氣管插管及氣道管理

關于氣管插管及氣道管理第1頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五氣管插管－目的和意義建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。而建立和確保通暢的氣道（Airway）是所有急救措施的首要步驟。氣管插管技術(shù)被廣泛地應用在急診科、各種ＩＣＵ、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場。因此每位臨床醫(yī)師都應當掌握這項技術(shù)。第2頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五氣管插管涉及的內(nèi)容術(shù)前估計設備條件誘導方法插管技術(shù)并發(fā)癥的預防困難氣道的處理第3頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五復習:識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。第4頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五正確的插管體位在頸部屈曲和寰椎關節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。第5頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。第6頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五氣管插管需要的條件給氧和通氣的設備或裝置簡易的，流動的－呼吸皮囊和面罩完備的，固定的－麻醉機（呼吸機）和高壓氧源監(jiān)測通氣和氧合的設備脈氧儀，呼末二氧化碳氣管插管的設備第7頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五氣管插管的設備喉鏡和多種鏡片（充足的電源）各種氣管內(nèi)導管氣管內(nèi)導管的引導器（管芯或插管探條）口咽或鼻咽通氣道，開口器及插管鉗可靠的吸引裝置訓練有素的助手第8頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五病人的準備－預充氧在誘導和插管之前給病人預充氧能提高喉鏡操作時的安全性。麻醉醫(yī)師應當確保在任何時候都給病人吸氧。第9頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五通氣和氧合通氣和氧合是目的氣管插管是達到目的的手段通氣比插管更重要第10頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五監(jiān)測呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2第11頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五麻醉誘導與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關緊逼。給插管帶來了困難。強行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導是氣管插管的必須步驟。第12頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五麻醉誘導的方法表面麻醉及清醒插管：充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？凇⒀?、喉、氣管的表面麻醉。全麻誘導：（在術(shù)前用藥的基礎上）快速誘導：全麻藥、肌松藥。慢速誘導：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。第13頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五三種誘導方法的特點表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難。快速誘導神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。有發(fā)生誤吸的可能。病人無痛苦，插管較容易。慢速誘導介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。第14頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五誘導方法的選擇正常的氣道全麻誘導有誤吸可能的病人快速誘導，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管第15頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五全麻誘導步驟①預充氧:②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：病人鎮(zhèn)靜、呼之能應，自主呼吸平穩(wěn)③試驗劑量的全麻藥:使病人意識消失、呼吸輕度抑制④測試氣道：面罩通氣，壓力不要過大，只要證實氣道通暢即可.⑤全麻藥和肌松藥：靜注全量的全麻藥和肌松藥。⑥氣管插管：肌松藥起效即可插管。第16頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：

病人頭后仰雙手向前、向上托起下頜右手輔助打開口腔左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進顯露懸雍垂，這時，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進，直至看見會厭為止。第17頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：左手稍用力將喉鏡略向前推進，使窺視片前端進入舌根與會厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門。右手執(zhí)氣管導管后端，使其前端自口右角進入口腔，對著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。第18頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：安置牙墊，退出喉鏡，氣囊充氣連接回路，手控氣囊、呼吸機、麻醉機壓入氧氣，觀察胸部有無起伏運動，并用聽診器聽呼吸音，以確定導管位置是否正確（過深？）。導管外端和牙墊一并固定。第19頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五減輕插管反應的措施誘導方法和深度輔助用藥表面麻醉加強鎮(zhèn)痛擴張血管減慢心率降低血壓插管技術(shù)第20頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五有誤吸危險病人的插管抗膽堿能藥物以及抑制胃酸分泌的藥物事先插入胃管引流快速誘導插管（排除困難插管）給氧祛氮：吸入高流量氧氣，避免加壓通氣快速起效的靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀酰膽堿）壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）封閉食道第21頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五清醒拔管是在明確判斷病人具有保護和保持氣道的能力后的拔管。如果病人對聲音指令沒反應、眼睛偏斜、屏氣，說明病人還處于清醒和麻醉之間，此時拔管最易誘發(fā)喉痙攣?？人哉f明氣道已經(jīng)有保護能力，但清醒拔管的時機還需結(jié)合臨床進一步判斷。利多卡因和阿片類藥物可以使拔管過程平穩(wěn)，但會延長清醒時間。第22頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五早拔管—深”麻醉下定義：是在肌松完全被逆轉(zhuǎn)，病人保持可接受的呼吸頻率和深度的條件下完成的。方法：隨著麻醉的減淺，給病人吸痰。在用呼吸囊給予一次正壓后拔管，這樣氣管內(nèi)的分泌物可以隨著呼氣噴出聲門。拔管后，病人保持平臥位或側(cè)臥位，口咽或鼻咽通氣道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期間要注意嚴密監(jiān)測。必須牢記：通過氣管導管能夠進行足夠的通氣不等于肌肉本身的力量也能保持氣道通暢。第23頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五早拔管優(yōu)點減少導管刺激引起的咳嗽減少喉氣管損傷減輕心血管反應注意：拔管后要注意維持氣道，因為還有可能發(fā)生梗阻和誤吸。禁忌癥面罩通氣或氣管插管困難有誤吸危險手術(shù)引發(fā)氣道水腫或氣道難以維持第24頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五氣管插管并發(fā)癥：插管時動作粗暴可致牙齒脫落，或損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力過猛尚可造成下頜關節(jié)脫位。所以，氣管插管時忌用暴力。第25頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五氣管插管并發(fā)癥：淺麻醉下進行氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時由于迷走神經(jīng)過度興奮而產(chǎn)生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時會引起血壓劇升。預防的方法可先將麻醉加深，或應用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射。需要時可用降壓藥。這些預防措施對患有高血壓和心臟病者尤為重要。第26頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五氣管插管并發(fā)癥：氣管過細則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導管堵塞。導管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。導管消毒不嚴，可引起術(shù)后并發(fā)癥。第27頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五GEB—插管探條樹膠彈性導管探條（gumelasticbougieGEB）插管探條第28頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五小結(jié)1、術(shù)前估計應當從多個指標綜合判斷；既應估計解剖異常也要估計病理生理改變。2、術(shù)前準備應包括：齊全的插管通氣設備；按照ASA“規(guī)則”預定的困難氣道方案；病人的準備（預充氧）以及訓練有素的麻醉醫(yī)師和助手。第29頁，共31頁，2022年，5月20日，4點39分，星期五小結(jié)3、準確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。