《人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理研究進展【論文】》

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理研究進展摘要人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是緩解髖部疾病患者疼痛、矯正異常、恢復髖部功能、提高患者生活質(zhì)量的有效手段。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效不僅與手術(shù)技術(shù)和患者的身體狀況有關(guān)，而且合理有效的康復鍛煉對關(guān)節(jié)功能的恢復也至關(guān)重要。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已被越來越多的患者接受，但是該手術(shù)非常創(chuàng)傷，并且一些患者在手術(shù)前常常患有其他系統(tǒng)的基本疾病。因此，術(shù)前和術(shù)后康復護理干預在人工髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用在保證和鞏固手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，促進患者康復和改善患者生活質(zhì)量方面具有重要作用?，F(xiàn)將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理體會研究進展進行綜述。關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；功能恢復；護理引言人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）可以有效地用于治療病灶性股骨頭壞死，骨折變形和髖臼發(fā)育不良。THR使用人造關(guān)節(jié)替代人體中的壞死關(guān)節(jié)，以幫助患者重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并恢復關(guān)節(jié)功能。THR的手術(shù)相對復雜，術(shù)中失血量大，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。積極有效的術(shù)前準備，術(shù)中合作以及術(shù)后康復指導和護理可以幫助患者快速康復。1人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)概述人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Artificialhipreplacement，THR）是指用人工髖關(guān)節(jié)假體代替患病的股骨頭和髖臼，是老年人髖部骨折手術(shù)治療的金標準[1]。THR的主要目的是緩解疼痛，恢復身體機能并正常行走。THR通常用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，通常在保守治療效果不理想時選擇THR[2]。該過程麻煩且復雜，并且不容易明確定義手術(shù)適應(yīng)癥。因此，只有在患者病情嚴重，行動不便并影響日常生活（例如股骨頭壞死，類風濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎等）時，醫(yī)生才會使用THR進行治療。目前，判斷是否需要手術(shù)主要是根據(jù)新西蘭疾病評分標準，該標準是根據(jù)以下幾個方面進行評估的，即疼痛程度，運動范圍，功能狀態(tài)和患病關(guān)節(jié)的畸形程度[3]。在國外，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)此標準判斷是否可以進行手術(shù)。在中國，由于THR未被廣泛使用，因此新西蘭評分標準僅是醫(yī)生的參考，并且手術(shù)的最終實施通常基于患者的主動性和醫(yī)生的建議。2人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的具體方法手術(shù)通常使用假關(guān)節(jié)進行替換。假關(guān)節(jié)由技術(shù)或塑料材料制成，以替換關(guān)節(jié)骨頭末端患病的骨頭。根據(jù)安裝方式的不同，THR分為生物型，骨水泥型和混合型。生物型是將假關(guān)節(jié)直接安裝在鉆孔的患病骨頭上；骨水泥類型是指通過骨水泥進行的安裝，即粘合劑聚甲基丙烯酸甲酯；混合型使用骨水泥固定假體或髖臼之一。THR是在手術(shù)過程中用人工假關(guān)節(jié)代替股骨頸，股骨頭和髖臼表面的所有關(guān)節(jié)軟骨。目前，常用的手術(shù)方法是小切口THR。手術(shù)方法與THR治療方法基本相同，不同之處在于手術(shù)切口小，有利于患者更快康復。小切口THR分為單小切口方法和雙小切口方法[4]。單個小切口方法的切口尺寸約為10厘米，比常規(guī)手術(shù)方法的約20厘米小得多。雙重小切口方法通常在X射線熒光透視法和光源條件下進行，手術(shù)切口較?。ㄍǔ?.5?5cm）。手術(shù)成功與否通常從兩個方面進行評估，即假關(guān)節(jié)的安裝穩(wěn)定性和是否減輕患者的痛苦。根據(jù)過去十年的跟蹤調(diào)查，手術(shù)成功率一般約95%。3人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理研究3.1術(shù)前康復訓練3.1.1康復教育康復教育是康復管理計劃的重要組成部分。事實證明，充分的術(shù)前教育可以有效地縮短住院時間，降低術(shù)后患者再次入院的風險，并有效避免醫(yī)患沖突并提高患者的信任度。靳江波[5]（2020）等也指出，早期康復運動可以促進THR術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復。術(shù)前康復教育的主要內(nèi)容是：①康復通知：告知患者康復治療的重要性及其對整個治療過程的重要性。康復通知可以克服患者對手術(shù)和康復的恐懼，并將患者的期望值調(diào)整到合理范圍，有效提高患者的熱情。②患肢的術(shù)前功能訓練：根據(jù)患者的不同，不同的患者會針對患肢進行不同的針對性功能訓練，為術(shù)后康復做準備，避免術(shù)后各種因素引起的動作不足，影響康復效果。3.1.2術(shù)前生活訓練包括手術(shù)后的正確姿勢，拐杖的正確使用以及床和廁所的訓練。尿潴留和便秘是由不習慣在床上排尿和排便的患者引起的。楊琳[6]（2016）研究表明尿潴留和便秘會嚴重影響患者對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的滿意度。術(shù)前應(yīng)教患者如何放置便盆，這樣可以避免嚴重的并發(fā)癥，例如因放置便盆時髖部位置不正確而引起的關(guān)節(jié)脫位。3.1.3術(shù)前肌力訓練術(shù)前應(yīng)在患者能心肺功能允許的條件下，如患者在床上做一些簡單的肌肉主動功能訓練：李舟[7]（2020）等研究提出運動的重點應(yīng)加強患側(cè)髖外展肌群（臀中肌、臀小肌）、股四頭肌等長收縮訓練以及踝關(guān)節(jié)、雙足各趾的主動鍛煉，每次主動等長收縮應(yīng)保持10秒，重復10‐15次，2‐3次/天。Calatayud[8]（2017）也表示此法可加強髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，尤其是髖關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路時具有防止人工關(guān)節(jié)脫位的作用。由于患側(cè)髖部存在疾病，鍛煉時可適當減少患側(cè)運動強度。鍛煉過程中盡量維持患側(cè)下肢于中立位，避免過度的功能鍛煉以避免加重病變部位的損傷。同時陸玉紅[9]（2017）等表示應(yīng)當正確使用拐杖，根據(jù)患者雙側(cè)腋窩高度調(diào)整好拐杖的高度，一般是雙手持拐，拐頂距離腋窩5‐10厘米為宜，行走時與肩同寬，利用拐和健肢支撐站立及患肢在不負重狀態(tài)下行走、做到拐與患肢同時步協(xié)調(diào)，同時注意雙拐的防滑。此種康復訓練的目的為增強患者的心肺功能及四肢協(xié)調(diào)能力。3.2術(shù)中護理Ganadhiepan[10]（2019）表示在手術(shù)過程中，固定架不應(yīng)直接與患者身體表面接觸。姿勢的松緊度應(yīng)適當，應(yīng)選擇柔軟舒適的姿勢枕頭。同時，應(yīng)在隆起處放置一個墊子，以保護骨盆隆起的皮膚。此外，由于存在過多的出血，高創(chuàng)傷，高風險和操作困難的問題，因此對術(shù)中護理提出了更高的要求，例如整個操作需要無菌操作，對假體進行仔細的清潔和消毒以及骨骼保護。洗手護士應(yīng)當監(jiān)督其他參與操作的人員，嚴格執(zhí)行無菌操作程序。手術(shù)前后庫存手術(shù)器械和敷料，以防意外遺留在患者體內(nèi)。由于醫(yī)生在手術(shù)過程中會嘗試多次安裝假體，因此有必要仔細，及時地清潔假體并保持假體干燥以利于與骨水泥的粘結(jié)。這種類型的手術(shù)過程中的出血量通常很大，并且當雙方同時進行手術(shù)或患者進行翻修手術(shù)時，出血量甚至更大?；诖?，丁婧[11]（2018）等表示術(shù)中自體輸血是補充血容量的有效手段，應(yīng)注意的是，應(yīng)添加適量的抗凝劑，以防止靜脈血栓形成；此外，曹國瑞[12]（2017）等的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中自體血漿輸注可有效減少術(shù)中麻醉劑量，縮短術(shù)后切口引流時間，并延長術(shù)后活動時間。以標準比例混合水和粉末，使二者具有良好的相容性?；旌纤嗟脑O(shè)備應(yīng)保持無菌?；旌蠒r間應(yīng)與手術(shù)安裝時間表一致。3.3術(shù)后鍛煉及護理干預3.3.1術(shù)后康復訓練用于觀測THR術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的量表或測量工具有：Harris評分、Barthel指數(shù)[13]、SF‐36評分[14]、25米步行測試、6min步行測試，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后積極有效的康復護理可預防并發(fā)癥的發(fā)生，保證人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能恢復良好，Harris評分、Barthel指數(shù)、SF‐36等評分均顯示，提高患者肢體功能狀態(tài)，從而提高患者的生存質(zhì)量。同時譚秀玉[15]（2020）研究表示圍手術(shù)期功能鍛煉可預防下肢深靜脈血栓的形成。①術(shù)后第1天：開始患肢輔助活動，采取雙下肢肌肉按摩、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)被動運動，被動運動時應(yīng)做到動作輕柔、力量均勻、細致全面，避免動作過大對患側(cè)髖關(guān)節(jié)造成牽拉；②術(shù)后第二天：（1）患肢等長、等張收縮活動及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運動及踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運動，活動量由小到大，時間由短到長；（2）股四頭肌鍛煉：股四頭肌收縮由20次／組開始，逐漸遞增到40次/組，每天練習兩次。股四頭肌的主要功能是屈髖伸膝，因此股四頭肌的功能對于髖關(guān)節(jié)功能的重建具有重要的作用；（3）臀中、小肌等外展肌群鍛煉：陳永華[16]（2017）表示，髖關(guān)節(jié)在平衡身體重力和外力方面起著重要作用，特別是在保持骨盆水平的力量平衡和防止垂頭仰臥位傾斜方面。術(shù)后第二天應(yīng)進行輕度外展運動訓練，在不引起疼痛的條件下逐漸增加外展運動范圍，動作應(yīng)輕柔，避免暴力，同時不要過度內(nèi)收防止脫位的發(fā)生。3.3.2肌力訓練THR對患者創(chuàng)傷較大，不同程度的損傷到關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)等組織，THR后康復目的就是在加快組織愈合速度。已有研究證實，髖關(guān)節(jié)疾病患者術(shù)前就多存在患肢不同程度的肌力下降或肌肉萎縮，術(shù)后這種情況加重[17]。因此訓練肌力是恢復關(guān)節(jié)功能的重要前提保障。肌力訓練方法多種多樣。目前主流的訓練方法為普拉提肌力訓練方法，也就是說，主要是鍛煉人體的深層小肌肉群，保持和改善正?；顒幼藙?，實現(xiàn)身體平衡，提高身體和肢體的活動范圍和活動能力，并強調(diào)控制中心身體質(zhì)量。隋玉華[17]（2017）等將116例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,隨機分為兩組，實驗組采用普拉提康復治療，對照組傳統(tǒng)康復治療,驗證了普拉提康復能夠有效地縮短康復時間，達到較好的治療效果。3.3.3關(guān)節(jié)活動度訓練關(guān)節(jié)活動的規(guī)律性是手術(shù)效果的重要指標。這就是為什么，THR后應(yīng)該重視關(guān)節(jié)活動度訓練，使關(guān)節(jié)活動度盡量達到正常范圍。郭艾[18]（2014）等提出使用設(shè)備輔助膝關(guān)節(jié)練習器來訓練髖、膝關(guān)節(jié)的伸屈活動，依據(jù)病人情況個體化的調(diào)節(jié)并逐步增加關(guān)節(jié)活動范圍，并在臨床中驗證了其有效性。李雪巖[19]（2007）等訓練患者主動進行髖關(guān)節(jié)活動度練習：①伸髖練習；②屈髖練習；③屈髖位旋轉(zhuǎn)練習。該方式不僅縮短了病人住院時間，而且加速關(guān)節(jié)活動度的恢復。在實際臨床中，建議醫(yī)者結(jié)合主動和器材輔助訓練THR患者，這樣能大大提高患者恢復效率。3.4出院后康復指導人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體功能的恢復一般需要半年至一年的時間，且絕大多數(shù)患者為老年患者，受教育程度相對低，對于出院以后系統(tǒng)化、個體化的康復功能鍛煉指導接受及執(zhí)行能力差，患者家屬不可能在住院期間掌握足夠的康復知識和訓練技能，出院后缺乏康復功能訓練不到位導致手術(shù)成功和關(guān)節(jié)功能恢復不完整的情況屢見不鮮，甚至有的術(shù)后已獲得了關(guān)節(jié)功能，但出院后功能逐漸喪失。因此，病人家屬和護理人員的護理對恢復髖關(guān)節(jié)功能有重要影響。術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最主要的并發(fā)癥，術(shù)后未出院時在醫(yī)生及護士的指導之下患者發(fā)生脫位的可能性較小，出院以后由于患者及家屬對于醫(yī)學知識了解較少，所以出院以后髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉更值得關(guān)注。①功能性康復護理人員必須在病人住院期間和出院前多次向病人及其家屬解釋康復培訓的目的和意義，根據(jù)患者具體情況制定康復訓練計劃，并鼓勵家屬參與，②康復護理人員應(yīng)將功能康復鍛煉從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，術(shù)后定期家庭隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者康復鍛煉中存在的問題，并對其進行糾正及時采取有效。③加強社區(qū)老年患者的衛(wèi)生知識教育患者出院后始終要保持平和的心態(tài)，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，確保營養(yǎng)投入，加強功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)活動。術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)脫位、假體松動、關(guān)節(jié)感染，適當控制體重，減輕關(guān)節(jié)負擔都有助于關(guān)節(jié)功能的恢復。囑患者3周內(nèi)屈髖<45度，不坐低于小腿水平的矮凳；術(shù)后3個月內(nèi)避免側(cè)臥、避免雙腿交叉，排便時借助坐式馬桶，禁用蹲式排便法，以免髖關(guān)節(jié)脫位。上樓梯時健肢先行，下樓梯時患肢先下，指導患者正確更衣，如穿褲子時先穿患側(cè)后穿健側(cè)，穿鞋時盡量不穿系鞋帶的鞋，同時術(shù)后1、3、6個月回院復查。顧明莉等研究發(fā)現(xiàn)：通過院外護理干預可促進患者康復、減輕經(jīng)濟負擔、減少并發(fā)癥的發(fā)生?？偨Y(jié)THR是目前臨床治療髖關(guān)節(jié)嚴重功能障礙的有效方法之一，醫(yī)生的手術(shù)操作和護士的護理工作是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵。這就對執(zhí)行手術(shù)操作和假體安裝操作的醫(yī)生以及術(shù)前術(shù)中術(shù)后護理的護理人員提出了更高的技術(shù)要求。細致的術(shù)前訪視及手術(shù)器械準備，熟悉術(shù)中手術(shù)步驟及配套器械，做好術(shù)后患者轉(zhuǎn)運及康復護理工作，做好術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后康復指導護理工作的每一個護理細節(jié)，有助于降低THR的手術(shù)風險，提高手術(shù)成功率，值得臨床推廣。參考文獻：唐海波,謝勇,陳小龍,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折[J].醫(yī)藥,2016,000(002):P.161-161.宋永林.髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病行一期雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的效果[J].中國醫(yī)藥指南,2019,017(002):132-133.胡孔足（摘譯）.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與骨性關(guān)節(jié)炎全髖置換術(shù)早期結(jié)果比較[J].臨床骨科雜志,2011,14(5):531-531.張麗娜.小切口與常規(guī)切口后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效分析[D].2019.靳江波,賀剛,李堂貴,等.老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復鍛煉的效果分析[J].反射療法與康復醫(yī)學2020年29卷5期,95-96頁,2020.楊琳,李琦,王馨曼,etal.基于GRADE系統(tǒng)的臨床護理路徑應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)前后功能鍛煉的系統(tǒng)評價[J].護理研究,2016,30(22):2728-2735.李舟,王靖,何坤林,等.髖關(guān)節(jié)肌康復訓練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果探討[J].醫(yī)藥前沿,2020(14):15-16.CalatayudJ,Casa?a,Jose,EzzatvarY,etal.High-intensitypreoperativetrainingimprovesphysicalandfunctionalrecoveryintheearlypost-operativeperiodsaftertotalkneearthroplasty[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2017:1-9.陸玉紅,金云芳,王秋香.人工股骨頭置換術(shù)后使用腋式拐杖與框架式助行器對患者髖關(guān)節(jié)功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合護理:中英文,2017,3(8):129-131.GanadhiepanG,MiraminiS,MendisP,etal.Theeffectso