兒科疾病護理常規(guī)、護理操作規(guī)范 - 副本

第五節(jié)氣管內給藥護理常規(guī)護理評估1、評估患兒體重，胎齡。2、評估患兒胸片結果。護理措施1、用藥之前預熱固爾蘇至37℃，置患兒于遠紅外搶救臺上，連接監(jiān)護儀。輕輕地上下轉動固爾蘇使藥液混合均勻，用無菌注射器吸取固爾蘇待用。2、選擇合適體位，肩部墊高2-3cm,頭稍后仰，使氣管伸直，吸凈呼吸道分泌物，協(xié)助氣管插管，確認氣管插管位置正確后先用呼吸氣囊加壓給氧，提升氧飽和度至90%以上，在氣管導管距唇4--5cm處消毒，將抽好的固爾蘇的注射器針頭向下插入氣管導管，注入藥物，滴注藥物同時球囊加壓給氧，給藥過程中注意觀察患兒病情變化，認真做好護理記錄。3、保持呼吸道通暢，用藥前徹底吸凈呼吸道分泌物，用藥后4--6小時避免深部吸痰。4、保證營養(yǎng)及水分供給，病危禁食過程中，遵醫(yī)囑通過靜脈補液，定時監(jiān)測微量血糖，防發(fā)生低血糖，準確記錄24小時出入量。5、做好基礎護理加強消毒隔離制度，預防醫(yī)院感染，防止并發(fā)癥。健康指導向家屬交待使用固爾蘇的目的及重要性。第六節(jié)眼部護理護理評估觀察眼部及評估身體狀況護理措施1、用生理鹽水棉簽從內眥到外眥清潔眼部，操作時動作輕柔。2、一根棉簽只能擦拭一次，操作時密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3、遵醫(yī)囑選擇合適眼藥水或眼藥膏，物品專人專用，避免交叉感染。觀察用藥效果。健康指導告知家屬保持小兒眼部清潔、預防感染的方法第七節(jié)臍部護理護理評估觀察臍部及周圍皮膚狀況護理措施1、暴露臍部，觀察臍部及周圍皮膚狀況，如有異常及時報告，結扎線如有脫落應重新結扎。2、保持臍部的清潔、干燥，每日用碘伏環(huán)形消毒臍帶根部1-2次，直至脫落。3、臍部有分泌物時，先以雙氧水沖洗臍部，擦干，再以活力碘環(huán)形消毒臍帶根部。4、如臍輪紅腫并有膿性分泌物，據(jù)醫(yī)囑加強換藥，必要時送分泌物做細菌培養(yǎng)。健康指導告知家屬保持臍部干燥，勿強行剝落臍帶。第八節(jié)臀部護理護理評估觀察臀部皮膚及評估身體狀況護理措施1、撤掉尿布，溫水沖洗臀部，用柔濕巾擦干凈。2、根據(jù)患兒臀部皮膚情況，給予相應護臀用品，如呋喃西林油、鞣酸軟膏、氯鋅油等。如有紅臀，據(jù)臀紅程度不同，采取相應護理措施，選擇合適的尿布，勤換尿布，保持臀部清潔、干燥。3、采取暴露法要注意保暖，遠紅外線燈照射時要專人看護，避免燙傷。健康指導告知家屬預防臀紅的方法第九節(jié)沐浴護理護理評估1、評估環(huán)境溫度。2、評估身體及皮膚情況。護理措施1、調節(jié)室溫26-28℃，沐浴前調節(jié)沐浴水溫至38—40℃，用手腕內側試水溫，防止燙傷。2、流動水洗浴順序由頭到腳，先正面后背面、會陰、臀部，沐浴過程觀察新生兒反應，如有異常，立即停止沐浴，報告醫(yī)生同時給予相應處理。3、操作動作輕快，減少暴露時間。洗畢，用毛巾包裹，擦干并給予相應護理。更換衣物。健康指導1、告知家屬避免在喂奶前后1h內沐浴。2、知道家屬新生兒沐浴方法和注意事項，避免耳、眼、口、鼻進水。3、告知家屬保持皮膚褶皺處清潔、干燥。第十節(jié)奶瓶喂養(yǎng)護理護理評估評估日齡、體重、病情、發(fā)育及喂養(yǎng)情況護理措施1、配奶，奶液溫度為38—40℃，用手腕內側測試溫度，不過過高或過低。2、選擇合適大小奶嘴孔，倒立奶瓶檢查奶液滴出速度，奶瓶奶嘴嚴禁混用。3、頜下墊小毛巾。4、將奶嘴送人患兒口中，喂奶，喂奶時持奶瓶呈斜位，時奶嘴充滿乳汁，防止吸奶的同時吸入空氣。5、觀察患兒面色、納奶情況，出現(xiàn)嗆咳或發(fā)紺時，暫停喂奶，觀察患兒面色及呼吸，待癥狀緩解后再繼續(xù)喂奶。6、奶畢，擦凈口角，輕拍小兒背部，驅除胃內空氣。取右側臥位，密切觀察。奶具清洗后送供應室高壓蒸汽滅菌備用。。。7、擦凈口角，按實際進奶情況記錄進奶量健康指導1、告知家屬喂奶過程中奶嘴應充滿奶液，不能有空氣。2、告知家長當奶嘴吸癟時，稍轉動奶瓶，負壓即消失。3、指導家長選擇奶嘴孔大小合適的奶嘴。第十一節(jié)非營養(yǎng)性吸吮護理護理評估評估生命體征，吸吮能力。護理措施1、使用安慰奶嘴前要保證呼吸道通暢，必要時吸痰。2、將安慰奶嘴放入患兒口中，哭鬧患兒使用安慰奶嘴前，應先查明哭鬧原因。3、每次吸吮時間5-10min,操作畢，安慰奶嘴行煮沸消毒備用。健康指導告知家屬喂奶前、后均可使用，使用過程中觀察患兒反應。第十二節(jié)經胃管飼喂養(yǎng)護理評估1、喂奶或給藥前查看胃管位置、刻度。2、觀察有無腹脹、嘔吐情況。護理措施1、洗手、戴口罩，檢查奶液的量及溫度。2、評估患兒有無喂養(yǎng)禁忌，如呼吸暫停、呼吸窘迫、腹脹等。3、患兒取仰臥或側臥位，測量進管的長度，做好標記。4、將胃管經口或鼻慢慢插入。動作輕柔，避免刺激迷走神經而發(fā)生呼吸暫停、心動過緩。5、胃管插入預定長度后，膠布固定。6、回抽胃液以證實胃管確在胃內。7、使奶液依靠重力作用以每分鐘1?2ml速度緩慢滴入或推入，必要時使用微泵注入，喂養(yǎng)畢，注入少量溫開水清潔胃管，鼻飼過程中密切觀察患兒病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。8、喂后觀察患兒耐受情況。9、記錄喂入量，妥善留置胃管，下次再喂奶前必須要證實胃管確在胃內方可喂養(yǎng)。若發(fā)現(xiàn)胃內殘留奶量大于進食奶量的1/4時，及時告知醫(yī)生，酌情減量或禁食。10、口腔護理，長期鼻飼者每周更換胃管，使用一次性注射器，嚴禁重復使用。健康指導告知管飼營養(yǎng)的重要性。第十三節(jié)暖箱護理護理評估評估胎齡、日齡、出生體重、生命體征。護理措施1、連接暖箱電源，測試暖箱功能是否正常，暖箱濕化槽內置無菌注射用水，暖箱避免陽光直射，冬季避開熱源及冷空氣對流處2、接通暖箱電源，根據(jù)體重、日齡設置溫箱溫濕度，預熱3、溫箱達所需溫度后將患兒穿單衣及尿褲置于溫箱內，關好溫箱門窗。4、使用暖箱時溫度不宜過低。每日清潔暖箱，更換蒸餾水，每周更換暖箱并進行徹底消毒，定期進行細菌學監(jiān)測。5、注意觀察患兒面色、皮膚、呼吸，每四小時測量體溫一次，維持患兒體溫在36-37℃，必要時調節(jié)箱溫6、嚴格交接班，治療、護理應集中進行，如需抱出患兒時，注意保暖。7、使用過程中嚴格遵守操作規(guī)程，注意觀察各儀表顯示是否正常，出現(xiàn)報警及時處理。每4h測量1次體溫，同時記錄箱溫。指導要點告知家屬使用暖箱的必要性第十四節(jié)光照療法護理評估1、評估黃疸的范圍及程度、黃疸消退情況。2、評估生命體征及膽紅素檢查結果。護理措施1、連接藍光治療箱電源，測試藍光箱功能是否正常，藍光箱濕化槽內置無菌注射用水2、接通藍光箱電源，根據(jù)體重、日齡設置箱溫，預熱。3、藍光箱達所需溫度，核對患兒，修剪指甲、裸露患兒，清潔患兒皮膚，戴好眼罩、尿褲遮蓋會陰，不要擦爽身粉，以免降低光療效果。4、置患兒于藍光箱內，關好藍光箱門窗，開藍光燈，記錄入箱時間及燈管開啟時間。5、光療過程中隨時觀察患兒眼罩、會陰遮蓋物有無脫落，皮膚有無破損及有無光療不良反應如發(fā)熱、腹瀉、皮疹、低血鈣等，及時給與相應處理。6、保證水分及營養(yǎng)供給，光療在空調病室中進行，冬天注意保暖，夏天防止過熱。保持燈管級反射板清潔，每日擦拭，燈管使用1000小時必須更換。7、每4小時測量體溫一次，并記錄箱溫、體溫，保持體溫在36--37℃，根據(jù)體溫情況調節(jié)箱溫，若體溫在38.5℃要暫停光療嚴格交接班，如體溫高于37.8℃或低于35℃，暫停光療。健康指導告知家屬光療的必要性及不良反應。第十五節(jié)外周動、靜脈同步換血療法護理評估1、評估身體狀況、黃疸的程度、進展等。2、觀察外周動、靜脈情況護理措施1、備齊物品（氧氣、吸引裝置、注射器材、血源、試管、心電監(jiān)護儀等）。2、患兒換血前暫停喂奶1次，保持患兒安靜。3、安置患兒于遠紅外搶救臺，注意保暖，行外周動、靜脈留置針穿刺，做好標識4、預熱血液至35℃，勻速換血,換入和換出通道同步進行。5、換血過程中密切監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及膽紅素、血氣、血糖變化，詳細記錄每次出量、入量、累計出入量及用藥，換血前、中、后抽取血標本送檢。6、換血后繼續(xù)光療，密切觀察病情變化健康指導向家屬告知換血療法的必要性。第十六節(jié)新生兒復蘇護理護理評估1、了解產婦妊娠史、羊水性狀。2、評估新生兒apgar評分。護理措施1、判斷新生兒無自主呼吸，將新生兒置于遠紅外復蘇臺上保暖，頭輕度向后仰，頭部處于“鼻息氣位”。2、清理呼吸道分泌物，再次判斷有無自主呼吸。3、快速擦干全身，必要時給予刺激（用手拍打或用手指輕彈新生兒足底或摩擦背部）誘發(fā)自主呼吸，如新生兒仍無呼吸或喘息樣呼吸，給予正壓通氣。4、選擇適宜面罩扣住口鼻，給予氣囊面罩正壓通氣，按壓頻率40-60次/min,氧流量5-10L/min,按壓與放松氣囊的持續(xù)時間比為1:2.5、經30s氣囊面罩正壓通氣后，如心率＜60次/min，開始胸外按壓，操作者將一手拇指或食指、中指置于新生兒胸骨體下1/3（兩乳頭連線下方），按壓深度為胸廓前后徑的1/3；同時進行正壓通氣，胸外按壓與正壓呼吸的比例為3:1（胸外按壓90次/mi；正壓呼吸30次/min）。6、胸外按壓和正壓通氣30s后應重新評估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外遵醫(yī)囑使用腎上腺素，必要時氣管插管。7、復蘇過程中注意保暖，動作輕柔，早產兒吸入氧濃度應＜40%8、復蘇后護理：上胃管排氣，密切監(jiān)護生命體征、氧飽和度。第十七節(jié)體重測量護理評估評估日齡、病情護理措施1、于固定時間固定磅秤空腹測量。2、清潔布墊于嬰兒磅秤上調整零點。3、脫去患兒衣服、尿布或尿褲測量，兩次體重相差較大時，應重新測量。4、待指針穩(wěn)定后讀數(shù)并記錄。5、低體溫或危重患兒，可著衣物一同測量，測量后再減去衣物的重量。測量過程中注意患兒安全。健康指導告知家屬患兒體重第十八節(jié)頭圍、胸圍、腹圍測量護理護理評估評估患兒日齡、病情、意識狀態(tài)等護理措施1、頭圍：軟尺零點放于眉弓連線的終點，沿眉毛、枕骨粗隆繞回到眉弓連線終點讀數(shù)。2、胸圍：在患兒安靜的狀態(tài)下脫去衣物，軟尺上緣經背側兩肩胛骨下角下緣繞至前胸兩乳頭連線的中心店測量。呼吸末吸氣開始前為平靜狀態(tài)下胸圍；深吸氣末為吸氣胸圍；深呼氣末為呼氣胸圍。3、腹圍：解開上衣露出腹部，松開腰帶，平臍將皮尺環(huán)繞腰部1周，待呼氣末讀數(shù)。4、以厘米為單位，記錄到小數(shù)點后一位健康指導告知家屬頭圍、胸圍、腹圍第十九節(jié)口服給藥護理護理評估1、評估日齡、體重、意識狀態(tài)、疾病狀況及用藥情況。2、評估吞咽能力，有無口腔或食管疾病、有無惡心嘔吐等。護理措施1、發(fā)藥前，雙人核對后執(zhí)行。2、將藥片搗碎加水調勻，據(jù)醫(yī)囑精確用量，加到奶瓶里，應在兩次喂奶之間進行。3、床前再次核對。4、將患兒頭部抬高，頭側位。用小毛巾圍于患兒頸部，將奶嘴送入患兒口中，患兒哭鬧時不可喂藥，服藥后不宜平臥，以免引起嘔吐誤吸。5、給藥過程中密切觀察患兒反應，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。6、觀察藥物療效及有無副作用。健康指導告知家屬患兒所用藥物的作用及副作用第二十節(jié)經皮氧飽和度監(jiān)測護理