2022年醫(yī)學(xué)專題-消化性潰瘍劉林玲

消化性潰瘍(kuìyáng)（pepticulcerPU）威遠(yuǎn)縣人民(rénmín)醫(yī)院消化劉林玲第一頁，共三十頁。目錄(mùlù)消化性潰瘍知識(shí)回顧問題(wèntí)答疑Hp相關(guān)性潰瘍是否確實(shí)需要根除Hp？如何對(duì)待Hp再感染？第二頁，共三十頁。知識(shí)(zhīshi)回顧定義(dìngyì)流行病學(xué)病因第三頁，共三十頁。消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍(kuìyáng)。因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜的消化作用有關(guān)，因此得名消化性潰瘍，而非消化道潰瘍！定義(dìngyì)第四頁，共三十頁。歐美文獻(xiàn)報(bào)道患病率為6%～15%男>女，GU4.4～6.8:1

DU3.6～4.7:1DU>GU，但胃癌高發(fā)區(qū)GU多見。DU好發(fā)于青壯年，GU多見于中老年，前者發(fā)病高峰比后者早10年季節(jié)性：秋冬、冬春之交好發(fā)地理環(huán)境差異(chāyì)：南方>北方城市>農(nóng)村from第14版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》

流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第五頁，共三十頁。一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用(fúyònɡ)非甾體抗炎藥是主要病因。

病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制第六頁，共三十頁。1.幽門螺桿菌感染：主要(zhǔyào)病因。幽門螺桿菌感染削弱胃黏膜的屏障功能。2.NSAID：重要原因。直接損傷胃十二指腸黏膜，且通過抑制前列腺素合成，削弱其對(duì)黏膜的保護(hù)作用。第七頁，共三十頁。消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制(jīzhì)的現(xiàn)代概念無酸無潰瘍（1910年施瓦茨教授提出，PU史上第一次飛躍，指導(dǎo)臨床用藥。）沒有Hp感染就沒有潰瘍復(fù)發(fā)(fùfā)（1983年馬歇爾發(fā)現(xiàn)Hp，與沃森獲得2005年諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，是PU史上的一次革命。）有好的胃黏膜屏障就沒有潰瘍形成（1990年，塔爾納夫斯基教授提出。PU史上又一次飛躍。）第八頁，共三十頁。問題答疑(dáyí)Question？Answer。

from日本《消化性潰瘍(kuìyáng)臨床實(shí)踐指南（2015年）》解讀

第九頁，共三十頁。Q1：Hp相關(guān)性潰瘍患者(huànzhě)根除Hp有必要嗎？回答：有必要!根除Hp可以加速(jiāsù)PU愈合，減少潰瘍復(fù)發(fā)。第十頁，共三十頁。

Q2：對(duì)于PU，非根除Hp治療(zhìliáo)，胃酸分泌劑和粘膜保護(hù)劑聯(lián)合治療(zhìliáo)有效嗎？

回答：有效，但不全然！PPI，推薦(tuījiàn)單一PPI治療。對(duì)于H2RA，推薦聯(lián)合治療。但是在歐美國家很少推薦H2RA+胃粘膜保護(hù)劑聯(lián)合治療PU。第十一頁，共三十頁。Q3：根除Hp可以預(yù)防潰瘍(kuìyáng)復(fù)發(fā)嗎？回答：可以！根除Hp作為預(yù)防PU復(fù)發(fā)的措施被推薦。根除Hp可顯著降低(jiàngdī)PU復(fù)發(fā)率是PU史上的一次革命。第十二頁，共三十頁。Q4：根除Hp后潰瘍(kuìyáng)復(fù)發(fā)率如何？如何預(yù)防？回答：成功根除(gēnchú)Hp后僅0%-2%的患者潰瘍復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)消除潰瘍復(fù)發(fā)的可能因素，如Hp再感染，吸煙、攝入NSAIDs。根除HP可以徹底改變PU易復(fù)發(fā)的自然史。第十三頁，共三十頁。Q5：如何(rúhé)治療NSAIDs相關(guān)性潰瘍？回答：推薦(tuījiàn)停服NSAIDs。如果不能停服，推薦給予PPI。第十四頁，共三十頁。

Q6：根除Hp增加(zēngjiā)NSAIDs相關(guān)性潰瘍的愈合率嗎？

日本(rìběn)回答：不能！不推薦根除Hp。第十五頁，共三十頁。中文翻譯解讀(jiědú)

Hp感染和服用NSAIDs是PU的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但這兩個(gè)因素之間的相互作用尚不完全清楚。NSAIDs誘發(fā)的胃粘膜損傷是Hp依耐性的，但Hp感染可以增加、降低或不改變胃酸分泌。根除Hp后胃酸分泌可產(chǎn)生相反改變。據(jù)此推理，根除Hp后有可能(kěnéng)加快、延遲或不影響NSAIDs相關(guān)性潰瘍的愈合。有研究顯示，根除Hp不能提高NSAIDs相關(guān)性潰瘍的愈合率，反而有可能延遲其愈合，因此不予推薦。from日本《消化性潰瘍臨床實(shí)踐指南（2015年）》解讀第十六頁，共三十頁。英譯回答(huídá)ManystudiesshowthateradicationofH.pylorihasnoeffectontreatmentofNSAID-inducedulcers.SomereportsindicatethatH.pylorieradicationtherapydelaysthehealingoftheseulcers.BecausenoneofthepreviousstudiesreportedthatH.pylorieradicationtherapyfacilitatesthehealingofNSAID-relatedulcers,H.pylorieradicationtherapyisnotrecommended。第十七頁，共三十頁。中國本土(běntǔ)觀點(diǎn)中國：有爭(zhēng)議!尚無自己的觀點(diǎn)，未提到相關(guān)的本土研究。有研究認(rèn)為根除Hp可以顯著降低NSAIDs相關(guān)性潰瘍?cè)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)。但不支持的依據(jù)(yījù)更多，如日本的循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)!

from《消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范2016西安》第十八頁，共三十頁。Q7：接受NSAID治療的患者Hp檢測(cè)(jiǎncè)陽性，是否應(yīng)根除Hp？回答：分情況而定。開始使用(shǐyòng)NSAIDs治療（初次治療）的患者推薦根除Hp預(yù)防潰瘍。已使用NSAIDs患者不推薦根除Hp。這是目前所有相關(guān)共識(shí)及指南的觀點(diǎn)！若干臨床研究已顯示，長期服用NSAIDs前根除Hp可降低潰瘍發(fā)生率，已使用NSAIDs者根除Hp則似乎不能降低潰瘍發(fā)生率。第十九頁，共三十頁。Q8：無PU病史的患者有必要預(yù)防(yùfáng)NSAIDs相關(guān)性潰瘍？日本：有必要。美國：美國將服用NSAIDs者發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高3級(jí)。中高級(jí)者推薦預(yù)：防。中國：有爭(zhēng)議(zhēngyì)。沒有相關(guān)答案。第二十頁，共三十頁。

Hp相關(guān)性潰瘍是否確實(shí)(quèshí)需要根除Hp？

如何對(duì)待Hp再感染？第二十一頁，共三十頁。Hp傳播(chuánbō)途徑至今尚未明了。多數(shù)研究認(rèn)為，Hp僅寄居于人類，人是唯一傳染源，人-人之間傳播是唯一傳播途徑。究竟是通過糞-口傳播、口-口傳播，還是其他傳播途徑，尚有爭(zhēng)論(zhēnglùn)。

from《口腔幽門螺旋桿菌的探討》第二十二頁，共三十頁。Hp流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)研究顯示：1、吸煙、飲酒及開始吸煙飲酒的年齡、吸煙飲酒時(shí)間均與HP感染無顯著關(guān)系。但生食蔬菜水果、生食前從來不洗手等人群Hp感染率更高。2、家庭養(yǎng)動(dòng)物、家庭內(nèi)合用茶杯、合用牙缸、使用公筷等與Hp感染無關(guān)。但從不使用清潔精清洗碗筷者Hp感染率更高。from《上海地區(qū)幽門螺桿菌感染及其危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素調(diào)查》(中華醫(yī)學(xué)雜志2005王吉耀)第二十三頁，共三十頁。Hp流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)流行病學(xué)資料調(diào)查顯示，性別、飲食(yǐnshí)生活習(xí)慣、煙酒嗜好、飲用水源等因素和Hp感染無顯著關(guān)系。年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度、衛(wèi)生條件、居住環(huán)境、職業(yè)等因素和Hp感染顯著相關(guān)。貧窮、教育程度低、衛(wèi)生差、居住擁擠、兒童與父母同床都是高危因素。

from《口腔幽門螺旋桿菌的探討》第二十四頁，共三十頁。HP轉(zhuǎn)歸自發(fā)清除：除非進(jìn)行根除治療，自發(fā)清除少見，造成所謂“終身(zhōngshēn)感染”。再感染：成人再感染少見，<6%/年。from某PPT。第二十五頁，共三十頁。根除(gēnchú)Hp與PU研究(yánjiū)顯示，根除Hp治療后，PU的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率顯著降低。人群中Hp每年實(shí)際再感染率為4%-5%。from《根除幽門螺桿菌對(duì)潰瘍病及再感染的五年隨訪研究》（中華消化雜志，2002）第二十六頁，共三十頁。結(jié)論(jiélùn)Hp相關(guān)性潰瘍有必要根除Hp！對(duì)于PU的非根除Hp治療，推薦單一PPI。根除Hp可以預(yù)防潰瘍(kuìyáng)復(fù)發(fā)。治療NSAIDs相關(guān)性潰瘍，推薦停服NSAIDs。如果不能停服，推薦給予PPI。第二十七頁，共三十頁。結(jié)論(jiélùn)根除Hp是否增加NSAIDs相關(guān)(xiāngguān)性潰瘍的愈合率尚有爭(zhēng)議，本人傾向不能。（愈合率）開始使用NSAIDs治療（初次治療）的患者推薦根除Hp預(yù)防潰瘍。已使用NSAIDs患者不推薦根除Hp。（發(fā)生率）無PU病史的患者是否有必要預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍上有爭(zhēng)議，本人傾向美國觀點(diǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)者不預(yù)防，中高風(fēng)險(xiǎn)者預(yù)防。

第二十八頁，共三十頁。謝謝!第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容