外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報(bào)告（頭皮大型動靜脈畸形）

外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2022年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日介入栓塞聯(lián)合顯微手術(shù)治療頭皮大型動靜脈畸形病例報(bào)告頭皮動靜脈畸形是頭皮血管畸形的一種，由胚胎殘余血管組織發(fā)育異常形成的良性血管腫瘤，亦有文獻(xiàn)報(bào)道10%～20%頭皮血管畸形繼發(fā)于頭部創(chuàng)傷。其主要由頸外血管系統(tǒng)構(gòu)成血管畸形，亦有極少數(shù)由頸內(nèi)血管系統(tǒng)穿過顱骨參與組成頭皮動靜脈畸形。頭皮動靜脈畸形發(fā)病率低，根據(jù)畸形團(tuán)大小不同，治療亦有難易之分；對頭皮大型動靜脈畸形，治療難度較大且復(fù)雜，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。既往多采用單純手術(shù)切除或介入栓塞，并發(fā)癥多。**總醫(yī)院使用COOK鉑金彈簧圈栓塞聯(lián)合顯微手術(shù)成功治療2例頭皮大型動靜脈畸形，現(xiàn)報(bào)道如下。1.病歷摘要1.1病例資料病例1：男，26歲；因“右側(cè)額顳部皮下包塊進(jìn)行性增大7年”于2015年11月入院。查體：右側(cè)顳部可觸及大小約6cm×6cm×7cm包塊，觸之有波動感，無壓痛，可聞及與心率一致的吹風(fēng)樣雜音。顱腦CTA示：右側(cè)額顳部皮下異常血管影，考慮動靜脈畸形；供血動脈為右側(cè)頸外動脈，引流至右側(cè)上頜靜脈。頭顱DSA示：右側(cè)額顳部異常血管團(tuán)，考慮動靜脈畸形；供血動脈為右側(cè)頜內(nèi)動脈、顳淺動脈、咽升動脈及其分支，引流至右側(cè)上頜靜脈、顳淺靜脈，與顱內(nèi)血管無溝通（圖1）。圖1

頭皮大型動靜脈畸形介入栓塞聯(lián)合顯微手術(shù)切除前后（病例1）1A頭顱CTA，可見右額顳部一畸形血管團(tuán)，由頸外動脈供血1B術(shù)前頭顱DSA，明確供血動脈及引流靜脈1C用數(shù)枚外周COOK鉑金彈簧圈栓塞頜內(nèi)動脈分支供血動脈，畸形團(tuán)明顯縮小1D手術(shù)切除后，無畸形血管團(tuán)殘留1E術(shù)后病理提示動靜脈畸形（蘇木精-伊紅染色×100）病例2：男，28歲；因“右側(cè)額部皮下包塊進(jìn)行性增大2年”于2016年5月入院。查體：右側(cè)額部可觸及大小約4cm×5cm×5cm包塊，觸之有波動感，無壓痛，可聞及與心率一致的吹風(fēng)樣雜音。顱腦CTA示：右側(cè)額部皮下異常血管影，考慮動靜脈畸形；供血動脈為右側(cè)頸外動脈，引流至右側(cè)上頜靜脈。頭顱DSA示右側(cè)額部異常血管團(tuán)，考慮動靜脈畸形；供血動脈為右側(cè)頜內(nèi)動脈、顳淺動脈及其分支，引流至右側(cè)上頜靜脈、顳淺靜脈，與顱內(nèi)血管無溝通（圖2）。圖2

頭皮大型動靜脈畸形介入栓塞聯(lián)合顯微手術(shù)切除前后（病例2）2A頭顱DSA動脈期，右額部血管畸形由粗大的頜內(nèi)動脈分支、顳淺動脈供血2B頭顱DSA靜脈期，可見粗大的顳淺靜脈引流2C經(jīng)頸外動脈以數(shù)枚外周COOK鉑金彈簧圈栓塞頜內(nèi)動脈分支供血動脈，僅余顳淺動脈供血2D血管畸形標(biāo)本2E術(shù)后病理證實(shí)為動靜脈畸形（蘇木精-伊紅染色×100）1.2治療過程與結(jié)果2例血管畸形體積大，有多支供血動脈，主要供血動脈來自頜內(nèi)動脈，位置深、粗大且流速快。局麻下行頸內(nèi)外動脈、椎動脈造影，明確顱內(nèi)外血管無溝通，證實(shí)頭皮動靜脈血管畸形診斷及相應(yīng)供血動脈，選擇深部供血動脈（如頜內(nèi)動脈顳深中動脈供血支）行術(shù)前閉塞性栓塞（COOK鉑金彈簧圈，庫克公司），栓塞術(shù)后，頸外動脈造影證實(shí)頜內(nèi)動脈等位置較低、較深的供血動脈均未見顯影，畸形團(tuán)顯影明顯減少，血流量明顯降低。查體示頭皮包塊稍減小，搏動感減弱。術(shù)后第2天全麻下行畸形團(tuán)切除術(shù)，根據(jù)畸形位置設(shè)計(jì)“?”形皮瓣，小心翻起肌皮瓣，剝離并切除受侵襲的骨膜，顱骨未見明顯侵襲，近畸形團(tuán)近端切斷供血顳淺動脈及細(xì)小分支供血動脈，并徹底止血，見帽狀腱膜和顳肌表面的畸形血管，可看到巨大迂曲的血管進(jìn)入顳肌主體，在皮瓣基底處依次向遠(yuǎn)端分離顳肌，切開帽狀腱膜，充分暴露萎縮的畸形血管團(tuán)并切除。分離過程中注意不能穿透皮膚或過多損傷顳肌，徹底切除受侵襲且無法分離出的顳肌、帽狀腱膜及皮下組織。2例術(shù)中出血少均無輸血，術(shù)野清晰，均達(dá)到血管畸形團(tuán)全切除，術(shù)后病理證實(shí)均為動靜脈畸形。切口愈合良好，頭皮無壞死，頭發(fā)生長正常，效果滿意。隨訪6個月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。2.討論頭皮動靜脈畸形為頭頸部血管畸形中特殊的一類，極為少見。臨床多表現(xiàn)為進(jìn)行性增大的搏動性頭皮包塊，壓迫供血動脈時(shí)包塊可快速縮小。動靜脈畸形增大到一定程度容易出現(xiàn)頭皮出血，甚至感染、壞死，巨大血管畸形導(dǎo)致心肌肥大、高血壓及高心輸出量性心力衰竭。頭顱CTA、MRA、DSA及多普勒超聲為頭皮血管畸形的重要檢查方法，DSA仍為頭皮動靜脈畸形診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可精準(zhǔn)了解血管畸形團(tuán)的構(gòu)造。造影必須行雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈及雙側(cè)椎動脈造影，以免遺漏供血動脈，明確血管畸形的供血動脈、引流靜脈、病變范圍及是否與顱內(nèi)血管溝通。HAGE等將頭皮血管畸形按供血血管分為3期：1期，畸形由頸外動脈單支或多支血管供血；2期，頸動脈顱內(nèi)分支穿透顱骨參與畸形團(tuán)供血：3期，顱內(nèi)血管和血管畸形存在異常血管交通。國際血管性疾病研究協(xié)會將頭皮血管畸形分為高流速和低流速。高流速血管畸形主要為動脈畸形、動靜脈畸形和動靜脈瘺；低流速血管畸形包括靜脈畸形、毛細(xì)血管畸形和淋巴管畸形。本文2例均為高流速，頸外動脈多支供血，屬1期。頭皮血管畸形的治療需要考慮頭面部美容，選擇大型動靜脈畸形的治療方式需要綜合考慮。目前，單純結(jié)扎供血動脈、手術(shù)切除畸形血管團(tuán)、經(jīng)動脈介入栓塞及硬化劑注射是主要的單獨(dú)或聯(lián)合治療方法。手術(shù)切除是最可靠的根治方法，但大型血管畸形，尤其是存在顳肌深部供血血管（主要是粗大的顳中深動脈）病變時(shí)，術(shù)中無法提前阻斷來自顳肌深部血管的供血，會極大增加術(shù)中大出血、切除不全及損傷頭皮的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后易發(fā)生頭皮切口愈合不良，殘余畸形團(tuán)短時(shí)間內(nèi)增大等風(fēng)險(xiǎn)。而單純介入栓塞僅對部分小型頭皮動靜脈畸形病例有效，對大型頭皮動靜脈畸形很難做到治愈性栓塞。栓塞大型頭皮動靜脈畸形強(qiáng)調(diào)阻斷深部的粗大供血動脈，盡量接近病灶，最大限度避免影響正常組織供血，變復(fù)雜型動靜脈畸形為單純型，變困難復(fù)雜畸形團(tuán)切除手術(shù)為簡單、小創(chuàng)傷手術(shù)。既能較好控制深部粗大的供血動脈，又能徹底消除病灶，且能最大程度保留原有功能和外觀，是比較理想的聯(lián)合治療手段。外科手術(shù)切除需注意的是：①皮瓣足夠大，包含整個病變。②皮瓣基底足夠?qū)?，保證皮瓣血供。在顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)正常血管和畸形血管，盡量保留正常血管，以免術(shù)后頭皮缺血壞死，全切除畸形團(tuán)，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。③分離過程避免損傷真皮層，可有效減少術(shù)中出血、防止術(shù)后頭皮缺損及影響頭發(fā)生長。④病理檢查可發(fā)現(xiàn)骨膜中異常增多、增粗的血管從腦膜動脈向畸形團(tuán)供血，異常骨膜的處理是手術(shù)的重要步驟，如果不能完全切除骨膜上的異常血管，會導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)并伴有腦膜中動脈開放，給下一步手術(shù)造成困難。病變骨膜必須完全剝離，再使用單極電刀熱灼可疑供血處。如顱骨有明顯畸形血管侵蝕，應(yīng)予磨除侵蝕的骨質(zhì)。徹底切除畸形后有皮膚缺損者，如顱骨骨膜完整，首選中厚植皮覆蓋創(chuàng)面；如顱骨外露或部分顱骨缺損，應(yīng)選擇皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供瓣區(qū)植皮。對大型頭皮血管畸形，更合理的方法是術(shù)前栓塞畸形團(tuán)深部供血動脈，再行顯微手術(shù)切除畸形團(tuán)。一次單純介入栓塞很難做到完全栓塞畸形團(tuán)，需要多次栓塞，即使完全栓塞，亦可能導(dǎo)致局部皮膚壞死、硬化、頭發(fā)脫落，受累骨膜未能處理，日后復(fù)發(fā)可能極大。單純手術(shù)切除術(shù)中很難控制深部供血動脈，特別是頜下動脈分支，藏于顴弓后。術(shù)中大出血時(shí)難以做到從容止血，完全切除病變，且容易損傷真皮層，術(shù)后皮膚壞死可能性大。單純供血動脈結(jié)扎術(shù)后新生血管會快速再生，重新供應(yīng)畸形血管團(tuán)；同時(shí)，周圍小交通支也擴(kuò)張成為大的供血動脈，使病灶解剖結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜且進(jìn)一步擴(kuò)張，增加再次治療的難度。

本組采取COOK鉑金彈簧圈栓塞，對比常規(guī)栓塞材料，其優(yōu)點(diǎn)是致栓效果好，栓塞效果確切，不會被兇猛的血流沖至靜脈及血環(huán)系統(tǒng)，可控性