護理文書相關(guān)管理制度課件

臨床護理文書管理

相關(guān)制度的解讀精品課件1臨床護理文書管理

相關(guān)制度的解讀精品課件1護理工作核心制度查對制度交接班制度分級護理制度危重病人搶救制度查房會診制度文書書寫制度不良事件報告制度精品課件2護理查對制交接班分級危重病人查房會診文書不良事件精品課件2臨床護理文書管理相關(guān)制度臨床護士分層級管理制度護理查房制度護理會診制度醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度護理查對制度護理交接班制度

護理不良事件報告制度

患者告知制度精品課件3臨床護理文書管理相關(guān)制度精品課件3臨床護理文書種類

反映住院患者病情

和治療護理過程的各類記錄體溫單、首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單醫(yī)囑護囑執(zhí)行單、護理會診單、患者入院出院須知、健康教育單、護理知情同意書精品課件4臨床護理文書種類

反映住院患者病情

和治療護理過程的各類記錄

臨床護理文書種類保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄病人安全警示急救藥械交接記錄麻醉藥品交接記錄護理不良事件報告單病房護理交接班日志精品課件5臨床護理文書種類精品課件5臨床護理文書表格設(shè)計的基本原則四大特點：整體連貫性動態(tài)適時性?？苹瘜蛹壔氛n件6臨床護理文書表格設(shè)計的基本原則四大特點：精品課件6護理文書書寫制度一、臨床護理文書書寫的基本原則新要求、新重點1、客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。2、護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責精品課件7護理文書書寫制度一、臨床護理文書書寫的基本原則精品課件7

3、調(diào)整護理文書書寫的場所、方式和時間。隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。精品課件83、調(diào)整護理文書書寫的場所、方式和時間。隨著“流動護理工作護理文書書寫制度二、臨床護理文書書寫基本要求記錄的準入和簽名要求護理文書應(yīng)當并由相應(yīng)的護士簽全名，并清晰容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。精品課件9護理文書書寫制度二、臨床護理文書書寫基本要求精品課件9二、臨床護理文書書寫基本要求

新增要求1、為確保病人安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時要在護理記錄中注明起始時間。2、實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書。精品課件10二、臨床護理文書書寫基本要求

新增要求精品課件10臨床護理文書管理制度一、臨床護理文書管理的基本原則1、重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。護理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長。高級責任護士、?？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。2、護士應(yīng)熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單等各類護理文書的適應(yīng)范圍、使用護士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。精品課件11臨床護理文書管理制度一、臨床護理文書管理的基本原則精品課件1臨床護理文書管理制度

一、臨床護理文書管理的基本原則

3、提供法律憑證的護理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、護理記錄單、手術(shù)?？谱o理記錄單，不可復(fù)印首次護理記錄單、?？谱o理單、交班本等。

4、各種執(zhí)行單嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。5、各護理單元可根據(jù)專科特點，提出修改護理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部護理質(zhì)量管理委員會和?？谱o理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。精品課件12臨床護理文書管理制度

一、臨床護理文書管理的基本原則

3、提臨床護理文書管理制度二、臨床護理文書質(zhì)量的分級管理各層級護士對護理文書承擔不同在責任。（1）責任護士的職責是掌握患者病情，對實際護理過程予以準確及時的記錄。（2）護士長、護士組長要對病人情況及護士的工作質(zhì)量進行評估判斷，特別要從臨床護理的實際效果或臨床護理質(zhì)量的視角來分析和評價估護理記錄。要不斷根據(jù)護理文書出現(xiàn)的問題，審視護士對調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，修改、補充及完善工作指引.精品課件13臨床護理文書管理制度二、臨床護理文書質(zhì)量的分級管理

臨床護理文書管理制度二、臨床護理文書質(zhì)量的分級管理

護理文書設(shè)置了使用權(quán)限，不同層級的護士選用不同的護理文書單。

首次護理記錄單主要是由管床的責任護士、高級責任護士完成。?？谱o理記錄單由高級責任護士或?qū)？谱o士使用，責任護士經(jīng)過學(xué)習培訓(xùn)，確實評估具備上述能力后，再下調(diào)使用權(quán)限，以保證其科學(xué)性和規(guī)范性。

精品課件14臨床護理文書管理制度精品課件14臨床護士分層級管理制度建立臨床護士分層級管理制度的目的是根據(jù)護理人員的不同能級，設(shè)立?？谱o士、高級責任護士、初級責任護士、助理護士等不同層級護理崗位，給予不同的工作權(quán)限和待遇（崗位津貼等），履行不同的崗位職責和工作任務(wù)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質(zhì)量。臨床護士分層級管理制度是護理文書使用的基礎(chǔ)和臨床護理管理背景精品課件15臨床護士分層級管理制度建立臨床護士分層級管理制度的目的是根據(jù)醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度

一、醫(yī)囑執(zhí)行制度新要求、新重點1、醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。2、執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。3、病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4、病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。精品課件16醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度一、醫(yī)囑執(zhí)行制度精品課件16醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度二、護囑執(zhí)行制度新要求、新重點1、護囑是高級責任護士、組長或?qū)？谱o士根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要下達的護理措施。2、護囑必須由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。3、上一級護士，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。4、護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有專科護理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。精品課件17醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度二、護囑執(zhí)行制度精品課件17護理查對制度

一、醫(yī)囑查對制度強調(diào)的重點:1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。2、需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。精品課件18護理查對制度一、醫(yī)囑查對制度精品課件18護理查對制度

二、服藥、注射、輸液查對制度新要求、新重點

發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。精品課件19護理查對制度二、服藥、注射、輸液查對制度精品課件19護理查對制度

三、手術(shù)患者查對制度

手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時，根據(jù)“術(shù)前準備單”查對患者術(shù)前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標識，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。手術(shù)人員手術(shù)前（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護士）要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。精品課件20護理查對制度三、手術(shù)患者查對制度精品課件20護理交接班制度

交班前，組長和當班責任班護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。精品課件21護理交接班制度交班前，組長和當班責任班護士應(yīng)檢查護理交接班制度新要求、新重點

接班者提前15分鐘到科室，交接病人、護理記錄、醫(yī)囑護囑執(zhí)行和物品，對病人情況和病情觀察、護理要交接清楚。

為減少夜班護士持續(xù)工作時間，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達。精品課件22護理交接班制度新要求、新重點精品課件22重點修改:1、不再提七不接.2、不再提值班者(人),而是提組長或當班的責任護士；3、不再提再交班前完成各項記錄,因為護理記錄是及時記錄,或是適時記錄,4、增加了早接班方式的指引。護理交接班制度精品課件23重點修改:1、不再提七不接.護理交接班制度精品課件23護理交接班制度交接班內(nèi)容包括：(1)患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。(2)醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。

(3)查看重點病人，如新入、當日手術(shù)或術(shù)后三天病人、危重病人、特殊檢查治療用藥病人、有多重耐藥菌感染病人等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

(4)貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。（5）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。精品課件24護理交接班制度交接班內(nèi)容包括：精品課件24護理查房制度護理業(yè)務(wù)查房護理行政查房護理教學(xué)查房精品課件25護理查房制度護理業(yè)務(wù)查房精品課件25建立三級護理查房制度的基礎(chǔ)1、臨床護士實行分層級管理2、排班模式改變，護士實行連續(xù)性排班3、護士工作模式改變，所有護士都是責任護士，責任護士分管病床4、護理組長分管的床位適當減少，護理質(zhì)控權(quán)限下放組長5、培訓(xùn)護士，特別是對護理組長和專科護士的培訓(xùn)

精品課件26建立三級護理查房制度的基礎(chǔ)1、臨床護士實行分層級管理精品課件護理業(yè)務(wù)查房內(nèi)容（7項）

1、跟進前期（班）護理工作，關(guān)注護理重點對象

2、了解并滿足病人的需要

3、解決臨床護理工作中的疑難問題

4、建立三級查房，形成臨床護士教育訓(xùn)練的長效機制，提高護士的專業(yè)能力和解決問題的能力不斷提升?？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量

5、保持護理工作的連續(xù)性

6、為接班或交班做準備精品課件27護理業(yè)務(wù)查房內(nèi)容（7項）

1、跟進前期（班）護理工作，關(guān)注護理業(yè)務(wù)查房內(nèi)容（7項）

7、護理重點對象新收危重患者，手術(shù)患者，特殊檢查治療患者住院期間患者病情變化或口頭/書面病重/病危診斷未明確或護理效果不佳的患者潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。壓瘡評分超過標準的患者、院外帶入II期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡精品課件28護理業(yè)務(wù)查房內(nèi)容（7項）

7、護理重點對象精品課件28查房方法和步驟一級查房：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合二級查房：每天固定時間查房至少一次，特殊情況可增加。A班組長根據(jù)本班重點對象，結(jié)合當天上班護士的情況三級查房：每周查房1-2次，根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點和要解決的突出問題決定查房內(nèi)容和重點

精品課件29查房方法和步驟一級查房：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以一級查房查房人：管床的責任護士參加人員：管床的責任護士，學(xué)生目的：跟進前期護理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等精品課件30一級查房精品課件30二級查房查房人：本班組長參加人員：組長，管床責任護士，學(xué)生查房對象：重點人群目的：有針對性的指導(dǎo)下級護士，解決疑難問題，質(zhì)量控制查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報等精品課件31二級查房精品課件31二級查房程序1、每天交接班后，護理組長對本組病人獨自查房一次，了解本組病人的情況，對危重病人和特殊病人做到心中有數(shù)2、組長評估當天上班護士的資質(zhì)和水平3、根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合當天上班護士的情況，針對性選擇性進行護理業(yè)務(wù)查房4、初級責任護士將分管病人的▽護理措施和實施效果向上級護士匯報精品課件32二級查房程序精品課件32二級查房程序

5、上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，并對下級護士的護理質(zhì)量進行點評6、查房后,上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實7、下級護士根據(jù)護理組長查房時要求實施護理措施8、下級護士將護理組長查房提出的意見和建議記錄在護理記錄單中，并注明“護理組長XXX查房”精品課件33二級查房程序

5、上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措三級查房查房人：護士長或?qū)？谱o師/護理部主任或?qū)？谱o理小組成員參加人員：護士長或?qū)？谱o師，組長，管床責任護士，學(xué)生目的：指導(dǎo)培訓(xùn)護士，解決疑難問題，檢查核心制度落實情況，了解病人對護士工作和護理質(zhì)量的滿意情況查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報，檢查各種登記本等精品課件34三級查房精品課件34查房記錄在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護理查房記錄護理查房記錄由初級責任護士或高級責任護士書寫，要體現(xiàn)專科護士或護士長，護理組長的指導(dǎo)意見，并簽名

精品課件35查房記錄在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)護理業(yè)務(wù)查房成效保障：查房記錄：護理記錄單上體現(xiàn)/“查房紀要”護囑執(zhí)行單會診單查房問題的專題學(xué)習/其他委員會或?qū)？谱o理小組的跟進精品課件36護理業(yè)務(wù)查房成效保障：精品課件36護理查房制度護理行政查房內(nèi)容

1、對照《護理工作管理規(guī)范》和《廣東省護理事業(yè)發(fā)展中期評估》的目標、任務(wù)和要求，組織落實。2、抓好“病房護理管理模式”的調(diào)整，護理部主任和科護士長要持續(xù)的跟進臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制的全人護理模式的實施。3、依法執(zhí)業(yè)。4、運用五常法督促護士站、治療室、急救柜（車）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。5、病區(qū)環(huán)境的管理。6、護理工作核心制度的落實情況。7、護士的崗位培訓(xùn)和專業(yè)能力培養(yǎng)。8、臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進。精品課件37護理查房制度護理行政查房內(nèi)容精品課件37護理部主任行政查房：參加人員：科護士長，護理部干事查房頻次：建議每周1-2次方法：有專題內(nèi)容，有解決問題的記錄定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職責落實情況，查閱資料，聽取護士和病人反映精品課件38護理部主任行政查房：精品課件38科護士長行政查房：主持人：科護士長參加人員：各病區(qū)護士長查房頻次：建議每周1-2次方法：有專題內(nèi)容，有解決問題的記錄，現(xiàn)場考察，查閱資料，聽取護士和病人反映精品課件39科護士長行政查房：精品課件39護理查房制度護理行政查房成效保障：護理部主任/護士長“法定查房日”查房與質(zhì)控結(jié)合，或以行政查房取代質(zhì)控有專題內(nèi)容/針對性/結(jié)合不良事件報告/工作計劃有“查房紀要”精品課件40護理查房制度護理行政查房成效保障：精品課件40謝謝大家聆聽!

再見!精品課件41謝謝大家聆聽!精品課件41臨床護理文書管理

相關(guān)制度的解讀精品課件42臨床護理文書管理

相關(guān)制度的解讀精品課件1護理工作核心制度查對制度交接班制度分級護理制度危重病人搶救制度查房會診制度文書書寫制度不良事件報告制度精品課件43護理查對制交接班分級危重病人查房會診文書不良事件精品課件2臨床護理文書管理相關(guān)制度臨床護士分層級管理制度護理查房制度護理會診制度醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度護理查對制度護理交接班制度

護理不良事件報告制度

患者告知制度精品課件44臨床護理文書管理相關(guān)制度精品課件3臨床護理文書種類

反映住院患者病情

和治療護理過程的各類記錄體溫單、首次護理記錄單、護理記錄單、專科護理單醫(yī)囑護囑執(zhí)行單、護理會診單、患者入院出院須知、健康教育單、護理知情同意書精品課件45臨床護理文書種類

反映住院患者病情

和治療護理過程的各類記錄

臨床護理文書種類保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄病人安全警示急救藥械交接記錄麻醉藥品交接記錄護理不良事件報告單病房護理交接班日志精品課件46臨床護理文書種類精品課件5臨床護理文書表格設(shè)計的基本原則四大特點：整體連貫性動態(tài)適時性?？苹瘜蛹壔氛n件47臨床護理文書表格設(shè)計的基本原則四大特點：精品課件6護理文書書寫制度一、臨床護理文書書寫的基本原則新要求、新重點1、客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。2、護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責精品課件48護理文書書寫制度一、臨床護理文書書寫的基本原則精品課件7

3、調(diào)整護理文書書寫的場所、方式和時間。隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。精品課件493、調(diào)整護理文書書寫的場所、方式和時間。隨著“流動護理工作護理文書書寫制度二、臨床護理文書書寫基本要求記錄的準入和簽名要求護理文書應(yīng)當并由相應(yīng)的護士簽全名，并清晰容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。精品課件50護理文書書寫制度二、臨床護理文書書寫基本要求精品課件9二、臨床護理文書書寫基本要求

新增要求1、為確保病人安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時要在護理記錄中注明起始時間。2、實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書。精品課件51二、臨床護理文書書寫基本要求

新增要求精品課件10臨床護理文書管理制度一、臨床護理文書管理的基本原則1、重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。護理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長。高級責任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。2、護士應(yīng)熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單等各類護理文書的適應(yīng)范圍、使用護士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。精品課件52臨床護理文書管理制度一、臨床護理文書管理的基本原則精品課件1臨床護理文書管理制度

一、臨床護理文書管理的基本原則

3、提供法律憑證的護理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、護理記錄單、手術(shù)專科護理記錄單，不可復(fù)印首次護理記錄單、?？谱o理單、交班本等。

4、各種執(zhí)行單嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。5、各護理單元可根據(jù)?？铺攸c，提出修改護理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部護理質(zhì)量管理委員會和專科護理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。精品課件53臨床護理文書管理制度

一、臨床護理文書管理的基本原則

3、提臨床護理文書管理制度二、臨床護理文書質(zhì)量的分級管理各層級護士對護理文書承擔不同在責任。（1）責任護士的職責是掌握患者病情，對實際護理過程予以準確及時的記錄。（2）護士長、護士組長要對病人情況及護士的工作質(zhì)量進行評估判斷，特別要從臨床護理的實際效果或臨床護理質(zhì)量的視角來分析和評價估護理記錄。要不斷根據(jù)護理文書出現(xiàn)的問題，審視護士對調(diào)整本專科核心制度的理解，調(diào)整工作流程，修改、補充及完善工作指引.精品課件54臨床護理文書管理制度二、臨床護理文書質(zhì)量的分級管理

臨床護理文書管理制度二、臨床護理文書質(zhì)量的分級管理

護理文書設(shè)置了使用權(quán)限，不同層級的護士選用不同的護理文書單。

首次護理記錄單主要是由管床的責任護士、高級責任護士完成。專科護理記錄單由高級責任護士或?qū)？谱o士使用，責任護士經(jīng)過學(xué)習培訓(xùn)，確實評估具備上述能力后，再下調(diào)使用權(quán)限，以保證其科學(xué)性和規(guī)范性。

精品課件55臨床護理文書管理制度精品課件14臨床護士分層級管理制度建立臨床護士分層級管理制度的目的是根據(jù)護理人員的不同能級，設(shè)立專科護士、高級責任護士、初級責任護士、助理護士等不同層級護理崗位，給予不同的工作權(quán)限和待遇（崗位津貼等），履行不同的崗位職責和工作任務(wù)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質(zhì)量。臨床護士分層級管理制度是護理文書使用的基礎(chǔ)和臨床護理管理背景精品課件56臨床護士分層級管理制度建立臨床護士分層級管理制度的目的是根據(jù)醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度

一、醫(yī)囑執(zhí)行制度新要求、新重點1、醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。2、執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。3、病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4、病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。精品課件57醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度一、醫(yī)囑執(zhí)行制度精品課件16醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度二、護囑執(zhí)行制度新要求、新重點1、護囑是高級責任護士、組長或?qū)？谱o士根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要下達的護理措施。2、護囑必須由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。3、上一級護士，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。4、護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有?？谱o理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。精品課件58醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度二、護囑執(zhí)行制度精品課件17護理查對制度

一、醫(yī)囑查對制度強調(diào)的重點:1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。2、需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。精品課件59護理查對制度一、醫(yī)囑查對制度精品課件18護理查對制度

二、服藥、注射、輸液查對制度新要求、新重點

發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。精品課件60護理查對制度二、服藥、注射、輸液查對制度精品課件19護理查對制度

三、手術(shù)患者查對制度

手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時，根據(jù)“術(shù)前準備單”查對患者術(shù)前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標識，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。手術(shù)人員手術(shù)前（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護士）要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。精品課件61護理查對制度三、手術(shù)患者查對制度精品課件20護理交接班制度

交班前，組長和當班責任班護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。精品課件62護理交接班制度交班前，組長和當班責任班護士應(yīng)檢查護理交接班制度新要求、新重點

接班者提前15分鐘到科室，交接病人、護理記錄、醫(yī)囑護囑執(zhí)行和物品，對病人情況和病情觀察、護理要交接清楚。

為減少夜班護士持續(xù)工作時間，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達。精品課件63護理交接班制度新要求、新重點精品課件22重點修改:1、不再提七不接.2、不再提值班者(人),而是提組長或當班的責任護士；3、不再提再交班前完成各項記錄,因為護理記錄是及時記錄,或是適時記錄,4、增加了早接班方式的指引。護理交接班制度精品課件64重點修改:1、不再提七不接.護理交接班制度精品課件23護理交接班制度交接班內(nèi)容包括：(1)患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。(2)醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。

(3)查看重點病人，如新入、當日手術(shù)或術(shù)后三天病人、危重病人、特殊檢查治療用藥病人、有多重耐藥菌感染病人等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

(4)貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。（5）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。精品課件65護理交接班制度交接班內(nèi)容包括：精品課件24護理查房制度護理業(yè)務(wù)查房護理行政查房護理教學(xué)查房精品課件66護理查房制度護理業(yè)務(wù)查房精品課件25建立三級護理查房制度的基礎(chǔ)1、臨床護士實行分層級管理2、排班模式改變，護士實行連續(xù)性排班3、護士工作模式改變，所有護士都是責任護士，責任護士分管病床4、護理組長分管的床位適當減少，護理質(zhì)控權(quán)限下放組長5、培訓(xùn)護士，特別是對護理組長和?？谱o士的培訓(xùn)

精品課件67建立三級護理查房制度的基礎(chǔ)1、臨床護士實行分層級管理精品課件護理業(yè)務(wù)查房內(nèi)容（7項）

1、跟進前期（班）護理工作，關(guān)注護理重點對象

2、了解并滿足病人的需要

3、解決臨床護理工作中的疑難問題

4、建立三級查房，形成臨床護士教育訓(xùn)練的長效機制，提高護士的專業(yè)能力和解決問題的能力不斷提升?？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量

5、保持護理工作的連續(xù)性

6、為接班或交班做準備精品課件68護理業(yè)務(wù)查房內(nèi)容（7項）

1、跟進前期（班）護理工作，關(guān)注護理業(yè)務(wù)查房內(nèi)容（7項）

7、護理重點對象新收危重患者，手術(shù)患者，特殊檢查治療患者住院期間患者病情變化或口頭/書面病重/病危診斷未明確或護理效果不佳的患者潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。壓瘡評分超過標準的患者、院外帶入II期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡精品課件69護理業(yè)務(wù)查房內(nèi)容（7項）

7、護理重點對象精品課件28查房方法和步驟一級查房：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合二級查房：每天固定時間查房至少一次，特殊情況可增加。A班組長根據(jù)本班重點對象，結(jié)合當天上班護士的情況三級查房：每周查房1-2次，根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點和要解決的突出問題決定查房內(nèi)容和重點

精品課件70查房方法和步驟一級查房：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以一級查房查房人：管床的責任護士參加人員：管床的責任護士，學(xué)生目的：跟進前期護理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等精品課件71一級查房精品課件30二級查房查房人：本班組長參加人員：組長，管床責任護士，學(xué)生查房對象：重點人群目的：有針對性的指導(dǎo)下級護士，解決疑難問題，質(zhì)量控制查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報等精品課件72二級查房精品課件31二級查房程序1、每天交接班后，護理組長對本組病人獨自查房一次，了解本組病人的情況，對危重病人和特殊病人做到心中有數(shù)2、組長評估當