3普通外科內鏡診療技術申請書

V:1.0精細整理，僅供參考3普通外科內鏡診療技術申請書日期：20xx年X月附件3項目編號：普通外科內鏡診療技術臨床應用能力技術審核申請書申請單位:鄂爾多斯市第二人民醫(yī)院主管部門:申請日期:內蒙古自治區(qū)醫(yī)師協(xié)會制

填寫說明一、醫(yī)療機構在填寫申請書前，應仔細閱讀國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《普通外科內鏡診療技術管理規(guī)范》（2013年版）；二、開展三級以上普通外科內鏡診療技術的醫(yī)療機構填報本申請書；三、表格中所填人員須為取得執(zhí)業(yè)資格，注冊在本單位或正式聘用的人員；四、本申請書應附如下資料：1．醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本、相關人員執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、培訓證書復印件（加蓋公章）；2．醫(yī)院等級評審證書或省級衛(wèi)生行政部門文件復印件；3．近五年（2009年——2013年12月31日）開展普通外科內鏡診療技術臨床應用詳細情況（加蓋公章）；4.普通外科內鏡診療技術臨床應用操作規(guī)范及各項規(guī)章制度（包括分工責任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準則等）；5.與本項目相關的醫(yī)療器械匯總表及器械、藥品注冊證書、經營廠商營業(yè)執(zhí)照及經營許可證復印件（加蓋醫(yī)療機構公章）；五、本申請表填寫的內容均為真實信息。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報。經審查，若填寫內容不真實，則取消申請資格；六、本申請書一式3份（至少有1份原件），用A4紙打印，并于左側裝訂成冊，同時報電子文件至ice0601@郵箱。

一、醫(yī)療機構基本情況醫(yī)療機構名稱鄂爾多斯市第二人民醫(yī)院醫(yī)療機構等級二級甲等醫(yī)療機構性質□綜合醫(yī)院√?？漆t(yī)院□其它編制床位175張鄂爾多斯市衛(wèi)生局劉永清聯(lián)系電話（手機目負責人李志東聯(lián)系電話（手機址鄂爾多斯市東勝區(qū)碾盤梁第二人民醫(yī)院郵政編碼017000電子郵箱lizhidong20062008@126.com傳真二、相關專業(yè)科室設置情況申請項目四級普通外科內鏡診療技術一、腹腔鏡診療技術（一）疝診療技術：□腹腔鏡下食管裂孔疝修補術□腹腔鏡下膈疝無張力成型術□腹腔鏡下腸造口旁疝無張力成型術□腹腔鏡下巨大切口疝無張力成型術（二）肝臟診療技術：□腹腔鏡下肝葉切除術□腹腔鏡下肝段切除術□腹腔鏡下肝外傷探查修復清創(chuàng)術□腹腔鏡下肝包囊蟲切除術□腹腔鏡下活體取肝術（三）膽道診療技術：□腹腔鏡下膽總管囊腫切除術□腹腔鏡下膽管中上段癌切除術□腹腔鏡下單純膽腸吻合術（如膽囊空腸吻合、膽管空腸吻合等)□腹腔鏡下膽囊癌根治術□腹腔鏡下膽道再手術□腹腔鏡下膽管修補術□腹腔鏡下膽總管切開取石術（四）胰腺診療技術：□腹腔鏡下胰管切開取石聯(lián)合胰管胃、腸吻合術□腹腔鏡下腸吻合術□腹腔鏡下經十二指腸切開胰管開口整形支架引流術□腹腔鏡下胰十二指腸切除術□腹腔鏡下胰腺中段切除術□腹腔鏡下保留十二指腸的胰腺切除術□腹腔鏡下全胰切除術□腹腔鏡下胰腎聯(lián)合切除術□腹腔鏡下胰胃聯(lián)合切除術□腹腔鏡下胰腺聯(lián)合臟器切除術（腎、胃等）□腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術□腹腔鏡下胰體胰尾腫瘤切除術□腹腔鏡下胰胃吻合術□腹腔鏡下胰腺囊腫胃腸吻合術□腹腔鏡下腸吻合術□腹腔鏡下胰腺囊腫剝離術（五）脾臟診療技術：□腹腔鏡下脾部分切除術□腹腔鏡下脾切除術□腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術聯(lián)合脾切除術（六）胃腸診療技術：□腹腔鏡下胃癌根治術□腹腔鏡下賁門癌手術□腹腔鏡下殘胃癌手術□腹腔鏡下胃大部切除術□腹腔鏡下全胃切除術□腹腔鏡下小腸惡性腫瘤切除術□腹腔鏡下可調節(jié)胃束帶術□腹腔鏡下袖狀胃切除術□腹腔鏡下胃旁路術□腹腔鏡下回腸間置術□腹腔鏡下膽胰轉流術□腹腔鏡下短食管Collis胃成形術□腹腔鏡下賁門失馳緩治療術□腹腔鏡下胃底折疊術□腹腔鏡下復雜腸粘連松解術□腹腔鏡下結腸癌根治術□腹腔鏡下直腸癌根治術□腹腔鏡下次全及全結腸切除術□腹腔鏡下直腸懸吊術□腹腔鏡下直腸后囊腫切除術二、十二指腸鏡診療技術□內鏡下十二指腸息肉切除術□內鏡下十二指腸支架置入術□十二指腸鏡下止血治療術三、甲狀腺腔鏡診療技術□甲狀腺腔鏡下甲狀腺次全切除術□甲狀腺腔鏡下甲狀腺全切除術□甲狀腺腔鏡下甲狀腺癌根治術□甲狀腺腔鏡下甲狀腺癌改良式頸淋巴結清掃術□甲狀腺腔鏡下甲狀旁腺瘤切除術□甲狀腺腔鏡下甲狀旁腺癌根治術四、乳腺腔鏡診療技術□乳腺腔鏡下乳腺癌（改良）根治術□乳腺腔鏡下腋下淋巴結清掃術□乳腺腔鏡下乳腺再造術五、膽道鏡診療技術□腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術□膽道鏡下肝內膽管結石取出術□膽道鏡下膽管下端嵌頓結石取出術六、經肛內鏡診療技術□經肛內鏡下直腸病變全層切除術□經肛內鏡下直腸陰道瘺修補術□經肛內鏡下直腸吻合口狹窄成形術七、其他□腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術三級普通外科內鏡診療技術一、腹腔鏡診療技術（一）疝診療技術√腹腔鏡下經腹膜前腹股溝疝修補術（TAPP）□腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）√腹腔鏡下股疝修補術√腹腔鏡下臍疝修補術（二）肝臟診療技術√腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術√腹腔鏡下肝膿腫引流術□腹腔鏡下肝臟楔形切除術√腹腔鏡下肝臟活檢術（三）膽道診療技術√腹腔鏡下膽囊切除術√腹腔鏡下膽囊部分切除術√腹腔鏡下膽囊切開取石術√腹腔鏡下膽囊造瘺術√腹腔鏡下膽道探查術（四）胰腺診療技術√腹腔鏡下胰腺周圍膿腫外引流術√腹腔鏡下胰腺囊腫外引流術（五）脾臟診療技術√腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術（六）胃腸診療技術□腹腔鏡下胃空腸吻合術□腹腔鏡下胃良性腫瘤切除術□腹腔鏡下胃楔形切除術□腹腔鏡下迷走神經切斷術√腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術□腹腔鏡下胃造口術√腹腔鏡下胃切開異物取出術□腹腔鏡下小腸部分切除術□腹腔鏡下小腸局部切除術□腹腔鏡下小腸憩室切除術√腹腔鏡下小腸造口術√腹腔鏡下腸粘連松解術√腹腔鏡下闌尾切除術□腹腔鏡下回盲部切除術□腹腔鏡下結腸部分切除術□腹腔鏡下乙狀結腸切除術□腹腔鏡下腸造口術二、甲狀腺腔鏡診療技術□甲狀腺腔鏡下甲狀腺部分切除術三、膽道鏡診療技術√腹腔鏡下膽總管T管引流術四、其他√腹腔鏡下大網膜切除術□腹腔鏡下腹膜透析管置放術√腹腔鏡下腸系膜囊腫切除術其他：申請科室科室名稱普外科獨立科室建制√是□否開設床位10張近5年累計完成內鏡診療操作100例已開展普通外科內鏡診療工作5年每年收治普通外科系統(tǒng)疾病患者40例協(xié)作轉診機制有√無□有√無□麻醉科、有√無□心血管內科、有√無□呼吸內科近5年開展情況年出院人次普通外科內鏡診療手術數三級以上普通外科內鏡診療手術數2009年38010102010年42010102011年513992012年57912122013年4301818手術室術前準備室有√無□術后觀察室有√無□內鏡診療室有√無□符合無菌操作條件是√否□內鏡消毒滅菌設施有√無□單獨的普通外科內鏡清洗消毒房間有√無□有菌區(qū)、緩沖區(qū)及無菌區(qū)分界清晰是√否□能夠進行心、肺、腦搶救復蘇是√否□配備心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）√除顫儀√吸氧裝備√簡易呼吸器等急救設備√急救藥品√重癥監(jiān)護室設置符合規(guī)范要求，達到III級潔凈輔助用房標準是√否□病床數2張多功能監(jiān)護儀√呼吸機√每病床凈使用面積m2能夠開展有創(chuàng)顱壓監(jiān)測項目是√否□能開展有創(chuàng)呼吸機治療是√否□有院內安全轉運重癥患者的措施和設備是√否□有經過專業(yè)培訓的、具有5年以上重癥監(jiān)護工作經驗的專職醫(yī)師和護士是√否□醫(yī)學影像科能夠利用多普勒超聲診斷設備進行常規(guī)和床旁血管檢查是√否□計算機X線斷層攝影(CT)或磁共振（MRI）√醫(yī)學影像圖像傳輸、存儲與管理系統(tǒng)√三、人員基本情況項目負責人情況姓名王彥斌出生年月1963年2月學歷大專所在科室普外科學位專業(yè)外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號199815141152722630222003開展本技術年限10年注冊執(zhí)業(yè)地點鄂爾多斯市第二人民醫(yī)院職稱副主任醫(yī)師工作年限26年獲得職稱時間2005年8月獨立開展本技術手術例數2009年10例；2010年11例；2011年9例；2012年12例；2013年18例本項目專業(yè)培訓（進修）情況時間地點指導醫(yī)師參與例數操作例數其他情況2001.1--2002.12鄂爾多斯市中心醫(yī)院楊秀峰100例10例2013.5--2013.11北京中日友好醫(yī)院姚力160例20例近3年內是否發(fā)生與同類技術有關的醫(yī)療事故：□是□否主要人員情況學科總人數：3人博士人；碩士人；本科2人；?？萍耙韵?人。姓名年齡學歷職稱從事內鏡診療工作年限近5年累計完成內鏡診療操作例數王彥斌51大專副主任醫(yī)師10年100例王維33本科醫(yī)師5年50例郭文娟27本科醫(yī)師2年20例四、專用設備情況設備名稱型號及產地（包括內鏡設備和相關器械、耗材等）數字化三晶片攝像機20223020德國卡爾史托斯攝像頭20221030德國卡爾史托斯冷光源系統(tǒng)20134004德