鞏義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

PAGE－－PAGE8－鞏義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（章）申請(qǐng)時(shí)間鞏義市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心制一、本表請(qǐng)下載打印，要求按表中設(shè)定內(nèi)容真實(shí)填報(bào)。(如設(shè)置欄目不能滿足填報(bào)需求，可以附表形式填報(bào))。二、申報(bào)單位需同時(shí)附以下材料：1、《鞏義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》；2、《申請(qǐng)書》（單位基本情況）；3、執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；4、企業(yè)法人和負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；5、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督管理部門近一年監(jiān)督檢查合格的證明材料；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員名單及相關(guān)的專業(yè)技術(shù)資格證書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；7、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；8、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的房產(chǎn)證明或租賃協(xié)議等相關(guān)材料的復(fù)印件；9、其他證明可承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力的相關(guān)材料；10、從業(yè)人員參加社會(huì)保險(xiǎn)的相關(guān)證明材料;11、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述資料復(fù)印件按本條排列順序附于《申請(qǐng)表》后，所有復(fù)印件應(yīng)加蓋本單位公章（紅章），一式三份裝訂成冊(cè)。鞏義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱單位地址郵政編碼機(jī)構(gòu)代碼執(zhí)業(yè)許可證號(hào)所有制形式法人代表醫(yī)院等級(jí)主管部門基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系人聯(lián)系電話單位開戶銀行及賬號(hào)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)主要科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申請(qǐng)內(nèi)容（申請(qǐng)單位蓋章）法人代表簽字：年月日市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員花名冊(cè)姓名性別身份證號(hào)碼職稱醫(yī)師資格證書號(hào)碼醫(yī)師(護(hù)士)執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員包括：醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)技人員（按醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員依次填寫）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員名單姓名性別職務(wù)專業(yè)專（兼）職工作崗位聯(lián)系電話大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)廠家價(jià)格（萬元）啟用時(shí)間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上年度收支情況門診診療人次（人）次均門診費(fèi)用（元）住院人