新指南新工具CRUSADE評(píng)分及出血規(guī)避策略

新指南，新工具

CRUSADE評(píng)分及出血規(guī)避策略

麗水市人民醫(yī)院心內(nèi)科梅益斌第一頁，共三十一頁。2011-2012，權(quán)威指南相繼出臺(tái)，

關(guān)注NSTE-ACS患者的出血預(yù)防EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中華心血管病雜志201240（5）：353-67出血與NSTE-ACS患者預(yù)后不良相關(guān)，須盡全力減少出血對(duì)NSTE-ACS患者，預(yù)防出血與預(yù)防缺血同樣重要第二頁，共三十一頁。出血致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的可能機(jī)制休克輸血各種危險(xiǎn)因素出血停用抗血小板藥貧血炎癥缺血支架血栓死亡EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64第三頁，共三十一頁。出血增加院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)GRACE研究表明：無論何種ASC亞型，合并大出血的患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高EurHeartJ,2003.24(20):p.1815-23.**P<0.001第四頁，共三十一頁。出血持續(xù)影響ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后ACUITY研究中，對(duì)于ACS患者遠(yuǎn)期死亡的作用再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天已無顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性EurHeartJ.2009;30:1457-1466.大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天輸血0-1天

2-7天

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>31天HR(95%CI)第五頁，共三十一頁。2011年7月BARC出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)

出血定義標(biāo)準(zhǔn)

0型：無出血。1型：非活動(dòng)性出血，患者無需住院或接受治療，可能包括患者因?yàn)槌鲅治醋稍冡t(yī)務(wù)人員而自行停藥的事件。2型：任何未達(dá)到3-5級(jí)的明顯活動(dòng)性出血（如出血量多于根據(jù)臨床表現(xiàn)估算的出血量，包括通過影響檢查發(fā)現(xiàn)的出血）。符合以下標(biāo)準(zhǔn)至少一條：需要醫(yī)生給予藥物治療，導(dǎo)致住院或提高治療級(jí)別，需要醫(yī)務(wù)人員迅速進(jìn)行評(píng)估。3型：3a：明顯出血及血紅蛋白降至3-5g/dl；需要輸血的明顯出血。

3b：明顯出血及血紅蛋白降至>5g/dl；心臟填塞；需要外科手術(shù)干預(yù)控制的出血（牙科、鼻科、皮膚病或痔瘡除外）；需要靜脈應(yīng)用血管活性物質(zhì)的出血。

3c：顱內(nèi)出血（不包括微出血或出血性轉(zhuǎn)化，包括椎管內(nèi)出血）；經(jīng)尸檢、影像學(xué)檢查或腰椎穿刺證實(shí)的出血；損害視力的眼內(nèi)出血。4型：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)出血：48h內(nèi)圍手術(shù)期顱內(nèi)出血；胸骨閉合后需再次手術(shù)來控制的出血；48h內(nèi)輸全血或濃縮紅細(xì)胞>=5U；24h內(nèi)胸導(dǎo)管引流量>=2L5型：致命性出血

5a：可能的致命性出血；臨床疑為致命性出血但無尸檢或影像檢查證實(shí)。5b：確定的致命性出血；經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實(shí)的明顯出血。第六頁，共三十一頁。小范圍下壁心梗接受溶栓治療，意識(shí)喪失最終出現(xiàn)心跳驟停，尸檢顯示顱內(nèi)出血——確診致死性出血、顱內(nèi)出血大范圍前壁心梗接受溶栓治療，意識(shí)喪失最終出現(xiàn)心跳驟停，臨床體檢：瞳孔散大——疑似致死性出血、顱內(nèi)出血溶栓治療成功恢復(fù)再灌注，證實(shí)消化道大出血，出現(xiàn)低血壓和心跳驟?！_診大出血，消化道出血消化道出血經(jīng)電燒灼局部止血，消化?？漆t(yī)生停止雙聯(lián)抗血小板治療3天后，出現(xiàn)致死性MI——非致死性大出血出血定義案例BARC致死性出血定義案例第七頁，共三十一頁。ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的數(shù)據(jù)采集和報(bào)告內(nèi)容需要采集的數(shù)據(jù)和報(bào)告內(nèi)容包括：患者的出血持續(xù)時(shí)間、部位、相關(guān)治療、癥狀表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、結(jié)局StegPGetal.EuropeanHeartJournal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204第八頁，共三十一頁。出血評(píng)估的混淆因素：CABG相關(guān)出血可能掩蓋非CABG相關(guān)出血PLATO研究替格瑞洛vs氯吡格雷：總出血率無顯著差異，但替格瑞洛顯著增加非CABG相關(guān)出血CABG相關(guān)出血較常見，可能“掩蓋”非CABG相關(guān)出血的發(fā)生，尤其是藥物試驗(yàn)。因此，研究中即使非CABG相關(guān)出血具有顯著性差異，但對(duì)比治療對(duì)總出血率的影響組間可能無顯著差異。NEnglJMed2009;361:1045-57.P=0.43P=0.03總體大出血率非CABG相關(guān)出血率第九頁，共三十一頁?？寡“宀呗陨行韪采w特殊人群EurHeartJ.2003;24:1815-1823.變量校正OR95%CIP值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001腎功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均動(dòng)脈壓(每遞減20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年及腎功能不全患者出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，在制定抗血小板策略時(shí)需充分評(píng)估此類人群高齡、腎功能不全顯著增高出血風(fēng)險(xiǎn)第十頁，共三十一頁。國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)共同推薦出血評(píng)估的有效工具——CRUSADE出血評(píng)分EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中華心血管病雜志201240（5）：353-67CRUSADE出血評(píng)分中文版手機(jī)軟件（搜索“出血評(píng)分公式”可從蘋果APPStore獲得iOS版，由安卓市場(chǎng)獲得安卓版）第十一頁，共三十一頁。CRUSADE評(píng)分>30的出血患者：

院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍Circulation.2009;119:1873-1882第十二頁，共三十一頁。2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p<0.001testingfortrend出血風(fēng)險(xiǎn)0510152025大出血（%)極低危低危中危高危極高危保守治療介入治療CRUSADE可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS患者大出血風(fēng)險(xiǎn)無論是保守治療還是介入治療，CRUSADE評(píng)分高?；颊叽蟪鲅壤@著更高SubherwalS,etal.Circulation2009;119;1873-1882第十三頁，共三十一頁。權(quán)威指南共同推薦的出血防治策略建議推薦級(jí)別證據(jù)水平應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，決定藥物治療的類型和時(shí)間IC出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)該選擇合適的藥物種類及聯(lián)合用藥策略；侵入性策略時(shí)，應(yīng)選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較低的經(jīng)橈動(dòng)脈路徑IB發(fā)生嚴(yán)重出血后應(yīng)停用或中和抗凝及抗血小板治療（除非通過特殊止血手段能夠有效止血）IC消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑和抗栓藥物IB可有效控制的輕度出血不需停用抗栓藥物IC抗血小板藥物引起出血時(shí)，建議輸注血小板，但須考慮所使用的藥物和出血嚴(yán)重性IC輸血可能使患者預(yù)后惡化，因此需個(gè)體化評(píng)估。紅細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白>70g/L時(shí)，不建議輸血IB促紅細(xì)胞生成素不作為貧血或失血的治療IIIAEurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中華心血管病雜志201240（5）：353-67第十四頁，共三十一頁。

根據(jù)出血評(píng)分制定合理的治療方案，

減少院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇安全的藥物適度抗凝、抗血小板縮短PCI術(shù)前抗凝時(shí)間避免交叉抗凝PCI術(shù)中選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較低的撓動(dòng)脈入路第十五頁，共三十一頁。新藥物：

減少缺血事件的同時(shí)總是帶來出血的增加ASAASA+氯吡格雷ASA+普拉格雷-22%-20%-19%+87%+38%+32%缺血事件減少嚴(yán)重出血增加獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡是關(guān)鍵！單用ASA氯吡格雷+ASAASA+普拉格雷FundamClinPharmacol,2010.24(3):p.385-91.EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318WiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15第十六頁，共三十一頁。新藥出現(xiàn)引發(fā)藥物選擇與出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡爭(zhēng)鳴TRITON-TIMI38PLATOCURRENT-OASISWiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed,2009:361:1045-57MehtaSR,etal.Lancet,2010:376:1233-43P＝0.03P＝0.03P＞0.05第十七頁，共三十一頁。出血風(fēng)險(xiǎn)隨藥物的抗血小板效力而增加新型P2Y12受體拮抗劑具有更強(qiáng)的抗血小板作用，在降低缺血事件的同時(shí)也導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318WiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed,2009:361:1045-57中華心血管病雜志201240（5）：353-670450天360天360天p=0.03*p=0.025*76543212.82.21.82.4p=0.001*2.73.7僅ASA37%替格瑞洛氯吡格雷普拉格雷TRITONPLATOCURE33%27%出血事件發(fā)生率（%）接受PCI治療的NSTE-ACS患者，術(shù)后給予：氯吡格雷75mg/d（I，A）/普拉格雷10mg/d（IIa，B）/替格瑞洛90mg

bid（I，B）維持治療至少12個(gè)月早期保守治療的NSTE-ACS患者：氯吡格雷維持量至少1月（I，A），如能延長(zhǎng)到1年則更好（I，B）2012中國(guó)指南推薦：第十八頁，共三十一頁。加倍劑量氯吡格雷顯著降低30天主要療效終點(diǎn)事件率Lancet,2010.376(9748):p.1233-43.高負(fù)荷劑量氯吡格雷(600mg)

顯著降低PCI患者缺血風(fēng)險(xiǎn)加倍劑量氯吡格雷顯著降低可能的或確診的支架血栓形成率RRR14%RRR31%第十九頁，共三十一頁。氯吡格雷加倍劑量不增加出血風(fēng)險(xiǎn)加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著升高CURRENT定義的大出血風(fēng)險(xiǎn)升高，但CURRENT定義的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)無升高Lancet,2010.376(9748):p.1233-43.中華心血管病雜志201240（5）：353-67對(duì)明確診斷NSTE-ACS并行PCI的患者，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，術(shù)前給予負(fù)荷量氯吡格雷600mg，術(shù)后最初7天給予雙倍劑量氯吡格雷（150mg/d）（IIa，B）2012中國(guó)指南推薦：第二十頁，共三十一頁。CURRENTOASIS7study,Mehtaetal,NEJM2010中華心血管病雜志201240（5）：353-67P=0.61P=0.04增加ASA劑量不能更好預(yù)防缺血，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)CURRENTOASIS7研究證實(shí)：將ASA劑量由75~100mg增至300~325mg并沒有獲得預(yù)防缺血事件的益處，而GI*出血發(fā)生率顯著升高NSTE-ACS患者ASA維持劑量：70-100mg（I，A）2012中國(guó)指南推薦：*GI：胃腸道第二十一頁，共三十一頁。出血風(fēng)險(xiǎn)增加的因素：侵入性治療在接受2種以上抗栓治療的NSTEM患者中，進(jìn)行侵入性治療進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)，并且股動(dòng)脈通路較橈動(dòng)脈通路導(dǎo)致更高出血風(fēng)險(xiǎn)Circulation.2009;119:1873-1882Lancet,2011;377:1409-20第二十二頁，共三十一頁。支架患者圍手術(shù)期抗栓管理

需充分權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64冠脈支架患者抗血小板治療的圍手術(shù)期管理來自法國(guó)麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)工作小組的推薦支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)（由心血管醫(yī)生評(píng)估）侵入性或外科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)（由內(nèi)外科醫(yī)生評(píng)估）維持阿司匹林和氯吡格雷維持阿司匹林和氯吡格雷或維持阿司匹林停用氯吡格雷5天盡量推遲外科手術(shù)6個(gè)月-1年。如果不能推遲：維持阿司匹林，停用氯吡格雷5天維持阿司匹林停用氯吡格雷5天盡量推遲外科手術(shù)治療6個(gè)月-1年。如果不能推遲：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他藥替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他藥替代第二十三頁，共三十一頁。避免出血風(fēng)險(xiǎn)策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）PCI預(yù)防出血策略藥物手術(shù)操作技術(shù)

低劑量肝素

依諾肝素

磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定

短期GPI

魚精蛋白逆轉(zhuǎn)血管閉合裝置縮短鞘管拔除時(shí)間

較小的鞘管尺寸橈動(dòng)脈通路透視指導(dǎo)穿刺超聲指導(dǎo)穿刺安全區(qū)動(dòng)脈穿刺JAmCollCardiol2011;58:1–10第二十四頁，共三十一頁。出血后過早中斷抗血小板治療顯著增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)AmHeartJ2010;160:1056-1064.e24項(xiàng)研究的綜合分析，8,582例發(fā)生院內(nèi)出血的ACS患者，比較出院使用或停用抗血小板治療6個(gè)月的結(jié)局：

出院后停用抗血小板治療較出院使用抗血小板治療顯著增加6個(gè)月死亡/心梗/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs7.8%,P<.0001)與非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治療對(duì)PCI患者的結(jié)局影響更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003)第二十五頁，共三十一頁。特殊情況的出血風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)生小出血不需改變現(xiàn)有的治療（I,C）發(fā)生大出血時(shí)，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過其他止血措施控制（I,C）輸血可使臨床結(jié)局惡化，所以需要個(gè)體化考慮輸血治療措施。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、沒有明顯出血癥狀、血球壓積>25%、血紅蛋白計(jì)數(shù)>8g/dL的患者可以考慮使用（I,C）EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作組對(duì)出血的管理策略第二十六頁，共三十一頁。NEnglJMed.2010;363(20):1909