新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)與腸道營(yíng)養(yǎng)課件

新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)與腸道營(yíng)養(yǎng)1新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)與腸道營(yíng)養(yǎng)1近10年來(lái)，隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，超未成熟兒、低體重兒和其他危重新生兒的存活率大大提高。營(yíng)養(yǎng)是影響其生存質(zhì)量的重要因素之一。特別是早期營(yíng)養(yǎng)不足可造成一些近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（喂養(yǎng)不耐受、慢性肺疾病、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙等）。營(yíng)養(yǎng)已不僅僅是維持新生兒住院期間生長(zhǎng)的關(guān)鍵因素，也將對(duì)其一生的健康產(chǎn)生具大影響。概述2近10年來(lái)，隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，超未成熟兒、對(duì)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)危重病兒的營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問(wèn)題更重要的是提供細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)底物特別強(qiáng)調(diào)通過(guò)一些特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用維持適度的免疫反應(yīng)減少有害或過(guò)度的炎癥反應(yīng)，維持腸道屏障的正常功能3對(duì)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)危重病兒的營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問(wèn)題3三大供能物質(zhì)提供能能量需求：

足月兒：母乳喂養(yǎng):85-100kcal/kg/d

配方奶:100-110kcal/kg/d

早產(chǎn)兒：120-130kcal/kg/d,以維持宮內(nèi)的生長(zhǎng)速度:10-15g/kg/d注意（1）能量攝入：開(kāi)始30-40Kcal/kg.d，以后每天增加10Kcal/kg.d，直至

100-120Kcal/kg.d

（2）同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素等4三大供能物質(zhì)提供能能量需求：注意（1）能量攝入：開(kāi)始30-4推薦攝入量蛋白質(zhì):足月兒2～3g/kg.d

早產(chǎn)兒3～4g/kg.d

蛋白質(zhì):熱量=2.8～3.1:110～120

占總能量的10～15%脂肪:5～7g/kg.d,占總能量的40～50%碳水化合物:10～14g/kg.d,占總能量的40～50%5推薦攝入量蛋白質(zhì):足月兒2～3g/kg.d5

腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)母乳喂養(yǎng)：

早產(chǎn)兒應(yīng)盡可能早期母乳喂養(yǎng)。母乳對(duì)早產(chǎn)兒的免疫、營(yíng)養(yǎng)和生理方面都更為有利，但喂未強(qiáng)化人乳生長(zhǎng)緩慢，需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑。對(duì)無(wú)法母乳喂養(yǎng)者，可選用早產(chǎn)兒配方乳，它根據(jù)早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)。6腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)母乳喂養(yǎng)：6

腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)人工喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)：適用于32～34周以上的具有完善吸吮及吞咽能力，又無(wú)條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。管飼喂養(yǎng)：適應(yīng)癥：<32周早產(chǎn)兒，或吸吮和吞咽功能不全不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；由于疾病本身或治療上的因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充。7腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)人工喂養(yǎng)7腸道內(nèi)喂養(yǎng)

胃管間斷法：操作簡(jiǎn)單，可較快地促進(jìn)腸道成熟。胃管持續(xù)法：不易引起腹脹，常有不耐受、胃潴留。十二指腸喂養(yǎng)法：經(jīng)胃管喂養(yǎng)后反復(fù)出現(xiàn)的胃潴留嘔吐、腹脹、呼吸暫停（鼻飼奶后）。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮：通過(guò)給患兒吸吮安慰奶嘴來(lái)刺激口腔感覺(jué)神經(jīng)，促進(jìn)吸吮反射的成熟和胃腸激素的釋放，促進(jìn)胃腸道發(fā)育成熟和縮短過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間。8腸道內(nèi)喂養(yǎng)

胃管間斷法：操作簡(jiǎn)單，可較快地促進(jìn)腸道成熟。8

十二指腸插管方法

將胃管頂端涂少許液體石蠟油，經(jīng)鼻或口插入胃內(nèi)（按常規(guī)方法測(cè)量）?；純喝∮覀?cè)臥位或平臥位，用手指輕揉腹部，促使胃管隨胃蠕動(dòng)波順利進(jìn)入十二指腸，同時(shí)慢慢送管。0.5～1㎝/次左右，以防止胃管在胃內(nèi)打折，插入深度比胃管長(zhǎng)6～8㎝，插入相應(yīng)長(zhǎng)度應(yīng)用膠布固定。9十二指腸插管方法將胃管頂端涂少許液體石蠟油

早期腸道喂養(yǎng)早期喂養(yǎng)（earlyenteralnutrition）可以理解為微量喂養(yǎng)（minimalfeeding），即無(wú)腸道喂養(yǎng)禁忌癥的新生兒(早產(chǎn)、低體重兒），從生后第一天開(kāi)始給與少量（從0.1～20ml/kg·d）的腸道營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)補(bǔ)充大部分營(yíng)養(yǎng)。每次喂養(yǎng)量應(yīng)逐漸遞增，使腸道耐受。10早期腸道喂養(yǎng)10適應(yīng)性喂養(yǎng)(ml/kg,q6-12h)<1000g1000~1500g1500~1700g營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)目標(biāo)攝入量生長(zhǎng)需要量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案(ml/kg/d)1-21-21-25-1515-2020-25150150150-18018018021011適應(yīng)性喂養(yǎng)(ml/kg,q6-12h)<1000g100腸道內(nèi)喂養(yǎng)方案(ml/kg/d)

出生體重≤1000g1001-1500g1501-2000g>2000g每次量ml/kg間隔h每次量ml/kg間隔h間隔h間隔h每次量ml/kg每次量ml/kg試喂養(yǎng)1-21-22-323-42-35-103早期喂養(yǎng)12-72h隔次加1ml2隔次加1ml2隔次加2ml隔次加5ml2-33方法12腸道內(nèi)喂養(yǎng)方案(ml/kg/d)

出生體重≤1000g100

腸外營(yíng)養(yǎng)支持

當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，完全由靜脈供給熱量、水份、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。13腸外營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂

腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征原則：經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%者，或手術(shù)新生兒預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。常見(jiàn)疾病舉例：先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等；獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等；早產(chǎn)兒（低出生體重兒、極低和超低出生體重兒），EUGR。14腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征原則：經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇周圍靜脈：由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（<2周）應(yīng)用或腸外營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕。缺點(diǎn)：長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎。注意點(diǎn)：葡萄糖濃度<12.5%。15腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇周圍靜脈：由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的

腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC）：由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。優(yōu)點(diǎn)：具有留置時(shí)間長(zhǎng)，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。缺點(diǎn)：可能引起導(dǎo)管相關(guān)的感染、血栓、心律異常等。注意點(diǎn)：①導(dǎo)管需有專人管理，每天測(cè)量雙側(cè)上臂圍；②不允許經(jīng)輸入營(yíng)養(yǎng)液的導(dǎo)管抽血或推注藥物；③每24～48小時(shí)更換導(dǎo)管插入處的敷料；④每天用10ml針筒抽取肝素（2u/ml）緩慢沖刺洗一次，每次2～3ml。16腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇中心靜脈16

適應(yīng)癥：需長(zhǎng)期輸液的危重患兒35周以下早產(chǎn)兒需靜脈營(yíng)養(yǎng)患兒高滲藥液，Glucose＞10%用刺激性或毒性藥物治療的患兒（pH<4.1或>8.0)導(dǎo)管選擇應(yīng)以最小最細(xì)為原則

17

適應(yīng)癥：

17腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成及每日需要量

PN基本成分：包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。

熱卡與液體需要量

液體量：不同新生兒或同一新生兒在各種環(huán)境下所需的液體量均有所不同，應(yīng)根據(jù)臨床如是否光療、是否置暖箱、心肺功能情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果調(diào)整?？傄后w在20～24h內(nèi)均勻輸入，建議應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注。

18腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成及每日需要量PN基本成分：包括氨基酸、

出生體重<1000g～1500g～2500g>2500g第1天70～10070～10060～8060～80第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160表3新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kg/d）

熱卡：60～80kcal/kg/d19

出生體重<1000g～1500g～2500g>2500g碳水化合物由于新生兒高度依賴葡萄糖作為腦代謝的能量來(lái)源，出生后應(yīng)盡可能早輸注葡萄糖，從6mg/kg.min開(kāi)始，如果能耐受，每天增加2-3mg/kg.min，直到10-12.5mg/kg.min。應(yīng)避免發(fā)生高低血糖。20碳水化合物由于新生兒高度依賴葡萄糖作為腦代謝的能量來(lái)源，出生早產(chǎn)兒對(duì)葡萄糖的氧化速度為8mg/kg.min。由于葡萄糖的呼吸商較大，如果輸注速度>12mg/kg.min，將增加患肺部疾病新生兒排除CO2

的負(fù)擔(dān)從而增加的輔助通氣的需要。早期應(yīng)用氨基酸可減少葡萄糖的產(chǎn)生，增加內(nèi)源性胰島素的分泌，從而減少對(duì)外源性胰島素的需要。21早產(chǎn)兒對(duì)葡萄糖的氧化速度為8mg/kg.min。由于葡萄糖的氨基酸給予小兒專用氨基酸，生后盡可能早期應(yīng)用，從1-2g/kg/d開(kāi)始，按0.5g/kg/d的速度逐漸增加，足月兒可至3g/kg/d，早產(chǎn)兒可增至3.5g/kg/d。22氨基酸22

副作用脂肪乳可有急性反應(yīng)，發(fā)生率<1％。首次應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，青紫，惡心，嘔吐，發(fā)熱，注射局部有刺激現(xiàn)象或全身皮疹，如有上述癥狀應(yīng)停用。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)輸脂肪乳時(shí)出現(xiàn)顯著的高血糖。其原因是游離脂肪酸高，影響組織對(duì)胰島素的反應(yīng)，糖原合成減少，糖的異生作用增加和促使甘油轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致血糖增高。23副作用23脂肪乳劑可導(dǎo)致血小板功能不全，血小板粘著性降低，血小板減少，可有臨床出血現(xiàn)象。有學(xué)者認(rèn)為游離脂肪酸與膽紅素爭(zhēng)奪白蛋白在于游離脂肪酸／白蛋白(F／A)克分子的比例，如超過(guò)4:1則核黃疸危險(xiǎn)性增加，尤其是胎齡<33周和小于胎齡兒。實(shí)驗(yàn)證明F／A與脂肪乳的劑量和輸入速度有關(guān),如果在20-24小時(shí)內(nèi)均勻緩慢滴入(<0.2g/kg.h),應(yīng)該是安全的。24脂肪乳劑可導(dǎo)致血小板功能不全，血小板粘著性降低，血小板減少，脂肪乳lg／kg·d輸入時(shí)間大于15小時(shí)則其與膽紅素結(jié)合的危險(xiǎn)性很小。有學(xué)者認(rèn)為給高膽紅素血癥的新生兒用脂肪乳1～2g／(kg·d)可使光膽素增高，光膽素為膽紅素的水溶性異構(gòu)體不必經(jīng)過(guò)肝酶結(jié)合即可從膽汁內(nèi)排出，故認(rèn)為靜脈輸入小劑量脂肪乳可能增強(qiáng)光療作用。脂肪乳的另一副作用是對(duì)早產(chǎn)兒影響氣體交換。研究證明早產(chǎn)兒在輸入脂肪乳時(shí)其Pa02下降。25脂肪乳lg／kg·d輸入時(shí)間大于15小時(shí)則其與膽紅素結(jié)合的危腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量

電解質(zhì)（mmol/kg/d）早產(chǎn)兒足月兒鈉2.0～3.02.0～3.0鉀1.0～2.01.0～2.0鈣0.6～0.80.5～0.6磷1.0～1.21.2～1.3鎂0.3～0.40.4～0.526腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量電解質(zhì)（mmol/k腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需微量元素推薦量

早產(chǎn)兒（kg/d）足月兒（kg/d）鐵(μg)100～20050鋅(μg)300～500100～250銅(μg)20～5020～30硒(μg)1～22～3錳(μg)1～101～10鉬(μg)0.25～20.25～10鉻(μg)0.25～30.25～2碘(μg)1～1.51～5氟(μg)-2027腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需微量元素推薦量早產(chǎn)兒（kg/d）維生素及微量元素：

TPN需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）和9種水溶性維生素（維生素B1、B2、B6、B12、C、泛酸、煙酸、葉酸及生物素）。靜脈使用的多種維生素如水樂(lè)維他、九維他（水溶性維生素），維他利匹特（脂溶性維生素）及微量元素（安美達(dá)）劑量1ml/Kg.d，最大量不超過(guò)10ml/d。28維生素及微量元素：28TPN液的配方：①首先算出每日所需液體總量,并根據(jù)不同疾病酌情增減；②分別算出每日所需脂肪乳、氨基酸、維生素及微量元素液體量；③按每100ml總液體量中給10%氯化鈉2～3ml、

10%氯化鉀1～2ml：算出每日所需10%氯化鈉、

10%氯化鉀液體量(可根據(jù)每天血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)結(jié)果適當(dāng)增減鈉、鉀、鈣、氯等離子量及

5%碳酸氫鈉液量)；④最后算出葡萄糖液體量：50%葡萄糖液（ml）=

所有非糖液體÷4，余量由10%葡萄糖液體補(bǔ)足，這樣使全營(yíng)養(yǎng)液糖濃度恒定為10%。29TPN液的配方：29例如2Kg的新生兒，每日所需總液體量為150ml，其中10%脂肪乳20ml（1g/Kg.d）；6.74%小兒氨基酸為45ml(1.5g/Kg.d）；水樂(lè)維他2ml；維他利匹特2ml;

安美達(dá)（微量元素）2ml；10%氯化鈉（ml）=150ml×2/100=3ml，10%氯化鉀（ml）=150ml×1.5/100=2.25ml50%葡萄糖液=（20+45+6+3+2.25）÷4=19ml，余量55ml（150-19×5）由10%葡萄糖液補(bǔ)足。76(66)+19+55(65)=1509.5+6.5=16/150=10.66%<12.5%30例如30配置方法：為了符合代謝支持的原則和適用于周圍靜脈輸注，TPN配置按如下順序。第1組：10%葡萄糖液、50%葡萄糖液、

10%氯化鈉、10%氯化鉀、微量元素、水樂(lè)維他，以上均先混合，須避光；第2組：氨基酸；第3組：脂肪乳劑、維他利匹特混合。再按1→2→3順序?qū)⑷M液體混合。31配置方法：31TPN液臨床注意事項(xiàng)：TPN液配制須無(wú)菌環(huán)境下專人操作；室溫下配好的全營(yíng)養(yǎng)混合液24h內(nèi)不破壞脂肪顆粒，如暫不使用須置4℃冰箱內(nèi)保存，但不要超過(guò)3～5d（適于EVA袋）；所配用的電解質(zhì)、水溶性維生素及微量元素均為高滲溶液，不能直接加入脂肪乳劑中；配TPN液不可沒(méi)有氨基酸，因其對(duì)脂肪乳劑穩(wěn)定性有保護(hù)作用。32TPN液臨床注意事項(xiàng)：32TPN監(jiān)測(cè)指標(biāo)每日監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、體溫、體重。每日記24h總?cè)氤隽?。定期監(jiān)測(cè)鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂，第1周每日1次，第2周每周2～3次。定期監(jiān)測(cè)尿素氮、肌酐，第1周每日1次，第2周每周2次。每日監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、尿糖、血糖。定期監(jiān)測(cè)肝功、血氨、血脂、總蛋白、運(yùn)鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、血常規(guī)第1周每日1～2次，第2周后每周1次。每周1次血培養(yǎng)。33TPN監(jiān)測(cè)指標(biāo)33TPN并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥：主要發(fā)生在旋轉(zhuǎn)中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，包括氣胸、血胸、血管拉傷、導(dǎo)管移位和斷裂。應(yīng)須具有技術(shù)熟練專人插管操作以預(yù)防此情況，且選優(yōu)質(zhì)材料導(dǎo)管。中心靜脈途徑選股靜脈可避免或減少并發(fā)癥。代謝性并發(fā)癥：包括糖代謝異常、微量元素缺乏、脂代謝紊亂、維生素缺乏、肝功受損及膽汁淤積等。34TPN并發(fā)癥34TPN的終止原則使給予的葡萄糖濃度迅速減少，而給予量又不能很快減少，停止時(shí)需外周靜脈輸注10%葡萄糖液，防止低血糖發(fā)生，能經(jīng)口攝食時(shí)，逐漸增加胃腸道營(yíng)養(yǎng)，逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)劑量。若約1/3的必需熱量已可經(jīng)口攝取時(shí)，數(shù)日可拔除中心靜脈管。當(dāng)奶量達(dá)到140ml/kg.d,靜脈營(yíng)養(yǎng)便可停止。35TPN的終止原則35新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)與腸道營(yíng)養(yǎng)36新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)與腸道營(yíng)養(yǎng)1近10年來(lái)，隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，超未成熟兒、低體重兒和其他危重新生兒的存活率大大提高。營(yíng)養(yǎng)是影響其生存質(zhì)量的重要因素之一。特別是早期營(yíng)養(yǎng)不足可造成一些近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（喂養(yǎng)不耐受、慢性肺疾病、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙等）。營(yíng)養(yǎng)已不僅僅是維持新生兒住院期間生長(zhǎng)的關(guān)鍵因素，也將對(duì)其一生的健康產(chǎn)生具大影響。概述37近10年來(lái)，隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，超未成熟兒、對(duì)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)危重病兒的營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問(wèn)題更重要的是提供細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)底物特別強(qiáng)調(diào)通過(guò)一些特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用維持適度的免疫反應(yīng)減少有害或過(guò)度的炎癥反應(yīng)，維持腸道屏障的正常功能38對(duì)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)危重病兒的營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問(wèn)題3三大供能物質(zhì)提供能能量需求：

足月兒：母乳喂養(yǎng):85-100kcal/kg/d

配方奶:100-110kcal/kg/d

早產(chǎn)兒：120-130kcal/kg/d,以維持宮內(nèi)的生長(zhǎng)速度:10-15g/kg/d注意（1）能量攝入：開(kāi)始30-40Kcal/kg.d，以后每天增加10Kcal/kg.d，直至

100-120Kcal/kg.d

（2）同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素等39三大供能物質(zhì)提供能能量需求：注意（1）能量攝入：開(kāi)始30-4推薦攝入量蛋白質(zhì):足月兒2～3g/kg.d

早產(chǎn)兒3～4g/kg.d

蛋白質(zhì):熱量=2.8～3.1:110～120

占總能量的10～15%脂肪:5～7g/kg.d,占總能量的40～50%碳水化合物:10～14g/kg.d,占總能量的40～50%40推薦攝入量蛋白質(zhì):足月兒2～3g/kg.d5

腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)母乳喂養(yǎng)：

早產(chǎn)兒應(yīng)盡可能早期母乳喂養(yǎng)。母乳對(duì)早產(chǎn)兒的免疫、營(yíng)養(yǎng)和生理方面都更為有利，但喂未強(qiáng)化人乳生長(zhǎng)緩慢，需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑。對(duì)無(wú)法母乳喂養(yǎng)者，可選用早產(chǎn)兒配方乳，它根據(jù)早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)。41腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)母乳喂養(yǎng)：6

腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)人工喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)：適用于32～34周以上的具有完善吸吮及吞咽能力，又無(wú)條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。管飼喂養(yǎng)：適應(yīng)癥：<32周早產(chǎn)兒，或吸吮和吞咽功能不全不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；由于疾病本身或治療上的因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充。42腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)人工喂養(yǎng)7腸道內(nèi)喂養(yǎng)

胃管間斷法：操作簡(jiǎn)單，可較快地促進(jìn)腸道成熟。胃管持續(xù)法：不易引起腹脹，常有不耐受、胃潴留。十二指腸喂養(yǎng)法：經(jīng)胃管喂養(yǎng)后反復(fù)出現(xiàn)的胃潴留嘔吐、腹脹、呼吸暫停（鼻飼奶后）。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮：通過(guò)給患兒吸吮安慰奶嘴來(lái)刺激口腔感覺(jué)神經(jīng)，促進(jìn)吸吮反射的成熟和胃腸激素的釋放，促進(jìn)胃腸道發(fā)育成熟和縮短過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間。43腸道內(nèi)喂養(yǎng)

胃管間斷法：操作簡(jiǎn)單，可較快地促進(jìn)腸道成熟。8

十二指腸插管方法

將胃管頂端涂少許液體石蠟油，經(jīng)鼻或口插入胃內(nèi)（按常規(guī)方法測(cè)量）?；純喝∮覀?cè)臥位或平臥位，用手指輕揉腹部，促使胃管隨胃蠕動(dòng)波順利進(jìn)入十二指腸，同時(shí)慢慢送管。0.5～1㎝/次左右，以防止胃管在胃內(nèi)打折，插入深度比胃管長(zhǎng)6～8㎝，插入相應(yīng)長(zhǎng)度應(yīng)用膠布固定。44十二指腸插管方法將胃管頂端涂少許液體石蠟油

早期腸道喂養(yǎng)早期喂養(yǎng)（earlyenteralnutrition）可以理解為微量喂養(yǎng)（minimalfeeding），即無(wú)腸道喂養(yǎng)禁忌癥的新生兒(早產(chǎn)、低體重兒），從生后第一天開(kāi)始給與少量（從0.1～20ml/kg·d）的腸道營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)補(bǔ)充大部分營(yíng)養(yǎng)。每次喂養(yǎng)量應(yīng)逐漸遞增，使腸道耐受。45早期腸道喂養(yǎng)10適應(yīng)性喂養(yǎng)(ml/kg,q6-12h)<1000g1000~1500g1500~1700g營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)目標(biāo)攝入量生長(zhǎng)需要量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案(ml/kg/d)1-21-21-25-1515-2020-25150150150-18018018021046適應(yīng)性喂養(yǎng)(ml/kg,q6-12h)<1000g100腸道內(nèi)喂養(yǎng)方案(ml/kg/d)

出生體重≤1000g1001-1500g1501-2000g>2000g每次量ml/kg間隔h每次量ml/kg間隔h間隔h間隔h每次量ml/kg每次量ml/kg試喂養(yǎng)1-21-22-323-42-35-103早期喂養(yǎng)12-72h隔次加1ml2隔次加1ml2隔次加2ml隔次加5ml2-33方法47腸道內(nèi)喂養(yǎng)方案(ml/kg/d)

出生體重≤1000g100

腸外營(yíng)養(yǎng)支持

當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，完全由靜脈供給熱量、水份、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。48腸外營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂

腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征原則：經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%者，或手術(shù)新生兒預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。常見(jiàn)疾病舉例：先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等；獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等；早產(chǎn)兒（低出生體重兒、極低和超低出生體重兒），EUGR。49腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征原則：經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇周圍靜脈：由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（<2周）應(yīng)用或腸外營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕。缺點(diǎn)：長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎。注意點(diǎn)：葡萄糖濃度<12.5%。50腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇周圍靜脈：由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的

腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC）：由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。優(yōu)點(diǎn)：具有留置時(shí)間長(zhǎng)，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。缺點(diǎn)：可能引起導(dǎo)管相關(guān)的感染、血栓、心律異常等。注意點(diǎn)：①導(dǎo)管需有專人管理，每天測(cè)量雙側(cè)上臂圍；②不允許經(jīng)輸入營(yíng)養(yǎng)液的導(dǎo)管抽血或推注藥物；③每24～48小時(shí)更換導(dǎo)管插入處的敷料；④每天用10ml針筒抽取肝素（2u/ml）緩慢沖刺洗一次，每次2～3ml。51腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇中心靜脈16

適應(yīng)癥：需長(zhǎng)期輸液的危重患兒35周以下早產(chǎn)兒需靜脈營(yíng)養(yǎng)患兒高滲藥液，Glucose＞10%用刺激性或毒性藥物治療的患兒（pH<4.1或>8.0)導(dǎo)管選擇應(yīng)以最小最細(xì)為原則

52

適應(yīng)癥：

17腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成及每日需要量

PN基本成分：包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。

熱卡與液體需要量

液體量：不同新生兒或同一新生兒在各種環(huán)境下所需的液體量均有所不同，應(yīng)根據(jù)臨床如是否光療、是否置暖箱、心肺功能情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果調(diào)整?？傄后w在20～24h內(nèi)均勻輸入，建議應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注。

53腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成及每日需要量PN基本成分：包括氨基酸、

出生體重<1000g～1500g～2500g>2500g第1天70～10070～10060～8060～80第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160表3新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kg/d）

熱卡：60～80kcal/kg/d54

出生體重<1000g～1500g～2500g>2500g碳水化合物由于新生兒高度依賴葡萄糖作為腦代謝的能量來(lái)源，出生后應(yīng)盡可能早輸注葡萄糖，從6mg/kg.min開(kāi)始，如果能耐受，每天增加2-3mg/kg.min，直到10-12.5mg/kg.min。應(yīng)避免發(fā)生高低血糖。55碳水化合物由于新生兒高度依賴葡萄糖作為腦代謝的能量來(lái)源，出生早產(chǎn)兒對(duì)葡萄糖的氧化速度為8mg/kg.min。由于葡萄糖的呼吸商較大，如果輸注速度>12mg/kg.min，將增加患肺部疾病新生兒排除CO2

的負(fù)擔(dān)從而增加的輔助通氣的需要。早期應(yīng)用氨基酸可減少葡萄糖的產(chǎn)生，增加內(nèi)源性胰島素的分泌，從而減少對(duì)外源性胰島素的需要。56早產(chǎn)兒對(duì)葡萄糖的氧化速度為8mg/kg.min。由于葡萄糖的氨基酸給予小兒專用氨基酸，生后盡可能早期應(yīng)用，從1-2g/kg/d開(kāi)始，按0.5g/kg/d的速度逐漸增加，足月兒可至3g/kg/d，早產(chǎn)兒可增至3.5g/kg/d。57氨基酸22

副作用脂肪乳可有急性反應(yīng)，發(fā)生率<1％。首次應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，青紫，惡心，嘔吐，發(fā)熱，注射局部有刺激現(xiàn)象或全身皮疹，如有上述癥狀應(yīng)停用。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)輸脂肪乳時(shí)出現(xiàn)顯著的高血糖。其原因是游離脂肪酸高，影響組織對(duì)胰島素的反應(yīng)，糖原合成減少，糖的異生作用增加和促使甘油轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致血糖增高。58副作用23脂肪乳劑可導(dǎo)致血小板功能不全，血小板粘著性降低，血小板減少，可有臨床出血現(xiàn)象。有學(xué)者認(rèn)為游離脂肪酸與膽紅素爭(zhēng)奪白蛋白在于游離脂肪酸／白蛋白(F／A)克分子的比例，如超過(guò)4:1則核黃疸危險(xiǎn)性增加，尤其是胎齡<33周和小于胎齡兒。實(shí)驗(yàn)證明F／A與脂肪乳的劑量和輸入速度有關(guān),如果在20-24小時(shí)內(nèi)均勻緩慢滴入(<0.2g/kg.h),應(yīng)該是安全的。59脂肪乳劑可導(dǎo)致血小板功能不全，血小板粘著性降低，血小板減少，脂肪乳lg／kg·d輸入時(shí)間大于15小時(shí)則其與膽紅素結(jié)合的危險(xiǎn)性很小。有學(xué)者認(rèn)為給高膽紅素血癥的新生兒用脂肪乳1～2g／(kg·d)可使光膽素增高，光膽素為膽紅素的水溶性異構(gòu)體不必經(jīng)過(guò)肝酶結(jié)合即可從膽汁內(nèi)排出，故認(rèn)為靜脈輸入小劑量脂肪乳可能增強(qiáng)光療作用。脂肪乳的另一副作用是對(duì)早產(chǎn)兒影響氣體交換。研究證明早產(chǎn)兒在輸入脂肪乳時(shí)其Pa02下降。60脂肪乳lg／kg·d輸入時(shí)間大于15小時(shí)則其與膽紅素結(jié)合的危腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量

電解質(zhì)（mmol/kg/d）早產(chǎn)兒足月兒鈉2.0～3.02.0～3.0鉀1.0～2.01.0～2.0鈣0.6～0.80.5～0.6磷1.0～1.21.2～1.3鎂0.3～0.40.4～0.561腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量電解質(zhì)（mmol/k腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需微量元素推薦量

早產(chǎn)兒（kg/d）足月兒（kg/d）鐵(μg)100～20050鋅(μg)300～500100～250銅(μg)20～5020～30硒(μg)1～22～3錳(μg)1～101～10鉬(μg)0.25～20.25～10鉻(μg)0.25～30.25～2碘(μg)1～1.51～5氟(μg)-2062腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需微量元素推薦量早產(chǎn)兒（kg/d）維生素及微量元素：

TPN需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）和9種水溶性維生素（維生素B1、B2、B6、B12、C、泛酸、煙酸、葉酸及生物素）。靜脈使用的多種維生素如水樂(lè)維他、九維他（水溶性維生素），維他利匹特（脂溶性維生素）及微量元素（安美達(dá)）劑量1ml/Kg.d，最大量不超過(guò)10ml/d。63維生素及微量元素：28TPN液的配方：①首先算出每日所需液體總量,并根據(jù)不同疾病酌情增減；②分別算出每日所需脂肪乳、氨基酸、維生素及微量元素液體量；③按每100ml總液體量中給10%氯化鈉2～3ml、

10%氯化鉀1～2ml：算出每日所需10%氯化鈉、

10%氯化鉀液體量(可根據(jù)每天血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)結(jié)果適當(dāng)增減鈉、鉀、鈣、氯等離子量及

5%碳