支氣管哮喘指南講述課件

支氣管哮喘BronchialAsthma

支氣管哮喘BronchialAsthma哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。DEFINITION

哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和TDefinitionofAsthma

支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)性炎癥

InflammationCells:eosinophil,mastcell,Tcell(Th2),Bcell,basophil,neutrophilandresidentcellssuchasepithelialcellsandfibroblastsInfection≠DefinitionofAsthma支氣管哮喘是由多哮喘的本質(zhì)——此“炎”非那“炎”

Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主

吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主

抗生素抗感染治療為主哮喘的本質(zhì)——此“炎”非那“炎”Inflammation

哮喘的定義主要特征：慢性氣道炎癥，氣道對(duì)多種刺激因子產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)性，廣泛而多變的可逆性氣流受限，氣道結(jié)構(gòu)改變-氣道重塑。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生，可自然緩解或經(jīng)治療緩解。根據(jù)全球哮喘防治指南規(guī)范化治療和管理，80%可達(dá)到臨床控制。

DEFINITION

哮喘的定義主要特征：慢性氣道炎癥，氣道對(duì)多種刺激因子產(chǎn)生的1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會(huì)的開(kāi)幕日上，全球哮喘病防治創(chuàng)議委員會(huì)（GINA）與歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）代表世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了開(kāi)展世界哮喘日活動(dòng)，并將該日作為第一個(gè)世界哮喘日。自2000年起，每年都舉行同樣活動(dòng)。但此后每年的世界哮喘日為每年5月的第一個(gè)周二，而不是12月11日世界哮喘病日WorldAsthmaDay1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘流行病學(xué)（Epidemiology）流行病學(xué)簡(jiǎn)介哮喘是一種全球性的慢性疾患全球：逾3億哮喘患者（1%-30%)我國(guó)：逾3千萬(wàn)哮喘患者(inChina:0.5%～5％)哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢(shì)★★★★Backgroundofasthma世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加50%簡(jiǎn)介哮喘是一種全球性的慢性疾患★★★★Backgrou哮喘的發(fā)病率和死亡率哮喘的發(fā)病率和死亡率病因和發(fā)病機(jī)制

（AetiologyandPathogenesis）

NOTVERYCLEARGeneticfactorsEnvironmentalfactors：Asthma-107719病因和發(fā)病機(jī)制

（AetiologyandPathoge遺傳因素：多基因遺傳,家族聚集性。

atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過(guò)敏體質(zhì)，過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過(guò)敏等哮喘的病因

遺傳因素：哮喘的病因環(huán)境因素

Allergens（過(guò)敏原）

AirPollutants（空氣污染）

Respiratoryinfections（呼吸道感染）

Exercise（運(yùn)動(dòng)）

Weatherchanges（天氣變化）

Food,additives,drugs（食物、添加劑、藥物）

etc.哮喘的病因

環(huán)境因素哮喘的病因支氣管哮喘指南講述課件支氣管哮喘指南講述課件Pathogenesis發(fā)病機(jī)制1、免疫學(xué)機(jī)制（Immuno-reaction）2、氣道炎癥（Airwayinflammation）3、氣道高反應(yīng)（AHR:airwayhighreaction）4、神經(jīng)機(jī)制（Nervemachanism）Pathogenesis發(fā)病機(jī)制1、免疫學(xué)機(jī)制（ImmunPathology發(fā)病機(jī)制Pathology發(fā)病機(jī)制炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞B淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)纖維介質(zhì)組胺白細(xì)胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷內(nèi)皮素氧化亞氮細(xì)胞因子趨化因子生長(zhǎng)因子支氣管平滑肌痙攣微血管滲漏粘膜水腫分泌增多支氣管狹窄氣道炎癥學(xué)說(shuō)炎癥細(xì)胞介質(zhì)支氣管平滑肌痙攣氣道炎癥學(xué)說(shuō)Pathogenesis發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制（Nervemachanism）支氣管受復(fù)雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。

Pathogenesis發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制（Nervema炎癥過(guò)程病理粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增厚粘液栓上皮脫落炎癥過(guò)程病理粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸粒

正常人哮喘患者正常人臨床表現(xiàn)

一、癥狀典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解

哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。不典型哮喘:發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。

咳嗽變異性哮喘，胸悶變異性哮喘臨床表現(xiàn)一、癥狀哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)AsthmaDiagnosis(咳嗽變異性哮喘)不喘的哮喘咳嗽為唯一癥狀又稱(chēng)咳嗽變異性哮喘（過(guò)敏性咳嗽）

AsthmaDiagnosis(咳嗽變異性哮喘)不喘的哮臨床表現(xiàn)

二、體征：緩解期可無(wú)異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，多數(shù)有雙肺可聞及廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快。嚴(yán)重哮喘發(fā)作：哮鳴音消失。寂靜胸-病情危重。臨床表現(xiàn)二、體征：1、血液檢查,IgE測(cè)定，嗜酸性粒細(xì)胞增高2、痰液檢查：顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1、血液檢查,IgE測(cè)定，嗜酸性粒細(xì)胞增高實(shí)驗(yàn)室和其它檢查GlobalInitiativeforAsthma第一秒用力呼氣容積（FEV1）

FEV1占預(yù)計(jì)值%<80%,FEV1/FVC<70%呼氣峰值流速（PEF）

描述PEF日夜變異的方法是計(jì)算PEF間差（一天中PEF最大值和最小值的間差），可記錄為每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后計(jì)算PEF平均值（稱(chēng)之為日變異）>20%3.肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查GlobalInitiativeforAsthma3Lungfunctionsdiagnosisofasthma(PEFmeterPEFpredictedvalue呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％LungfunctionsdiagnosisofasMeasurementsoflungfunction

簡(jiǎn)易峰流速儀Measurementsoflungfunction激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovocationtest)目的：測(cè)定氣道反應(yīng)性吸入組胺或乙酰膽堿適應(yīng)癥:FEV1>70%，非哮喘發(fā)作期定性判斷:FEV1下降>20%---陽(yáng)性激發(fā)試驗(yàn)舒張?jiān)囼?yàn)（bronchialdilationtest）目的：測(cè)定氣流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分鐘后陽(yáng)性：FEV1增加>12%，且絕對(duì)值增加>200ml舒張?jiān)囼?yàn)4、動(dòng)脈血?dú)夥治鱿瓏?yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)測(cè)定特異性IgE，過(guò)敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍實(shí)驗(yàn)室和其它檢查4、動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室和其它檢查診斷診斷1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)分期病情分級(jí)分期:急性發(fā)作期哮喘癥狀突然發(fā)生或加重，伴有呼氣流量下降非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：患者沒(méi)有哮喘急性發(fā)作，但在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有哮喘癥狀。分期病情分級(jí)分期:急性發(fā)作期表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話(huà)方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無(wú)

輕度增加

常無(wú)

散在，呼吸末期

<100次／min

無(wú)，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話(huà)

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無(wú)

脈率變慢不規(guī)則

無(wú)，提示呼吸肌疲勞

降低

表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度Thestepsofchronicpersistentasthma分級(jí)分度喘息發(fā)作夜間發(fā)作日常活動(dòng)％FEV1PEF變異率或％PEF1間歇發(fā)作<1次/w≤2次/m不受限≥80%<20%輕度持續(xù)≥1次/w>2次/m發(fā)作時(shí)受限>80%<20%<1次/d3中度持續(xù)每日有癥狀>1次/w發(fā)作時(shí)受限60～80%20～30%4重度持續(xù)癥狀持續(xù)頻繁受限<60%>30%非急性發(fā)作期Thestepsofchronicpersisten表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4危重哮喘的臨床表現(xiàn)休息時(shí)氣短，端坐呼吸有焦慮、煩躁,嗜睡或意識(shí)模糊呼吸頻率＞30次/min脈率＞120次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音響亮、彌漫,減弱、乃至無(wú)支氣管擴(kuò)張劑治療后無(wú)效危重哮喘的臨床表現(xiàn)休息時(shí)氣短，端坐呼吸Distinguishingdiagnosisofasthma鑒別診斷Cardiacasthma（心源性哮喘）COPDUpperairwayobstruction(lungcancer)（上氣道梗阻）ABPA（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。〥istinguishingdiagnosisofas并發(fā)癥(Complicatins)Pneumothorax氣胸Atelectasis肺不張Mediastinalemphysema縱膈氣腫Lunginfections肺部感染Emphsema肺氣腫Bronchiectasis支氣管擴(kuò)張Interstitialpneumonia間質(zhì)性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纖維化

Pulmonaryheartdisease肺源性心臟?。茫希校牟l(fā)癥(Complicatins)Pneumothorax治療(Treatment)

治療(Treatment)治療(Treatment)

1.不能根治2.長(zhǎng)期規(guī)范化治療使80%的患者達(dá)到良好或完全的臨床控制治療(Treatment)1.不能根治哮喘治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的基礎(chǔ)上加用

LA?A

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效2受體激動(dòng)劑害怕使用短效2受體激動(dòng)劑1972年開(kāi)始吸入激素的治療哮喘治療的進(jìn)展19751980198519901995200一、確定并減少危險(xiǎn)因素脫離變應(yīng)原二.藥物治療(Drugtreatment)一、確定并減少危險(xiǎn)因素Drugs（藥物治療)緩解哮喘發(fā)作：

β2腎上腺素受體激動(dòng)劑短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇長(zhǎng)效longacting：10-12h，沙美特羅

Drugs（藥物治療)緩解哮喘發(fā)作：Oralβ2-agonists口服Formoterol安通克40ugTerbutaline博利康尼2.5mgBambuterol幫備4mgOralβ2-agonists口服機(jī)理：激動(dòng)β2受體，----激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌

副作用：

心悸，骨骼肌震顫

β2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高機(jī)理：糖皮質(zhì)激素吸入制劑：二丙酸倍氯米松—必可酮（50?）布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—輔舒酮口服制劑：強(qiáng)的松地塞米松靜脈制劑：琥珀酸氫化可的松地塞米松甲基強(qiáng)的松龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素吸入制劑：

糖皮質(zhì)激素

抑制炎性細(xì)胞活化遷抑制細(xì)胞因子生成抑制炎性介質(zhì)釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的興奮性

支氣管哮喘指南講述課件糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑沙美特羅+替卡松—舒利迭布地奈德+福莫特羅—信必可糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑沙美特羅+替卡松—舒利迭茶堿口服制劑：氨茶堿控(緩)釋型茶堿靜脈制劑：氨茶堿

多索茶堿theophylline茶堿口服制劑：theophylline茶堿類(lèi)（theophyline）：機(jī)理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受體刺激腎上腺素分泌增加呼吸肌收縮增加纖毛清除抗炎與激素有協(xié)同作用茶堿類(lèi)（theophyline）：副作用消化道心血管神經(jīng)系統(tǒng)藥物相互作用血藥濃度監(jiān)測(cè)日注射量<1克副作用消化道抗膽堿藥

阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮與β2受體興奮劑合用于夜間哮喘及多痰者副作用：口干，口苦，痰粘稠等前列腺增生的病人慎用?？鼓憠A藥愛(ài)全樂(lè)

20ug×200

愛(ài)全樂(lè)水溶液

20ml抗膽堿藥溴化異丙托品—愛(ài)全樂(lè)溴化氧托品—噻托溴胺－－思力華愛(ài)全樂(lè)20ug×200抗膽堿藥溴化異丙托品—愛(ài)全白三烯Leukotrienes

白三烯是一種脂類(lèi)介質(zhì)，由花生四烯酸生成?；ㄉ南┧崾巧锬ち字p分子層的一種正常組分，特別是核膜。白三烯是哮喘和過(guò)敏性鼻炎病變過(guò)程中的主要炎性介質(zhì)，其對(duì)氣道平滑肌的收縮功能較組胺強(qiáng)1000倍。白三烯Leukotrienes白三烯是一種白三烯調(diào)節(jié)劑

LTsreceptorinhibitor：扎魯司特—安可來(lái)孟魯司特—順爾寧順爾寧10mg×5白三烯調(diào)節(jié)劑

LTsreceptorinhibitor：免疫療法脫敏療法減敏療法免疫療法Drugtherapyofasthma

快速緩解藥物長(zhǎng)期預(yù)防藥物短效吸入β2-激動(dòng)劑吸入抗膽堿藥短效口服β2-激動(dòng)劑全身性糖皮質(zhì)激素短效茶堿吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效吸入β2-激動(dòng)劑白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿吸入色甘酸鈉酮替酚Drugtherapyofasthma

快速緩解藥哮喘分級(jí)治療的基本方案1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)哮喘教育和環(huán)境控制按需使用SABA按需使用SABA和選擇以下控制性藥物一般不需控制性藥物以下方案選擇其一以下方案選擇其一選擇或增加以下一種或多種替換或增加以下一種或二種小劑量ICS小劑量ICS＋LABA中到大劑量ICS＋LABA口服糖皮質(zhì)激素(最低劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑中或大劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE抗體小劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿小劑量ICS＋緩釋茶堿哮喘分級(jí)治療的基本方案1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)哮喘教育治療方案治療方案哮喘長(zhǎng)期控制的目標(biāo)達(dá)到和維持癥狀控制；維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)；維持肺功能盡可能地接近正常；預(yù)防哮喘發(fā)作（急性加重）；避免哮喘藥物的不良反應(yīng)；預(yù)防哮喘死亡。GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention（連續(xù)8周中至少7周達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)）哮喘長(zhǎng)期控制的目標(biāo)達(dá)到和維持癥狀控制；Thankyou!Thankyou!人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋。”通過(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，支氣管哮喘指南講述課件支氣管哮喘BronchialAsthma

支氣管哮喘BronchialAsthma哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。DEFINITION

哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和TDefinitionofAsthma

支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)性炎癥

InflammationCells:eosinophil,mastcell,Tcell(Th2),Bcell,basophil,neutrophilandresidentcellssuchasepithelialcellsandfibroblastsInfection≠DefinitionofAsthma支氣管哮喘是由多哮喘的本質(zhì)——此“炎”非那“炎”

Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主

吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主

抗生素抗感染治療為主哮喘的本質(zhì)——此“炎”非那“炎”Inflammation

哮喘的定義主要特征：慢性氣道炎癥，氣道對(duì)多種刺激因子產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)性，廣泛而多變的可逆性氣流受限，氣道結(jié)構(gòu)改變-氣道重塑。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生，可自然緩解或經(jīng)治療緩解。根據(jù)全球哮喘防治指南規(guī)范化治療和管理，80%可達(dá)到臨床控制。

DEFINITION

哮喘的定義主要特征：慢性氣道炎癥，氣道對(duì)多種刺激因子產(chǎn)生的1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會(huì)的開(kāi)幕日上，全球哮喘病防治創(chuàng)議委員會(huì)（GINA）與歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）代表世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了開(kāi)展世界哮喘日活動(dòng)，并將該日作為第一個(gè)世界哮喘日。自2000年起，每年都舉行同樣活動(dòng)。但此后每年的世界哮喘日為每年5月的第一個(gè)周二，而不是12月11日世界哮喘病日WorldAsthmaDay1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘流行病學(xué)（Epidemiology）流行病學(xué)簡(jiǎn)介哮喘是一種全球性的慢性疾患全球：逾3億哮喘患者（1%-30%)我國(guó)：逾3千萬(wàn)哮喘患者(inChina:0.5%～5％)哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢(shì)★★★★Backgroundofasthma世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加50%簡(jiǎn)介哮喘是一種全球性的慢性疾患★★★★Backgrou哮喘的發(fā)病率和死亡率哮喘的發(fā)病率和死亡率病因和發(fā)病機(jī)制

（AetiologyandPathogenesis）

NOTVERYCLEARGeneticfactorsEnvironmentalfactors：Asthma-107719病因和發(fā)病機(jī)制

（AetiologyandPathoge遺傳因素：多基因遺傳,家族聚集性。

atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過(guò)敏體質(zhì)，過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過(guò)敏等哮喘的病因

遺傳因素：哮喘的病因環(huán)境因素

Allergens（過(guò)敏原）

AirPollutants（空氣污染）

Respiratoryinfections（呼吸道感染）

Exercise（運(yùn)動(dòng)）

Weatherchanges（天氣變化）

Food,additives,drugs（食物、添加劑、藥物）

etc.哮喘的病因

環(huán)境因素哮喘的病因支氣管哮喘指南講述課件支氣管哮喘指南講述課件Pathogenesis發(fā)病機(jī)制1、免疫學(xué)機(jī)制（Immuno-reaction）2、氣道炎癥（Airwayinflammation）3、氣道高反應(yīng)（AHR:airwayhighreaction）4、神經(jīng)機(jī)制（Nervemachanism）Pathogenesis發(fā)病機(jī)制1、免疫學(xué)機(jī)制（ImmunPathology發(fā)病機(jī)制Pathology發(fā)病機(jī)制炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞B淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)纖維介質(zhì)組胺白細(xì)胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷內(nèi)皮素氧化亞氮細(xì)胞因子趨化因子生長(zhǎng)因子支氣管平滑肌痙攣微血管滲漏粘膜水腫分泌增多支氣管狹窄氣道炎癥學(xué)說(shuō)炎癥細(xì)胞介質(zhì)支氣管平滑肌痙攣氣道炎癥學(xué)說(shuō)Pathogenesis發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制（Nervemachanism）支氣管受復(fù)雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。

Pathogenesis發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制（Nervema炎癥過(guò)程病理粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增厚粘液栓上皮脫落炎癥過(guò)程病理粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸粒

正常人哮喘患者正常人臨床表現(xiàn)

一、癥狀典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解

哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。不典型哮喘:發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。

咳嗽變異性哮喘，胸悶變異性哮喘臨床表現(xiàn)一、癥狀哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)AsthmaDiagnosis(咳嗽變異性哮喘)不喘的哮喘咳嗽為唯一癥狀又稱(chēng)咳嗽變異性哮喘（過(guò)敏性咳嗽）

AsthmaDiagnosis(咳嗽變異性哮喘)不喘的哮臨床表現(xiàn)

二、體征：緩解期可無(wú)異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，多數(shù)有雙肺可聞及廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快。嚴(yán)重哮喘發(fā)作：哮鳴音消失。寂靜胸-病情危重。臨床表現(xiàn)二、體征：1、血液檢查,IgE測(cè)定，嗜酸性粒細(xì)胞增高2、痰液檢查：顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1、血液檢查,IgE測(cè)定，嗜酸性粒細(xì)胞增高實(shí)驗(yàn)室和其它檢查GlobalInitiativeforAsthma第一秒用力呼氣容積（FEV1）

FEV1占預(yù)計(jì)值%<80%,FEV1/FVC<70%呼氣峰值流速（PEF）

描述PEF日夜變異的方法是計(jì)算PEF間差（一天中PEF最大值和最小值的間差），可記錄為每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后計(jì)算PEF平均值（稱(chēng)之為日變異）>20%3.肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查GlobalInitiativeforAsthma3Lungfunctionsdiagnosisofasthma(PEFmeterPEFpredictedvalue呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％LungfunctionsdiagnosisofasMeasurementsoflungfunction

簡(jiǎn)易峰流速儀Measurementsoflungfunction激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovocationtest)目的：測(cè)定氣道反應(yīng)性吸入組胺或乙酰膽堿適應(yīng)癥:FEV1>70%，非哮喘發(fā)作期定性判斷:FEV1下降>20%---陽(yáng)性激發(fā)試驗(yàn)舒張?jiān)囼?yàn)（bronchialdilationtest）目的：測(cè)定氣流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分鐘后陽(yáng)性：FEV1增加>12%，且絕對(duì)值增加>200ml舒張?jiān)囼?yàn)4、動(dòng)脈血?dú)夥治鱿瓏?yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)測(cè)定特異性IgE，過(guò)敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍實(shí)驗(yàn)室和其它檢查4、動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室和其它檢查診斷診斷1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)分期病情分級(jí)分期:急性發(fā)作期哮喘癥狀突然發(fā)生或加重，伴有呼氣流量下降非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：患者沒(méi)有哮喘急性發(fā)作，但在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有哮喘癥狀。分期病情分級(jí)分期:急性發(fā)作期表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話(huà)方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無(wú)

輕度增加

常無(wú)

散在，呼吸末期

<100次／min

無(wú)，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話(huà)

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無(wú)

脈率變慢不規(guī)則

無(wú)，提示呼吸肌疲勞

降低

表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度Thestepsofchronicpersistentasthma分級(jí)分度喘息發(fā)作夜間發(fā)作日?；顒?dòng)％FEV1PEF變異率或％PEF1間歇發(fā)作<1次/w≤2次/m不受限≥80%<20%輕度持續(xù)≥1次/w>2次/m發(fā)作時(shí)受限>80%<20%<1次/d3中度持續(xù)每日有癥狀>1次/w發(fā)作時(shí)受限60～80%20～30%4重度持續(xù)癥狀持續(xù)頻繁受限<60%>30%非急性發(fā)作期Thestepsofchronicpersisten表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日常活動(dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4危重哮喘的臨床表現(xiàn)休息時(shí)氣短，端坐呼吸有焦慮、煩躁,嗜睡或意識(shí)模糊呼吸頻率＞30次/min脈率＞120次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音響亮、彌漫,減弱、乃至無(wú)支氣管擴(kuò)張劑治療后無(wú)效危重哮喘的臨床表現(xiàn)休息時(shí)氣短，端坐呼吸Distinguishingdiagnosisofasthma鑒別診斷Cardiacasthma（心源性哮喘）COPDUpperairwayobstruction(lungcancer)（上氣道梗阻）ABPA（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病）Distinguishingdiagnosisofas并發(fā)癥(Complicatins)Pneumothorax氣胸Atelectasis肺不張Mediastinalemphysema縱膈氣腫Lunginfections肺部感染Emphsema肺氣腫Bronchiectasis支氣管擴(kuò)張Interstitialpneumonia間質(zhì)性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纖維化

Pulmonaryheartdisease肺源性心臟?。茫希校牟l(fā)癥(Complicatins)Pneumothorax治療(Treatment)

治療(Treatment)治療(Treatment)

1.不能根治2.長(zhǎng)期規(guī)范化治療使80%的患者達(dá)到良好或完全的臨床控制治療(Treatment)1.不能根治哮喘治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的基礎(chǔ)上加用

LA?A

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效2受體激動(dòng)劑害怕使用短效2受體激動(dòng)劑1972年開(kāi)始吸入激素的治療哮喘治療的進(jìn)展19751980198519901995200一、確定并減少危險(xiǎn)因素脫離變應(yīng)原二.藥物治療(Drugtreatment)一、確定并減少危險(xiǎn)因素Drugs（藥物治療)緩解哮喘發(fā)作：

β2腎上腺素受體激動(dòng)劑短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇長(zhǎng)效longacting：10-12h，沙美特羅

Drugs（藥物治療)緩解哮喘發(fā)作：Oralβ2-agonists口服Formoterol安通克40ugTerbutaline博利康尼2.5mgBambuterol幫備4mgOralβ2-agonists口服機(jī)理：激動(dòng)β2受體，----激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌

副作用：

心悸，骨骼肌震顫

β2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高機(jī)理：糖皮質(zhì)激素吸入制劑：二丙酸倍氯米松—必可酮（50?）布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—輔舒酮口服制劑：強(qiáng)的松地塞米松靜脈制劑：琥珀酸氫化可的松地塞米松甲基強(qiáng)的松龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素吸入制劑：

糖皮質(zhì)激素

抑制炎性細(xì)胞活化遷抑制細(xì)胞因子生成抑制炎性介質(zhì)釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的興奮性

支氣管哮喘指南講述課件糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑沙美特羅+替卡松—舒利迭布地奈德+福莫特羅