診間醫(yī)令系統(tǒng)

第27章診間醫(yī)令系統(tǒng)第一節(jié)診間醫(yī)令系統(tǒng)簡介第二節(jié)建置電腦化診間醫(yī)令系統(tǒng)考慮的方向第三節(jié)診間醫(yī)令系統(tǒng)範例對於診間醫(yī)令系統(tǒng)，得到一個全盤的了解。學(xué)習(xí)建置一個電腦化的診間醫(yī)令系統(tǒng)所應(yīng)注意的事項。了解診間醫(yī)令系統(tǒng)之各分項功能，並得到實際操作之概念。前言醫(yī)令系統(tǒng)（PhysicianOrderEntrySystem;POES）為醫(yī)院資訊電腦化重要的一環(huán)，特別是在建立電子病歷（ElectronicPatientRecord;EPR）方面，其基本功能為開立醫(yī)囑及查詢相關(guān)記錄和傳輸醫(yī)令資訊。臺灣資訊產(chǎn)業(yè)網(wǎng)已將診間醫(yī)令電腦化產(chǎn)品，列為提升國家資訊化軟體的領(lǐng)域中，並指出醫(yī)療業(yè)方面，我國的優(yōu)勢在於醫(yī)療網(wǎng)建立技術(shù)基礎(chǔ)，但高階技術(shù)能力卻不足。未來全民健保及高齡化將帶來市場機會，而病歷電子化、全院影像及傳輸、遠端醫(yī)療及服務(wù)系統(tǒng)是未來發(fā)展方向。近幾年來國內(nèi)醫(yī)療院所相繼投入大量人力與金錢，發(fā)展電腦化的診間醫(yī)令作業(yè)系統(tǒng)，其目的除了推廣其資訊使用層面外，最大的好處乃在於全面提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，使能快速與正確地傳遞醫(yī)療相關(guān)資訊。第一節(jié)診間醫(yī)令系統(tǒng)簡介一、診間醫(yī)令系統(tǒng)的定義何謂「診間醫(yī)令系統(tǒng)」？有別於急診和住院醫(yī)令系統(tǒng)，診間醫(yī)令系統(tǒng)就是在診間使用的醫(yī)令系統(tǒng)，是醫(yī)院資訊系統(tǒng)（HospitalInformationSystem;HIS）之一部分。可簡單定義為：經(jīng)由電腦來處理門診醫(yī)師及護理人員在診間所發(fā)生的一切醫(yī)療資訊，包括患者主訴subjective）、醫(yī)師之臨床客觀發(fā)現(xiàn)（objective）、檢驗、檢查單的開立、預(yù)約處理等；並與醫(yī)院其他單位，例如：檢驗室、藥局，做醫(yī)囑資訊之互相傳送。經(jīng)由電腦作業(yè)取代傳統(tǒng)的人力作業(yè)，並降低錯誤率的發(fā)生，以達到整體醫(yī)療資訊電腦化，進而使資料得以完整建置。二、診間醫(yī)令系統(tǒng)的功能範圍目前，不管是國內(nèi)還有國外，電腦化的診間醫(yī)令系統(tǒng)已經(jīng)被大部分的醫(yī)院及診所採用。透過診間醫(yī)令系統(tǒng)與相關(guān)系統(tǒng)連線運作，醫(yī)生能迅速、確實地了解病患過去重要病史、用藥禁忌等病人切身、隱密的資訊，進而關(guān)懷病患之病癥，確切掌握病情，而更能下藥準確、處置得當(dāng)。同時連結(jié)檢驗系統(tǒng)、藥品、衛(wèi)材管理、開刀房管理等功能，使得醫(yī)師能在診間透過同一部電腦即可馬上獲知相關(guān)資訊與資源，而在最短時間內(nèi)幫病人安排最好之醫(yī)療措施，大大縮短流程，提高服務(wù)的品質(zhì)與效能。市場上有關(guān)診間醫(yī)令作業(yè)系統(tǒng)的產(chǎn)品也不少，其功能不外乎：記錄主觀、客觀描述以供醫(yī)師開立診斷、用藥、處置與檢驗等醫(yī)囑。依不同科別建立其專屬之醫(yī)令組合，以系統(tǒng)化的代碼提供醫(yī)師於診間問診、查看病歷、記載病歷及開立處方作業(yè)。病歷可即時、每日或不定期依患者科別列印整理、批價結(jié)帳或診間醫(yī)令可連接藥局印表機，依領(lǐng)藥號、劑型、科別於不同地點不同印表機列印。三、診間醫(yī)令系統(tǒng)的作業(yè)目的總結(jié)來說，建立一個電腦化的診間醫(yī)令系統(tǒng)，其作業(yè)目的可歸納於以下幾點：提供門診診間醫(yī)囑的建立，以維護病患看診資料的正確性及完整性。實體病歷未送達診間前，可查看該病患過去的電子就診病歷記錄，以提高醫(yī)師對就診病患服務(wù)的效率。與其他資訊系統(tǒng)相互連結(jié)，可供查看放射線、內(nèi)視鏡、檢驗室等檢驗檢查結(jié)果報告，並可對手術(shù)、檢驗檢查項目作排程及預(yù)約看診等功能。診間醫(yī)師可直接輸入醫(yī)囑，系統(tǒng)會適時提示健保規(guī)定，以降低健保局專業(yè)審查核減率。第二節(jié)建置電腦化診間醫(yī)令系統(tǒng)考慮的方向診間醫(yī)令系統(tǒng)是醫(yī)院資訊系統(tǒng)的一部分，但卻是一個非常重要的系統(tǒng)，因為醫(yī)令系統(tǒng)和醫(yī)院中許多其他的系統(tǒng)都有關(guān)連，不管是對於批價掛號系統(tǒng)、檢驗檢查系統(tǒng)、藥局系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)、採購庫存系統(tǒng)等，甚至人事會計系統(tǒng)，都會有相當(dāng)多的資料傳輸。許多醫(yī)院中的資訊系統(tǒng)在設(shè)計及建置上常不連貫，在資料傳輸上本來就有問題，如要建置並實施診間醫(yī)令系統(tǒng)時，必須充分支援對其資料庫及其他系統(tǒng)間的互動，考慮作業(yè)的彈性、系統(tǒng)的相容性及使用者介面的高親和性，以減少上線時的阻力。以下舉出一些建置診間醫(yī)令系統(tǒng)時，應(yīng)考慮的問題：一、能提升整體醫(yī)療效能診間醫(yī)令系統(tǒng)上線後，評估系統(tǒng)的效能，是否增進了診間看診的效率及醫(yī)囑的正確性，醫(yī)生透過電腦能迅速、確實了解病患過去重要病史、用藥等資訊，能確切掌握病情，而更能下藥準確、處置得當(dāng)，電腦記錄醫(yī)囑資訊使得病歷取得更加方便及迅速，且比手寫資料更有正確性。對於批價流程也能節(jié)省了前臺批價的時間及增加正確性，整體而言，應(yīng)能提升醫(yī)療品質(zhì)及效能。二、採用高相容性之技術(shù)平臺在整體電腦系統(tǒng)架構(gòu)上，大致有幾種，從較早期的主機－終端機架構(gòu)（mainframe-terminal ），到目前採用廣泛的主從式架構(gòu)（ client-server ），以及較新的三層式架構(gòu)（3-tierarchitecture ），甚至最新結(jié)合了三層式架構(gòu)及網(wǎng)際網(wǎng)路（ WorldWideWeb）優(yōu)點為處理模式，以網(wǎng)際網(wǎng)路為基礎(chǔ)之診間醫(yī)令系統(tǒng)（ Web-BasedPOES）。各種系統(tǒng)架構(gòu)都有其優(yōu)缺點，大型主機及終端機的架構(gòu)在較新的系統(tǒng)中多已不採用；主從式架構(gòu)將大型主機的功能分出，使得伺服器單純地提供服務(wù)，而用戶端則能發(fā)揮處理資料、顯示資訊和提供具互動性的圖形使用者界面；而三層式架構(gòu)又更進一步將結(jié)構(gòu)分為展示層（ presentationtier）、邏輯層（logictier ）和資料存取層（dataaccesstier ）三個層次。近年來結(jié)合全球資訊網(wǎng)的強大延伸能力和整合功能，透過網(wǎng)際網(wǎng)路的四通八達，與多媒體資訊的聲光效果，提供使用者最親切、最方便的資訊平臺。不管採用何種系統(tǒng)架構(gòu)，都必須考慮技術(shù)平臺的相容性，所以網(wǎng)路伺服器、資料庫以及開發(fā)平臺的選擇，系統(tǒng)作業(yè)平臺的建立，以及和醫(yī)院其他系統(tǒng)的配合，研擬一個以現(xiàn)行技術(shù)可以實行並整合的結(jié)構(gòu)，是最為理想的考量。三、穩(wěn)定性高電腦化之診間醫(yī)令系統(tǒng)在技術(shù)和實行面上，必須能保障系統(tǒng)的穩(wěn)定性，讓使用者足以信賴之。且系統(tǒng)故障排除必須快速簡易，資料傳輸必須正確。四、對醫(yī)院作業(yè)不能造成太大的衝擊醫(yī)療人員若對電腦系統(tǒng)不熟悉，許多醫(yī)生使用手寫病歷及手工開單已行之有年，醫(yī)院政策又無硬性規(guī)定上線使用的情形下，電腦化之診間醫(yī)令系統(tǒng)必須對醫(yī)生沒有太大衝擊，不致影響他們看診的正常運作，並期望在上線初期不會增加太多的看診時間。五、個性化的設(shè)計由於各臨床科甚至個人的看診習(xí)慣有相當(dāng)大程度的差異，所以常用項的功能及內(nèi)容上，最好能依不同科，甚至個人之特性有不同之設(shè)計。如此可以降低醫(yī)師對統(tǒng)一系統(tǒng)內(nèi)容之排斥感。對於醫(yī)師的常用項，可改變以往資料需由資訊室資訊人員（MIS）維護的習(xí)慣，可由醫(yī)師自行維護其常用項（例如：常用藥、常用診斷、常用處置、自訂的套餐、密碼修改等），可以加強醫(yī)師維護的意願及資料即時性。六、技術(shù)上可行性的考慮在設(shè)計及建置整個系統(tǒng)時，必須仔細評估所有之技術(shù)，能符合單位的需要並能配合醫(yī)院現(xiàn)有之其他系統(tǒng)，還要具備未來發(fā)展及擴充性。例如：以HTML為主，以網(wǎng)際網(wǎng)路為基礎(chǔ)的系統(tǒng)有一些缺點，如：不夠彈性（列印格式化）、與資料庫連接較繁瑣、不適合用在專業(yè)領(lǐng)域（如化學(xué)式無法顯示）、各瀏覽器支援之HTML規(guī)格不完全相容（若為Intranet則較無此問題）。但是其優(yōu)點為：技術(shù)升級方便且快速、瀏覽器成為應(yīng)用程式開發(fā)平臺、上手簡單、程式維護容易、可線上修改、版本控制容易、程式分散快速、可降低當(dāng)機風(fēng)險，及教育訓(xùn)練成本低。未來使用XML開發(fā)，有彈性又不失統(tǒng)一標準，相同內(nèi)容只需傳輸一次，可以重複使用，又可以雙向甚至多向資料連結(jié)，效率更高。七、委外開發(fā)或自行開發(fā)系統(tǒng)的考慮系統(tǒng)是否由單位自行開發(fā)或委外開發(fā)，各有其優(yōu)缺點，應(yīng)慎重考慮。技術(shù)若要自己掌握，應(yīng)考慮自行研發(fā)，其風(fēng)險固然較高，但是所有的技術(shù)自己掌握，開發(fā)人員能學(xué)習(xí)及嘗試到最新的技術(shù)，對於系統(tǒng)未來發(fā)展有重要的意義。委外開發(fā)應(yīng)考慮和使用者溝通的管道是否暢通，對於系統(tǒng)發(fā)生問題及功能修正進度是否能完全掌握、快速反應(yīng)。八、輸入介面設(shè)計及使用人員的訓(xùn)練及觀念在許多醫(yī)院中，其上線的診間醫(yī)令系統(tǒng)，就使用面來看，主要區(qū)分為看診醫(yī)師親自使用及診間助理（含行政助理及護士）協(xié)助使用兩種。通常若是門診人數(shù)太多則部分採取診間助理協(xié)助使用的方式，以純粹輸入醫(yī)令為主的系統(tǒng)，多數(shù)以完成快速輸入為標的，因此文字模式的終端機即可滿足需求。而看診醫(yī)師親自使用的系統(tǒng)，考慮到醫(yī)生並非訓(xùn)練過的專業(yè)輸入人力，因此圖形介面的使用及各種親和性高的設(shè)計則為必需。資料的輸入介面則是利用鍵盤、滑鼠及觸控螢?zāi)弧］斎胭Y料應(yīng)該提供多種方式，可藉選單（menu）畫面選取，也可以快速鍵代表（hotkey），更可以巨集包裹式（package）全畫面編集一次輸入，必須掌握方便、快速、簡單、易學(xué)、易操作的原則。在上線過程中，第一線的使用者對系統(tǒng)的了解及使用方式對系統(tǒng)效能也有相當(dāng)大的影響，所以對於使用人員的訓(xùn)練及觀念上的修正必須加強，以提高系統(tǒng)的穩(wěn)定度及使用效能。第三節(jié)診間醫(yī)令系統(tǒng)範例前面介紹了診間醫(yī)令系統(tǒng)的定義、其功能範圍及作業(yè)目的，並提出建置診間醫(yī)令系統(tǒng)時，應(yīng)考慮的一些問題。雖然診間醫(yī)令系統(tǒng)隨不同之醫(yī)療院所，會有相當(dāng)大的差異，但是其基本的作業(yè)功能是一致的。本節(jié)就提出一個「門診診間醫(yī)令系統(tǒng)」基本作業(yè)範例以供讀者參考。門診診間醫(yī)令系統(tǒng)大致可分為四個部分：１病歷建立作業(yè)系統(tǒng)；２排程作業(yè)系統(tǒng)；３SOAP（Subjective,Objective,Assessment,Plan ）查詢及列印系統(tǒng)；４門診醫(yī)囑綜合作業(yè)系統(tǒng)。一、病歷建立作業(yè)系統(tǒng)病歷建立作業(yè)系統(tǒng)為門診診間醫(yī)令系統(tǒng)之主要部分，以下就其分項功能作一描述：(一)病患報到選取病患前來診間報到等候時，診間護理人員先行選取病患以便輸入門診護理資料及健保基本資料。(二)健?；举Y料輸入輸入基本資料，可能包括：身分別、折扣別、健保卡號、重大傷病卡號、慢性病連續(xù)處方箋、同一療程等。(三)門診護理資料輸入詢問、測量並記錄病患的身高、體重、體溫、脈搏、血壓、心跳等資料。(四)看診病患選取主要功能包括：顯示當(dāng)診病患之名單供醫(yī)師點選看診病患、可查詢已看診及未看診病患名單、可顯示病患為初複診等資訊、先檢驗後看診或先看診後檢驗再回診等流程、帶出病患上一次於本科就診的電子SOAP資料，用於複製（Ditto）、醫(yī)師常用組套（package）資料，用於Ditto。(五)SOAP資料輸入醫(yī)師可在滑鼠與鍵盤間交互使用，中英文輸入併行，輔以組套拷貝及過去看診記錄複製修改的功能，減少資料之重複輸入，並提供藥品查詢功能，隨時提供醫(yī)師對藥品資料的查詢。依疾病代碼設(shè)定適用藥物規(guī)則，違反規(guī)定者由電腦發(fā)出警訊。提供醫(yī)師所開立處方之相互作用關(guān)係的資訊與主動審核，避免開出病患不宜使用的藥物。主要輸入作業(yè)包括：主訴（subjective）輸入?？陀^（objective）輸入。診斷輸入：以ICD-9Code輸入，亦可利用各科常用診斷表單、常用診斷名稱對照表，或使用組套、診斷檢索等方式來輔助診斷輸入。診斷也可與組套連結(jié)，帶出組套資料。處方輸入：直接輸入以藥名或商品名，亦可利用各科常用處方箋表單、常規(guī)使用劑量、頻率、途徑等，或使用組套、處方檢索等方式來輔助處方輸入。輸入的欄位可包括：藥名、用量、單位、頻率、途徑、磨粉、健?；蜃再M、天數(shù)。診療處置輸入：可利用以下方式輸入：一般治療單、各科專用治療單、檢驗檢查單、放射檢查單、核醫(yī)檢查單、使用處置組套及檢索。醫(yī)師指示事項輸入：提供排程檢驗檢查的時間及地點、衛(wèi)教指引、營養(yǎng)諮詢等。二、排程作業(yè)系統(tǒng)排程作業(yè)系統(tǒng)可連結(jié)檢驗、檢查、放射線、內(nèi)視鏡、復(fù)健科之物理、職能治療等系統(tǒng)，提供醫(yī)師在診間替病患輸入檢查日期及時間。診療處置基本檔內(nèi)記錄需要排程之醫(yī)囑，診間醫(yī)師在開到需要排程之醫(yī)囑後，系統(tǒng)自動連結(jié)各排程子系統(tǒng)，安排病患到院接受檢查的時間、地點等。三、SOAP查詢及列印系統(tǒng)SOAP查詢及列印系統(tǒng)也是一個較複雜的部分，以下分為查詢及列印兩部分說明。(一)SOAP查詢電子病歷查詢及複製（Ditto）作業(yè)：可以依科別、看診日期，或前幾次等查詢病患電子病歷。系統(tǒng)將該病患歷次就診之診間作業(yè)資料（ SOAPNotes）帶至各欄位供醫(yī)師查詢?？蛇x擇性複製帶至本次看診輸入。歷史資料查詢：查詢過去本院門診或住院病患診斷記錄及門診用藥記錄，並可複製帶至本次看診記錄。其他包括：家族病史查詢、重要病史查詢、過敏記錄查詢等。病患基本資料及護理資料查詢。報告（report）查詢：檢驗報告查詢、放射線報告查詢、內(nèi)視鏡報告查詢、各科獨立報告查詢等。批價查詢：查詢看診之總金額、健保金額、自費金額、掛號費、診察費、藥品費、處置費、藥服費、部分負擔(dān)、用藥明細及診療處置明細金額。其他查詢：包括藥品資訊、健保規(guī)則、藥品使用規(guī)範、公布欄等。(二)SOAP列印診間列印項目：列印病歷作業(yè)，包含主訴、客觀觀察、診斷、用藥、診療處置及圖型。列印通知單作業(yè)，如檢驗檢查醫(yī)囑申請單，交由病患帶至檢查地點，指示病患去作排程及衛(wèi)教地點；預(yù)開下次檢查的醫(yī)囑單。門診櫃臺列印項目：列印交付處方箋，病患自行至健保特約藥局領(lǐng)藥。藥局／注射室／化療室列印項目：處方箋、藥袋自動列印於藥局；列印注射通知單至注射室。四、門診醫(yī)囑綜合作業(yè)系統(tǒng)(一)基本資料維護組套維護作業(yè)：對各類組套作新增、修正、刪除等作業(yè)，及其授權(quán)。組套以內(nèi)容可分為SOAP全套組套、主訴組套、客觀組套、診斷組套、用藥組套、診療處置等。常用診斷表單維護：新增、修正、刪除各科常用診斷表單。常用處方箋維護：新增、修正、刪除各科常用處方箋表單。一般及專用治療單維護：新增、修正、刪除一般治療單及各科專用治療單。檢驗檢查單維護：各種表單（檢驗室、內(nèi)視鏡室、放射線、核醫(yī)科）的建立修改及維護。(二)證明文件開立開立各式證明文件，包括：住院許可證、診斷證明書、轉(zhuǎn)診單、自費同意書、傳染病個案報告單等。(三)掛號作業(yè)預(yù)約掛號功能（預(yù)約回診門診），於診間由醫(yī)師幫病患執(zhí)行掛號作業(yè)，減少現(xiàn)場掛號擁擠情況以提升效率。(四)登錄（Log-in）系統(tǒng)護士登錄及醫(yī)師登錄作業(yè)，通過使用者代號及密碼檢查後方可進入診間醫(yī)令系統(tǒng)。診間醫(yī)令系統(tǒng)是醫(yī)院資訊系統(tǒng)中非常重要的一環(huán)，它和醫(yī)院中許多其他的系統(tǒng)都必須有資料的交換。目前在國內(nèi)的醫(yī)療院所中，雖然已投入大量的人力物力於發(fā)展資訊系統(tǒng)上，但是還是有相當(dāng)多改善的空間。未來電子病歷及整個醫(yī)療資訊網(wǎng)的建立，有許多問題都必須解決，例如醫(yī)療資訊的標準化即是一個重要的課題。我們期望國內(nèi)的醫(yī)療資訊能有長足的進步，這需要大家共同的努力。課後復(fù)習(xí)問答題診間醫(yī)令系統(tǒng)在醫(yī)院資訊電腦化中有何重要性？電腦化診間醫(yī)令系統(tǒng)的優(yōu)缺點有哪些？電腦化診間醫(yī)令系統(tǒng)之定義、功能及作業(yè)目的各有哪些？舉例說明建置診間醫(yī)令系統(tǒng)時，應(yīng)考慮的問題有哪些？敘述診間醫(yī)令系統(tǒng)採用高相容性之技術(shù)平臺有何重要性？舉例說明電腦化診間醫(yī)令系統(tǒng)的輸入介面設(shè)計應(yīng)注意些什麼？說明在上線過程中，對於使用人員的訓(xùn)練有何重要性？情況題就本章所提之診間醫(yī)令系統(tǒng)及其子系統(tǒng)範例，提出個人意見，並嘗試設(shè)計一個符合本身單位需要的診間醫(yī)令系統(tǒng)。參觀並比較幾家醫(yī)院診間醫(yī)令系統(tǒng)的不同，並評論其優(yōu)缺點。參考書目臺灣資訊產(chǎn)業(yè)網(wǎng)（

2001，5

月

29 日）

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我國資訊服務(wù)業(yè)發(fā)展概況

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