異常心電圖的分析方法課件

中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院心電檢查中心王永權(quán)中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院心電檢查中心王永權(quán)1本內(nèi)容主要討論房室傳導(dǎo)異常心電圖的分析方法（技巧）。實(shí)際上就是與各位討論心臟不應(yīng)期的概念。因時(shí)間的關(guān)系，我們主要探討房室交界處的不應(yīng)期，包括生理不應(yīng)期和病理不應(yīng)期（阻滯）。本內(nèi)容主要討論房室傳導(dǎo)異常心電圖2異常心電圖的分析方法課件3異常心電圖的分析方法課件4異常心電圖的分析方法課件5異常心電圖的分析方法課件6異常心電圖的分析方法課件7異常心電圖的分析方法課件8-90-600(mv)應(yīng)激期刺激相對(duì)不應(yīng)期刺激絕對(duì)不應(yīng)期刺激P交界區(qū)左束支右束支01234PP不同時(shí)相刺激在房室交界區(qū)傳導(dǎo)所產(chǎn)生的影響-90-600(mv)應(yīng)激期刺激相對(duì)不應(yīng)期刺激絕對(duì)不應(yīng)期刺激9上圖：心房活動(dòng)（P波）落入交界區(qū)生理性絕對(duì)不應(yīng)期，使P波形成干擾性傳導(dǎo)中斷。下圖：心房活動(dòng)（P波）落入交界區(qū)生理性相對(duì)不應(yīng)期，使P波形成干擾性傳導(dǎo)遲延。P′P竇性P波P′

P竇性P波上圖：心房活動(dòng)（P波）落入交界區(qū)生理性絕對(duì)不應(yīng)期，使P10短陣性房性心動(dòng)過速伴房室干擾現(xiàn)象

短陣性房性心動(dòng)過速伴房室干擾現(xiàn)象11本圖R2、R9后均有一個(gè)房性早搏，該房性P波與T波融合，說明其落入交界性生理性相對(duì)不應(yīng)期中發(fā)生嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)遲延下傳，即下傳P-R間期明顯延長，使QRS波群（R3、R10）向后推移，導(dǎo)致R4、R11提前出現(xiàn)形成假性房性早搏，實(shí)為正常竇性下傳。房性早搏伴干擾房性早搏伴干擾12（二）、房室交界區(qū)病理性不應(yīng)期延長（房室阻滯）時(shí)房室傳導(dǎo)異?，F(xiàn)象分析的技巧（二）、房室交界區(qū)病理性不應(yīng)期13“分析技巧”：本人多年的實(shí)踐體會(huì)認(rèn)為，房室傳導(dǎo)阻滯在心電圖中表現(xiàn)復(fù)雜，變異范圍較大，特別是有一些房室傳導(dǎo)的特殊現(xiàn)象參與其中，使心電圖的分析往往無從下手。通過“房室交界區(qū)不應(yīng)期長度測(cè)定方法”來分析房室傳導(dǎo)特殊現(xiàn)象是應(yīng)該掌握的基本功?！胺治黾记伞保罕救硕嗄甑膶?shí)踐體會(huì)認(rèn)為，房室傳導(dǎo)141、房室阻滯時(shí)，心電圖常見的幾種特殊現(xiàn)象和診斷難點(diǎn)

1、房室阻滯時(shí)，心電圖常見的15

★.

房室阻滯特殊伴隨現(xiàn)象可見于：

隱匿傳導(dǎo)、超常傳導(dǎo)、空隙傳導(dǎo)、維金斯基現(xiàn)象和房室阻滯伴干擾。

★.房室阻滯有兩個(gè)診斷難點(diǎn)：

阻滯程度和阻滯類型的確定。特別是在伴有上述伴隨現(xiàn)象時(shí)，會(huì)給分析帶來很多麻煩！有時(shí)甚至對(duì)診斷不了了之！★.房室阻滯特殊伴隨現(xiàn)象可見于：162、房室阻滯定義及房室比值形成因素：：

定義.房室阻滯是房室交界區(qū)不應(yīng)期異常延長而導(dǎo)致脫離生理不應(yīng)期的心房活動(dòng)發(fā)生傳導(dǎo)異常。2、房室阻滯定義及房室比值形成因素：：17在房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，房室比值的形成因素是：●絕對(duì)不應(yīng)期長度小于1組P-P間期，房室比值1∶1，房室阻滯被掩蓋。為隱匿性Ⅱ°房室阻滯。

●絕對(duì)不應(yīng)期長度大于1組P-P間期，小于2組P-P間期時(shí)，形成2：1房室比值。

●絕對(duì)不應(yīng)期長度超過兩組P-P間期，小于3組P-P間期時(shí)，形成3∶1房室傳導(dǎo)比值。房室比值越大，絕對(duì)不應(yīng)期越長，阻滯程度越重。在房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，房室比值的形成因素是：18絕對(duì)不應(yīng)期長度和P-P間期長度與房室比值的關(guān)系Ⅱ°2：1房室比值隱匿性Ⅱ°房室阻滯交界區(qū)不應(yīng)期長度Ⅱ°3：1比值絕對(duì)不應(yīng)期長度和P-P間期長度與房室比值的關(guān)系Ⅱ°2：1193、房室阻滯時(shí)交界區(qū)不應(yīng)期長度的測(cè)定方法：由于房室阻滯時(shí)不應(yīng)期異常延長(T波終末部以后),因此在一般的竇性心律時(shí)就可以測(cè)定出房室交界區(qū)不應(yīng)期的長度。3、房室阻滯時(shí)交界區(qū)不應(yīng)期長度的20

絕對(duì)不應(yīng)期長度(臨界RP間期)測(cè)定方法是:

★.未下傳P波與前一個(gè)QRS波群所構(gòu)成的最長R-P間期，而且其后的P-R間期一定要超過下傳搏動(dòng)（或心室奪獲）最長的P-R間期，如果不超過，則求得的不是絕對(duì)不應(yīng)期。（絕對(duì)不應(yīng)期要求測(cè)到其最遠(yuǎn)端）絕對(duì)不應(yīng)期長度(臨界RP間期)測(cè)定方法是:210.65秒0.70秒0.75秒P1P2P3P4P5P6R1R2R3R4

絕對(duì)不應(yīng)期長度的測(cè)定方法（1）本圖為Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，下傳P-R間期相等。P2、P4傳導(dǎo)中斷，說明其落入房室交界區(qū)絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)。由于R1-P2和R2-P4均可代表絕對(duì)不應(yīng)期長度，但根據(jù)其不應(yīng)期測(cè)定規(guī)則應(yīng)選擇R2-P40.70秒，從P6的下傳也可證實(shí)，R3-P6在0.75秒時(shí)，就已經(jīng)脫離不應(yīng)期而使P6能正常下傳心室。0.65秒0.70秒0.75秒P1P2P3P4P5P6R1R220.60″1.70″0.90″1.20″1.10″1.72″1.80″1.80″1.80″1.80″1.40″R1R2R3R4R5R6

絕對(duì)不應(yīng)期長度的測(cè)定方法（2）本圖為高度房室傳導(dǎo)阻滯。圖中R2、R3、R5、R6均在恒定的1.80秒以后出現(xiàn)，R-R間期相等，P-R間期不等，為交界性逸搏。R4提前出現(xiàn)，其前有相關(guān)的P波，P-R間期0.20秒，為心室奪獲。R4－P71.10秒為不應(yīng)期長度。P1P2P3P4P5P6P7P8P90.60″1.70″0.90″1.20″1.10″1.72″234.房室阻滯時(shí)逸搏和奪獲的確定①.逸搏：由于房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)逸搏的QRS波群前都有P波。因此，其確定方法就不能像無房室阻滯時(shí)那樣簡單，具體條件是：⑴．在長周期后出現(xiàn)的QRS波群；⑵.確定的逸搏周期即R-R間期必須絕對(duì)相等，R-R間期之差＜0.04秒；⑶．盡管在逸搏周期中有心房活動(dòng)的存在，但R-R間期相等，P-R間期絕對(duì)不等，說明房室無關(guān)。4.房室阻滯時(shí)逸搏和奪獲的確定①.逸搏：由于房室傳導(dǎo)阻滯24②.心室奪獲：

⑴．QRS波群提前出現(xiàn)，與逸搏周期相比其提前程度要在0.08秒以上；⑵．提前的QRS波群之前一定要有相關(guān)的P波,其P-R間期＞0.12秒，或大于竇性下傳的P-R間期，最長下傳的P-R間期可達(dá)0.80秒。②.心室奪獲：25P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11P12P13P14R1R2R3R4R5R6R7R81.12″0.48″1.20″0.56″0.64″0.76″1.0″1.08″1.32″1.32″1.32″1.32″1.16″1.32″1.32″本圖P-R間期不等，R-R間期相等，說明房室無關(guān)。為交界性逸搏心律。R6提前出現(xiàn)，其P-R間期0.40秒，為心室奪獲。其絕對(duì)不應(yīng)期長度R4-P80.64秒。P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11P12P1326P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10R1R2R3R4R5R7R60.92″1.72″1.04″1.20″0.72″1.60″1.72″0.92″1.72″1.04″1.20″0.80″1.72″

本圖P-R間期不等，R-R間期不等。R2、4、5、6的R-R間期相等，P-R間期不等，說明房室無關(guān)。為交界性逸搏。R3、7提前出現(xiàn)，其P-R間期恒定為0.18秒，為心室奪獲。經(jīng)絕對(duì)不應(yīng)期長度測(cè)定其長度為R5-P80.90秒。P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10R1R2R3R4R27二、通過交界區(qū)不應(yīng)期長度測(cè)定

快速診斷房室傳導(dǎo)異?，F(xiàn)象二、通過交界區(qū)不應(yīng)期長度測(cè)定28未通過交界區(qū)不完全通過交界區(qū)完全通過交界區(qū)BCA右束支左束支（一）、交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)的確定未通過交界區(qū)不完全通過交界區(qū)完全通過交界區(qū)BCA右束支左束支29

隱匿性傳導(dǎo)可以是生理性干擾，也可以由病理性阻滯而引起。

其形成原因是：當(dāng)竇性(或房性)激動(dòng)到達(dá)房室交界區(qū)時(shí)恰逢該處正處于絕對(duì)不應(yīng)期與相對(duì)不應(yīng)期之間(臨界相)，故該激動(dòng)能通過一部分房室傳導(dǎo)組織到達(dá)房室結(jié)或房室束(在通過房室結(jié)時(shí)產(chǎn)生不應(yīng)期)，但激動(dòng)由于干擾或傳導(dǎo)阻滯并未能完全通過房室傳導(dǎo)系統(tǒng)而激動(dòng)心室。

這種傳入一部分房室傳導(dǎo)組織而又未引起心室產(chǎn)生QRS波群的傳導(dǎo)稱為隱匿性房室傳導(dǎo)。隱匿性傳導(dǎo)可以是生理性干擾，也可以由病理性阻滯30

隱匿性傳導(dǎo)確定的關(guān)鍵是測(cè)定出臨界相的位置，也就是絕對(duì)不應(yīng)期的遠(yuǎn)端，稱為臨界RP間期。隱匿性傳導(dǎo)確定的關(guān)鍵是測(cè)定出31

1.連發(fā)房早揭示隱匿性傳導(dǎo)AAVVS1S2A1A2A3S3A4絕對(duì)不應(yīng)期臨界相相對(duì)不應(yīng)期

S：竇性心搏A：房性早搏1.連發(fā)房早揭示隱匿性傳導(dǎo)AAVVS1S2A1A2A3S332AA-VVabP1P2P3P5P9P6P7P8P4本示意圖說明發(fā)生房性早博及連發(fā)房性早博時(shí)構(gòu)成隱匿傳導(dǎo)的幾種現(xiàn)象.通過示意圖可見P9為房性早博落入T波降支上,該處為交界區(qū)生理性相對(duì)不應(yīng)期位置,使其發(fā)生傳導(dǎo)延遲．P3和P4，P6和P7均為連發(fā)房早，P4和P7都屬于脫離生理不應(yīng)期的房性博動(dòng)，理應(yīng)正常下傳，但本圖顯示P4下傳受阻，P7傳導(dǎo)延遲，均為由前一P波發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)，發(fā)生不同程度干擾所致。AA-VVabP1P2P3P5P9P6P7P8P433連發(fā)房早揭示隱匿性傳導(dǎo)連發(fā)房早揭示隱匿性傳導(dǎo)34

(1)．有房性P落入生理不應(yīng)期中，（T波終末部之前，注意識(shí)別P-T融合）。

(2)．有脫離生理不應(yīng)期的房性P傳導(dǎo)阻斷或延遲，這個(gè)P波是受到前一個(gè)P波的影響下而發(fā)生傳導(dǎo)異常。

(3)．同一份心電圖中必須有確鑿的證據(jù)說明房室交界區(qū)無病理延長的不應(yīng)期。

(1)．有房性P落入生理不應(yīng)期中，（T波終末部之前，35

2.隱匿性交界區(qū)早搏致假性房室阻滯AA-VV2.隱匿性交界區(qū)早搏致假性房室阻滯AA-VV36

3.房室阻滯引起隱匿傳導(dǎo)：

由于房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致臨界相后移，竇性沖動(dòng)更容易落入臨界相之中。3.房室阻滯引起隱匿傳導(dǎo)：37

（1）．

Ⅱ°Ⅰ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo):

★.

在Ⅱ°Ⅰ型文氏現(xiàn)象中有時(shí)出現(xiàn)長周期后第一組下傳搏動(dòng)P-R間期反常延長；

★．在Ⅱ°Ⅰ型文氏現(xiàn)象中有時(shí)突然變成恒定2：1或3：1房室比值，伴PR間期延長。

（1）．Ⅱ°Ⅰ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo):38Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴隱匿傳導(dǎo)Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴隱匿傳導(dǎo)39

（2）．Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo):

★.

房室比值突然成倍增加，由1：1遞增至3：1；2：1房室比值遞增到4：1。

★.

所有下傳P-R間期均相等。

★.

通過不應(yīng)期長度測(cè)量可確定引起隱匿傳導(dǎo)P波的位置。（2）．Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo):40臨界RP臨界RPP1P2P3P4P7P5P6P1P2P3P4P5P6P7AVFⅡ本圖房室比值呈2：1、3：1遞增至4：1。所有下傳P-R間期均相等。上條R2-P4為臨界RP間期。下條P3發(fā)生隱匿傳導(dǎo)。臨界RP臨界RPP1P2P3P4P7P5P6P1P2P3P441

本圖房室比值由1：1突然遞增至3：1。所有下傳P-R間期均相等。為Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)

Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)V4ⅡⅢⅡ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)V4ⅡⅢ42

上圖房室比值為恒定3：1房室比值，下傳P-R間期相等。為Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯。下圖房室比值由3：2遞增至3：1，所有下傳P-R間期均相等。為Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)

異常心電圖的分析方法課件43這份心電圖是由于二度房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)所導(dǎo)致的假性高度阻滯。也稱為企圖3:2房室比值。這份心電圖是由于二度房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)所導(dǎo)致的44（二）、通過交界區(qū)不應(yīng)期長度測(cè)定

確定房室阻滯伴干擾與房室分離（二）、通過交界區(qū)不應(yīng)期長度測(cè)定451.我們首先要了解房室交界區(qū)干擾帶的概念干擾帶：兩個(gè)激動(dòng)從相反方向彼此對(duì)面而行，高位激動(dòng)下傳，而低位激動(dòng)既要下傳到心室，又要逆?zhèn)鞯叫姆?，這時(shí)可發(fā)生干擾。高位激動(dòng)究竟在低位激動(dòng)的前與后多遠(yuǎn)的時(shí)間間隔才可能發(fā)生干擾呢？

“兩個(gè)激動(dòng)可能發(fā)生干擾的時(shí)間間期稱為該激動(dòng)的可能干擾帶?！?.我們首先要了解房室交界區(qū)干擾帶的概念46竇性心律和交界性心律間可形成干擾帶是：（1).由竇性起搏點(diǎn)下行傳導(dǎo)到交界性起搏點(diǎn)的時(shí)間。(2).由交界性起搏點(diǎn)逆行傳導(dǎo)到竇性起搏點(diǎn)的時(shí)間。竇性心律和交界性心律間可形成干擾帶是：47AAVVAAVVAAVV圖.A圖.B干擾帶1

圖.A

：正常竇性激動(dòng)下傳到心室。假設(shè)逆向傳導(dǎo)正常，其可能干擾帶呈正常寬度，見（干擾帶1）。

圖.B

：當(dāng)竇性激動(dòng)下傳，而此時(shí)適逢交界性激動(dòng)已形成，兩者在交界區(qū)發(fā)生干擾。

AAVVAAVVAAVV圖.A圖.B干擾帶148AAVVAAVV圖.C圖.D干擾帶2圖.C

：逆向傳導(dǎo)時(shí)間正常，而前向性傳導(dǎo)時(shí)間延長其可能干擾帶顯著增寬，此時(shí)容易發(fā)生干擾。見（干擾帶2）。

圖.D

：由于竇性激動(dòng)下傳時(shí)間延長，非常容易與即時(shí)發(fā)生的交界性激動(dòng)在交界區(qū)發(fā)生干擾。此時(shí)，看上去P-R間期大于0.12S，但實(shí)際與QRS波群并無關(guān)系。因?yàn)榇薖波已落入干擾帶之中。這也是房室傳導(dǎo)阻滯易發(fā)生干擾及干擾性房室脫節(jié)的原因。AAVVAAVV圖.C圖.D干擾帶2圖.C：逆向傳導(dǎo)時(shí)間正49

當(dāng)竇性激動(dòng)下傳，而此時(shí)適逢交界性激動(dòng)已形成，兩者在交界區(qū)發(fā)生干擾。此時(shí)，看上去P-R間期大于0.12S，但實(shí)際與QRS波群并無關(guān)系。因?yàn)榇薖波已落入干擾帶之中。ⅡⅡ當(dāng)竇性激動(dòng)下傳，而此時(shí)適逢交界性激動(dòng)已形成50第一度房室阻滯室性早搏伴房室干擾第一度房室阻滯室性早搏伴房室干擾512.房室阻滯伴干擾及房室分離:當(dāng)房室阻滯時(shí)由于房室傳導(dǎo)時(shí)間延長，使可能干擾帶顯著變寬，本來能下傳的竇性激動(dòng)由于可能干擾帶的變寬而不能下傳。這就是房室阻滯大大增加了房室分離的機(jī)會(huì)，也是成為產(chǎn)生此種房室分離的基礎(chǔ)。房室阻滯伴有干擾性房室分離在心電圖中會(huì)表現(xiàn)出完全性房室阻滯樣改變，實(shí)質(zhì)上房室阻滯并不一定嚴(yán)重。

2.房室阻滯伴干擾及房室分離:522.房室阻滯伴干擾及房室分離:當(dāng)房室阻滯時(shí)由于房室傳導(dǎo)時(shí)間延長，使可能干擾帶顯著變寬，本來能下傳的竇性激動(dòng)由于可能干擾帶的變寬而不能下傳。這就是房室阻滯大大增加了房室分離的機(jī)會(huì)，也是成為產(chǎn)生此種房室分離的基礎(chǔ)。房室阻滯伴有干擾性房室分離在心電圖中會(huì)表現(xiàn)出完全性房室阻滯樣改變，實(shí)質(zhì)上房室阻滯并不一定嚴(yán)重。

2.房室阻滯伴干擾及房室分離:53

房室阻滯伴干擾的機(jī)理示意圖

圖A：表示竇性激動(dòng)下傳到室時(shí)．有一固定的房室傳導(dǎo)時(shí)間（用P-R表示）。

圖B：P1落于延長了的病理絕對(duì)不應(yīng)期之內(nèi)，不能下傳。P2落于病理絕對(duì)不應(yīng)期之外，但P2-R小于下傳PR（圖A），不能下傳，其后出現(xiàn)逸搏。如果RP2加上下傳PR（圖A），

一連幾次都超過逸搏周期，就將出現(xiàn)房室脫節(jié)。

圖C：表示竇性激動(dòng)P2落于病理絕對(duì)不應(yīng)期之外，P2-R大于下傳P-R(圖A)

，即R-P2加上房室傳導(dǎo)時(shí)間＜逸搏周期，出現(xiàn)心室奪獲。PRR1P1P2R2RP2P2R2逸搏周期R1P1R1P1R2P1R2ABC房室阻滯伴干擾的機(jī)理示意圖PRR1P1P541）.第一度房室阻滯伴干擾性房室分離：由于干擾性房室分離的存在，使其形成一種假性高度房室阻滯樣改變。（1）.如果房室分離時(shí)生理不應(yīng)期（T波后支）后只看到一個(gè)未下傳的P波應(yīng)考慮第一度房室阻滯（2）.房室分離時(shí)房率等于或低于室率，預(yù)期的P-R間期大于0.20秒未能出現(xiàn)心室奪獲。1）.第一度房室阻滯伴干擾性房室分離：55一度房室阻滯伴不完全性干擾性房室分離有時(shí)形成假性高度房室阻滯。

一度房室阻滯伴不完全性干擾性房室分離56干擾與房室阻滯并存引起房室分離本例為同一患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄過程中所呈現(xiàn)的一些現(xiàn)象。干擾與房室阻滯并存引起房室分離572）.

第二度房室阻滯伴干擾性房室分離：（1）.有房室阻滯的證據(jù)：當(dāng)R-P＜臨界RP（未下傳的最長的RP）時(shí)，由于房室阻滯使P波未下傳；（2）.有干擾的證據(jù)：R-P＞臨界R-P，但RP間期與下傳搏動(dòng)的PR間期之和超過逸搏周期而不能下傳(由于房室干擾)。（3）.有連續(xù)形成房室干擾伴有心室奪獲所構(gòu)成的房室分離。（4）.房室分離時(shí)生理不應(yīng)期(T波后支)后如看到兩個(gè)未下傳的P波或房室分離RR間期>2倍PP間期，心室率<50bpm，可肯定為二度房室阻滯。

2）.第二度房室阻滯伴干擾性房室分離：58Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴房室脫節(jié)Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴房室脫節(jié)59

經(jīng)測(cè)定第三條R1P2為臨界R-P（絕對(duì)不應(yīng)期），長度為0.76秒.P-P間期為0.90秒，心率67次/分，P波下傳受阻；當(dāng)P-P間期為1.00秒時(shí)，心率60次/分，R-P間期為0.82秒（第三條圖R3-P4），P波下傳；說明臨界心率為58-67次/分，當(dāng)心率67次/分時(shí)出現(xiàn)第二度房室傳導(dǎo)阻滯，58次/分就能1：1下傳。表現(xiàn)為頻率依賴型Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴干擾性房室脫節(jié)。只有了解不應(yīng)期長度的測(cè)定才能夠完整解釋這份心電圖所表現(xiàn)的一些現(xiàn)象！R1R2R3R4R5R6P1P2P3P5P6P7P8經(jīng)測(cè)定第三條R1P2為臨界R-P（絕對(duì)不應(yīng)期60在分析房室分離的心電圖時(shí)，一定要搞清楚：①．單純的生理性干擾性房室分離；②．Ⅲ°房室阻滯的完全性房室分離；③．不完全性房室阻滯伴干擾性房室分離；掌握這三種不同現(xiàn)象的心電圖分析方法給予臨床一個(gè)正確的結(jié)論是非常重要的。在分析房室分離的心電圖時(shí)，一定要搞清楚：61竇緩伴不齊+交界性逸搏心律+完全性干擾性房室分離Ⅲ°房室阻滯的完全性房室分離R6不完全性房室阻滯伴干擾性房室分離竇緩伴不齊+交界性逸搏心律+完全性干擾性房室分離Ⅲ°房室阻62謝謝各位代表!2012.2謝謝各位代表!2012.263異常心電圖的分析方法課件64中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院心電檢查中心王永權(quán)中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院心電檢查中心王永權(quán)65本內(nèi)容主要討論房室傳導(dǎo)異常心電圖的分析方法（技巧）。實(shí)際上就是與各位討論心臟不應(yīng)期的概念。因時(shí)間的關(guān)系，我們主要探討房室交界處的不應(yīng)期，包括生理不應(yīng)期和病理不應(yīng)期（阻滯）。本內(nèi)容主要討論房室傳導(dǎo)異常心電圖66異常心電圖的分析方法課件67異常心電圖的分析方法課件68異常心電圖的分析方法課件69異常心電圖的分析方法課件70異常心電圖的分析方法課件71異常心電圖的分析方法課件72-90-600(mv)應(yīng)激期刺激相對(duì)不應(yīng)期刺激絕對(duì)不應(yīng)期刺激P交界區(qū)左束支右束支01234PP不同時(shí)相刺激在房室交界區(qū)傳導(dǎo)所產(chǎn)生的影響-90-600(mv)應(yīng)激期刺激相對(duì)不應(yīng)期刺激絕對(duì)不應(yīng)期刺激73上圖：心房活動(dòng)（P波）落入交界區(qū)生理性絕對(duì)不應(yīng)期，使P波形成干擾性傳導(dǎo)中斷。下圖：心房活動(dòng)（P波）落入交界區(qū)生理性相對(duì)不應(yīng)期，使P波形成干擾性傳導(dǎo)遲延。P′P竇性P波P′

P竇性P波上圖：心房活動(dòng)（P波）落入交界區(qū)生理性絕對(duì)不應(yīng)期，使P74短陣性房性心動(dòng)過速伴房室干擾現(xiàn)象

短陣性房性心動(dòng)過速伴房室干擾現(xiàn)象75本圖R2、R9后均有一個(gè)房性早搏，該房性P波與T波融合，說明其落入交界性生理性相對(duì)不應(yīng)期中發(fā)生嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)遲延下傳，即下傳P-R間期明顯延長，使QRS波群（R3、R10）向后推移，導(dǎo)致R4、R11提前出現(xiàn)形成假性房性早搏，實(shí)為正常竇性下傳。房性早搏伴干擾房性早搏伴干擾76（二）、房室交界區(qū)病理性不應(yīng)期延長（房室阻滯）時(shí)房室傳導(dǎo)異?，F(xiàn)象分析的技巧（二）、房室交界區(qū)病理性不應(yīng)期77“分析技巧”：本人多年的實(shí)踐體會(huì)認(rèn)為，房室傳導(dǎo)阻滯在心電圖中表現(xiàn)復(fù)雜，變異范圍較大，特別是有一些房室傳導(dǎo)的特殊現(xiàn)象參與其中，使心電圖的分析往往無從下手。通過“房室交界區(qū)不應(yīng)期長度測(cè)定方法”來分析房室傳導(dǎo)特殊現(xiàn)象是應(yīng)該掌握的基本功。“分析技巧”：本人多年的實(shí)踐體會(huì)認(rèn)為，房室傳導(dǎo)781、房室阻滯時(shí)，心電圖常見的幾種特殊現(xiàn)象和診斷難點(diǎn)

1、房室阻滯時(shí)，心電圖常見的79

★.

房室阻滯特殊伴隨現(xiàn)象可見于：

隱匿傳導(dǎo)、超常傳導(dǎo)、空隙傳導(dǎo)、維金斯基現(xiàn)象和房室阻滯伴干擾。

★.房室阻滯有兩個(gè)診斷難點(diǎn)：

阻滯程度和阻滯類型的確定。特別是在伴有上述伴隨現(xiàn)象時(shí)，會(huì)給分析帶來很多麻煩！有時(shí)甚至對(duì)診斷不了了之！★.房室阻滯特殊伴隨現(xiàn)象可見于：802、房室阻滯定義及房室比值形成因素：：

定義.房室阻滯是房室交界區(qū)不應(yīng)期異常延長而導(dǎo)致脫離生理不應(yīng)期的心房活動(dòng)發(fā)生傳導(dǎo)異常。2、房室阻滯定義及房室比值形成因素：：81在房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，房室比值的形成因素是：●絕對(duì)不應(yīng)期長度小于1組P-P間期，房室比值1∶1，房室阻滯被掩蓋。為隱匿性Ⅱ°房室阻滯。

●絕對(duì)不應(yīng)期長度大于1組P-P間期，小于2組P-P間期時(shí)，形成2：1房室比值。

●絕對(duì)不應(yīng)期長度超過兩組P-P間期，小于3組P-P間期時(shí)，形成3∶1房室傳導(dǎo)比值。房室比值越大，絕對(duì)不應(yīng)期越長，阻滯程度越重。在房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，房室比值的形成因素是：82絕對(duì)不應(yīng)期長度和P-P間期長度與房室比值的關(guān)系Ⅱ°2：1房室比值隱匿性Ⅱ°房室阻滯交界區(qū)不應(yīng)期長度Ⅱ°3：1比值絕對(duì)不應(yīng)期長度和P-P間期長度與房室比值的關(guān)系Ⅱ°2：1833、房室阻滯時(shí)交界區(qū)不應(yīng)期長度的測(cè)定方法：由于房室阻滯時(shí)不應(yīng)期異常延長(T波終末部以后),因此在一般的竇性心律時(shí)就可以測(cè)定出房室交界區(qū)不應(yīng)期的長度。3、房室阻滯時(shí)交界區(qū)不應(yīng)期長度的84

絕對(duì)不應(yīng)期長度(臨界RP間期)測(cè)定方法是:

★.未下傳P波與前一個(gè)QRS波群所構(gòu)成的最長R-P間期，而且其后的P-R間期一定要超過下傳搏動(dòng)（或心室奪獲）最長的P-R間期，如果不超過，則求得的不是絕對(duì)不應(yīng)期。（絕對(duì)不應(yīng)期要求測(cè)到其最遠(yuǎn)端）絕對(duì)不應(yīng)期長度(臨界RP間期)測(cè)定方法是:850.65秒0.70秒0.75秒P1P2P3P4P5P6R1R2R3R4

絕對(duì)不應(yīng)期長度的測(cè)定方法（1）本圖為Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，下傳P-R間期相等。P2、P4傳導(dǎo)中斷，說明其落入房室交界區(qū)絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)。由于R1-P2和R2-P4均可代表絕對(duì)不應(yīng)期長度，但根據(jù)其不應(yīng)期測(cè)定規(guī)則應(yīng)選擇R2-P40.70秒，從P6的下傳也可證實(shí)，R3-P6在0.75秒時(shí)，就已經(jīng)脫離不應(yīng)期而使P6能正常下傳心室。0.65秒0.70秒0.75秒P1P2P3P4P5P6R1R860.60″1.70″0.90″1.20″1.10″1.72″1.80″1.80″1.80″1.80″1.40″R1R2R3R4R5R6

絕對(duì)不應(yīng)期長度的測(cè)定方法（2）本圖為高度房室傳導(dǎo)阻滯。圖中R2、R3、R5、R6均在恒定的1.80秒以后出現(xiàn)，R-R間期相等，P-R間期不等，為交界性逸搏。R4提前出現(xiàn)，其前有相關(guān)的P波，P-R間期0.20秒，為心室奪獲。R4－P71.10秒為不應(yīng)期長度。P1P2P3P4P5P6P7P8P90.60″1.70″0.90″1.20″1.10″1.72″874.房室阻滯時(shí)逸搏和奪獲的確定①.逸搏：由于房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)逸搏的QRS波群前都有P波。因此，其確定方法就不能像無房室阻滯時(shí)那樣簡單，具體條件是：⑴．在長周期后出現(xiàn)的QRS波群；⑵.確定的逸搏周期即R-R間期必須絕對(duì)相等，R-R間期之差＜0.04秒；⑶．盡管在逸搏周期中有心房活動(dòng)的存在，但R-R間期相等，P-R間期絕對(duì)不等，說明房室無關(guān)。4.房室阻滯時(shí)逸搏和奪獲的確定①.逸搏：由于房室傳導(dǎo)阻滯88②.心室奪獲：

⑴．QRS波群提前出現(xiàn)，與逸搏周期相比其提前程度要在0.08秒以上；⑵．提前的QRS波群之前一定要有相關(guān)的P波,其P-R間期＞0.12秒，或大于竇性下傳的P-R間期，最長下傳的P-R間期可達(dá)0.80秒。②.心室奪獲：89P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11P12P13P14R1R2R3R4R5R6R7R81.12″0.48″1.20″0.56″0.64″0.76″1.0″1.08″1.32″1.32″1.32″1.32″1.16″1.32″1.32″本圖P-R間期不等，R-R間期相等，說明房室無關(guān)。為交界性逸搏心律。R6提前出現(xiàn)，其P-R間期0.40秒，為心室奪獲。其絕對(duì)不應(yīng)期長度R4-P80.64秒。P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11P12P1390P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10R1R2R3R4R5R7R60.92″1.72″1.04″1.20″0.72″1.60″1.72″0.92″1.72″1.04″1.20″0.80″1.72″

本圖P-R間期不等，R-R間期不等。R2、4、5、6的R-R間期相等，P-R間期不等，說明房室無關(guān)。為交界性逸搏。R3、7提前出現(xiàn)，其P-R間期恒定為0.18秒，為心室奪獲。經(jīng)絕對(duì)不應(yīng)期長度測(cè)定其長度為R5-P80.90秒。P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10R1R2R3R4R91二、通過交界區(qū)不應(yīng)期長度測(cè)定

快速診斷房室傳導(dǎo)異?，F(xiàn)象二、通過交界區(qū)不應(yīng)期長度測(cè)定92未通過交界區(qū)不完全通過交界區(qū)完全通過交界區(qū)BCA右束支左束支（一）、交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)的確定未通過交界區(qū)不完全通過交界區(qū)完全通過交界區(qū)BCA右束支左束支93

隱匿性傳導(dǎo)可以是生理性干擾，也可以由病理性阻滯而引起。

其形成原因是：當(dāng)竇性(或房性)激動(dòng)到達(dá)房室交界區(qū)時(shí)恰逢該處正處于絕對(duì)不應(yīng)期與相對(duì)不應(yīng)期之間(臨界相)，故該激動(dòng)能通過一部分房室傳導(dǎo)組織到達(dá)房室結(jié)或房室束(在通過房室結(jié)時(shí)產(chǎn)生不應(yīng)期)，但激動(dòng)由于干擾或傳導(dǎo)阻滯并未能完全通過房室傳導(dǎo)系統(tǒng)而激動(dòng)心室。

這種傳入一部分房室傳導(dǎo)組織而又未引起心室產(chǎn)生QRS波群的傳導(dǎo)稱為隱匿性房室傳導(dǎo)。隱匿性傳導(dǎo)可以是生理性干擾，也可以由病理性阻滯94

隱匿性傳導(dǎo)確定的關(guān)鍵是測(cè)定出臨界相的位置，也就是絕對(duì)不應(yīng)期的遠(yuǎn)端，稱為臨界RP間期。隱匿性傳導(dǎo)確定的關(guān)鍵是測(cè)定出95

1.連發(fā)房早揭示隱匿性傳導(dǎo)AAVVS1S2A1A2A3S3A4絕對(duì)不應(yīng)期臨界相相對(duì)不應(yīng)期

S：竇性心搏A：房性早搏1.連發(fā)房早揭示隱匿性傳導(dǎo)AAVVS1S2A1A2A3S396AA-VVabP1P2P3P5P9P6P7P8P4本示意圖說明發(fā)生房性早博及連發(fā)房性早博時(shí)構(gòu)成隱匿傳導(dǎo)的幾種現(xiàn)象.通過示意圖可見P9為房性早博落入T波降支上,該處為交界區(qū)生理性相對(duì)不應(yīng)期位置,使其發(fā)生傳導(dǎo)延遲．P3和P4，P6和P7均為連發(fā)房早，P4和P7都屬于脫離生理不應(yīng)期的房性博動(dòng)，理應(yīng)正常下傳，但本圖顯示P4下傳受阻，P7傳導(dǎo)延遲，均為由前一P波發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)，發(fā)生不同程度干擾所致。AA-VVabP1P2P3P5P9P6P7P8P497連發(fā)房早揭示隱匿性傳導(dǎo)連發(fā)房早揭示隱匿性傳導(dǎo)98

(1)．有房性P落入生理不應(yīng)期中，（T波終末部之前，注意識(shí)別P-T融合）。

(2)．有脫離生理不應(yīng)期的房性P傳導(dǎo)阻斷或延遲，這個(gè)P波是受到前一個(gè)P波的影響下而發(fā)生傳導(dǎo)異常。

(3)．同一份心電圖中必須有確鑿的證據(jù)說明房室交界區(qū)無病理延長的不應(yīng)期。

(1)．有房性P落入生理不應(yīng)期中，（T波終末部之前，99

2.隱匿性交界區(qū)早搏致假性房室阻滯AA-VV2.隱匿性交界區(qū)早搏致假性房室阻滯AA-VV100

3.房室阻滯引起隱匿傳導(dǎo)：

由于房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致臨界相后移，竇性沖動(dòng)更容易落入臨界相之中。3.房室阻滯引起隱匿傳導(dǎo)：101

（1）．

Ⅱ°Ⅰ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo):

★.

在Ⅱ°Ⅰ型文氏現(xiàn)象中有時(shí)出現(xiàn)長周期后第一組下傳搏動(dòng)P-R間期反常延長；

★．在Ⅱ°Ⅰ型文氏現(xiàn)象中有時(shí)突然變成恒定2：1或3：1房室比值，伴PR間期延長。

（1）．Ⅱ°Ⅰ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo):102Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴隱匿傳導(dǎo)Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴隱匿傳導(dǎo)103

（2）．Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo):

★.

房室比值突然成倍增加，由1：1遞增至3：1；2：1房室比值遞增到4：1。

★.

所有下傳P-R間期均相等。

★.

通過不應(yīng)期長度測(cè)量可確定引起隱匿傳導(dǎo)P波的位置。（2）．Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo):104臨界RP臨界RPP1P2P3P4P7P5P6P1P2P3P4P5P6P7AVFⅡ本圖房室比值呈2：1、3：1遞增至4：1。所有下傳P-R間期均相等。上條R2-P4為臨界RP間期。下條P3發(fā)生隱匿傳導(dǎo)。臨界RP臨界RPP1P2P3P4P7P5P6P1P2P3P4105

本圖房室比值由1：1突然遞增至3：1。所有下傳P-R間期均相等。為Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)

Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)V4ⅡⅢⅡ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)V4ⅡⅢ106

上圖房室比值為恒定3：1房室比值，下傳P-R間期相等。為Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯。下圖房室比值由3：2遞增至3：1，所有下傳P-R間期均相等。為Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)

異常心電圖的分析方法課件107這份心電圖是由于二度房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)所導(dǎo)致的假性高度阻滯。也稱為企圖3:2房室比值。這份心電圖是由于二度房室阻滯伴隱匿傳導(dǎo)所導(dǎo)致的108（二）、通過交界區(qū)不應(yīng)期長度測(cè)定

確定房室阻滯伴干擾與房室分離（二）、通過交界區(qū)不應(yīng)期長度測(cè)定1091.我們首先要了解房室交界區(qū)干擾帶的概念干擾帶：兩個(gè)激動(dòng)從相反方向彼此對(duì)面而行，高位激動(dòng)下傳，而低位激動(dòng)既要下傳到心室，又要逆?zhèn)鞯叫姆?，這時(shí)可發(fā)生干擾。高位激動(dòng)究竟在低位激動(dòng)的前與后多遠(yuǎn)的時(shí)間間隔才可能發(fā)生干擾呢？

“兩個(gè)激動(dòng)可能發(fā)生干擾的時(shí)間間期稱為該激動(dòng)的可能干擾帶?！?.我們首先要了解房室交界區(qū)干擾帶的概念110竇性心律和交界性心律間可形成干擾帶是：（1).由竇性起搏點(diǎn)下行傳導(dǎo)到交界性起搏點(diǎn)的時(shí)間。(2).由交界性起搏點(diǎn)逆行傳導(dǎo)到竇性起搏點(diǎn)的時(shí)間。竇性心律和交界性心律間可形成干擾帶是：111AAVVAAVVAAVV圖.A圖.B干擾帶1

圖.A

：正常竇性激動(dòng)下傳到心室。假設(shè)逆向傳導(dǎo)正常，其可能干擾帶呈正常寬度，見（干擾帶1）。

圖.B

：當(dāng)竇性激動(dòng)下傳，而此時(shí)適逢交界性激動(dòng)已形成，兩者在交界區(qū)發(fā)生干擾。

AAVVAAVVAAVV圖.A圖.B干擾帶1112AAVVAAVV圖.C圖.D干擾帶2圖.C

：逆向傳導(dǎo)時(shí)間正常，而前向性傳導(dǎo)時(shí)間延長其可能干擾帶顯著增寬，此時(shí)容易發(fā)生干擾。見（干擾帶2）。

圖.D

：由于竇性激動(dòng)下傳時(shí)間延長，非常容易與即時(shí)發(fā)生的交界性激動(dòng)在交界區(qū)發(fā)生干擾。此時(shí)，看上去P-R間期大于0.12S，但實(shí)際與QRS波群并無關(guān)系。因?yàn)榇薖波已落入干擾帶之中。這也是房室傳導(dǎo)阻滯易發(fā)生干擾及干擾性房室脫節(jié)的原因。AAVVAAVV圖.C圖.D干擾帶2圖.C：逆向傳導(dǎo)時(shí)間正113

當(dāng)竇性激動(dòng)下傳，而此時(shí)適逢交界性激動(dòng)已形成，兩者在交界區(qū)發(fā)生干擾。此時(shí)，看上去P-R間期大于0.12S，但實(shí)際與QRS波群并無關(guān)系。因?yàn)榇薖波已落入干擾帶之中。ⅡⅡ當(dāng)竇性激動(dòng)下傳，而此時(shí)適逢交界性激動(dòng)已形成114第一度房室阻滯室性早搏伴房室干擾第一度房室阻滯室性早搏伴房室干擾1152.房室阻滯伴干擾及房室分離:當(dāng)房室阻滯時(shí)由于房室傳導(dǎo)時(shí)間延長，使可能干擾帶顯著變寬，本來能下傳的竇性激動(dòng)由于可能干擾帶的變寬而不能下傳。這就是房室阻滯大大增加了房室分離的機(jī)會(huì)，也是成為產(chǎn)生此種房室分離的基礎(chǔ)。房室阻滯伴有干擾性房室分離在心電圖中會(huì)表現(xiàn)出完全性房室阻滯樣改變，實(shí)質(zhì)上房室阻滯并不一定嚴(yán)重。

2.房室阻滯伴干擾及房室分離:1162.房室阻滯伴干擾及房室分離:當(dāng)房室阻滯時(shí)由于房室傳導(dǎo)時(shí)間延長，使可能干擾帶顯著變寬，本來能下傳的竇性激動(dòng)由于可能干擾帶的變寬而不能下傳。這就是房室阻滯大大增加了房室分離的機(jī)會(huì)，也是成為產(chǎn)生此種房室分離的基礎(chǔ)。