急性上消化道出血新課件

1黃某，女，26歲。主述:反復(fù)上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天?，F(xiàn)病史:5年前開始出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴返酸，多在饑餓時(shí)發(fā)病，曾在外院行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥治療，病情可緩解。昨日因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時(shí)感頭暈，乏力，嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色物，繼而排黑便2次，質(zhì)爛，量約500ml。第1頁(yè)/共77頁(yè)1黃某，女，26歲。第1頁(yè)/共77頁(yè)2

入院癥見：神情，精神疲倦，面色蒼白，頭暈，腹脹，納少，今日又排黑便1次，量約200mL。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。查體：T36.8℃P90次/分R20次/分BP100/60mmHg貧血貌。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約12次/分。

輔助檢查：血常規(guī):HGB：80g/L；大便潛血：（++++）；胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（A期）。

第2頁(yè)/共77頁(yè)2入院癥見：神情，精神疲倦，面色蒼白，頭暈，腹脹，納少，3病例簡(jiǎn)介

問題

（1）該病例的中醫(yī)診斷是什么？

（2）該病例的西醫(yī)診斷是什么？

（3）面對(duì)這樣的患者你會(huì)如何處理呢？第3頁(yè)/共77頁(yè)3病例簡(jiǎn)介問題

（1）該病例的中醫(yī)診斷是什么？

（2）該病4受之于魚,不如授之于漁1.了解急性上消化道出血的概念、轉(zhuǎn)歸與調(diào)護(hù)2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、臨床表現(xiàn)3.掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、繼續(xù)出血和再出血的判斷、治療原則及急救治療和辨證治療目的要求第4頁(yè)/共77頁(yè)4受之于魚,不如授之于漁1.了解急性上消化道出血的概念、轉(zhuǎn)歸5概念診斷與鑒別診斷急救治療附錄病案分析急性上消化道出血臨床表現(xiàn)病因病理第5頁(yè)/共77頁(yè)5概念診斷與鑒別診斷急救治療附6上消化道出血的概念

屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引的出血，還包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致的出血。屈氏韌帶十二指腸空腸曲第6頁(yè)/共77頁(yè)6上消化道出血的概念屈氏韌帶以上的食管7急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基礎(chǔ)上短期內(nèi)失血量>1000ml或?yàn)檠h(huán)血量的20％。第7頁(yè)/共77頁(yè)7急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基礎(chǔ)上短期內(nèi)失血量>8上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道食道胃十二指腸膽道胰管出血嘔血黑便胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血>1000ml短時(shí)間內(nèi)急性上消化道出血嘔血便血暈厥休克第8頁(yè)/共77頁(yè)8上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以食道胃十二指腸膽道9概念診斷與鑒別診斷急救治療附錄病案分析臨床表現(xiàn)病因病理急性上消化道出血第9頁(yè)/共77頁(yè)9概念診斷與鑒別診斷急救治療附10中醫(yī)嘔血、黑便（便血）、急性出血西醫(yī)上消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、胃潰瘍、食道胃底靜脈曲張破裂、胃癌等疾病引起的出血急性上消化道出血的病因第10頁(yè)/共77頁(yè)10中醫(yī)嘔血、黑便（便血）11

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-1第11頁(yè)/共77頁(yè)11出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?2

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑?/p>

胃中積熱腸道濕熱肝郁化火急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-2第12頁(yè)/共77頁(yè)12出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?3

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑?/p>

胃中積熱腸道濕熱肝郁化火飲食不節(jié)情志失和急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-3第13頁(yè)/共77頁(yè)13出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?4

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∑馓撊跫毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-4第14頁(yè)/共77頁(yè)14出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?5

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∑馓撊鮿诰刖貌〖毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-5第15頁(yè)/共77頁(yè)15出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?6

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑「斡粞獪猛▊j(luò)急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-6第16頁(yè)/共77頁(yè)16出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?7

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑「斡粞獪猛▊j(luò)肝病日久胃痛纏綿急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-7第17頁(yè)/共77頁(yè)17出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?8

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑怆S血脫急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-8第18頁(yè)/共77頁(yè)18出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?9

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑怆S血脫出血量多急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-9第19頁(yè)/共77頁(yè)19出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?0急性上消化道出血的西醫(yī)病理機(jī)制潰瘍基底血管被侵蝕靜脈曲張破裂粘膜損傷糜爛癌組織壞死侵蝕血管粘膜及其下層撕裂出凝血功能障礙第20頁(yè)/共77頁(yè)20急性上消化道出血的西醫(yī)病理機(jī)制潰瘍基底血管被侵蝕第20頁(yè)21

1、嘔血（咖啡色液）、黑便（便血）

2、失血性循環(huán)衰竭：頭暈、心慌、乏力，暈厥、肢冷、心率快、血壓偏低；嚴(yán)重者休克

3、貧血和血象變化：注意血液稀釋

4、發(fā)熱：低熱

5、氮質(zhì)血癥：腸源性，不超過14.3mmol/L急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)第21頁(yè)/共77頁(yè)211、嘔血（咖啡色液）、黑便（便血）急性上22大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)、紅細(xì)胞及血紅蛋白測(cè)定急診生化凝血功能纖維胃鏡：診斷首選，急診胃鏡X線鋇餐造影：陽性率不高腹部ＣＴ、MRI、B超選擇性動(dòng)脈造影實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第22頁(yè)/共77頁(yè)22大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)、紅細(xì)胞及血紅蛋白測(cè)定實(shí)驗(yàn)室和其他23輔助檢查－胃鏡174歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見食管胃交界下方脈沖樣出血（倒鏡時(shí)明顯），血柱由粘膜破損處噴出，未見潰瘍，以熱探頭灼燒后止血，未再?gòu)?fù)發(fā)。第23頁(yè)/共77頁(yè)23輔助檢查－胃鏡174歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見食管胃交24輔助檢查－胃鏡270歲女性，以嘔血入院：（左）倒鏡時(shí)見胃體近端病灶有持續(xù)性血流，非脈沖樣。（右）病灶處以冰水反復(fù)沖洗，出血暫時(shí)止住，發(fā)現(xiàn)下面有一突出的血管，未見潰瘍。第24頁(yè)/共77頁(yè)24輔助檢查－胃鏡270歲女性，以嘔血入院：（左）倒鏡時(shí)見胃25輔助檢查︱腸鏡

結(jié)腸鏡：于結(jié)腸肝曲區(qū)見1個(gè)塊狀濃聚灶，大小為3.0x2.8x4.2cm。

結(jié)腸肝曲高代謝病灶，考慮為結(jié)腸癌。

臨床診斷：結(jié)腸腺癌。第25頁(yè)/共77頁(yè)25輔助檢查︱腸鏡結(jié)腸鏡：于結(jié)腸肝曲區(qū)見1個(gè)塊狀濃聚26X線鋇餐檢查

第26頁(yè)/共77頁(yè)26X線鋇餐檢查

第26頁(yè)/共77頁(yè)27胃體小彎潰瘍

鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征。X線鋇餐檢查

第27頁(yè)/共77頁(yè)27胃體小彎潰瘍X線鋇餐檢查

第27頁(yè)/共77頁(yè)28胃體后壁潰瘍鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細(xì)。X線鋇餐檢查

第28頁(yè)/共77頁(yè)28胃體后壁潰瘍X線鋇餐檢查

第28頁(yè)/共77頁(yè)29急性上消化道出血的診斷嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭潛血試驗(yàn)陽性血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞比積第29頁(yè)/共77頁(yè)29急性上消化道出血的診斷嘔血、黑便第29頁(yè)/共77頁(yè)30診斷思路出血量的判斷出血部位出血性狀出血的病因繼續(xù)出血的指征再出血可能的征兆

要點(diǎn)第30頁(yè)/共77頁(yè)30診斷思路出血量的判斷出血部位出血性狀出血的病因繼續(xù)出血的31

臨床指標(biāo)

血液指標(biāo)

休克指數(shù)出血量的判斷第31頁(yè)/共77頁(yè)31臨床指標(biāo)血液指標(biāo)休克指數(shù)出血量32出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

5~10ml潛血陽性無癥狀無變化無變化

60~100ml柏油樣 無癥狀無變化無變化

<500ml黑稀便輕度頭暈乏力90-100bpm無變化

>500ml黑稀便頭暈、乏力100-110bpm80~100

臨床指標(biāo)1第32頁(yè)/共77頁(yè)32出血量大便改變臨床癥狀33出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

>1000ml

黑稀便或暈厥、口渴，同上60~80

暗紅色便肢冷脈數(shù)

>1500ml

暗紅或煩躁不安或>110bpm40~50

>2000ml

鮮紅色神志不清、脈細(xì)欲絕>120bpm

>2500ml

面色蒼白、四肢濕冷>140bpm

口唇發(fā)紺、呼吸困難

胃內(nèi)積血>300ml

嘔血臨床指標(biāo)2第33頁(yè)/共77頁(yè)33出血量大便改變臨床癥狀34出血量血紅蛋白紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞比積（循環(huán)血量）

(g/L)(1012/L)10~15%>100 >4.0 >0.4（500~750ml）

20%70~100 3.0~4.0 0.35~0.4（1000ml）>30%<70 <3.0 <0.3（>1500ml） 血液指標(biāo)第34頁(yè)/共77頁(yè)34出血量血紅蛋白35休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）

（正常為0.5）休克指數(shù)=1.0，失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，失血量約1500ml休克指數(shù)第35頁(yè)/共77頁(yè)35休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）休克指36嘔血幽門以上出血且一次出血量>300ml者；幽門以下出血量多時(shí)，血液返流入胃。

黑便幽門以上出血但量少或幽門以下出血便血上消化道出血量多或下消化道出血；黑便患者可無嘔血，嘔血患者則常有黑便。出血部位

第36頁(yè)/共77頁(yè)36嘔血幽門以上出血且一次出血量>300ml者；37

嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血量及其在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間。嘔咖啡色液：一次出血量不多血在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)（血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅）

嘔鮮紅或一次出血量多，在胃中停留時(shí)暗紅色血液間短出血性狀1第37頁(yè)/共77頁(yè)37嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血量及38柏油樣黑便：血在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì)胞中的血紅蛋白的鐵（Fe2+）與腸內(nèi)硫化物結(jié)合生成硫化鐵（黑色）暗紅色或出血量大速度快而急，在腸

鮮紅色便內(nèi)停留時(shí)間短，

出血性狀2第38頁(yè)/共77頁(yè)38柏油樣黑便：血在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì)出血性狀2第339

最常見的病因是胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃粘膜病變、肝硬化食道胃底靜脈曲張，也見于上述部位的癌腫出血通過了解病史、體格檢查，大多數(shù)病例可以初步判斷出血原因和部位。但明確診斷要進(jìn)一步做有關(guān)輔助檢查（胃鏡、雙重氣鋇對(duì)比造影、腹部B超、CT、MRI等）出血病因的確定第39頁(yè)/共77頁(yè)39最常見的病因是胃、十二指腸潰瘍、糜爛40繼續(xù)出血的指征11．反復(fù)嘔血，或胃管抽吸液持續(xù)為血性；2．黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多、質(zhì)更稀薄、甚至轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)； 3．外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)足血容量后并未見明顯改善或暫有好轉(zhuǎn)復(fù)見惡化；4．經(jīng)快速補(bǔ)液與輸血后中心靜脈壓（6~12cmH2O）波動(dòng)或稍見穩(wěn)定后又有下降；第40頁(yè)/共77頁(yè)40繼續(xù)出血的指征11．反復(fù)嘔血，或胃管抽吸液持續(xù)為血性；41繼續(xù)出血的指征25．血常規(guī)檢查見紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞比積測(cè)定繼續(xù)下降；6．在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，尿素氮持續(xù)升高；7．內(nèi)鏡下見病灶部位或邊緣有鮮出血或滲血；

8．臨床上常用血壓、心率和腸鳴音作為臨測(cè)是否再出血的指標(biāo)。第41頁(yè)/共77頁(yè)41繼續(xù)出血的指征25．血常規(guī)檢查見紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白421．嘔血者再出血的機(jī)會(huì)比僅有黑便者為多；2．首次出血量大；3．經(jīng)檢查證實(shí)為動(dòng)脈破裂；4．老年人伴有明顯動(dòng)脈硬化；5、食管胃底靜脈曲張破裂出血；6、胃鏡見病灶處呈隆起的紅色小斑點(diǎn)或小血管，或假動(dòng)脈瘤形成。再出血可能的征兆第42頁(yè)/共77頁(yè)421．嘔血者再出血的機(jī)會(huì)比僅有黑便者為多；再出血可能的43

嘔血與咯血的鑒別

嘔血與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別鑒別診斷第43頁(yè)/共77頁(yè)43嘔血與咯血的鑒別嘔血與全身疾病及其他因素所致出血44

嘔血咯血

疾病

消化性潰瘍、肝硬化食肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，支道或胃底靜脈曲張破裂氣管肺癌，風(fēng)濕性心臟病糜爛出血性胃炎二尖瓣狹窄，鉤端螺旋體病出血前癥狀上腹部疼痛不適，惡心，喉頭發(fā)癢或咽部異物感，嘔吐，心悸，有時(shí)暈厥咳嗽，胸悶 出血方式

嘔出咯出出血量

較多，或大量一般較少 出血物性狀

黑褐色咖啡渣樣，或暗紅鮮紅色混有痰、粘液有氣泡 色，混有食物殘?jiān)鼰o氣泡，呈酸性 呈堿性 出血后情況

有黑便易出現(xiàn)失血性休克無黑便（除非血被吞下）可肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷有痰中帶血絲休克較少發(fā)生常伴貧血肺部羅音

嘔血與咯血的鑒別診斷第44頁(yè)/共77頁(yè)4445大便隱血陽性

*口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，如吞咽后由肛門排出；*當(dāng)食用過多肉類、動(dòng)物肝臟或血后，大便暗褐色或黑；嘔血便血伴有*血液病、急性傳染病、重癥肝炎、皮膚粘膜及

尿毒癥、維生素C缺乏等癥其他臟器出血

黑便但隱血*口服某些中藥、炭劑、鐵劑、鉍劑等

試驗(yàn)陰性與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別第45頁(yè)/共77頁(yè)45大便隱血陽性*口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部46危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)高齡>60歲伴嚴(yán)重疾病（如心、肝、腎功能不全等）本次出血量大或反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血第46頁(yè)/共77頁(yè)46危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)高齡>60歲第46頁(yè)/共77頁(yè)47

1、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出血？診斷要點(diǎn)？

2、為什么是嘔血、便血？注意鑒別診斷

3、出血的程度？

4、有無危險(xiǎn)因素存在？

5、診斷步驟診斷思路總結(jié)第47頁(yè)/共77頁(yè)471、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出診斷思路總結(jié)48診斷步驟

病史查體實(shí)驗(yàn)室檢查（血液、胃鏡、鋇餐等）

鑒別診斷診斷（病名、證候）第48頁(yè)/共77頁(yè)48診斷步驟49西醫(yī)急救治療中醫(yī)急救治療中醫(yī)辨證論治急救治療第49頁(yè)/共77頁(yè)49西醫(yī)急救治療中醫(yī)急救治療中醫(yī)辨證論治急救治療第49頁(yè)/共501、立即對(duì)直接威脅生命的危險(xiǎn)因素采取急救措施2、迅速恢復(fù)和維持病人的生命體征3、盡快進(jìn)行病因診斷，實(shí)施有針對(duì)性的治療方法

治療思路第50頁(yè)/共77頁(yè)501、立即對(duì)直接威脅生命的危險(xiǎn)因素采取急救措施治療思路第51西醫(yī)急救治療一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施第51頁(yè)/共77頁(yè)51西醫(yī)急救治療一般急救措施第51頁(yè)/共77頁(yè)52一、盡快開通靜脈通道——括容、輸血

1、先晶體液、后膠體液，雙管齊下維持生命體征的穩(wěn)定

2、循環(huán)衰竭者，盡快輸紅細(xì)胞或全血。緊急輸血指征：1）體位改變時(shí)出現(xiàn)暈厥

2）括容后收縮壓<80mmHg3）Hb<70g

注意：1）肝硬化者輸適量新鮮血（<7天）（？？）

2）輸血至Hb>90-100g/L3、建立靜脈通道前，抽取一定量的靜脈血備檢（？？）補(bǔ)充血容量第52頁(yè)/共77頁(yè)52一、盡快開通靜脈通道——括容、輸血補(bǔ)充血容量第52頁(yè)53（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：血管加壓素氣囊壓迫止血內(nèi)鏡內(nèi)鏡下治療外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（二）非食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：抑制胃酸分泌內(nèi)鏡下止血手術(shù)止血介入治療止血措施

第53頁(yè)/共77頁(yè)53（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血止血措施

第53頁(yè)/共7754手術(shù)治療指征1、出血量多，休克，內(nèi)科治療無效2、止血后，48h內(nèi)再次大出血3、伴穿孔，或動(dòng)脈硬化出血不止者4、短期內(nèi)反復(fù)上消化道大出血者第54頁(yè)/共77頁(yè)54手術(shù)治療指征1、出血量多，休克，內(nèi)科治療無效第54頁(yè)/共551、急則治其標(biāo)，止血為先，辨虛實(shí)而治之；2、防治變證—厥脫；3、緩則治其本，或標(biāo)本兼治。中醫(yī)急救治療第55頁(yè)/共77頁(yè)551、急則治其標(biāo)，止血為先，辨虛實(shí)而治之；中醫(yī)急救治療第556大黃常用中藥生大黃粉

3gtid第56頁(yè)/共77頁(yè)56大黃常用中藥生大黃粉57白芨白芨、烏賊骨各等份研末3gtid常用中藥第57頁(yè)/共77頁(yè)57白芨白芨、烏賊骨各等份研末58田七常用中藥三七粉

3gtid復(fù)方田七止血膠囊

4#tid第58頁(yè)/共77頁(yè)58田七常用中藥三七粉59常用中成藥云南白藥1gqid第59頁(yè)/共77頁(yè)59常用中成藥云南白藥60針灸止血

實(shí)證：（瀉法）

嘔血：上脘足三里神門

便血：加三陰交大腸俞

虛證：（補(bǔ)法）

嘔血：上脘足三里神門

便血：加三陰交大腸俞

第60頁(yè)/共77頁(yè)60針灸止血

實(shí)證：（瀉法）

61

按厥脫治療參麥針生脈針參附針參附芪針黃芪針防治變證—厥脫第61頁(yè)/共77頁(yè)61按厥脫治療參麥針防治變證—厥脫62辨證論治嘔血便血清胃瀉火瀉肝涼血脾不統(tǒng)血?dú)怆S血脫益氣健脾回陽固脫胃中積熱肝火犯胃瀉心湯龍膽瀉肝湯歸脾湯獨(dú)參湯四味回陽飲實(shí)證虛證第62頁(yè)/共77頁(yè)62辨證論治嘔血便血清胃瀉火瀉肝涼血脾不統(tǒng)血?dú)怆S血脫益氣健脾63急性出血7述要診斷與鑒別診斷急救處理診療權(quán)變預(yù)防與調(diào)護(hù)古今相關(guān)理論第63頁(yè)/共77頁(yè)63急性出血7述要診64《濟(jì)生方》：所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒。《景岳全書》：血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為??；血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由火，火盛則迫血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存《景岳全書》：凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)，知此而得其所以，則治血之法無余義矣?！夺t(yī)學(xué)入門》：血病每以胃病收功，胃氣一復(fù)，其血自止。

古今相關(guān)理論第64頁(yè)/共77頁(yè)64《濟(jì)生方》：所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，65病例分析黃某，女，26歲。主述:反復(fù)上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天?，F(xiàn)病史:患者平素工作緊張，飲食不規(guī)律，于5年前冬季開始出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴返酸，多在饑餓時(shí)發(fā)病，曾在附近醫(yī)院行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥治療，病情可緩解，時(shí)有發(fā)作，口服上述藥物治療，病情基本穩(wěn)定。昨日患者因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時(shí)感頭昏，嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色物，繼而排黑便2次，量約500ml，質(zhì)爛，頭暈，乏力，遂來我院就醫(yī)，查大便潛血(++++），收入留觀區(qū)。

第65頁(yè)/共77頁(yè)65病例分析黃某，女，26歲。第65頁(yè)/共77頁(yè)66病例分析入院癥:神清疲乏，面色蒼白，頭暈，腹脹，眠可，納少，小便調(diào)，今日又排黑便一次，量約200ml，無肝脅痛，無黃疸，無發(fā)熱。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。體查：T：36.8℃P:90次/分R：20次/分BP：100/60mmHg一般情況：神清,貧血貌，皮膚、粘膜無黃染及斑疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。肺部：雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕羅音。第66頁(yè)/共77頁(yè)66病例分析入院癥:神清疲乏，面色蒼白，頭暈，腹脹，眠可，67病例特點(diǎn)1、年青女性，初次發(fā)病，十二指腸球部潰瘍病。曾服解熱鎮(zhèn)痛藥。2、排黑便3次，面白，頭暈，乏力，腹脹，舌燥苔黃，脈弦數(shù)3、大便潛血：（++++）病例分析心臟：心前區(qū)無隆起，心濁音界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部：腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音稍活躍，約8次/分，雙腎無叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存，病理反射未引出。

理化檢查：血常規(guī):HGB80g/L大便潛血：（++++）第67頁(yè)/共77頁(yè)67病例特點(diǎn)病例分析心臟：心前區(qū)無隆起，心濁68病例分析中醫(yī)診斷:1.血證（實(shí)證）

2.胃痛（脾虛胃熱）西醫(yī)診斷:1.急性上消化道出血

2.十二指腸球部潰瘍

3.繼發(fā)性貧血（中度）第68頁(yè)/共77頁(yè)68病例分析中醫(yī)診斷:第68頁(yè)/共77頁(yè)69

入院癥見：神情，精神疲倦，面色蒼白，頭暈，腹脹，納少，今日又排黑便1次，量約200mL。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。查體：T36.8℃P90次/分R20次/分BP100/60mmHg貧血貌。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約12次/分。

輔助檢查：血常規(guī):HGB：80g/L；大便潛血：（++++）；胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（A期）。

第69頁(yè)/共77頁(yè)69入院癥見：神情，精神疲倦，面色蒼白，頭暈，腹脹，納少70X線鋇餐檢查

第70頁(yè)/共77頁(yè)70X線鋇餐檢查

第70頁(yè)/共77頁(yè)71嘔血幽門以上出血且一次出血量>300ml者；幽門以下出血量多時(shí)，血液返流入胃。

黑便幽門以上出血但量少或幽門以下出血便血上消化道出血量多或下消化道出血；黑便患者可無嘔血，嘔血患者則常有黑便。出血部位

第71頁(yè)/共77頁(yè)71嘔血幽門以上出血且一次出血量>300ml者；72

嘔血咯血

疾病

消化性潰瘍、肝硬化食肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，支道或胃底靜脈曲張破裂氣管肺癌，風(fēng)濕性心臟病糜爛出血性胃炎二尖瓣狹窄，鉤端螺旋體病出血前癥狀上腹部疼痛不適，惡心，喉頭發(fā)癢或咽部異物感，嘔吐，心悸，有時(shí)暈厥咳嗽，胸悶 出血方式

嘔出咯出出血量

較多，或大量一般較少 出血物性狀

黑褐色咖啡渣樣，或暗紅鮮紅色混有痰、粘液有氣泡 色，混有食物殘?jiān)鼰o氣泡，呈酸性 呈堿性 出血后情況

有黑便易出現(xiàn)失血性休克無黑便（除非血被吞下）可肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷有痰中帶血絲休克較少發(fā)生常伴貧血肺部羅音

嘔血與咯血的鑒別診斷第72頁(yè)/共77頁(yè)7273一、盡快開通靜脈通道——括容、輸血

1、先晶體液、后膠體液，雙管齊下維持生命體征的穩(wěn)定

2、循環(huán)衰竭者，盡快輸紅細(xì)胞或全血。緊急輸血指征：1）體位改變時(shí)出現(xiàn)暈厥

2）括容后收縮壓<80mmHg3）Hb<70g

注意：1）肝硬化者輸適量新鮮血（<7天）（？？）

2）輸血至Hb>90-100g/L3、建立靜脈通道前，抽取一定量的靜脈血備檢（？？）補(bǔ)充血容量第73頁(yè)/共77頁(yè)73一、盡快開通靜脈通道——括容、輸血補(bǔ)充血容量第73頁(yè)74常用中成藥云南白藥1gqid第74頁(yè)/共77頁(yè)74常用中成藥云南白藥75

按厥脫治療參麥針生脈針參附針參附芪針黃芪針防治變證—厥脫第75頁(yè)/共77頁(yè)75按厥脫治療參麥針防治變證—厥脫76病例分析入院癥:神清疲乏，面色蒼白，頭暈，腹脹，眠可，納少，小便調(diào)，今日又排黑便一次，量約200ml，無肝脅痛，無黃疸，無發(fā)熱。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。體查：T：36.8℃P:90次/分R：20次/分BP：100/60mmHg一般情況：神清,貧血貌，皮膚、粘膜無黃染及斑疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。肺部：雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕羅音。第76頁(yè)/共77頁(yè)76病例分析入院癥:神清疲乏，面色蒼白，頭暈，腹脹，眠可，77感謝您的欣賞！第77頁(yè)/共77頁(yè)77感謝您的欣賞！第77頁(yè)/共77頁(yè)78黃某，女，26歲。主述:反復(fù)上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天。現(xiàn)病史:5年前開始出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴返酸，多在饑餓時(shí)發(fā)病，曾在外院行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥治療，病情可緩解。昨日因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時(shí)感頭暈，乏力，嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色物，繼而排黑便2次，質(zhì)爛，量約500ml。第1頁(yè)/共77頁(yè)1黃某，女，26歲。第1頁(yè)/共77頁(yè)79

入院癥見：神情，精神疲倦，面色蒼白，頭暈，腹脹，納少，今日又排黑便1次，量約200mL。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。查體：T36.8℃P90次/分R20次/分BP100/60mmHg貧血貌。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約12次/分。

輔助檢查：血常規(guī):HGB：80g/L；大便潛血：（++++）；胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（A期）。

第2頁(yè)/共77頁(yè)2入院癥見：神情，精神疲倦，面色蒼白，頭暈，腹脹，納少，80病例簡(jiǎn)介

問題

（1）該病例的中醫(yī)診斷是什么？

（2）該病例的西醫(yī)診斷是什么？

（3）面對(duì)這樣的患者你會(huì)如何處理呢？第3頁(yè)/共77頁(yè)3病例簡(jiǎn)介問題

（1）該病例的中醫(yī)診斷是什么？

（2）該病81受之于魚,不如授之于漁1.了解急性上消化道出血的概念、轉(zhuǎn)歸與調(diào)護(hù)2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、臨床表現(xiàn)3.掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、繼續(xù)出血和再出血的判斷、治療原則及急救治療和辨證治療目的要求第4頁(yè)/共77頁(yè)4受之于魚,不如授之于漁1.了解急性上消化道出血的概念、轉(zhuǎn)歸82概念診斷與鑒別診斷急救治療附錄病案分析急性上消化道出血臨床表現(xiàn)病因病理第5頁(yè)/共77頁(yè)5概念診斷與鑒別診斷急救治療附83上消化道出血的概念

屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引的出血，還包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致的出血。屈氏韌帶十二指腸空腸曲第6頁(yè)/共77頁(yè)6上消化道出血的概念屈氏韌帶以上的食管84急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基礎(chǔ)上短期內(nèi)失血量>1000ml或?yàn)檠h(huán)血量的20％。第7頁(yè)/共77頁(yè)7急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基礎(chǔ)上短期內(nèi)失血量>85上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道食道胃十二指腸膽道胰管出血嘔血黑便胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血>1000ml短時(shí)間內(nèi)急性上消化道出血嘔血便血暈厥休克第8頁(yè)/共77頁(yè)8上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以食道胃十二指腸膽道86概念診斷與鑒別診斷急救治療附錄病案分析臨床表現(xiàn)病因病理急性上消化道出血第9頁(yè)/共77頁(yè)9概念診斷與鑒別診斷急救治療附87中醫(yī)嘔血、黑便（便血）、急性出血西醫(yī)上消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、胃潰瘍、食道胃底靜脈曲張破裂、胃癌等疾病引起的出血急性上消化道出血的病因第10頁(yè)/共77頁(yè)10中醫(yī)嘔血、黑便（便血）88

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-1第11頁(yè)/共77頁(yè)11出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?9

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑?/p>

胃中積熱腸道濕熱肝郁化火急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-2第12頁(yè)/共77頁(yè)12出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?0

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑?/p>

胃中積熱腸道濕熱肝郁化火飲食不節(jié)情志失和急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-3第13頁(yè)/共77頁(yè)13出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?1

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∑馓撊跫毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-4第14頁(yè)/共77頁(yè)14出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?2

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑∑馓撊鮿诰刖貌〖毙陨舷莱鲅闹嗅t(yī)病機(jī)-5第15頁(yè)/共77頁(yè)15出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?3

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑「斡粞獪猛▊j(luò)急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-6第16頁(yè)/共77頁(yè)16出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?4

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑「斡粞獪猛▊j(luò)肝病日久胃痛纏綿急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-7第17頁(yè)/共77頁(yè)17出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?5

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑怆S血脫急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-8第18頁(yè)/共77頁(yè)18出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?6

出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑怆S血脫出血量多急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-9第19頁(yè)/共77頁(yè)19出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡(luò)元?dú)馑〖毙陨舷?7急性上消化道出血的西醫(yī)病理機(jī)制潰瘍基底血管被侵蝕靜脈曲張破裂粘膜損傷糜爛癌組織壞死侵蝕血管粘膜及其下層撕裂出凝血功能障礙第20頁(yè)/共77頁(yè)20急性上消化道出血的西醫(yī)病理機(jī)制潰瘍基底血管被侵蝕第20頁(yè)98

1、嘔血（咖啡色液）、黑便（便血）

2、失血性循環(huán)衰竭：頭暈、心慌、乏力，暈厥、肢冷、心率快、血壓偏低；嚴(yán)重者休克

3、貧血和血象變化：注意血液稀釋

4、發(fā)熱：低熱

5、氮質(zhì)血癥：腸源性，不超過14.3mmol/L急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)第21頁(yè)/共77頁(yè)211、嘔血（咖啡色液）、黑便（便血）急性上99大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)、紅細(xì)胞及血紅蛋白測(cè)定急診生化凝血功能纖維胃鏡：診斷首選，急診胃鏡X線鋇餐造影：陽性率不高腹部ＣＴ、MRI、B超選擇性動(dòng)脈造影實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第22頁(yè)/共77頁(yè)22大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)、紅細(xì)胞及血紅蛋白測(cè)定實(shí)驗(yàn)室和其他100輔助檢查－胃鏡174歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見食管胃交界下方脈沖樣出血（倒鏡時(shí)明顯），血柱由粘膜破損處噴出，未見潰瘍，以熱探頭灼燒后止血，未再?gòu)?fù)發(fā)。第23頁(yè)/共77頁(yè)23輔助檢查－胃鏡174歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見食管胃交101輔助檢查－胃鏡270歲女性，以嘔血入院：（左）倒鏡時(shí)見胃體近端病灶有持續(xù)性血流，非脈沖樣。（右）病灶處以冰水反復(fù)沖洗，出血暫時(shí)止住，發(fā)現(xiàn)下面有一突出的血管，未見潰瘍。第24頁(yè)/共77頁(yè)24輔助檢查－胃鏡270歲女性，以嘔血入院：（左）倒鏡時(shí)見胃102輔助檢查︱腸鏡

結(jié)腸鏡：于結(jié)腸肝曲區(qū)見1個(gè)塊狀濃聚灶，大小為3.0x2.8x4.2cm。

結(jié)腸肝曲高代謝病灶，考慮為結(jié)腸癌。

臨床診斷：結(jié)腸腺癌。第25頁(yè)/共77頁(yè)25輔助檢查︱腸鏡結(jié)腸鏡：于結(jié)腸肝曲區(qū)見1個(gè)塊狀濃聚103X線鋇餐檢查

第26頁(yè)/共77頁(yè)26X線鋇餐檢查

第26頁(yè)/共77頁(yè)104胃體小彎潰瘍

鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征。X線鋇餐檢查

第27頁(yè)/共77頁(yè)27胃體小彎潰瘍X線鋇餐檢查

第27頁(yè)/共77頁(yè)105胃體后壁潰瘍鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細(xì)。X線鋇餐檢查

第28頁(yè)/共77頁(yè)28胃體后壁潰瘍X線鋇餐檢查

第28頁(yè)/共77頁(yè)106急性上消化道出血的診斷嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭潛血試驗(yàn)陽性血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞比積第29頁(yè)/共77頁(yè)29急性上消化道出血的診斷嘔血、黑便第29頁(yè)/共77頁(yè)107診斷思路出血量的判斷出血部位出血性狀出血的病因繼續(xù)出血的指征再出血可能的征兆

要點(diǎn)第30頁(yè)/共77頁(yè)30診斷思路出血量的判斷出血部位出血性狀出血的病因繼續(xù)出血的108

臨床指標(biāo)

血液指標(biāo)

休克指數(shù)出血量的判斷第31頁(yè)/共77頁(yè)31臨床指標(biāo)血液指標(biāo)休克指數(shù)出血量109出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

5~10ml潛血陽性無癥狀無變化無變化

60~100ml柏油樣 無癥狀無變化無變化

<500ml黑稀便輕度頭暈乏力90-100bpm無變化

>500ml黑稀便頭暈、乏力100-110bpm80~100

臨床指標(biāo)1第32頁(yè)/共77頁(yè)32出血量大便改變臨床癥狀110出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

>1000ml

黑稀便或暈厥、口渴，同上60~80

暗紅色便肢冷脈數(shù)

>1500ml

暗紅或煩躁不安或>110bpm40~50

>2000ml

鮮紅色神志不清、脈細(xì)欲絕>120bpm

>2500ml

面色蒼白、四肢濕冷>140bpm

口唇發(fā)紺、呼吸困難

胃內(nèi)積血>300ml

嘔血臨床指標(biāo)2第33頁(yè)/共77頁(yè)33出血量大便改變臨床癥狀111出血量血紅蛋白紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞比積（循環(huán)血量）

(g/L)(1012/L)10~15%>100 >4.0 >0.4（500~750ml）

20%70~100 3.0~4.0 0.35~0.4（1000ml）>30%<70 <3.0 <0.3（>1500ml） 血液指標(biāo)第34頁(yè)/共77頁(yè)34出血量血紅蛋白112休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）

（正常為0.5）休克指數(shù)=1.0，失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，失血量約1500ml休克指數(shù)第35頁(yè)/共77頁(yè)35休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）休克指113嘔血幽門以上出血且一次出血量>300ml者；幽門以下出血量多時(shí)，血液返流入胃。

黑便幽門以上出血但量少或幽門以下出血便血上消化道出血量多或下消化道出血；黑便患者可無嘔血，嘔血患者則常有黑便。出血部位

第36頁(yè)/共77頁(yè)36嘔血幽門以上出血且一次出血量>300ml者；114

嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血量及其在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間。嘔咖啡色液：一次出血量不多血在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)（血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅）

嘔鮮紅或一次出血量多，在胃中停留時(shí)暗紅色血液間短出血性狀1第37頁(yè)/共77頁(yè)37嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血量及115柏油樣黑便：血在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì)胞中的血紅蛋白的鐵（Fe2+）與腸內(nèi)硫化物結(jié)合生成硫化鐵（黑色）暗紅色或出血量大速度快而急，在腸

鮮紅色便內(nèi)停留時(shí)間短，

出血性狀2第38頁(yè)/共77頁(yè)38柏油樣黑便：血在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì)出血性狀2第3116

最常見的病因是胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃粘膜病變、肝硬化食道胃底靜脈曲張，也見于上述部位的癌腫出血通過了解病史、體格檢查，大多數(shù)病例可以初步判斷出血原因和部位。但明確診斷要進(jìn)一步做有關(guān)輔助檢查（胃鏡、雙重氣鋇對(duì)比造影、腹部B超、CT、MRI等）出血病因的確定第39頁(yè)/共77頁(yè)39最常見的病因是胃、十二指腸潰瘍、糜爛117繼續(xù)出血的指征11．反復(fù)嘔血，或胃管抽吸液持續(xù)為血性；2．黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多、質(zhì)更稀薄、甚至轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)； 3．外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)足血容量后并未見明顯改善或暫有好轉(zhuǎn)復(fù)見惡化；4．經(jīng)快速補(bǔ)液與輸血后中心靜脈壓（6~12cmH2O）波動(dòng)或稍見穩(wěn)定后又有下降；第40頁(yè)/共77頁(yè)40繼續(xù)出血的指征11．反復(fù)嘔血，或胃管抽吸液持續(xù)為血性；118繼續(xù)出血的指征25．血常規(guī)檢查見紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞比積測(cè)定繼續(xù)下降；6．在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，尿素氮持續(xù)升高；7．內(nèi)鏡下見病灶部位或邊緣有鮮出血或滲血；

8．臨床上常用血壓、心率和腸鳴音作為臨測(cè)是否再出血的指標(biāo)。第41頁(yè)/共77頁(yè)41繼續(xù)出血的指征25．血常規(guī)檢查見紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白1191．嘔血者再出血的機(jī)會(huì)比僅有黑便者為多；2．首次出血量大；3．經(jīng)檢查證實(shí)為動(dòng)脈破裂；4．老年人伴有明顯動(dòng)脈硬化；5、食管胃底靜脈曲張破裂出血；6、胃鏡見病灶處呈隆起的紅色小斑點(diǎn)或小血管，或假動(dòng)脈瘤形成。再出血可能的征兆第42頁(yè)/共77頁(yè)421．嘔血者再出血的機(jī)會(huì)比僅有黑便者為多；再出血可能的120

嘔血與咯血的鑒別

嘔血與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別鑒別診斷第43頁(yè)/共77頁(yè)43嘔血與咯血的鑒別嘔血與全身疾病及其他因素所致出血121

嘔血咯血

疾病

消化性潰瘍、肝硬化食肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，支道或胃底靜脈曲張破裂氣管肺癌，風(fēng)濕性心臟病糜爛出血性胃炎二尖瓣狹窄，鉤端螺旋體病出血前癥狀上腹部疼痛不適，惡心，喉頭發(fā)癢或咽部異物感，嘔吐，心悸，有時(shí)暈厥咳嗽，胸悶 出血方式

嘔出咯出出血量

較多，或大量一般較少 出血物性狀

黑褐色咖啡渣樣，或暗紅鮮紅色混有痰、粘液有氣泡 色，混有食物殘?jiān)鼰o氣泡，呈酸性 呈堿性 出血后情況

有黑便易出現(xiàn)失血性休克無黑便（除非血被吞下）可肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷有痰中帶血絲休克較少發(fā)生常伴貧血肺部羅音

嘔血與咯血的鑒別診斷第44頁(yè)/共77頁(yè)44122大便隱血陽性

*口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，如吞咽后由肛門排出；*當(dāng)食用過多肉類、動(dòng)物肝臟或血后，大便暗褐色或黑；嘔血便血伴有*血液病、急性傳染病、重癥肝炎、皮膚粘膜及

尿毒癥、維生素C缺乏等癥其他臟器出血

黑便但隱血*口服某些中藥、炭劑、鐵劑、鉍劑等

試驗(yàn)陰性與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別第45頁(yè)/共77頁(yè)45大便隱血陽性*口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部123危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)高齡>60歲伴嚴(yán)重疾?。ㄈ缧?、肝、腎功能不全等）本次出血量大或反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血第46頁(yè)/共77頁(yè)46危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)高齡>60歲第46頁(yè)/共77頁(yè)124

1、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出血？診斷要點(diǎn)？

2、為什么是嘔血、便血？注意鑒別診斷

3、出血的程度？

4、有無危險(xiǎn)因素存在？

5、診斷步驟診斷思路總結(jié)第47頁(yè)/共77頁(yè)471、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出診斷思路總結(jié)125診斷步驟

病史查體實(shí)驗(yàn)室檢查（血液、胃鏡、鋇餐等）

鑒別診斷診斷（病名、證候）第48頁(yè)/共77頁(yè)48診斷步驟126西醫(yī)急救治療中醫(yī)急救治療中醫(yī)辨證論治急救治療第49頁(yè)/共77頁(yè)49西醫(yī)急救治療中醫(yī)急救治療中醫(yī)辨證論治急救治療第49頁(yè)/共1271、立即對(duì)直接威脅生命的危險(xiǎn)因素采取急救措施2、迅速恢復(fù)和維持病人的生命體征3、盡快進(jìn)行病因診斷，實(shí)施有針對(duì)性的治療方法

治療思路第50頁(yè)/共77頁(yè)501、立即對(duì)直接威脅生命的危險(xiǎn)因素采取急救措施治療思路第128西醫(yī)急救治療一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施第51頁(yè)/共77頁(yè)51西醫(yī)急救治療一般急救措施第51頁(yè)/共77頁(yè)129一、盡快開通靜脈通道——括容、輸血

1、先晶體液、后膠體液，雙管齊下維持生命體征的穩(wěn)定

2、循環(huán)衰竭者，盡快輸紅細(xì)胞或全血。緊急輸血指征：1）體位改變時(shí)出現(xiàn)暈厥

2）括容后收縮壓<80mmHg3）Hb<70g

注意：1）肝硬化者輸適量新鮮血（<7天）（？？）

2）輸血至Hb>90-100g/L3、建立靜脈通道前，抽取一定量的靜脈血備檢（？？）補(bǔ)充血容量第52頁(yè)/共77頁(yè)52一、盡快開通靜脈通道——括容、輸血補(bǔ)充血容量第52頁(yè)130（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：血管加壓素氣囊壓迫止血內(nèi)鏡內(nèi)鏡下治療外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（二）非食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：抑制胃酸分泌內(nèi)鏡下止血手術(shù)止血介入治療止血措施

第53頁(yè)/共77頁(yè)53（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血止血措施

第53頁(yè)/共77131手術(shù)治療指征1、出血量多，休克，內(nèi)科治療無效2、止血后，48h內(nèi)再次大出血3、伴穿孔，或動(dòng)脈硬化出血不止者4、短期內(nèi)反復(fù)上消化道大出血者第54頁(yè)/共77頁(yè)54手術(shù)治療指征1、出血量多，休克，內(nèi)科治療無效第54頁(yè)/共1321、急則治其標(biāo)，止血為先，辨虛實(shí)而治之；2、防治變證—厥脫；3、緩則治其本，或標(biāo)本兼治。中醫(yī)急救治療第55頁(yè)/共77頁(yè)551、急則治其標(biāo)，止血為先，辨虛實(shí)而治之；中醫(yī)急救治療第5133大黃常用中藥生大黃粉

3gtid第56頁(yè)/共77頁(yè)56大黃常用中藥生大黃粉134白芨白芨、烏賊骨各等份研末3gtid常用中藥第57頁(yè)/共77頁(yè)57白芨白芨、烏賊骨各等份研末135田七常用中藥三七粉

3gtid復(fù)方田七止血膠囊

4#tid第58頁(yè)/共77頁(yè)58田七常用中藥三七粉136常用中成藥云南白藥1gqid第59頁(yè)/共77頁(yè)59常用中成藥云南白藥137針灸止血

實(shí)證：（瀉法）

嘔血：上脘足三里神門

便血：加三陰交大腸俞

虛證：（補(bǔ)法）

嘔血：上脘足三里神門

便血：加三陰交大腸俞

第60頁(yè)/共77頁(yè)60針灸止血

實(shí)證：（瀉法）

138

按厥脫治療參麥針生脈針參附針參附芪針黃芪針防治變證—厥脫第61頁(yè)/共77頁(yè)61按厥脫治療參麥針防治變證—厥脫139辨證論治嘔血便血清胃瀉火瀉肝涼血脾不統(tǒng)血?dú)怆S血脫益氣健脾回陽固脫胃中積熱肝火犯胃瀉心湯龍膽瀉肝湯歸脾湯獨(dú)參湯四味回陽飲實(shí)證虛證第62頁(yè)/共77頁(yè)62辨證論治嘔血便血清胃瀉火瀉肝涼血脾不統(tǒng)血?dú)怆S血脫益氣健脾140急性出血7述要診斷與鑒別診斷急救處理診療權(quán)變預(yù)防與調(diào)護(hù)古今相關(guān)理論第63頁(yè)/共77頁(yè)63急性出血7述要診141《濟(jì)生方》：所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒。《景岳全書》：血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病；血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由火，火盛則迫血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存《景岳全書》：凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)，知此而得其所以，則治血之法無余義矣。《醫(yī)學(xué)入門》：血病每以胃病收功，胃氣一復(fù)，其血自止。

古今相關(guān)理論第64頁(yè)/共77頁(yè)64《濟(jì)生方》：所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，142病例分析黃某，女，26歲。主述:反復(fù)上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天?，F(xiàn)病史:患者平素工作緊張，飲食不規(guī)律，于5年前冬季開始出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴返酸，多在饑餓時(shí)發(fā)病，曾在附近醫(yī)院行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥治療，病情可緩解，時(shí)有發(fā)作，口服上述藥物治療，病情基本穩(wěn)定。昨日患者因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時(shí)感頭昏，嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色物，繼而排黑便2次，量約500ml，質(zhì)爛，頭暈，乏力，遂來我院就醫(yī)，查大便潛血(++++），收入留觀區(qū)。

第65頁(yè)/共77頁(yè)65病例分析黃某，女，26歲。第65頁(yè)/共77頁(yè)143病例分析入院癥:神清疲乏，面色蒼白，頭暈，腹脹，眠可，納少，小便調(diào)，今日又排黑便一次，量約200ml，無肝脅痛，無黃疸，無發(fā)熱。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。體查：T：36.8℃P:90次/分R：2