電子病歷管理工作制度和工作方案

電子病歷管理工作制度和工作方案電子病歷臨床應(yīng)用是2020年我院醫(yī)療信息化的重點工程，電子病歷的應(yīng)用不僅可提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，使醫(yī)護(hù)人員從繁重的書寫工作中解脫出來，而且可為科研、教學(xué)提供方便，同時，規(guī)范的電子病歷將大大提高病歷質(zhì)量。為保證電子病歷正確、規(guī)范的使用，現(xiàn)規(guī)定如下：一、電子病歷的建立1、電子病歷的建立應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》及配套文件的要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實性。2、電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。3、每個病人只能建一份病歷，所有的醫(yī)療文件在同一份病歷下書寫。4、為了方便醫(yī)護(hù)人員工作，沒有對病歷的復(fù)制、粘貼功能加以鎖定,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫時可能會大段的復(fù)制、粘貼，希望醫(yī)護(hù)人員對復(fù)制粘貼的內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真檢查，防止錯誤。5、護(hù)士復(fù)制醫(yī)生書寫的工程，但在病人住院期間醫(yī)生有可能修改病歷，護(hù)士對醫(yī)生修改病歷并不知情，這樣就造成醫(yī)護(hù)書寫不統(tǒng)一，需醫(yī)護(hù)人員多溝通解決。6、所有的病歷必須按第四版《病歷書寫規(guī)范》及時完成并打印后存放于病歷夾。二、修改及簽字1、電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。2、所有醫(yī)生的病歷簽名采用雙簽名，即電子簽名、打印件再手工簽名，手工簽名在電子簽名之前，用隔開，所有病程（病程錄、護(hù)理記錄）電子簽名放在病歷內(nèi)容的下一行。三、權(quán)限設(shè)置1、同一個病區(qū)（或科室）醫(yī)生與護(hù)士之間的病歷可以互相查看，但不可相互書寫及修改。2、同一科室的醫(yī)生之間的病歷可以互相查看，新添加段落進(jìn)行病歷書寫，但是不能對其他人書寫的段落進(jìn)行修改，如果需要修改必須是上一級醫(yī)生才能修改，且上級醫(yī)生修改以后的段落，下級醫(yī)生不能修改；護(hù)理文書同理。3、不同科室或者病區(qū)之間的病歷不能進(jìn)行查看、修改！四、電子病歷的打印1、入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書可單獨打印，病程記錄必須連續(xù)書寫，不得有空行。2、所有病歷續(xù)打時需要加分隔線。3、病案首頁：病案首頁在病人出院后醫(yī)生必須將所有工程填寫完畢,由醫(yī)生進(jìn)行病案首頁打印并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽字。4、醫(yī)囑單：無特殊情況直接在醫(yī)生端下醫(yī)囑，護(hù)士端執(zhí)行，待患者出院后再行打印，如有特殊情況可以續(xù)打。5、病歷書寫過程中涉及到一些過敏史、過敏藥物的描述，手工時代是紅色的筆書寫，因為計算機(jī)打印采用黑色，所以在病程中無法體現(xiàn)過敏史、過敏藥物紅色的描述，醫(yī)護(hù)人員可以在病歷打印后再用紅筆標(biāo)注（雙引號。6、為了保證電子病歷的完整性和真實性，防止因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求病人出院前由科室整理、審核紙質(zhì)病歷后由病案室統(tǒng)一收取保管。7、手術(shù)、特殊檢查及治療前，所有病程記錄、護(hù)理記錄等電子病歷必須及時打印并簽字。有糾紛或者糾紛傾向的電子病歷必須每天及時打印并簽字。五、歸檔及管理1、病歷歸檔：目前設(shè)置病人出院后72小時病歷自動歸檔，歸檔后的病歷醫(yī)生、護(hù)士只能瀏覽不能修改。2、病歷封存：發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，如需封存病歷，一般由我院專職人員在病歷當(dāng)事人在場的情況下將紙質(zhì)住院病歷復(fù)印件封存（如有未打印需及時打印并簽字）。3、要妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)。對電子病歷嚴(yán)格管理，防止數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正