抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1WorldHealthDay–7April2011

Antimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrowAntimicrobialresistanceisnotanewproblembutonethatisbecomingmoredangerous;urgentandconsolidatedeffortsareneededtoavoidregressingtothepre-antibioticera.Drugresistanceisbecomingmoresevereandmanyinfectionsarenolongereasilycured,leadingtoprolongedandexpensivetreatmentandgreaterriskofdeath.Underthetheme"CombatDrugResistance",WHOcallsforurgentandconcertedactiontoslowdownthespreadofdrugresistance,limititsimpacttodayandpreservemedicaladvancesforfuturegenerations.Theworldisonthebrinkoflosingthesemiraclecures.ForWorldHealthDay2011,WHOisintroducingasix-pointpolicypackagetocombatthespreadofantimicrobialresistance.WorldHealthDay–7April2012MeasurestocombatdrugresistanceWHOispublishingapolicypackagethatsetsoutthemeasuresgovernmentsandtheirnationalpartnersneedtocombatdrugresistance.ThepolicystepsrecommendedbyWHOinclude:developandimplementacomprehensive,financednationalplan制定并實施廣泛的全民籌資計劃strengthensurveillanceandlaboratorycapacity加強監(jiān)督和實驗?zāi)芰nsureuninterruptedaccesstoessentialmedicinesofassuredquality確保連續(xù)獲取優(yōu)質(zhì)的重要藥物regulateandpromoterationaluseofmedicines規(guī)范和促進藥物的合理使用enhanceinfectionpreventionandcontrol加強感染預(yù)防和控制fosterinnovationandresearchanddevelopmentfornewtools.鼓勵創(chuàng)新、研究、開發(fā)新產(chǎn)品。Measurestocombatdrugresist32011年世界衛(wèi)生日：抵御耐藥性

4月7日是世界衛(wèi)生日，,今年世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”。據(jù)相關(guān)資料顯示，我國居民濫用抗生素的情況比較嚴重。濫用抗生素可使病菌耐藥性增強而導(dǎo)致疾病無藥可治。在醫(yī)院里、在社區(qū)中，耐藥性越來越強的各種“超級細菌”頻繁出現(xiàn)，被喻為“隨時可能發(fā)生爆炸的定時炸彈”。近兩年來全球超級細菌呈現(xiàn)放大性增長，傳播迅速，的確到了“今天不采取行動，明天就無藥可用”的程度。目前，耐藥性正變得愈發(fā)嚴重，很多傳染病難以治愈，這導(dǎo)致治療時間延長、費用昂貴，同時還使死亡風(fēng)險上升。今年世界衛(wèi)生日的主題為“抵御耐藥性”。世衛(wèi)組織呼吁采取緊急行動，減緩耐藥性的蔓延、限制其現(xiàn)有影響并為后世子孫保存醫(yī)療進展。在2011年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點政策一攬子計劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。后抗生素時代如果來臨，人類感染上病菌之后，醫(yī)生也束手無策，因為病菌已經(jīng)強大到無藥可醫(yī)，等待人類的只有死亡。2011年世界衛(wèi)生日：抵御耐藥性

4月7日是世界衛(wèi)生日，,今4各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍存在據(jù)統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21－57％全國178家醫(yī)院統(tǒng)計，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57％(個別高達97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國內(nèi)門診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達95％抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常5我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松2.過度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3．對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購買6.患方因素：我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松6

住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%廣譜抗生素和聯(lián)合用藥＞58%住院藥費占總額比例＞50%我國ADR(藥物不良反應(yīng))死亡率20萬人/年，其中40%～抗菌藥物我國3萬兒童/年藥物性耳聾，其中＞95%～氨基糖苷類住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%7

國內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例抗菌藥物比例(%)-內(nèi)酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內(nèi)脂類4.0其他17.1

國內(nèi)臨床各類抗感染藥8抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無指征應(yīng)用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬锏膽?yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、9抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征10二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用11抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作?？咕幬锲贩N的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏12危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)13三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌14四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點15（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。16（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感17（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（三）給藥途徑：182.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后19此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹20（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶21(五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。(五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、22抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一231.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。245.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合聯(lián)合用藥。通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量25抗生素分類：A繁殖期殺菌藥：β－內(nèi)酰胺類（青霉素類，頭孢菌素類，頭霉素類，硫霉素類等），萬古霉素類。B靜止期殺菌藥：氨基甙類，喹諾酮類，桿菌肽類，多粘菌素。C快速抑菌藥：氯霉素類，大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素），四環(huán)素類，林可霉素類。D慢效抑菌藥：磺胺類，環(huán)絲氨酸?？股胤诸悾篈繁殖期殺菌藥：β－內(nèi)酰胺類（青霉素類，頭孢菌26聯(lián)合用藥的相互作用：A+B=協(xié)同，即作用加強。

A+C=拮抗，即效果降低。

B+D=協(xié)同或無關(guān)。

C+D=累加，即作用互補。

A+D=累加或無關(guān)。

C+B=累加或協(xié)同。聯(lián)合用藥的相互作用：A+B=協(xié)同，即作用加強。

A+C=拮27抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無28抗菌藥物協(xié)同的機制兩藥的作用機制相同－如SMZ-TMP兩藥的作用機制不同青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染Β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥抗菌藥物協(xié)同的機制兩藥的作用機制相同－如SMZ-TMP29聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對病原未查明的嚴重感染尤為重要聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對之高度耐藥者病原菌對兩者無交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相似的藥代動力學(xué)特性聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對病原未查明的嚴重感染尤為30臨床常見

的

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用

臨床常見

的

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用311.β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合

20世紀40年代，人們發(fā)現(xiàn)青霉素聯(lián)合鏈霉素可有效治療腸球菌性心內(nèi)膜炎，之后在體外試驗中也證實了兩藥聯(lián)用對腸球菌可產(chǎn)生協(xié)同作用。從理論上講，作為繁殖期殺菌劑青霉素可造成細胞壁的缺損，有利于鏈霉素等氨基糖苷類抗生素進入細胞阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，兩者均為殺菌劑，不同的是氨基糖苷類對靜止期細菌亦有較強作用。另外，聯(lián)合用藥可降低氨基糖苷類抗生素在腎皮質(zhì)的含量，減低其腎毒性。1.β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合

20世紀40年代，32

兩種藥物聯(lián)用的濃度影響兩者的相互作用，Zenliman等證實高于MIC(最小抑菌濃度)濃度的苯唑西林與次抑菌濃度的鏈霉素合用可明顯增加細菌細胞內(nèi)鏈霉素的攝入。當鏈霉素在高于MIC濃度時，苯唑西林的存在不能增加［3H］標記的鏈霉素的攝入，聯(lián)用后只能產(chǎn)生相加作用。此外，對產(chǎn)氨基糖苷3‘-磷酸轉(zhuǎn)移酶的糞鏈球菌而言，阿米卡星與青霉素聯(lián)用產(chǎn)生拮抗作用，考慮與此時氨基糖苷類產(chǎn)生的抑菌作用有關(guān)。

兩種藥物聯(lián)用的濃度影響兩者的相互作用，Zenlima33

然而，通過查閱文獻我們也發(fā)現(xiàn)，并不是所有證據(jù)均支持這兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，例如：Paul等對64個比較單用β-內(nèi)酰胺類與聯(lián)用氨基糖苷類效果差異的隨機臨床試驗進行綜述，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥對治療革蘭陰性菌感染并無優(yōu)勢。

然而，通過查閱文獻我們也發(fā)現(xiàn)，并不是所有證據(jù)均支持這兩342

β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合

β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用仍有爭議，從藥理學(xué)角度說，作為殺菌劑的β-內(nèi)酰胺類主要通過與位于細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)緊密結(jié)合，干擾細菌細胞壁的合成，造成細胞壁的缺損，水分等物質(zhì)滲入導(dǎo)致細胞膨脹、變形，最終破裂溶解。因此β-內(nèi)酰胺類在繁殖期效果最好，細菌生長越活躍，需要合成的細胞壁越多，β-內(nèi)酰胺類就越能發(fā)揮作用；而大環(huán)內(nèi)酯類為快速抑菌劑，主要通過不同途徑阻斷細菌蛋白合成，使細菌處于靜止狀態(tài)，影響β-內(nèi)酰胺類的作用。2

β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合

β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)35但在臨床中，常常將β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為經(jīng)驗性治療社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的一線用藥。北美建議對所有因CAP住院患者的初步治療均可采用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類單藥治療。Woodhead研究了歐洲四個國家的CAP治療指南，均建議使用第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療嚴重社區(qū)獲得性肺炎。但在臨床中，常常將β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為經(jīng)驗性36Martinez等研究了10余年來β-內(nèi)酰胺類基礎(chǔ)上加用大環(huán)內(nèi)酯類治療方案與肺炎鏈球菌菌血癥之間的關(guān)系，409名患者中共有238人接受了該方案治療，經(jīng)過多變量分析發(fā)現(xiàn)四個與死亡有關(guān)的獨立因素，其中包括初期治療中未加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。研究規(guī)模較大的為Gleason等共分析了12945位住院患者，發(fā)現(xiàn)最初治療使用第二代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或非抗銅綠假單胞菌的第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單獨應(yīng)用氟喹諾酮類三種治療方案是降低死亡率的獨立因素。Martinez等研究了10余年來β-內(nèi)酰胺類基礎(chǔ)上加用大環(huán)37在我國，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在其制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中，也將β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥作為治療重癥肺炎和老年及有基礎(chǔ)疾病患者的經(jīng)驗性治療措施。然而，體外及動物試驗中均顯示了β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類之間為拮抗作用，至少非協(xié)同作用。在我國，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在其制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和38如何解釋臨床與體外、動物試驗的差異呢？主要有以下幾點：

(1)一些醫(yī)學(xué)專家建議聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素多是基于臨床的回顧性研究，存在很多混雜因素，而良好設(shè)計、前瞻性、隨機、雙盲、臨床對照研究幾乎沒有，這使得結(jié)果的可信度受到了質(zhì)疑；而體外及動物試驗同樣存在一定的問題，如上面所述，檢驗臨床藥敏的方法較多，但同類方法在結(jié)果判定的標準上有所不同，這直接影響了聯(lián)合作用的結(jié)果。Lalitagauri等研究了體外試驗中青霉素與紅霉素之間的相互作用，通過殺菌曲線判斷協(xié)同、拮抗作用，發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)用后的協(xié)同、拮抗作用與判定結(jié)果的標準有關(guān)。因此，建立統(tǒng)一的聯(lián)合藥敏試驗判定標準非常重要。如何解釋臨床與體外、動物試驗的差異呢？主要有以下幾點：

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(2)無論體外還是動物試驗都是在特定的試驗條件下進行，而體內(nèi)則有很大不同，例如β-內(nèi)酰胺類在臨床中的用量遠大于試驗中的劑量。此外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在肺組織內(nèi)濃度高于其血藥濃度。

(3)各歐美國家的社區(qū)獲得性肺炎病原菌調(diào)查結(jié)果顯示，大環(huán)內(nèi)酯類藥物對非典型病原菌的覆蓋為肺炎鏈球菌第一，肺炎支原體、衣原體及嗜肺軍團菌等非典型致病菌占相當比例。我國社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)研究近期資料較少，但一般認為肺炎鏈球菌仍占第一位，非典型病原菌亦占有相當?shù)谋壤?/p>

(2)無論體外還是動物試驗都是在特定的試驗條件下進行40

(4)大環(huán)內(nèi)酯類在慢性肺部疾病中具有免疫調(diào)節(jié)作用，如彌漫性泛細支氣管炎的治療。體外試驗證明大環(huán)內(nèi)酯類可減少致炎癥細胞因子、內(nèi)皮素的產(chǎn)生，抑制過氧化物的形成及減輕鏈球菌對呼吸道上皮細胞的黏附作用。此外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素還存在廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用。

(4)大環(huán)內(nèi)酯類在慢性肺部疾病中具有免疫調(diào)節(jié)作用，如彌漫41

(5)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以抑制細菌生物被膜的形成，有助于β-內(nèi)酰胺類充分發(fā)揮殺菌作用?？紤]到兩藥可能存在拮抗現(xiàn)象，有些學(xué)者提出，如果對聯(lián)合應(yīng)用存在質(zhì)疑，為慎重起見，可先應(yīng)用殺菌劑β-內(nèi)酰胺類，再應(yīng)用抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類。究竟兩種藥物應(yīng)用的先后順序?qū)ο嗷プ饔糜袩o影響呢？Ortega等發(fā)現(xiàn)在體外試驗中，青霉素或頭孢噻肟與紅霉素聯(lián)合對肺炎鏈球菌的相互作用依賴兩種藥物應(yīng)用的順序。

(5)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以抑制細菌生物被膜的形成，有42實驗選擇了三組肺炎鏈球菌，分別為青霉素、紅霉素均敏感菌；青霉素中介、紅霉素敏感菌；青霉素、紅霉素均耐藥菌，研究顯示同時聯(lián)合應(yīng)用青霉素及紅霉素時三組菌均表現(xiàn)拮抗作用。當先給予β-內(nèi)酰胺類，2h后加用大環(huán)內(nèi)酯類時，抗菌活性與單獨應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類相似。先用紅霉素，2h后給予青霉素時與單用紅霉素效果相似。Johansen等研究發(fā)現(xiàn)在老鼠腹膜炎模型中，細菌接種后90min給予紅霉素，1h后再給予青霉素，死亡率可明顯升高，表現(xiàn)為拮抗作用。實驗選擇了三組肺炎鏈球菌，分別為青霉素、紅霉素均敏感菌；青霉43

體外試驗還證明，對青霉素敏感、紅霉素誘導(dǎo)耐藥的肺炎鏈球菌，大環(huán)內(nèi)酯類與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用不表現(xiàn)拮抗作用，但若為非紅霉素誘導(dǎo)耐藥鏈球菌，兩藥的拮抗作用仍然存在，考慮為誘導(dǎo)紅霉素耐藥基因的表達可以抑制大環(huán)內(nèi)酯類對β-內(nèi)酰胺類殺菌作用的拮抗。

綜上所述，在β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類的相互作用方面受到多種因素的影響，仍需要進一步的研究，特別是體內(nèi)試驗中藥物先后順序的影響研究仍然非常欠缺，完善相關(guān)方面的研究對于指導(dǎo)臨床用藥有非常重要的意義。

體外試驗還證明，對青霉素敏感、紅霉素誘導(dǎo)耐藥的肺炎鏈球443

聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑

細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶可水解β-內(nèi)酰胺類抗生素，使β-內(nèi)酰胺環(huán)裂開而失去活性，是細菌產(chǎn)生耐藥性的重要原因。因此，臨床常將β-內(nèi)酰胺類和酶抑制劑聯(lián)合使用以保護前者不被水解，同時擴大抗菌譜，增強抗菌活性。常用的酶抑制劑主要有舒巴坦、三唑巴坦、克拉維酸，它們僅有微弱的內(nèi)在抗菌活性，一般不增強與其配伍藥物對敏感細菌或非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥細菌的抗菌活性。酶抑制劑與配伍藥物之間不同的比例配制，抗菌活性也有所不同,若兩者的藥動學(xué)性質(zhì)相近，有利于發(fā)揮協(xié)同抗菌作用。

此外，臨床中還可見到一些其它酶抑制劑，如：亞胺培南易被人體近端腎小管細胞刷狀緣中的去氫肽酶破壞，與酶抑制劑西司他丁聯(lián)合應(yīng)用后，可因藥物滅活量減少而取得良好效果。3

聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑

細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶可水解β454

兩種β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用

β-內(nèi)酰胺類抗生素主要作用于細菌細胞膜上的特殊蛋白即青霉素結(jié)合蛋白(penicillinbindingproteins，PBPs)發(fā)揮殺菌作用。同一種細菌中可存在多種PBPs，因此，當聯(lián)用的兩種藥物分別作用于不同的青霉素結(jié)合蛋白或其中一種可發(fā)揮β-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用時，可能會產(chǎn)生協(xié)同作用。Mainardi等-研究了針對腸球菌的兩種β-內(nèi)酰胺類抗生素的協(xié)同作用。在50株臨床分離糞腸球菌中，阿莫西林與頭孢噻肟對大多數(shù)腸球菌表現(xiàn)出協(xié)同作用。有人推測協(xié)同作用的產(chǎn)生與低濃度阿莫西林使PBPs4及PBPs5部分飽和，4μg/ml的頭孢噻肟使PBPs2及PBPs3完全飽和有關(guān)。阿莫西林與頭孢曲松也在糞腸球菌感染的實驗性心內(nèi)膜炎中表現(xiàn)出協(xié)同作用-。4

兩種β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用

β-內(nèi)酰胺類抗生素主要作用于46

相對于β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類之間的協(xié)同作用，兩種β-內(nèi)酰胺類之間的協(xié)同作用很少見到，體外多顯示無關(guān)或相加作用，拮抗作用有時也會看到。為避免作用機制相同的藥物聯(lián)用互相競爭作用靶位產(chǎn)生耐藥，聯(lián)合應(yīng)用兩種β-內(nèi)酰胺類抗生素時仍需慎重。

相對于β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類之間的協(xié)同作用，兩種β-47可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(1)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注草綠色鏈球菌青霉素+鏈球菌(或慶大霉素)用于心內(nèi)膜炎患者腸球菌屬氨芐西林+慶大霉素;萬古+鏈(或慶大)用于血流感染及心內(nèi)膜炎金葡菌MSSA氯唑西林±慶大霉素Β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方同上MRSA萬古霉素+磷霉素或利福平用于MRSA感染李斯特菌屬氨芐西林(或青霉素)+慶大霉素結(jié)核分枝桿菌利福平+異煙肼+吡嗪酰胺利福平+異煙肼可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(1)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合48可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(2)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注布魯菌屬四環(huán)素+鏈霉素(或慶大霉素)利福平+多西環(huán)素本病易發(fā)，宜用多個療程肺炎克雷伯菌氨基糖苷類+頭孢菌素類(第三或四代)適用于嚴懲感染者銅綠假單胞菌氨基糖苷類+哌拉西林(或頭孢他定，或頭孢吡肟)氨基糖苷類+PIP/TAL(或CPZ/SUL)氨基糖苷類+亞胺培南聯(lián)合藥敏有重要參考價值適用于嚴重感染者新形隱球菌兩性霉素B+氟胞嘧啶兩性B劑量宜酌減肺孢菌SMZ+TMP可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(2)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合49不合理聯(lián)合用藥的后果使耐藥菌株增多使療效減低不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng))二重感染發(fā)生的機會增多浪費藥物，增加醫(yī)藥費用給人以虛假的安全感，貽誤正確治療不合理聯(lián)合用藥的后果使耐藥菌株增多50抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2.預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥51抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者52二、外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切53二、外科手術(shù)預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群二、外科手術(shù)預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部54二、外科手術(shù)預(yù)防用藥2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下55二、外科手術(shù)預(yù)防用藥3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液56二、外科手術(shù)預(yù)防用藥4.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥4.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：57二、外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第2劑。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～58二、外科手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程59抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下?？咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減601.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥61（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當調(diào)整。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點623.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥632、腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學(xué)特點藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度2、腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度64腎功能損害的程度腎功能試驗正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)90－120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4輕度損害：正常劑量的1/2~2/3中度損害：正常劑量的1/2~1/5重度損害：正常劑量的1/5~1/10腎功能損害的程度腎功能試驗正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌65腎功能減退時抗菌藥物的選用1.用正常劑量或劑量略減大環(huán)內(nèi)酯類－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。劑量須適當調(diào)整者青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3.劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時及某些患者做TDM(TherapeuticDrugMonitoring,治療藥物監(jiān)測)。氨基糖苷類、多黏(少用)4.不宜應(yīng)用－四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸腎功能減退時抗菌藥物的選用1.用正常劑量或劑量略減66腎功能減退時給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功能試驗結(jié)果(反映腎功能損害程度)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整腎功能減退時給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功能試驗結(jié)果(反映腎功能損害67也可自血肌酐值按下式計算內(nèi)生肌酐清除率(140－年齡)×標準體重(kg)

-------------------------------------=內(nèi)生肌酐清除率(男,ml/min)血肌酐值(mg/dl)×72內(nèi)生肌酐清除率(男)×0.85＝內(nèi)生肌酐清除率（女）根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整－查表也可自血肌酐值按下式計算內(nèi)生肌酐清除率根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整68抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒濃度(ug/ml)藥物治療濃度范圍可能中毒濃度峰濃度谷濃度峰濃度谷濃度慶大、妥布、奈替米星5-80.5-1.5>10>2阿米卡星、卡那、異帕米星15-251-4>30>5鏈霉素205>40兩性霉素B>2氯霉素*20<5>25SMZ>115TMP>3氟胞嘧啶>80*不能測定血藥濃度時早產(chǎn)兒、新生兒避免使用抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒濃度(ug/ml)藥物治療濃度范69抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西70二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時抗菌藥物的選用71(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。

處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當量經(jīng)肝清除；肝功能減退時清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。

處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反72(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增高，如同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。

處理：嚴重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等)(4)主要經(jīng)腎排泄

處理：不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增高，如同時有腎功能73抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應(yīng)用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素慶大霉素萬古霉素氧氟沙星按原74三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時需注意以下事項。三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變751.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的762.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭77四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育781.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除792.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？?03.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢814.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動82抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應(yīng)

抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其83五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意以下幾點：1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意以下842.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患85六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見表1.4）：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物862.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲873.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。美國食品藥品管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考3.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠88妊娠期患者用藥

FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進行的研究無危險性；B類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險性；C類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。妊娠期患者用藥

FDA妊娠期用藥分類A類：在89抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCΒ內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類)藥物分類藥90FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類(♀)

FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物91妊娠期、哺乳期:利巴韋林

1.本品有較強的致畸作用，家兔日劑量1mg/kg即引起胚胎損害，故禁用于孕婦和有可能懷孕的婦女（本品在體內(nèi)消除很慢，停藥后4周尚不能完全自體內(nèi)清除）。2.少量藥物由乳汁排泄，且對母子二代動物均具毒性，因此哺乳期婦女在用藥期間需暫停哺乳，乳汁也應(yīng)丟棄。妊娠期、哺乳期:利巴韋林1.本品有較強的致畸作用，家兔日92（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥93然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出94

給藥方案合理 基本合理 不合理適應(yīng)證 絕對適應(yīng)證

相對適應(yīng)證 無適應(yīng)證

藥物對細菌敏感 中介度敏感 耐藥預(yù)防用藥 術(shù)前﹤2h

手術(shù)當天

術(shù)前﹥1d

術(shù)后﹤3d 術(shù)后﹤7d 術(shù)后﹥8d應(yīng)用療程 ﹥3d,﹤7d ﹥2d,﹤10d ﹤1d,﹥10d配伍 兩種以內(nèi)

三種

三種以上

有協(xié)同作用無禁忌有禁忌劑量 合適 較合適 過高或過低給藥途徑 正確 相對合理 不正確不良反應(yīng) 無或輕 中等度 嚴重

抗感染藥物合理應(yīng)用判斷標準

抗感染藥物合理應(yīng)用判斷標準95謝謝各位

謝謝各位96思考題1.聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征？2.外科手術(shù)預(yù)防用抗生素的基本原則？3.抗感染藥物“合理應(yīng)用”判斷標準？4.簡述FDA妊娠期用藥分類思考題1.聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征？971.聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征？1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。1.聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征？1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免982.外科手術(shù)預(yù)防用抗生素的基本原則？1.清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物。外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金葡菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。2.外科手術(shù)預(yù)防用抗生素的基本原則？1.清潔手術(shù)：通常不需預(yù)99

給藥方案

合理

適應(yīng)證 絕對適應(yīng)證

藥物對細菌敏感

預(yù)防用藥

術(shù)前﹤2h

術(shù)后﹤3d

應(yīng)用療程

﹥3d,﹤7d

配伍

兩種以內(nèi)

有協(xié)同作用劑量

合適

給藥途徑

正確

不良反應(yīng)

無或輕

3.抗感染藥物合理應(yīng)用判斷標準

3.抗感染藥物合理應(yīng)用判斷標準1004.簡述FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進行的研究無危險性；B類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險性；C類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。4.簡述FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進行的研究無危險101THANKYOU!再見!THEENDTHANKYOU!再見!THEEND102抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則103WorldHealthDay–7April2011

Antimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrowAntimicrobialresistanceisnotanewproblembutonethatisbecomingmoredangerous;urgentandconsolidatedeffortsareneededtoavoidregressingtothepre-antibioticera.Drugresistanceisbecomingmoresevereandmanyinfectionsarenolongereasilycured,leadingtoprolongedandexpensivetreatmentandgreaterriskofdeath.Underthetheme"CombatDrugResistance",WHOcallsforurgentandconcertedactiontoslowdownthespreadofdrugresistance,limititsimpacttodayandpreservemedicaladvancesforfuturegenerations.Theworldisonthebrinkoflosingthesemiraclecures.ForWorldHealthDay2011,WHOisintroducingasix-pointpolicypackagetocombatthespreadofantimicrobialresistance.WorldHealthDay–7April201104MeasurestocombatdrugresistanceWHOispublishingapolicypackagethatsetsoutthemeasuresgovernmentsandtheirnationalpartnersneedtocombatdrugresistance.ThepolicystepsrecommendedbyWHOinclude:developandimplementacomprehensive,financednationalplan制定并實施廣泛的全民籌資計劃strengthensurveillanceandlaboratorycapacity加強監(jiān)督和實驗?zāi)芰nsureuninterruptedaccesstoessentialmedicinesofassuredquality確保連續(xù)獲取優(yōu)質(zhì)的重要藥物regulateandpromoterationaluseofmedicines規(guī)范和促進藥物的合理使用enhanceinfectionpreventionandcontrol加強感染預(yù)防和控制fosterinnovationandresearchanddevelopmentfornewtools.鼓勵創(chuàng)新、研究、開發(fā)新產(chǎn)品。Measurestocombatdrugresist1052011年世界衛(wèi)生日：抵御耐藥性

4月7日是世界衛(wèi)生日，,今年世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”。據(jù)相關(guān)資料顯示，我國居民濫用抗生素的情況比較嚴重。濫用抗生素可使病菌耐藥性增強而導(dǎo)致疾病無藥可治。在醫(yī)院里、在社區(qū)中，耐藥性越來越強的各種“超級細菌”頻繁出現(xiàn)，被喻為“隨時可能發(fā)生爆炸的定時炸彈”。近兩年來全球超級細菌呈現(xiàn)放大性增長，傳播迅速，的確到了“今天不采取行動，明天就無藥可用”的程度。目前，耐藥性正變得愈發(fā)嚴重，很多傳染病難以治愈，這導(dǎo)致治療時間延長、費用昂貴，同時還使死亡風(fēng)險上升。今年世界衛(wèi)生日的主題為“抵御耐藥性”。世衛(wèi)組織呼吁采取緊急行動，減緩耐藥性的蔓延、限制其現(xiàn)有影響并為后世子孫保存醫(yī)療進展。在2011年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點政策一攬子計劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。后抗生素時代如果來臨，人類感染上病菌之后，醫(yī)生也束手無策，因為病菌已經(jīng)強大到無藥可醫(yī)，等待人類的只有死亡。2011年世界衛(wèi)生日：抵御耐藥性

4月7日是世界衛(wèi)生日，,今106各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍存在據(jù)統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21－57％全國178家醫(yī)院統(tǒng)計，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57％(個別高達97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國內(nèi)門診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達95％抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常107我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松2.過度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3．對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購買6.患方因素：我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松108

住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%廣譜抗生素和聯(lián)合用藥＞58%住院藥費占總額比例＞50%我國ADR(藥物不良反應(yīng))死亡率20萬人/年，其中40%～抗菌藥物我國3萬兒童/年藥物性耳聾，其中＞95%～氨基糖苷類住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%109

國內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例抗菌藥物比例(%)-內(nèi)酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內(nèi)脂類4.0其他17.1

國內(nèi)臨床各類抗感染藥110抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無指征應(yīng)用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬锏膽?yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、111抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征112二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用113抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作?？咕幬锲贩N的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏114危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)115三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌116四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點117（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。118（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感119（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（三）給藥途徑：1202.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后121此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹122（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶123(五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。(五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、124抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一1251.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。1265.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合聯(lián)合用藥。通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量127抗生素分類：A繁殖期殺菌藥：β－內(nèi)酰胺類（青霉素類，頭孢菌素類，頭霉素類，硫霉素類等），萬古霉素類。B靜止期殺菌藥：氨基甙類，喹諾酮類，桿菌肽類，多粘菌素。C快速抑菌藥：氯霉素類，大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素），四環(huán)素類，林可霉素類。D慢效抑菌藥：磺胺類，環(huán)絲氨酸。抗生素分類：A繁殖期殺菌藥：β－內(nèi)酰胺類（青霉素類，頭孢菌128聯(lián)合用藥的相互作用：A+B=協(xié)同，即作用加強。

A+C=拮抗，即效果降低。

B+D=協(xié)同或無關(guān)。

C+D=累加，即作用互補。

A+D=累加或無關(guān)。

C+B=累加或協(xié)同。聯(lián)合用藥的相互作用：A+B=協(xié)同，即作用加強。

A+C=拮129抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無130抗菌藥物協(xié)同的機制兩藥的作用