新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎課件

新生兒壞死性小腸(xiǎocháng)結(jié)腸炎

(NecrotizingEnterocolitis,NEC)

第一頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎一般(yībān)概況于1964年首次發(fā)現(xiàn)其具有獨(dú)特的臨床和放射表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制(jīzhì)尚未完全明了的嚴(yán)重胃腸道疾病在所有NICU的病嬰中NEC的總的發(fā)生率在1%-5%之間，其中62%-94%的患者是早產(chǎn)兒，胎齡越小，NEC的發(fā)生率越高,占極低出生體重兒(VLBW)的存活者5-10%NEC相關(guān)病死率在25%-30%,已成為早產(chǎn)兒的主要死亡原因足月兒通常發(fā)生在生后3-4天，早產(chǎn)兒生后3-4周第二頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎NEC發(fā)生(fāshēng)的危險(xiǎn)因素

早產(chǎn)

圍產(chǎn)期窒息

呼吸窘迫(jiǒngpò)綜合征臍插管術(shù)低體溫休克缺氧動(dòng)脈導(dǎo)管未閉青紫型先天性心臟病紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥貧血

交換(jiāohuàn)輸血

先天性胃腸道畸形

慢性腹瀉

非母乳的配方乳

鼻－空腸喂養(yǎng)

高滲配方乳

喂養(yǎng)量過(guò)多增加過(guò)快

流行期間住院

壞死性細(xì)菌的腸道移位

第三頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制NEC最一致的流行病學(xué)危險(xiǎn)因素：早產(chǎn)、腸道喂養(yǎng)、細(xì)菌定植(dìngzhí)其他危險(xiǎn)因素：窒息、先天性心臟?。–HD）、紅細(xì)胞增多癥、臍動(dòng)靜脈置管、使用消炎痛及甲基黃嘌呤、母親吸煙等第四頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎胃腸道功能(gōngnéng)不成熟NEC主要發(fā)生于早產(chǎn)兒及低體重兒,使人們(rénmen)自然想到胃腸道功能不成熟是該病的原因發(fā)育未成熟的胃腸道分泌胃液及胰液的能力降低,使得細(xì)菌易于在胃腸道內(nèi)繁殖腸上皮細(xì)胞間的連接松弛,從而產(chǎn)生細(xì)菌移位,觸發(fā)炎癥反應(yīng)而引起NEC早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)減慢又延長(zhǎng)了細(xì)菌在腸道內(nèi)存留的時(shí)間,加重了細(xì)菌感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)第五頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎胃腸道功能(gōngnéng)不成熟結(jié)構(gòu)屏障臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都證實(shí)發(fā)生NEC時(shí)，腸道滲透性顯著增加，同時(shí)伴隨有上皮層的破壞腸完整性可能受前列腺素、NO、表皮生長(zhǎng)因子的調(diào)控目前認(rèn)為前列腺素通過(guò)增加緊密連接幫助屏障作用(zuòyòng)修復(fù)，這正好可以解釋消炎痛-前列腺素抑制劑，與自發(fā)性腸穿孔的關(guān)系第六頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎胃腸道功能(gōngnéng)不成熟生物化學(xué)屏障(píngzhàng)Panethcells（潘氏細(xì)胞）：被發(fā)現(xiàn)在腸腺底部，分泌溶菌酶，磷脂酶A2和小的抗微生物肽，可以調(diào)節(jié)細(xì)菌群體的組成和分布。Panethcells和其它腸上皮細(xì)胞分泌防御素，通過(guò)擴(kuò)大促炎癥反應(yīng)和促分泌反應(yīng)從而促進(jìn)宿主防御反應(yīng)。腸道屏障發(fā)育異常和結(jié)構(gòu)不成熟，都容易造成腸道的損傷早產(chǎn)兒不論是結(jié)構(gòu)屏障還是生物化學(xué)屏障都發(fā)育不成熟第七頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎胃腸道營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)

所有發(fā)生NEC的嬰兒中90%~95%是胃腸道喂養(yǎng)，故胃腸道營(yíng)養(yǎng)也被認(rèn)為起主要作用。

未經(jīng)消化的配方乳為細(xì)菌的繁殖提供了底物營(yíng)養(yǎng)的吸收期間腸對(duì)氧的需求增加不成熟的免疫系統(tǒng)胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙或靜止腸系膜血管調(diào)節(jié)能力(nénglì)不成熟或缺乏缺氧或感染的應(yīng)激

代謝需求增加可以導(dǎo)致組織缺氧

第八頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎喂養(yǎng)(wèiyǎng)與NEC提供基質(zhì)(CH2O)予細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)快過(guò)量喂養(yǎng) 吸收不良 碳水化合物的發(fā)酵 氣脹 腸腔內(nèi)壓增加(zēngjiā) 危及血管*>90%NEC于進(jìn)食(jìnshí)后出現(xiàn)第九頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎胃腸道營(yíng)養(yǎng)盡管知道腸道營(yíng)養(yǎng)有上述不利(bùlì)，但大多數(shù)腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒并沒(méi)有發(fā)生NEC胃腸道營(yíng)養(yǎng)同胃腸道外營(yíng)養(yǎng)比較起來(lái)更容易管理，對(duì)粘膜產(chǎn)生有益的營(yíng)養(yǎng)作用導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥、高糖血癥、膽汁淤積及佝僂病是早產(chǎn)兒使用胃腸道外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥不應(yīng)為預(yù)防NEC發(fā)生而作出停止牛乳喂養(yǎng)的決定第十頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎感染性因素(yīnsù)

只有30%的NEC患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性，而目前許多報(bào)道仍認(rèn)為感染是NEC的重要發(fā)病因素，NEC可集中發(fā)病，采取嚴(yán)格感染控制措施后可減少NEC的發(fā)生，甚至消失部分持不同意見(jiàn)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染雖然是發(fā)生NEC的必要條件，但它不是NEC原發(fā)的原因，而是腸壁在窒息后受到缺血缺氧(quēyǎnɡ)損傷的繼發(fā)感染。第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎感染與本病有關(guān)的有克雷白氏桿菌、埃希氏大腸桿菌、綠膿桿菌和一些(yīxiē)其他腸道致病力不高的細(xì)菌，還有病毒與真菌〔見(jiàn)表〕。細(xì)菌病毒真菌埃希氏大腸桿菌輪狀病毒曲霉菌克雷白氏桿菌冠狀病毒毛霉菌綠膿桿菌陰溝桿菌沙門氏菌表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌梭狀芽孢桿菌第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎敗血癥時(shí)，循環(huán)中多種炎癥因子水平升高，包括血小板活化因子(PAF)、腫瘤壞死因子(TNF)、多種趨化因子、補(bǔ)體、血管緊張素等，可對(duì)腸道黏膜造成損傷，其中(qízhōng)以PAF最為重要。

感染性因素(yīnsù)

第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎缺氧(quēyǎnɡ)缺血性損傷

選擇性的內(nèi)臟缺血

低血壓低體溫(tǐwēn)

缺氧

貧血

臍導(dǎo)管插入術(shù)

第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎缺氧缺血性損傷窒息缺氧時(shí)，腸壁血流可減少到正常的35%-50%，末端(mòduān)回腸、升結(jié)腸可減少到正常的10%-30%，因而導(dǎo)致腸粘膜缺血損傷。

氧自由基、血管運(yùn)動(dòng)腸多肽、炎性介質(zhì)均被認(rèn)為是粘膜損傷的中介物第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎缺氧(quēyǎnɡ)缺血性損傷腸道循環(huán)取決于血管舒張和血管收縮之間的動(dòng)態(tài)平衡靜息狀態(tài)(zhuàngtài)下，由于NO產(chǎn)物的增加使血管舒張占優(yōu)勢(shì)，從而增加血流速度及氧供滿足腸道生長(zhǎng)發(fā)育及消化營(yíng)養(yǎng)所需病理狀態(tài)下，血管收縮占優(yōu)勢(shì)，從而導(dǎo)致腸道缺血性損傷：炎性介質(zhì)上調(diào)了內(nèi)皮素-1和內(nèi)皮素-A、IL-1β，導(dǎo)致血管收縮第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎缺氧(quēyǎnɡ)缺血性損傷有許多關(guān)于腸道血流和NEC之間關(guān)系的研究近年來(lái)，已經(jīng)證實(shí)以下因子會(huì)引起腸系膜血流的減少，如使用咖啡因，臨床癥狀(zhèngzhuàng)表現(xiàn)嚴(yán)重的PDA，使用消炎痛治療PDA，使用CPAP等第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎遺傳(yíchuán)傾向NEC的發(fā)生及嚴(yán)重性似乎有相同的遺傳傾向不成熟的循環(huán)應(yīng)答也可能與VEGF和CPS-1基因的改變有關(guān)，VEGF在血管生成和血管舒張方面起重要作用。細(xì)胞表面模式識(shí)別受體信號(hào)異常或不成熟可使小腸黏膜對(duì)外界刺激產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，參與NEC發(fā)病過(guò)程Toll樣受體(TLR)是固有免疫的主要模式(móshì)識(shí)別受體，Sampath等吡發(fā)現(xiàn)兩個(gè)TLR途徑基因變異可能與NEC發(fā)生有關(guān)，其遺傳學(xué)變化可能影響炎性信號(hào)識(shí)別受體模式(móshì)或細(xì)胞因子編碼基因，從而引發(fā)炎性瀑布樣表達(dá)。第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

早產(chǎn)

圍產(chǎn)期窒息

呼吸窘迫(jiǒngpò)綜合征臍插管術(shù)低體溫休克缺氧動(dòng)脈導(dǎo)管未閉青紫型先天性心臟病紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥貧血(pínxuè)

交換輸血

先天性胃腸道畸形

慢性腹瀉

非母乳的配方乳

鼻－空腸喂養(yǎng)

高滲配方乳

喂養(yǎng)量過(guò)多增加過(guò)快

流行期間住院

壞死性細(xì)菌的腸道移位

第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)

NEC相關(guān)(xiāngguān)的癥狀和體征

第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎擴(kuò)張(kuòzhāng)(固定)腸回患兒WCK,孕32周出生出生體重1380g,19天大腹脹體溫不穩(wěn)定(wěndìng)精神萎靡呼吸暫停皮膚蒼白,發(fā)花DIC代謝性酸中毒,休克糞便含有血絲第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎腹腔(fùqiāng)積氣腸道氣囊腫(nángzhǒng)癥肝門靜脈積氣第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎腸壁積氣腸壁積氣腸壁積氣第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎門靜脈積氣第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎NEC相關(guān)(xiāngguān)的癥狀和體征

胃腸道腹脹

腹部觸痛

喂養(yǎng)不耐受

胃排空延遲

嘔吐(ǒutù)

潛隱的或肉眼可見(jiàn)的便血

大便性狀改變或腹瀉

腹部團(tuán)塊

腹壁紅斑

全身癥狀昏睡

呼吸暫停(zàntínɡ)或呼吸困難

體征不穩(wěn)定

酸中毒（代謝性或呼吸性）

血糖不穩(wěn)定

灌注不足或休克

彌漫的血管內(nèi)凝血（DIC）

尿糖呈陽(yáng)性

第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎臨床(línchuánɡ)分期

貝爾等設(shè)計(jì)的NEC的臨床分期(fēnqī)系統(tǒng)IA期－可疑NECIB期－臨床NECⅡA期－確診NEC（輕度）

ⅡB期－確診NEC（中度）

ⅢA期－進(jìn)展期NEC（重度，腸完整無(wú)損）

ⅢB期－進(jìn)展期NEC（重度，腸穿孔）

第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎IA期－可疑(kěyí)NEC

全身癥狀

：體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心率減慢、嗜睡腸道癥狀：飼喂前胃潴留增加、輕度腹脹、嘔吐、大便潛血（＋）

放射線的癥狀：正?；蚰c擴(kuò)張，輕度腸梗阻治療：NPO，在培養(yǎng)之前使用(shǐyòng)抗生素三天.

第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎IB期－臨床(línchuánɡ)NEC

全身癥狀：同IA期

腸道癥狀：直腸中排出(páichū)鮮血

放射前癥狀：同IA期

治療：同IA期

第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎ⅡA期－確診(quèzhěn)NEC（輕度）

全身癥狀：同IA期

腸道癥狀：同IA期，加上腸鳴音消失，腹部壓痛+/-放射學(xué)癥狀：腸擴(kuò)張，腸梗阻，腸積氣征

治療：NPO，在24~48小時(shí)內(nèi)如果檢查是正常(zhèngcháng)的，抗生素使用7~10天

第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎ⅡB期－確診(quèzhěn)NEC（中度）

全身癥狀：同ⅡA期，加上輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少癥

腸道癥狀：同ⅡA期，加上腸鳴音消失，明確的腹部觸痛，+/-腹部蜂窩織炎或右下1/4腫塊放射學(xué)癥狀：同ⅡA期，加上門靜脈積氣，+/-腹水(fùshuǐ)

治療：NPO，抗生素使用14天，碳酸氫鹽糾正的中毒

第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎ⅢA期－進(jìn)展(jìnzhǎn)期NEC全身癥狀：同ⅡB期，加上低血壓，心率(xīnlǜ)慢，嚴(yán)重的呼吸暫停，混合性酸中毒，DIC，中性粒細(xì)胞減少癥腸道癥狀：同ⅡB期，加上腹膜炎的癥狀，明顯的觸痛，及腹脹放射學(xué)癥狀：同ⅡB期，加上明確的腹水表現(xiàn)

治療：同ⅡB期，加上200ml/kg液體，正性肌力的藥物應(yīng)用，機(jī)械通氣治療，放液性腹穿刺術(shù)。第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎ⅢB期－進(jìn)展(jìnzhǎn)期NEC

全身癥狀(zhèngzhuàng)：同ⅢA期

腸道癥狀：同ⅢA期

放射學(xué)癥狀：同ⅡB期，加上氣腹

治療：同上，加上外科干預(yù)

第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎Bell氏壞死性小腸結(jié)腸炎分級(jí)(fēnjí)標(biāo)準(zhǔn)修改版分級(jí)全身癥狀

腹部癥狀

放射線檢查

治療I.疑似

IA體溫不穩(wěn)定，呼吸暫停,心率下降胃潴留增加，輕度腹脹，大便隱血+正?；蜉p度腸梗阻禁食,抗生素x3天IB同IA同IA肉眼血便同IA同IAII.確診

IIA:輕度病變同IA同IA,腸鳴音消失，和（或）腹部觸痛腸梗阻，腸壁積氣禁食，抗生素x7至10天IIB:中度病變同I，及輕度代酸、輕度血小板減少同IIA,及腸鳴音消失，腹部觸痛明顯，蜂窩織炎，右下腹腫塊同IIA，及門靜脈積氣，有或無(wú)腹水

禁食，抗生素x14天III晚期

IIIA:嚴(yán)重病變,腸道無(wú)穿孔同IIB,及低血壓,心率下降，呼酸，代酸，DIC，粒細(xì)胞減少同IIB,彌漫腹膜炎癥狀，腹脹、觸痛明顯，腹壁紅腫同IIB,及明確的腹水禁食，抗生素x14天，補(bǔ)液，通氣治療，穿刺術(shù)IIIB:嚴(yán)重病變,腸道穿孔同IIIA同IIIA同IIB,及氣腹同IIIA,及手術(shù)第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎輔助(fǔzhù)診斷實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù):外周血白細(xì)胞增多、血小板減少、電解質(zhì)失衡、酸中毒等、大便潛血陽(yáng)性、CRP增高、PCT增高、血尿糞培養(yǎng)出病原菌等。另外，腸道脂肪酸結(jié)合(jiéhé)蛋白(IFABP)、肝脂肪酸結(jié)合(jiéhé)蛋白(L-FAPB)、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(GST)、紅細(xì)胞膜T型隱抗原、血清β-葡萄糖苷酶(CBG)、claudin-3等指標(biāo)對(duì)NEC的診斷價(jià)值正在研究中。第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎輔助(fǔzhù)診斷中性粒細(xì)胞源性糞便標(biāo)記物：包括糞鈣衛(wèi)蛋白(FC)和乳鐵蛋白(FLF)及S100A12中性粒細(xì)胞被激活后可穿過(guò)(chuānɡuò)腸壁進(jìn)入腸腔，引起糞便中水平升高，與中性粒細(xì)胞排出量呈正相關(guān)。是炎癥性腸病的一個(gè)準(zhǔn)確特異性指標(biāo)，且其診斷的準(zhǔn)確性在兒童高于成人，可用于區(qū)分器質(zhì)性和功能性腸道疾病特異性高，敏感性高，檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、操作無(wú)創(chuàng)。

第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎尿液來(lái)源(láiyuán)腸源性脂肪酸結(jié)合蛋白(Intestinalfattyacidbindingprotein，I-FABP)：NEC早期診斷尿血清淀粉樣蛋白A(serumamyloidA，SAA)：判斷NEC嚴(yán)重程度，急性進(jìn)展期需要手術(shù)處理的NEC患兒尿液中，SAA水平明顯高于僅需內(nèi)科處理的患兒第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎輔助(fǔzhù)診斷腹腔(fùqiāng)穿刺：穿刺液呈黃棕色或棕色，革蘭染色可找到細(xì)菌。第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎輔助(fǔzhù)診斷–X線X線腹部平片表現(xiàn)：Ⅰ期：早期可正常，異常表現(xiàn)多為非特異性。最常見(jiàn)腸道脹氣，腸黏膜增厚、模糊，胃泡擴(kuò)張，可見(jiàn)氣液平面，腸道氣體為非對(duì)稱性或雜亂無(wú)章的分布。Ⅱ期：腸壁積氣為典型表現(xiàn)。彌漫或局限，多見(jiàn)遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸，為黏膜下泡沫狀或囊狀影，或漿膜(jiānɡm(xù)ó)下線狀、曲線狀或環(huán)狀影?？梢?jiàn)門靜脈積氣，為樹(shù)枝狀透亮影自肝門向肝臟內(nèi)分布。腸管中重度擴(kuò)張，腸腔內(nèi)多個(gè)氣液平面。Ⅲ期：穿孔時(shí)可見(jiàn)氣腹。明確的腹水和固定性腸袢。第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎輔助(fǔzhù)診斷–X線NEC嚴(yán)重程度：腹部X線量表評(píng)分：0-10分腹部X線量表評(píng)分隨NEC病情加重而升高，一定程度上量化腹片異常的嚴(yán)重程度0-1分：基本正常腹片，但需警惕NEC；2-4分：輕度異常腹片，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可考慮BellⅠ期；5-6分：中度異常腹片，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可考慮BellⅡ期；7-10分：重度異常腹片，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可考慮BellⅢ期，需及時(shí)請(qǐng)外科(wàikē)協(xié)助診治，必要時(shí)手術(shù)治療。（TheDukeAbdominalAssessmentScale，DAAS）第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎輔助(fǔzhù)診斷-超聲在NEC早期腹部X線檢查無(wú)特異性時(shí)，超聲能發(fā)現(xiàn)符合NEC的聲像圖表現(xiàn)——多發(fā)腸壁腫脹增厚，可測(cè)量腸壁厚度(hòudù)(正常新生兒小腸壁厚度(hòudù)＜1.1~2.6mm，大于3mm為增厚)。能更敏感發(fā)現(xiàn)門靜脈微量積氣或腸壁小靜脈積氣：可發(fā)現(xiàn)＜1mm氣泡?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積液。無(wú)輻射，無(wú)創(chuàng)，可反復(fù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查。國(guó)外報(bào)道彩色多普勒超聲(CDS)在診斷新生兒NEC時(shí)比腹部X線的敏感度和特異性要好。第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療(zhìliáo)

內(nèi)科治療

足量的靜脈內(nèi)液體補(bǔ)充

血紅細(xì)胞比積的校正

鼻胃管減壓使腸道休息

糾正血小板減少

急性期每6小時(shí)攝一次腹部X線平片用于監(jiān)測(cè)穿孔

如果患兒有呼吸暫停和心律減慢，需要(xūyào)氣管插管及機(jī)械通氣

禁食并胃腸道外全營(yíng)養(yǎng)

（TPN）

抗生素治療10~14天

益生菌（細(xì)菌種類、量）第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎外科治療（手術(shù)指征和時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議?。?/3患兒需要外科手術(shù)治療NEC最佳手術(shù)時(shí)機(jī)：腸壁全層壞死但未穿孔時(shí)，既可去除壞死腸管，更能有效減輕腹腔感染及毒素吸收。腸穿孔是手術(shù)的絕對(duì)指征，但往往為時(shí)已晚預(yù)示腸壞死或腸穿孔征象：相對(duì)指征，例如：腸襻固定、腹壁水腫或紅斑、腹部觸到腫塊、門靜脈積氣、內(nèi)科(nèikē)治療無(wú)效等第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎腹腔鏡

西班牙醫(yī)生CoronaBellostasC等對(duì)不確定是否需要開(kāi)腹手術(shù)的7例平均出生胎齡27w(25~31w)，平均體重1.147kg(0.9~1.6kg)的NEC患兒進(jìn)行腹腔鏡檢查。發(fā)現(xiàn)對(duì)不確定是否需要開(kāi)腹手術(shù)的NEC患兒進(jìn)行腹腔鏡檢查非常有用，能幫助判斷是否需要進(jìn)行手術(shù)及決定手術(shù)的方式，且能引導(dǎo)手術(shù)的切口位置從而(cóngér)減小手術(shù)切口，研究中顯示所有患兒對(duì)腹腔鏡檢查皆有較好的耐受性。第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)后(yùhòu)

平均死亡率為30%~40%外科治療高達(dá)60%存活者有25%~35%可發(fā)生腸狹窄

遠(yuǎn)期并發(fā)癥

腸狹窄、腸瘺、腸潰瘍反復(fù)NEC、短腸綜合征、吸收不良(bùliáng)

膽固醇沉著病及腸囊腫形成膽汁淤積性肝病第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)防(yùfáng)

開(kāi)始腸道喂養(yǎng)之前糾正低血容量和高粘滯血癥

給予足夠的時(shí)間(shíjiān)使機(jī)體自穩(wěn)定機(jī)制成熟

母乳喂養(yǎng)喂養(yǎng)策略（控制喂養(yǎng)量，緩慢添加）監(jiān)測(cè)患兒有無(wú)喂養(yǎng)不耐受的癥狀產(chǎn)前使用類固醇免疫球蛋白執(zhí)行嚴(yán)格控制感染的措施

限制高滲藥物乳鐵蛋白、表皮生長(zhǎng)因子、L-精氨酸、糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)防(yùfáng)預(yù)防NEC的關(guān)鍵在于易患人群中使多種起作用的因素減到最小在開(kāi)始腸道喂養(yǎng)之前糾正低血容量和高粘滯血癥以及給予足夠的時(shí)間使機(jī)體自穩(wěn)定(wěndìng)機(jī)制成熟都是很重要的喂養(yǎng)最初應(yīng)該從慢慢給予少量的奶開(kāi)始有無(wú)喂養(yǎng)不耐受的癥狀，有無(wú)胃殘留物增加，有無(wú)腹脹及大便潛血陽(yáng)性有胃腸功能障礙的證據(jù)，意味著要密切觀察及可能需要重建靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸道減壓第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)防性口服(kǒufú)抗生素？有研究報(bào)道早產(chǎn)兒預(yù)防性口服抗生素（氨基糖甙類或萬(wàn)古霉素）可減少NEC的發(fā)生。盡管常規(guī)使用抗生素的干預(yù)措施不被采納，但對(duì)于某一時(shí)間段較多患兒發(fā)生NEC時(shí)，該NICU單元內(nèi)那些高危兒仍可考慮預(yù)防性使用抗生素。相反，有多中心研究表明極低出生體重兒長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素(>5days)可能更容易導(dǎo)致(dǎozhì)NEC的發(fā)生或死亡。因此認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素增加NEC的風(fēng)險(xiǎn)。建議早產(chǎn)兒一旦懷疑敗血癥應(yīng)盡早使用抗生素，一旦敗血癥被排除盡早?？股氐谒氖隧?yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)防(yùfáng)產(chǎn)前使用類固醇的多中心，隨機(jī)的雙音研究中，治療組與對(duì)照組比較，NEC的發(fā)生有顯著的下降當(dāng)兩組病例在年齡及體重方面有可比性并且也考慮到并發(fā)癥的時(shí)候，類固醇的有效作用已經(jīng)被證明有一些其他的研究也得出了相同的結(jié)論，這些研究支持早期(zǎoqī)分娩的婦女在產(chǎn)前使用類固醇第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎限制(xiànzhì)液量Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)20004個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究限制(xiànzhì)液量減少動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生減少NEC的發(fā)生減少死亡率傾向減低肺支氣管發(fā)育不良第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)防(yùfáng)提倡母乳喂乳母乳喂養(yǎng)可以降低NEC發(fā)生率在發(fā)達(dá)國(guó)家(fādáɡuójiā)已得到證實(shí)母乳中富含免疫保護(hù)因子，如分泌型IgA和非分泌型IgA、IgG、IgM，溶菌酶，乳酸過(guò)氧化物酶，乳鐵蛋白，干擾素，雙歧因子，以及細(xì)胞組成成分如巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞母乳中還含有血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH），是一種可以修復(fù)PAF活性的酶，也是NEC的一種潛在媒介物第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)防(yùfáng)關(guān)于攝入口服的免疫球蛋白的幾項(xiàng)研究顯示它可以降低腸道感染的嚴(yán)重性或發(fā)生率靜脈用丙種球蛋白預(yù)防新生兒感染的一項(xiàng)多中心試驗(yàn)沒(méi)有顯示它有預(yù)防NEC的保護(hù)(bǎohù)作用有研究指出，靜脈應(yīng)用丙種球蛋白可能增加血液粘滯性而導(dǎo)致NEC發(fā)生第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)防(yùfáng)益生菌(probiotics)預(yù)防NEC的發(fā)生也是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)雙岐桿菌可通過(guò)減少腸道致病菌,減少內(nèi)毒素的生成(shēnɡchénɡ)降低腸上皮細(xì)胞磷酯酶A2的表達(dá)，以及減輕細(xì)菌移位等作用而減少NEC的發(fā)生率第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎腸道益菌(Probiotics)小腸微生物群系對(duì)抵抗細(xì)菌的感染起重要作用母乳喂養(yǎng)的足月兒：雙岐桿菌(bifidbacteria)為主配方奶喂養(yǎng)嬰兒：大腸桿菌，腸球菌，類桿菌屬接受深切治療的早產(chǎn)兒：延遲雙岐桿菌群的建立－增加有毒細(xì)菌的繁殖早產(chǎn)兒的異常(yìcháng)菌群繁殖也許會(huì)促進(jìn)NEC的發(fā)展第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎腸道益菌與NEC益生菌—在胃腸道居住(jūzhù)和拓殖，潛在地給宿主提供好處的微生物機(jī)理對(duì)遷移細(xì)菌和他們的產(chǎn)品增加障礙防止跨越黏膜與潛在性病原體競(jìng)爭(zhēng)和排除調(diào)節(jié)宿主對(duì)微生物產(chǎn)物的反應(yīng)黏膜反應(yīng)增加IGA

增進(jìn)腸道營(yíng)養(yǎng)抑制病原體的生長(zhǎng)改善免疫反應(yīng)Miller2003;Orrage1999;Mattar2001;Reid2001;Duffy2000;Link-Amster1994;第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎腸道益生菌預(yù)防(yùfáng)NEC的爭(zhēng)議菌群移位，增加敗血癥敗血癥風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)補(bǔ)充的益生菌、種類、療程待明確第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)防(yùfáng)研究發(fā)現(xiàn)新生鼠口服EGF可顯著降低NEC的發(fā)