最經(jīng)典肺部感染性疾病課件

肺部感染性疾病

1肺部感染性疾病1教學(xué)目的熟悉社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的常見病原體；掌握社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和抗菌藥物的選擇；掌握肺炎球菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)和治療；熟悉葡萄球菌肺炎、支原體肺炎的臨床特點(diǎn)、診斷和治療用藥。2教學(xué)目的熟悉社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的常見病原體；2第一節(jié)肺炎概述

一、定義

二、流行病學(xué)

三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理

四、分類

五、臨床表現(xiàn)

六、診斷與鑒別診斷

七、治療八、預(yù)防3第一節(jié)肺炎概述一、定義3一、定義肺炎（Pneumonia）包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。

病因以感染最多見，病原體尤以細(xì)菌最為常見。其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物引起。

4一、定義肺炎（Pneumonia）包括終末氣道、肺泡腔及肺間二、流行病學(xué)據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，急性呼吸道感染(Acuterespiratorytractinfection)為全球人口死因的第二位。在我國肺炎居人口死因的第五位。

5二、流行病學(xué)據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，急性呼吸道感染(Acutere發(fā)病率與病死率高的相關(guān)因素

社會(huì)人口老齡化吸煙伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下病原體變遷

院內(nèi)感染增加病原學(xué)診斷困不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇6發(fā)病率與病死率高的相關(guān)因素6三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理正常時(shí)下呼吸道保持無菌。肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體和宿主。7三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理7病原體感染途徑ＣＡＰ的病原體感染途徑有

①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。ＨＡＰ的病原體感染途徑有同ＣＡＰ，另有①誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）；②人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。8病原體感染途徑ＣＡＰ的病原體感染途徑有ＨＡＰ的病原體感染途三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理病理：肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出，細(xì)胞浸潤。波及胸膜可引起胸膜滲液或膿胸。治愈后多不遺留疤痕，肺的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)（金葡菌、銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯桿菌除外）。G—肺炎的共同特點(diǎn)是肺實(shí)變和病變?nèi)诤?，組織壞死后易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉。

9三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理病理：9四、分類（一）按解剖分類

（二）病因分類（三）按患病環(huán)境分類

10四、分類（一）按解剖分類10四、分類（一）按解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎2.小葉性（支氣管性）肺炎3.間質(zhì)性肺炎

11四、分類（一）按解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎11大葉性（肺泡性）肺炎病原體侵襲過程：肺泡肺泡間孔肺泡；病理特征：累及整個(gè)肺段或肺葉；肺實(shí)質(zhì)炎，通常不累及支氣管；體征：實(shí)變體征；病原體：多為肺炎球菌；X線胸片特征：肺段或肺葉的實(shí)變陰影。12大葉性（肺泡性）肺炎病原體侵襲過程：肺泡肺泡間孔小葉性（支氣管性）肺炎

病原體侵襲過程：支氣管—細(xì)支氣管肺—終末細(xì)支氣管—肺泡；病理特征：氣道炎癥明顯，分泌物多；可累及肺實(shí)質(zhì)；體征：濕羅音，無實(shí)變體征；病原體：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、肺炎支原體、軍團(tuán)菌、病毒等；X線胸片特征：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊沿密度淺而模糊，無實(shí)變征象，下葉常累及。13小葉性（支氣管性）肺炎病原體侵襲過程：支氣管—細(xì)支氣管肺—間質(zhì)性肺炎

病原體侵襲過程：常局限在肺間質(zhì)；病理特征：肺間質(zhì)炎癥為主，水腫明顯；累及支氣管及其周圍組織，肺泡壁增生；體征：較少，無實(shí)變體征；病原體：細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等；X線胸片特征：一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片狀肺不張陰影。14間質(zhì)性肺炎病原體侵襲過程：常局限在肺間質(zhì)；14X線胸片特征

一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的條索狀陰影，從肺門向外，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片狀肺不張陰影。15X線胸片特征一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的條索狀陰影，四、分類（一）按解剖分類（二）病因分類

（三）按患病環(huán)境分類

16四、分類（一）按解剖分類16四、分類（二）病因分類

更有利于臨床選用抗生素感染性（細(xì)菌性、病毒性、支原體、真菌性等）肺炎。其中細(xì)菌性肺炎約占肺炎的80%

非感染性（放射性、化學(xué)性、過敏性、藥物性等）肺炎。17四、分類（二）病因分類17四、分類（一）按解剖分類（二）病因分類（三）按患病環(huán)境分類

18四、分類（一）按解剖分類18（三）按患病環(huán)境分類

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：指入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而在入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

19（三）按患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：醫(yī)院內(nèi)獲得性CAP及HAP臨床診斷依據(jù)①新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液征。

以上1～4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外肺部其它疾病可建立診斷。20CAP及HAP臨床診斷依據(jù)①新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾ＣＡＰ常見病原體肺炎球菌，約占40%；流感嗜血桿菌卡他莫拉菌非典型病原體病毒21ＣＡＰ常見病原體21ＣＡＰ常見病原體常見病原體為細(xì)菌，約占90%，三分之一為混合感染。輕、中癥和早發(fā)性肺炎，以流感嗜血桿菌、肺炎球菌、甲氧西林敏感金葡菌和腸桿菌科細(xì)菌常見；重癥、晚發(fā)性和免疫功能損害患者，以耐藥率高的G—桿菌（20%～60%）如銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌多見；G+約占（20%～60%），以MRSA多見。22ＣＡＰ常見病原體常見病原體為細(xì)菌，約占90%，三分之一為混合五、臨床表現(xiàn)：癥狀

細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。大多數(shù)患者有發(fā)熱。咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。23五、臨床表現(xiàn)：癥狀細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決五、臨床表現(xiàn)：體征早期、輕癥患者可無明顯體征。重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。典型者出現(xiàn)肺實(shí)變體征：叩診濁音，觸診語顫增強(qiáng)，聽診支氣管呼吸音。可聞及濕啰音。并發(fā)胸腔積液者則出現(xiàn)胸腔積液征。

24五、臨床表現(xiàn)：體征早期、輕癥患者可無明顯體征。24六、診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷

（二）評(píng)估嚴(yán)重程度（三）確定病原體25六、診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷25六、診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷

臨床表現(xiàn)結(jié)合胸部X線檢查初步明確肺炎診斷。鑒別診斷：首先通過胸部X線檢查與上下呼吸道感染相鑒別。其次必須與其他類似肺炎的疾病及肺結(jié)核等以下疾病相鑒別。26六、診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷26六、診斷與鑒別診斷

1．肺結(jié)核多有午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸等全身中毒癥狀。X線胸片見病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中找到結(jié)核分枝桿菌可確診。一般抗菌治療無效。

27六、診斷與鑒別診斷1．肺結(jié)核多有午后低熱、盜汗、乏力、六、診斷與鑒別診斷2．肺癌

可有咳嗽、咯血，常無急性感染中毒癥狀。外周血象不高；痰中找到癌細(xì)胞可確診。阻塞性肺炎的特點(diǎn)有：經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，而腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。28六、診斷與鑒別診斷2．肺癌28六、診斷與鑒別診斷左上肺中央型肺癌：左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實(shí)為腺癌。

右下肺中央型肺癌：右下肺腫塊，邊緣有細(xì)小毛刺。腫塊內(nèi)有厚壁空洞。

29六、診斷與鑒別診斷左上肺中央型肺癌：左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊六、診斷與鑒別診斷3．急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿痰。X線顯示膿腔及液氣平，易與肺炎鑒別。

30六、診斷與鑒別診斷3．急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺六、診斷與鑒別診斷4．肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。呼吸困難較明顯，多有胸痛，可有咯血、暈厥；頸靜脈充盈。X線顯示區(qū)域性肺紋理減少，典型者可見尖端指向肺門的楔型陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y和高碳酸血癥。肺動(dòng)脈造影、MRI等可協(xié)助診斷。5．非感染性肺部浸潤如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等。

31六、診斷與鑒別診斷4．肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素六、診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷（二）評(píng)估嚴(yán)重程度（三）確定病原體32六、診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷32（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散，全身炎癥反應(yīng)程度。除上述因素外，提示肺炎嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)的因素還有：1．病史2．體征3．實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)改變33（二）評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

1．病史年齡>65歲，存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如COPD、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良等。

34（二）評(píng)估嚴(yán)重程度34（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

2．體征呼吸頻率＞30次/分；脈搏≥120次/分；血壓＜90/60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識(shí)障礙；有肺外感染灶，如腦膜炎甚至敗血癥（感染中毒癥）。

35（二）評(píng)估嚴(yán)重程度35（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

3．實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)改變血象：WBC＞20×109/L或＜4×109/L，或N＜1×109/L；

血?dú)夥治觯汉粑諝鈺r(shí)PaO2＜60mmHg；PaO2/FiO2

＜300或PaCO2>50mmHg

血Cr＞106umol/L；BUN＞7.1mmol/L；血漿白蛋白＜25g/L36（二）評(píng)估嚴(yán)重程度36（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

3．實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)改變Hb＜90g/L或紅細(xì)胞比容＜0.30有DIC證據(jù)：如血培養(yǎng)陽性、代酸、凝血酶原時(shí)間延長、血小板減少X線：病變累及一個(gè)肺葉以上，出現(xiàn)空洞，病灶迅速擴(kuò)散或有胸腔積液。

37（二）評(píng)估嚴(yán)重程度37重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)障礙

②呼吸頻率＞30次/分

③PaO2＜60mmHg；PaO2/FiO2

＜300，需行機(jī)械通氣治療

④血壓＜90/60mmHg

⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院

48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%

⑥少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或急性腎衰需透析治療。

38重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)①意識(shí)障礙

②呼吸頻率＞30次/分六、診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

（三）確定病原體

39六、診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷39（三）確定病原體

痰：標(biāo)本采集方便，最常用。易污染，使用抗生素影響大。2h內(nèi)送檢。痰定量培養(yǎng)：≥107cfu/ml為致病菌；≤104cfu/ml為污染菌；介入兩者之間，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度在105～106cfu/m，兩次以上，可認(rèn)為是致病菌。40（三）確定病原體

痰：40（三）確定病原體

纖支鏡或人工氣道吸引

≥105cfu/ml為致病菌。防污染樣本毛刷（PSB）

≥103cfu/ml為致病菌。支氣管肺泡灌洗（BAL）

≥104cfu/ml，防污染BAL≥103cfu/ml為致病菌。41（三）確定病原體

41七、治療最重要是抗感染治療（一）經(jīng)驗(yàn)性治療（二）抗病原體治療42七、治療最重要是抗感染治療42七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療11.青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素；第一代頭孢菌素；喹諾酮類等。43七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療143七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療22.老年人，有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：第二、三代頭孢類菌素；β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑；喹諾酮類；可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類。

44七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療244七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療33.醫(yī)院獲得性肺炎：第二、三代頭孢菌素；β－內(nèi)酰胺類／酶抑制劑；喹諾酮類或碳青霉烯類。

45七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療345七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療44.重癥肺炎:廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量，聯(lián)合用藥。重錘猛擊！社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎46七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療446七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療44.重癥肺炎社區(qū)獲得性肺炎:常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；青霉素過敏者用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。47七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療447七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療44.重癥肺炎醫(yī)院獲得性肺炎:可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單孢菌的β－內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素。

48七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療448七、治療治療后初評(píng)價(jià)：治療

48～

72小時(shí)后對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效：體溫下降，癥狀改善，WBC逐漸減低或恢復(fù)正常。但X線胸片吸收較遲。49七、治療治療后初評(píng)價(jià)：治療48～72小時(shí)后對(duì)病情進(jìn)行七、治療無效的原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、病毒等；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響宿主因素的基礎(chǔ)疾病如使用免疫抑制劑；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。50七、治療無效的原因可能有：50七、治療（二）抗病原體治療根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。51七、治療（二）抗病原體治療51八、預(yù)防

加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒；必要時(shí)注射流感疫苗、肺炎疫苗。

52八、預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；52第二節(jié)

細(xì)菌性肺炎

肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

53第二節(jié)細(xì)菌性肺炎

肺炎球菌肺炎53肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷

七、治療

54肺炎球菌肺炎一、概述54肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。臨床以急驟起病急驟起病、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片肺段或肺葉呈急性炎癥實(shí)變。55肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。5肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷七、治療

56肺炎球菌肺炎一、概述56二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

1．病原學(xué)：肺炎球菌為G+

雙球菌或短鏈狀，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。共86個(gè)血清型。成人致病菌多為1～12及9型，以第3型毒力最強(qiáng)。2．滅菌：陽光直射1小時(shí)或加熱至52℃10分鐘。對(duì)石炭酸等消毒劑敏感。57二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理1．病原學(xué)：肺炎球菌為G+雙球二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

3．致病性：平時(shí)為上呼吸道正常菌群。機(jī)體免疫功能受損時(shí)入侵下呼吸道而致病。除肺炎外，少數(shù)可引起菌血癥或感染性休克。不產(chǎn)生毒素，致病力在于其莢膜對(duì)組織的侵襲作用。4．易感人群：原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男多于女。全身或局部防御機(jī)制受損時(shí)易受肺炎球菌侵襲。58二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理3．致病性：平時(shí)為上呼吸道正常菌群二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

5．病理生理：莢膜—>肺泡壁水腫—>WBC、RBC滲出—>累及肺段甚至肺葉病理改變：主要病為滲出性炎癥及實(shí)變

充血期—>紅色肝變期—>灰色肝變期—>消散期59二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理5．病理生理：59肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷

七、治療

60肺炎球菌肺炎一、概述60三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀急性起病，突起發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)；咳嗽、咳痰胸痛、呼吸困難61三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀61三、臨床表現(xiàn)（二）體征1．急性熱病容、皮膚干燥、呼吸急促、口唇單純皰疹。2．肺部體征充血期：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診清音或輕度變濁，聽診呼吸音下降。

肝變期：肺實(shí)變征（視、觸、叩、聽）。

消散期：實(shí)變征漸消失，濕羅音增多。3．炎癥累及膈胸膜——

上腹部壓痛。

62三、臨床表現(xiàn)（二）體征62肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷七、治療

63肺炎球菌肺炎一、概述63肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷

七、治療

64肺炎球菌肺炎一、概述64四、并發(fā)癥

抗菌藥物治療后高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)天后逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不下降，應(yīng)考慮肺外感染。尤其是免疫力低下、細(xì)菌毒力強(qiáng)或治療不及時(shí)可發(fā)生各種并發(fā)癥。65四、并發(fā)癥抗菌藥物治療后高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，四、并發(fā)癥1．感染癥狀性休克2．胸膜炎或膿胸3．心包炎4．中毒性心肌炎5．?dāng)⊙?、毒血癥66四、并發(fā)癥66肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷

七、治療

67肺炎球菌肺炎一、概述67五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查1.血常規(guī)：WBC（10～20）×109/L，N＞0.80，核左移，有中毒顆粒。部分老年及免疫力低下患者WBC總數(shù)不高，僅N增高。2.痰涂片：G+帶莢膜雙球菌或鏈球菌。

痰培養(yǎng)：肺炎球菌。3.血培養(yǎng)：約10%～20%的患者出現(xiàn)菌血癥，重癥感染者應(yīng)做血培養(yǎng)。68五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查1.血常規(guī)：WBC（10～2五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線檢查1．

X線充血期——肺紋理增粗或出現(xiàn)受累肺段、肺葉稍模糊。肝變期——大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。實(shí)變陰影中有支氣管充氣征。

消散期——密度輕淡，呈散在、不規(guī)則狀。吸收較快的區(qū)域呈現(xiàn)“假空洞”征。

69五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線檢查1．

X線消散期——密度輕淡，呈肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷與鑒別診斷

七、治療

70肺炎球菌肺炎一、概述70六、診斷診斷典型癥狀與體征提示本病胸部X線檢查必不可少病原體檢查是確診的主要依據(jù)

71六、診斷診斷71七、治療1．抗菌藥物治療2．對(duì)癥支持療法3．并發(fā)癥的處理72七、治療1．抗菌藥物治療72七、治療1．抗菌藥物治療：①首選青霉素G。②給藥途徑及劑量根據(jù)病情輕重、有無并發(fā)癥而定。重癥及并發(fā)腦膜炎者需大劑量、靜脈給藥。③青霉素過敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、第三代頭孢菌素等。④多重耐藥菌株者可選用萬古霉素。⑤標(biāo)準(zhǔn)療程14天，或熱退后3天停藥，或由靜脈用藥改為口服藥，維持?jǐn)?shù)天。

73七、治療1．抗菌藥物治療：73七、治療1．抗菌藥物治療2．對(duì)癥支持療法3．并發(fā)癥的處理74七、治療1．抗菌藥物治療74七、治療2．對(duì)癥支持療法休息與營養(yǎng)輸氧鎮(zhèn)痛止咳化痰退熱：避免使用阿司匹林，以免過度出汗、脫水、干擾真實(shí)熱型。

75七、治療2．對(duì)癥支持療法75七、治療1．抗菌藥物治療2．對(duì)癥支持療法3．并發(fā)癥的處理76七、治療1．抗菌藥物治療76七、治療感染性休克的治療：①控制感染有效、足量或聯(lián)合使用抗生素

②補(bǔ)充血容量原則為“量出為入”

③糾正水電解質(zhì)失衡及酸中毒④血管活性藥物應(yīng)用⑤糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用⑥防治其他并發(fā)癥77七、治療感染性休克的治療：77葡萄球菌肺炎（

staphylococcalpneumonia）78葡萄球菌肺炎78一、病原學(xué)：葡萄球菌G+球菌。凝固酶陽性（如金葡菌）或陰性（如表葡菌）。前者致病力強(qiáng)，是化膿感染的主要原因。致病物質(zhì)主要是毒素與酶。占HAP的11%～25%。79一、病原學(xué)：葡萄球菌G+球菌。79二、病理大葉性、支氣管性，可破潰如肺間質(zhì)。壞死組織或膿液阻塞細(xì)支氣管致肺氣囊腫，向胸膜破潰導(dǎo)致氣胸或膿氣胸，可出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。血播導(dǎo)致多發(fā)性肺膿腫及肺外化膿感染。80二、病理大葉性、支氣管性，可破潰如肺間質(zhì)。80三、臨床特征

多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病或侵襲操作患者。毒血癥狀明顯。81三、臨床特征多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病或侵襲操作患者。81四、X線胸片液氣囊腔及陰影易變性。82四、X線胸片液氣囊腔及陰影易變性。82五、治療強(qiáng)調(diào)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素1．耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨基糖苷類；2．青霉素、頭孢菌素加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑3．對(duì)于MRSA，用萬古霉素、替考拉寧83五、治療強(qiáng)調(diào)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素83一、病原學(xué)肺炎支原體

約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10％。無細(xì)胞壁，菌落呈煎蛋狀。不侵入肺實(shí)質(zhì)，粘附于氣道上皮，并破壞上皮細(xì)胞，與過敏反應(yīng)有關(guān)。常同時(shí)引起咽炎、支氣管炎、肺炎。84一、病原學(xué)肺炎支原體

約占非細(xì)菌性肺炎的1二、臨床特點(diǎn)起病較緩，癥狀缺乏特異性，類似上感癥狀。刺激性咳嗽為本病突出癥狀；體溫正常后仍可咳嗽。未經(jīng)治療者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長。肺部體征不明顯；可有肺外器官受累表現(xiàn)；85二、臨床特點(diǎn)起病較緩，癥狀缺乏特異性，類似上感癥狀。三、X線胸片肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以下肺野多見，有的從肺門附近向外伸展。3～4周病變后自行消散。部分患者可出現(xiàn)少量胸腔積液。86三、X線胸片肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以下肺野多見，四、診斷

主要有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，如冷凝集試驗(yàn)、支原體抗體測(cè)定、支原體抗原PCR檢測(cè)還需綜合臨床癥狀、X線表現(xiàn)。培養(yǎng)分離出肺炎支原體有決定意義。87四、診斷主要有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，如冷凝集試驗(yàn)、支原體抗體測(cè)定五、治療首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類，療程一般2～3周。喹諾酮類也有效。青霉素類、β－內(nèi)酰胺類無效。88五、治療首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類，療程一般2～3周。88思考題1．肺炎球菌肺炎的病理特征；2．常見肺炎的抗生素選擇；3．社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎定義及診斷；4.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及感染性休克的處理；如何估計(jì)肺炎的嚴(yán)重程度？

89思考題1．肺炎球菌肺炎的病理特征；89病案分析患者，男性，３２歲，因高熱，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.2℃，畏寒，咳嗽，咳痰，開始為白色黏液痰，昨日轉(zhuǎn)膿痰。伴右側(cè)胸痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加劇。無皮疹、咯血。既往體健。

體查：BP100/60mmHg,急性熱病容，口角皰疹，右下肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。心率96次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾不大。余正常。血象：WBC11.0×109/LN86%。

X線：右下肺大片密度增高影。

B超：右胸腔少許積液。

提出初步診斷及依據(jù)、進(jìn)一步檢查、治療原則90病案分析患者，男性，３２歲，因高熱，咳嗽，胸痛三天入院肺部感染性疾病

91肺部感染性疾病1教學(xué)目的熟悉社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的常見病原體；掌握社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和抗菌藥物的選擇；掌握肺炎球菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)和治療；熟悉葡萄球菌肺炎、支原體肺炎的臨床特點(diǎn)、診斷和治療用藥。92教學(xué)目的熟悉社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的常見病原體；2第一節(jié)肺炎概述

一、定義

二、流行病學(xué)

三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理

四、分類

五、臨床表現(xiàn)

六、診斷與鑒別診斷

七、治療八、預(yù)防93第一節(jié)肺炎概述一、定義3一、定義肺炎（Pneumonia）包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。

病因以感染最多見，病原體尤以細(xì)菌最為常見。其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物引起。

94一、定義肺炎（Pneumonia）包括終末氣道、肺泡腔及肺間二、流行病學(xué)據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，急性呼吸道感染(Acuterespiratorytractinfection)為全球人口死因的第二位。在我國肺炎居人口死因的第五位。

95二、流行病學(xué)據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，急性呼吸道感染(Acutere發(fā)病率與病死率高的相關(guān)因素

社會(huì)人口老齡化吸煙伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下病原體變遷

院內(nèi)感染增加病原學(xué)診斷困不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇96發(fā)病率與病死率高的相關(guān)因素6三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理正常時(shí)下呼吸道保持無菌。肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體和宿主。97三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理7病原體感染途徑ＣＡＰ的病原體感染途徑有

①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。ＨＡＰ的病原體感染途徑有同ＣＡＰ，另有①誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）；②人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。98病原體感染途徑ＣＡＰ的病原體感染途徑有ＨＡＰ的病原體感染途三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理病理：肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出，細(xì)胞浸潤。波及胸膜可引起胸膜滲液或膿胸。治愈后多不遺留疤痕，肺的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)（金葡菌、銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯桿菌除外）。G—肺炎的共同特點(diǎn)是肺實(shí)變和病變?nèi)诤希M織壞死后易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉。

99三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理病理：9四、分類（一）按解剖分類

（二）病因分類（三）按患病環(huán)境分類

100四、分類（一）按解剖分類10四、分類（一）按解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎2.小葉性（支氣管性）肺炎3.間質(zhì)性肺炎

101四、分類（一）按解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎11大葉性（肺泡性）肺炎病原體侵襲過程：肺泡肺泡間孔肺泡；病理特征：累及整個(gè)肺段或肺葉；肺實(shí)質(zhì)炎，通常不累及支氣管；體征：實(shí)變體征；病原體：多為肺炎球菌；X線胸片特征：肺段或肺葉的實(shí)變陰影。102大葉性（肺泡性）肺炎病原體侵襲過程：肺泡肺泡間孔小葉性（支氣管性）肺炎

病原體侵襲過程：支氣管—細(xì)支氣管肺—終末細(xì)支氣管—肺泡；病理特征：氣道炎癥明顯，分泌物多；可累及肺實(shí)質(zhì)；體征：濕羅音，無實(shí)變體征；病原體：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、肺炎支原體、軍團(tuán)菌、病毒等；X線胸片特征：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊沿密度淺而模糊，無實(shí)變征象，下葉常累及。103小葉性（支氣管性）肺炎病原體侵襲過程：支氣管—細(xì)支氣管肺—間質(zhì)性肺炎

病原體侵襲過程：常局限在肺間質(zhì)；病理特征：肺間質(zhì)炎癥為主，水腫明顯；累及支氣管及其周圍組織，肺泡壁增生；體征：較少，無實(shí)變體征；病原體：細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等；X線胸片特征：一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片狀肺不張陰影。104間質(zhì)性肺炎病原體侵襲過程：常局限在肺間質(zhì)；14X線胸片特征

一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的條索狀陰影，從肺門向外，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片狀肺不張陰影。105X線胸片特征一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的條索狀陰影，四、分類（一）按解剖分類（二）病因分類

（三）按患病環(huán)境分類

106四、分類（一）按解剖分類16四、分類（二）病因分類

更有利于臨床選用抗生素感染性（細(xì)菌性、病毒性、支原體、真菌性等）肺炎。其中細(xì)菌性肺炎約占肺炎的80%

非感染性（放射性、化學(xué)性、過敏性、藥物性等）肺炎。107四、分類（二）病因分類17四、分類（一）按解剖分類（二）病因分類（三）按患病環(huán)境分類

108四、分類（一）按解剖分類18（三）按患病環(huán)境分類

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：指入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而在入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

109（三）按患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：醫(yī)院內(nèi)獲得性CAP及HAP臨床診斷依據(jù)①新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液征。

以上1～4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外肺部其它疾病可建立診斷。110CAP及HAP臨床診斷依據(jù)①新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾ＣＡＰ常見病原體肺炎球菌，約占40%；流感嗜血桿菌卡他莫拉菌非典型病原體病毒111ＣＡＰ常見病原體21ＣＡＰ常見病原體常見病原體為細(xì)菌，約占90%，三分之一為混合感染。輕、中癥和早發(fā)性肺炎，以流感嗜血桿菌、肺炎球菌、甲氧西林敏感金葡菌和腸桿菌科細(xì)菌常見；重癥、晚發(fā)性和免疫功能損害患者，以耐藥率高的G—桿菌（20%～60%）如銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌多見；G+約占（20%～60%），以MRSA多見。112ＣＡＰ常見病原體常見病原體為細(xì)菌，約占90%，三分之一為混合五、臨床表現(xiàn)：癥狀

細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。大多數(shù)患者有發(fā)熱?？人浴⒖忍?，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。113五、臨床表現(xiàn)：癥狀細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決五、臨床表現(xiàn)：體征早期、輕癥患者可無明顯體征。重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。典型者出現(xiàn)肺實(shí)變體征：叩診濁音，觸診語顫增強(qiáng)，聽診支氣管呼吸音。可聞及濕啰音。并發(fā)胸腔積液者則出現(xiàn)胸腔積液征。

114五、臨床表現(xiàn)：體征早期、輕癥患者可無明顯體征。24六、診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷

（二）評(píng)估嚴(yán)重程度（三）確定病原體115六、診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷25六、診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷

臨床表現(xiàn)結(jié)合胸部X線檢查初步明確肺炎診斷。鑒別診斷：首先通過胸部X線檢查與上下呼吸道感染相鑒別。其次必須與其他類似肺炎的疾病及肺結(jié)核等以下疾病相鑒別。116六、診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷26六、診斷與鑒別診斷

1．肺結(jié)核多有午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸等全身中毒癥狀。X線胸片見病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中找到結(jié)核分枝桿菌可確診。一般抗菌治療無效。

117六、診斷與鑒別診斷1．肺結(jié)核多有午后低熱、盜汗、乏力、六、診斷與鑒別診斷2．肺癌

可有咳嗽、咯血，常無急性感染中毒癥狀。外周血象不高；痰中找到癌細(xì)胞可確診。阻塞性肺炎的特點(diǎn)有：經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，而腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。118六、診斷與鑒別診斷2．肺癌28六、診斷與鑒別診斷左上肺中央型肺癌：左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實(shí)為腺癌。

右下肺中央型肺癌：右下肺腫塊，邊緣有細(xì)小毛刺。腫塊內(nèi)有厚壁空洞。

119六、診斷與鑒別診斷左上肺中央型肺癌：左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊六、診斷與鑒別診斷3．急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿痰。X線顯示膿腔及液氣平，易與肺炎鑒別。

120六、診斷與鑒別診斷3．急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺六、診斷與鑒別診斷4．肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。呼吸困難較明顯，多有胸痛，可有咯血、暈厥；頸靜脈充盈。X線顯示區(qū)域性肺紋理減少，典型者可見尖端指向肺門的楔型陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y和高碳酸血癥。肺動(dòng)脈造影、MRI等可協(xié)助診斷。5．非感染性肺部浸潤如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等。

121六、診斷與鑒別診斷4．肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素六、診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷（二）評(píng)估嚴(yán)重程度（三）確定病原體122六、診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷32（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散，全身炎癥反應(yīng)程度。除上述因素外，提示肺炎嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)的因素還有：1．病史2．體征3．實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)改變123（二）評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

1．病史年齡>65歲，存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如COPD、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良等。

124（二）評(píng)估嚴(yán)重程度34（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

2．體征呼吸頻率＞30次/分；脈搏≥120次/分；血壓＜90/60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識(shí)障礙；有肺外感染灶，如腦膜炎甚至敗血癥（感染中毒癥）。

125（二）評(píng)估嚴(yán)重程度35（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

3．實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)改變血象：WBC＞20×109/L或＜4×109/L，或N＜1×109/L；

血?dú)夥治觯汉粑諝鈺r(shí)PaO2＜60mmHg；PaO2/FiO2

＜300或PaCO2>50mmHg

血Cr＞106umol/L；BUN＞7.1mmol/L；血漿白蛋白＜25g/L126（二）評(píng)估嚴(yán)重程度36（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

3．實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)改變Hb＜90g/L或紅細(xì)胞比容＜0.30有DIC證據(jù)：如血培養(yǎng)陽性、代酸、凝血酶原時(shí)間延長、血小板減少X線：病變累及一個(gè)肺葉以上，出現(xiàn)空洞，病灶迅速擴(kuò)散或有胸腔積液。

127（二）評(píng)估嚴(yán)重程度37重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)障礙

②呼吸頻率＞30次/分

③PaO2＜60mmHg；PaO2/FiO2

＜300，需行機(jī)械通氣治療

④血壓＜90/60mmHg

⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院

48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%

⑥少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或急性腎衰需透析治療。

128重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)①意識(shí)障礙

②呼吸頻率＞30次/分六、診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

（三）確定病原體

129六、診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷39（三）確定病原體

痰：標(biāo)本采集方便，最常用。易污染，使用抗生素影響大。2h內(nèi)送檢。痰定量培養(yǎng)：≥107cfu/ml為致病菌；≤104cfu/ml為污染菌；介入兩者之間，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度在105～106cfu/m，兩次以上，可認(rèn)為是致病菌。130（三）確定病原體

痰：40（三）確定病原體

纖支鏡或人工氣道吸引

≥105cfu/ml為致病菌。防污染樣本毛刷（PSB）

≥103cfu/ml為致病菌。支氣管肺泡灌洗（BAL）

≥104cfu/ml，防污染BAL≥103cfu/ml為致病菌。131（三）確定病原體

41七、治療最重要是抗感染治療（一）經(jīng)驗(yàn)性治療（二）抗病原體治療132七、治療最重要是抗感染治療42七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療11.青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素；第一代頭孢菌素；喹諾酮類等。133七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療143七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療22.老年人，有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：第二、三代頭孢類菌素；β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑；喹諾酮類；可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類。

134七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療244七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療33.醫(yī)院獲得性肺炎：第二、三代頭孢菌素；β－內(nèi)酰胺類／酶抑制劑；喹諾酮類或碳青霉烯類。

135七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療345七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療44.重癥肺炎:廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量，聯(lián)合用藥。重錘猛擊！社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎136七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療446七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療44.重癥肺炎社區(qū)獲得性肺炎:常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；青霉素過敏者用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。137七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療447七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療44.重癥肺炎醫(yī)院獲得性肺炎:可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單孢菌的β－內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素。

138七、治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療448七、治療治療后初評(píng)價(jià)：治療

48～

72小時(shí)后對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效：體溫下降，癥狀改善，WBC逐漸減低或恢復(fù)正常。但X線胸片吸收較遲。139七、治療治療后初評(píng)價(jià)：治療48～72小時(shí)后對(duì)病情進(jìn)行七、治療無效的原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、病毒等；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響宿主因素的基礎(chǔ)疾病如使用免疫抑制劑；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。140七、治療無效的原因可能有：50七、治療（二）抗病原體治療根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。141七、治療（二）抗病原體治療51八、預(yù)防

加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒；必要時(shí)注射流感疫苗、肺炎疫苗。

142八、預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；52第二節(jié)

細(xì)菌性肺炎

肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

143第二節(jié)細(xì)菌性肺炎

肺炎球菌肺炎53肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷

七、治療

144肺炎球菌肺炎一、概述54肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。臨床以急驟起病急驟起病、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片肺段或肺葉呈急性炎癥實(shí)變。145肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。5肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷七、治療

146肺炎球菌肺炎一、概述56二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

1．病原學(xué)：肺炎球菌為G+

雙球菌或短鏈狀，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。共86個(gè)血清型。成人致病菌多為1～12及9型，以第3型毒力最強(qiáng)。2．滅菌：陽光直射1小時(shí)或加熱至52℃10分鐘。對(duì)石炭酸等消毒劑敏感。147二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理1．病原學(xué)：肺炎球菌為G+雙球二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

3．致病性：平時(shí)為上呼吸道正常菌群。機(jī)體免疫功能受損時(shí)入侵下呼吸道而致病。除肺炎外，少數(shù)可引起菌血癥或感染性休克。不產(chǎn)生毒素，致病力在于其莢膜對(duì)組織的侵襲作用。4．易感人群：原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男多于女。全身或局部防御機(jī)制受損時(shí)易受肺炎球菌侵襲。148二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理3．致病性：平時(shí)為上呼吸道正常菌群二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

5．病理生理：莢膜—>肺泡壁水腫—>WBC、RBC滲出—>累及肺段甚至肺葉病理改變：主要病為滲出性炎癥及實(shí)變

充血期—>紅色肝變期—>灰色肝變期—>消散期149二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理5．病理生理：59肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷

七、治療

150肺炎球菌肺炎一、概述60三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀急性起病，突起發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)；咳嗽、咳痰胸痛、呼吸困難151三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀61三、臨床表現(xiàn)（二）體征1．急性熱病容、皮膚干燥、呼吸急促、口唇單純皰疹。2．肺部體征充血期：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診清音或輕度變濁，聽診呼吸音下降。

肝變期：肺實(shí)變征（視、觸、叩、聽）。

消散期：實(shí)變征漸消失，濕羅音增多。3．炎癥累及膈胸膜——

上腹部壓痛。

152三、臨床表現(xiàn)（二）體征62肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷七、治療

153肺炎球菌肺炎一、概述63肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷

七、治療

154肺炎球菌肺炎一、概述64四、并發(fā)癥

抗菌藥物治療后高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)天后逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不下降，應(yīng)考慮肺外感染。尤其是免疫力低下、細(xì)菌毒力強(qiáng)或治療不及時(shí)可發(fā)生各種并發(fā)癥。155四、并發(fā)癥抗菌藥物治療后高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，四、并發(fā)癥1．感染癥狀性休克2．胸膜炎或膿胸3．心包炎4．中毒性心肌炎5．?dāng)⊙?、毒血癥156四、并發(fā)癥66肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷

七、治療

157肺炎球菌肺炎一、概述67五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查1.血常規(guī)：WBC（10～20）×109/L，N＞0.80，核左移，有中毒顆粒。部分老年及免疫力低下患者WBC總數(shù)不高，僅N增高。2.痰涂片：G+帶莢膜雙球菌或鏈球菌。

痰培養(yǎng)：肺炎球菌。3.血培養(yǎng)：約10%～20%的患者出現(xiàn)菌血癥，重癥感染者應(yīng)做血培養(yǎng)。158五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查1.血常規(guī)：WBC（10～2五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線檢查1．

X線充血期——肺紋理增粗或出現(xiàn)受累肺段、肺葉稍模糊。肝變期——大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。實(shí)變陰影中有支氣管充氣征。

消散期——密度輕淡，呈散在、不規(guī)則狀。吸收較快的區(qū)域呈現(xiàn)“假空洞”征。

159五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線檢查1．

X線消散期——密度輕淡，呈肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理

三、臨床表現(xiàn)

四、并發(fā)癥

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片檢查

六、診斷與鑒別診斷

七、治療

160肺炎球菌肺炎一、概述70六、診斷診斷典型癥狀與體征提示