第三章 醫(yī)學倫理學的基本觀點和理論

第三章醫(yī)學倫理學的基本觀點和理論

作者：郭玉宇單位:南京醫(yī)科大學第一節(jié)生命觀與死亡觀第二節(jié)醫(yī)學倫理學的基本理論第三節(jié)醫(yī)學倫理學的其他理論美德論的內涵、運用和評價；功利論的內涵、運用和評價；道義論的內涵、運用和評價。生命神圣論、生命質量論和生命價值論的發(fā)展過程；死亡文化和科學死亡觀。醫(yī)學倫理學的其他理論：倫理相對主義、境遇倫理學、生命政治學、身體倫理學、商談倫理學與對話倫理學等。生命觀與死亡觀第一節(jié)局限生命神圣論認為人的生命是神圣的，旨在引導醫(yī)學在道德上關心人的生命、尊重人的生命、維護人的生命，提倡患者的生命利益和健康利益高于一切。醫(yī)學倫理學（第5版）生命神圣論由于生命神圣論單純強調生命至上和生命存在的絕對價值，這種生命觀的思維方式本身就存在缺陷，在看到生命存在絕對意義的同時，沒有認識到生命存在的相對性和有條件性。一、生命觀局限生命質量論是在認同生命神圣的基礎上，把注意力集中在對生命質量的考察，主張醫(yī)學不僅在于保存人的性命，更重要的是要努力提高、增進人的生存質量。醫(yī)學倫理學（第5版）生命質量論生命質量論的形成和發(fā)展為人們認識和處理生命問題提供了重要的理論依據，對長期以來困擾人們的生與死的權利及生與死的選擇問題，提供了重要的理論依據。但這種生命論只就人的自然素質談生命存在的價值，顯然是有失偏頗的，而生命質量高低的判斷標準也難以達成共識，更難以操作。內涵生命價值論是一種把生命神圣與生命質量相統(tǒng)一的嶄新的生命倫理觀。醫(yī)學倫理學（第5版）生命價值論生命價值包括兩個方面：一是生命所具有的滿足這個人自身的效用，即生命的內在價值和自我價值，它是由生命質量來決定的；二是生命的外在價值，即把內在價值發(fā)揮出來，為社會創(chuàng)造物質財富和精神財富的社會價值，或稱生命的社會價值。生命的內在價值與外在價值的統(tǒng)一，構成了一個人的生命價值。生命價值論是對上述兩種觀點的一種繼承，但同時也是一種發(fā)展。這一理論是當代醫(yī)學發(fā)展的需要，同時也是醫(yī)學向人文回歸的一種必然。中國死亡文化人的生命是有限的和充滿諸多不確定因素的，而死亡歸宿是永恒的和確定的。醫(yī)學倫理學（第5版）中西方死亡文化儒家推崇積極入世的理性主義死亡觀，“生則重生，死則安死”“樂天知命，故不憂”；道家信奉超然物外的自然主義生死觀，“生死齊一，死而不亡”；墨家追崇實用的經驗主義死亡觀，“生者見愛，死則見哀”；法家提倡務實主義的死亡觀，“定理有存亡”；佛家宣揚逃避現實的出世主義死亡觀，“輪回六趣，具受生死”。二、死亡觀西方死亡文化科學的死亡觀個體自我生命的終結，是自我意識（self-consciousness）的消失。醫(yī)學倫理學（第5版）科學的死亡觀死亡是一個復雜的過程，是人的本質特征的消失；樹立自然歸宿信念；積極充實人生價值；坦然面對死亡。死亡的本質內涵死亡教育是在對死亡形成正確認知基礎上對敬畏生命、珍愛生命的教育。醫(yī)學倫理學（第5版）死亡教育其目的是要深刻認識死亡的意義。由死觀生，才能更好地敬畏生命和珍愛生命。概念醫(yī)學倫理學的基本理論第二節(jié)醫(yī)學倫理學（第5版）美德論內涵美德論，又被稱為德性論、德行論。這種理論相信：一個人只要擁有適宜的美德，自然就會做出好的道德判斷，即做出合乎倫理的行為決策、評價和辯護。當然，美德論對美德的理解也不光指個人的修身養(yǎng)性方面，還強調個人與其人生環(huán)境的和諧?！靶奚怼小睢扇恕睒嫵闪藮|方儒家德性倫理的自我生存圖景。“傳統(tǒng)—實踐—共同體—幸福生活”成為西方美德倫理的基本生存圖式。醫(yī)學美德論主要討論行醫(yī)者的職業(yè)美德，如仁慈、誠摯、嚴謹、公正和節(jié)操等，并在醫(yī)療行業(yè)中提倡這些美德。一、美德論醫(yī)學倫理學（第5版）美德論的特點強調個人行為的穩(wěn)定性。強調個人行為的自律性。美德論在醫(yī)學實踐中的運用美德論以品德、美德和行為者為中心，研究和探討人應該具有什么樣的道德品質，有道德的人是什么樣的人，人應該具有什么樣的品德或品格。不同的時代、不同的國家、不同的民族對美德內容的理解和概括有所不同，要求也不一樣。美德論及其包含的具體美德要求無疑對醫(yī)學倫理學的理論和實踐產生了重要的影響作用。醫(yī)學倫理學（第5版）美德論的評價醫(yī)學美德論是醫(yī)學倫理學理論體系的重要組成部分；醫(yī)學美德論有利于醫(yī)務人員塑造完美人格。醫(yī)學美德論僅僅是從直觀的層面上、從醫(yī)學職業(yè)本身對醫(yī)務人員提出了“應該具備什么樣的美德”的要求，還缺乏在某種情景下醫(yī)務人員應該具體如何做的建議；當下的醫(yī)療行為由個體走向集體和社會，醫(yī)療實踐不僅涉及疾病而且涉及一種社會責任，美德論僅僅停留于主觀品性、人格等精神形態(tài)的存在方式之中，缺乏制度化，只能有賴于個人的道德修養(yǎng)，不能更有效地提高整體的更宏觀的行業(yè)道德；當下價值多元化，每個人對美德的理解或者側重點并非統(tǒng)一，在醫(yī)患關系的處理中，由于價值觀的不同，單獨通過美德論指導醫(yī)務人員的行為往往不能達到良好的效果。醫(yī)學倫理學（第5版）后果論的內涵后果論，即是一種強調行為的功利后果和對他人、對社會的普遍功用作為對人的行為道德價值判斷和評價根據的倫理學理論。“最大多數人的最大幸?！笔谴砗头从尺@種倫理思想本質的核心原則。古典功利主義倫理思想：①個體道德理論；②社會功用理論；③法律調節(jié)理論；④個人的自由權和自我發(fā)展；⑤作為人們內心情感的良心。現代功利主義思想：行為功利主義和準則功利主義是現代功利主義具有代表性的兩大派別。行為功利主義倫理學的主要觀點是強調根據具體情況下的具體行為所產生的效果來確證一個行為的正當性，而準則功利主義則強調人的行為的道德價值要根據這一行為與某類具有普遍意義的規(guī)則是否具有一致性來加以確證。二、后果論醫(yī)學倫理學（第5版）后果論的特點強調行為的結果，不重視行為的動機。以個體經驗為基礎，以經驗生活中的苦樂感受為標準。后果論在醫(yī)學實踐中的運用功利主義倫理理論為世人提供了一種基本的道德思考模式，為倫理學的研究和應用提供了理論上的有益啟示。無論是生命質量的確定、生命價值判斷、死亡方式的選擇、還是有限衛(wèi)生資源的合理分配、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宏觀決策等，都存在依據什么樣的標準進行價值判斷和道德選擇的問題。在這種選擇中，功利主義倫理學的理論在方法和原則上具有不可替代的功用。醫(yī)學倫理學（第5版）后果論的評價后果論從人的本性而不是從神的目的去說明價值和道德的起源和目的，在思想領域產生了巨大的影響；后果論強調行為的效用是否是其道德的基礎，有效地防止了因空談道德和義務所導致的道德至上論和教條主義；后果論力圖把個人對幸福的追求同利他和公益事業(yè)結合起來，對人類社會的發(fā)展具有積極的推動意義。只是專注于效果而不考慮動機，評價趨向片面；功利主義的出發(fā)點和落腳點最終是個人主義，容易走向利己主義。醫(yī)學倫理學（第5版）道義論內涵道義論又被稱為義務論，或非目的論等，是一種與功利論相互平行和對照的道德思維向度。道義論的內涵包括：①社會確立道德的目的在于道德自身，在于完善每個人的品德，是為了實現人之所以異于禽獸、人之所以為人。②行為是否道德，其終極的標準只能看它對道義和行為者的品德的效用如何，而不能看它對全社會和每個人利益的效用如何。儒家：先義后利。西方倫理學：在西方現代倫理學中，道義論是指人的行為必須遵照某種道德原則或按照某種正當性去行為的道德理論?？档碌牡赖旅畎缦轮饕獌热?①可普遍性；②人是目的；③意志自律。三、道義論醫(yī)學倫理學（第5版）道義論的特點道義論在道德評價中注重行為本身是否符合道德規(guī)定，強調行為的動機而不是以結果為評價善惡的依據。倫理道義論以社會或群體的整體利益及其公正分配為道德考量目標。道義論對規(guī)范有效性的尋求總是普遍主義的，甚至是絕對道義性的。道義論在醫(yī)學實踐中的運用道義論強調履行義務的行為動機這觀念在醫(yī)學實踐中有著悠久的歷史傳統(tǒng)。人道主義精神是道義論的具體體現，在醫(yī)學領域發(fā)揮著積極的道德引導作用。醫(yī)學倫理學（第5版）道義論的評價對于整個人類社會的穩(wěn)定與發(fā)展起著重要的維系作用；道義論在醫(yī)學倫理學發(fā)展中和醫(yī)德實踐中發(fā)揮著重要的歷史作用，甚至可以認為義務和美德是醫(yī)學行為的道德底線?！吧屏家庵尽薄暗赖略瓌t”或“絕對命令”從何而來，這個哲學基礎問題并沒有得到根本性的解答；由于對道德行為全過程的把握不夠全面和徹底，它有可能忽視人的需要、目標和派生價值而走向極端；科學和技術的發(fā)展帶來的一系列道德難題和醫(yī)學道德的時代性困境，僅以道義論作為理論基礎和方法手段同樣是十分軟弱和無力的。醫(yī)學倫理學的其他理論第三節(jié)醫(yī)學倫理學（第5版）涵義及代表人物倫理相對主義：認為一切道德原則都僅僅相對于一定的文化或個人的選擇方式才是有效的，而不存在普遍適用的道德原則。代表人物：維斯特馬克。一、倫理相對主義與境遇倫理學境遇倫理學：實質上就是堅持從實際情況出發(fā)作出道德決斷，以具體的境遇和實際經驗作為道德評價的標準，在道德判斷中把實用主義和存有質疑的道德相對主義結合起來。代表人物：弗萊徹。醫(yī)學倫理學（第5版）涵義及代表人物生命政治學：①對象是作為總體的人口，即人口安全；②為了人口整體的安全，就必須將所有威脅人口安全的因素加以隔離和排斥，這種隔離和排斥必然區(qū)分正常的政治生活（bios）和被排斥的赤裸生命（zoē）；③正常與不正常、bios與zoē的區(qū)分需要一種可以作為機制的話語和知識體系來運作。沒有這種知識體系，我們便不可能在正常和不正常之間做出區(qū)分。而現代知識的生產，尤其是醫(yī)學知識和生物科學的知識，在很大程度上推進了這種區(qū)分話語的發(fā)展，這種話語就是生命政治學最原初的基底。代表人物：福柯。二、生命政治學與身體倫理學醫(yī)學倫理學（第5版）身體倫理學：將“身體”這一范疇又拉回到了生命倫理學的視野，并作為批判性思維的出發(fā)點，反思在后現代境域中生命科學的發(fā)展到底對“涉身主體”意味著什么，以此來觀照生命倫理學傳統(tǒng)理論框架的局限性和實踐的有效性。從這個意義上看，身體倫理學可以說是生命倫理學發(fā)展的新階段。代表人物：瑪格瑞特·許爾德瑞克與羅仙妮·麥基丘克。涵義及代表人物醫(yī)學倫理學（第5版）涵義及代表人物商談倫理學：在理性論證基礎上的道德共識，而非自上而下制定的他律性的道德規(guī)范。這種倫理的建構，是一種旨在達到主體間的相互理解的交往行為的結果，是在沒有外在強制因素影響的對話中，通過對論證與反駁的權衡，依靠理性的信服力建構起來的。代表人物：哈貝馬斯。三、商談倫理學與對話倫理學對話倫理學：既是一種認知的、普遍的倫理學，也是一種形式的、程序的倫理學，同時還是一種超越了基礎主義和相對主義的后形而上學的倫理學。代表人物：阿佩爾和哈貝馬斯。醫(yī)學倫理學（第5版）我國的醫(yī)學道德思想源遠流長，學科發(fā)展至今有30多年的發(fā)展歷程。我國醫(yī)學倫理學在學科概念、理論基礎、研究方法、研究內容、實踐應用等各個層面上已經取得了多方面進展。立足當下，面向未來，對自身的“發(fā)展”問題進行持續(xù)性的倫理追問，體現自身的生命力。四、