第六節(jié)DIC的診斷和防治原則治療原則1、消除病因，治療原發(fā)病2、改善微循環(huán)3、合理應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑4、重建凝血和纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡75第六節(jié)DIC的診斷和防治原則治療原則75彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation病理生理教研室孔小燕76彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIn正常機(jī)體的凝血和抗凝功能77正常機(jī)體的凝血和抗凝功能2機(jī)體的止、凝血功能（視頻）血管的止血功能血小板的止血作用血液凝固反應(yīng)78機(jī)體的止、凝血功能（視頻）血管的止血功能3血液凝固一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng)79血液凝固一系列凝血因子相繼酶解激活的過程4XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)80XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi抗凝機(jī)制細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

蛋白C系統(tǒng)（PC）81抗凝機(jī)制細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞6纖溶系統(tǒng)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)82纖溶系統(tǒng)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能產(chǎn)生ATIII、TFPI等抗凝物質(zhì)細(xì)胞膜上表達(dá)TM，激活PC抗凝分泌釋放t-PA和PAI-1生成和釋放PGI283血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能產(chǎn)生ATIII、TFPI等抗凝物質(zhì)8凝血/抗凝功能異常低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC84凝血/抗凝功能異常9DIC的概念是臨床常見的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。85DIC的概念是臨床常見的病理過程。108611第一節(jié)DIC的病因與分類87第一節(jié)DIC的病因與分類12一、發(fā)病原因88一、發(fā)病原因13感染性疾病細(xì)菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病理性心肌炎89感染性疾病細(xì)菌感染、敗血癥14腫瘤性疾病消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎90腫瘤性疾病消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)91婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)16創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等92創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷17藥源性DIC多發(fā)生在用藥2~24小時(shí)之間DIC的病情迅猛呈急性型出血癥狀明顯預(yù)后較好機(jī)制涉及過敏反應(yīng)、藥物對(duì)機(jī)體的毒性損傷、抑制纖維蛋白溶解和血管活性劑使血管收縮導(dǎo)致的缺氧。93藥源性DIC多發(fā)生在用藥2~24小時(shí)之間18其他疾病內(nèi)毒素休克、嚴(yán)重的出血或過敏性休克、大面積心梗、異型輸血等。94其他疾病內(nèi)毒素休克、嚴(yán)重的出血或過敏性休克、大面積心梗、異型二、影響DIC發(fā)生和發(fā)展的因素單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低95二、影響DIC發(fā)生和發(fā)展的因素單核吞噬細(xì)胞功能受損20單核吞噬細(xì)胞功能受損清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細(xì)胞

碎片等。見于長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病96單核吞噬細(xì)胞功能受損清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片嚴(yán)重肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時(shí)可釋放大量TF和溶酶體酶（抗）凝血因子很多

在肝臟產(chǎn)生和滅活，

嚴(yán)重肝病患者，維持

機(jī)體凝血、抗凝的平

衡能力低。97嚴(yán)重肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某血液高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)

見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期或老年

生理性高凝狀態(tài)。酸中毒

可使EC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時(shí)引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。

98血液高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；微循環(huán)障礙1.休克等原因引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯；2.兒茶酚胺代謝產(chǎn)物有活化血小板、激活凝血過程的作用；3.休克導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧壞死，引起TF大量釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)；4.休克導(dǎo)致血管通透性增加，血液濃縮；5.休克引起代謝性酸中毒99微循環(huán)障礙1.休克等原因引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，微循環(huán)障礙休克引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。促凝物質(zhì)、活化的凝血因子和纖維蛋白聚合物不能及時(shí)清除；微循環(huán)灌流障礙的局部缺血缺氧使血管內(nèi)皮損傷；肝腎功能降低使機(jī)體難以清除促凝物質(zhì)和活性凝血因子。100微循環(huán)障礙休克引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物101機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者26第二節(jié)DIC的發(fā)病機(jī)制102第二節(jié)DIC的發(fā)病機(jī)制27發(fā)病機(jī)制凝血和抗凝平衡破壞!!!103發(fā)病機(jī)制凝血和抗凝平衡破壞!!!28一、凝血系統(tǒng)強(qiáng)烈激活104一、凝血系統(tǒng)強(qiáng)烈激活29XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④105XPLTVaXaVThrombinProthrombinFiXPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①106XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量107組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組織XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②108XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙ⅫⅫa

膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）109內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；Ⅻ內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。單核巨噬細(xì)胞、PMN和(或)T淋巴細(xì)胞TNF、IL-1、IFN、PAF、補(bǔ)體成分C3a、C5a膠原暴露Ⅻ110內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子111蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制112PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原粘層粘連蛋白纖11338血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板114血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③115XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi血細(xì)胞大量破壞，血小板激活釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子116血細(xì)胞大量破壞，血小板激活釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)41XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④117XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶118促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓二、抗凝系統(tǒng)受到抑制（一）抗凝血酶減少抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）：肝細(xì)胞合成作用：滅活FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ（二）蛋白C系統(tǒng)受到抑制119二、抗凝系統(tǒng)受到抑制（一）抗凝血酶減少44蛋白C（PC)系統(tǒng)包括PC、PS、血栓調(diào)理蛋白（TM）和蛋白C抑制物PC由肝臟合成，以酶原形式存在

120蛋白C（PC)系統(tǒng)45APC的作用：

（1）水解Ⅴa、Ⅷa

（2）限制Ⅹa與血小板的結(jié)合抗凝（3）刺激纖溶酶原激活物的釋放促纖溶（4）滅活纖溶酶原激活物的抑制物蛋白S：存在于血管內(nèi)皮或血小板膜上作為APC的受體或協(xié)同APC的作用。血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）：降低其凝血活性TM與Ⅱa結(jié)合

增強(qiáng)其激活PC的作用121APC的作用：46血管舒縮性和血液流動(dòng)性的改變擴(kuò)血管物質(zhì)NO、PGI2減少縮血管物質(zhì)ET、TXA2增多血管通透性增大，局部血液粘度增加122血管舒縮性和血液流動(dòng)性的改變擴(kuò)血管物質(zhì)NO、PGI2減少47三、繼發(fā)性纖溶激活凝血過程中形成的凝血酶、激肽釋放酶、Ⅺa、Ⅻa可以激活纖溶酶原凝血過程中產(chǎn)生的纖維蛋白、緩激肽可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA組織損傷釋放纖溶酶原123三、繼發(fā)性纖溶激活凝血過程中形成的凝血酶、激肽釋放酶、Ⅺa、

纖溶系統(tǒng)纖溶酶原(PLg)

纖溶酶原激活物(PAs)包括纖溶酶原激活物抑制物(PAIs)α2抗纖溶酶(α2－AP)

纖溶酶(PLn)

內(nèi)源性激活途徑纖溶系統(tǒng)激活外源性激活途徑124纖溶系統(tǒng)49

內(nèi)源性激活途徑：纖溶酶原

FⅫa、FⅪa、

FⅡa、激肽釋放酶

纖溶酶外源性激活途徑(主要）：纖溶酶原組織型纖溶酶原激活物(t-PA)

尿激酶（u-PA)

纖溶酶125內(nèi)源性激活途徑：纖溶酶原50纖溶酶的作用：抗凝

1.水解凝血的終產(chǎn)物－－纖維蛋白

2.水解凝血酶FⅤ、FⅧ、FⅫ

纖溶系統(tǒng)的負(fù)向調(diào)節(jié)物：纖溶酶原激活物抑制物（PAIs）可抑制PAs

α2抗纖溶酶(α2－AP)可抑制纖溶酶126纖溶酶的作用：抗凝51四、細(xì)胞因子釋放IL-1（TF表達(dá)增效劑）IL-6（介導(dǎo)凝血過程的活化）TNF（過度生成TNF觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致感染性休克和DIC）IL-10（具有抗炎作用，對(duì)凝血系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用）127四、細(xì)胞因子釋放IL-1（TF表達(dá)增效劑）52第三節(jié)DIC的主要臨床表現(xiàn)出血休克器官功能障礙貧血128第三節(jié)DIC的主要臨床表現(xiàn)出血53出血廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。129出血廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；54DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDP130DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成激活凝血出血纖溶激活纖休克回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低131休克回心血量減少56DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出132DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶器官功能障礙

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