鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松劑在兒科重癥的應(yīng)用現(xiàn)狀-2013-8課件

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松劑在兒科重癥

的應(yīng)用現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是PICU綜合治療的重要組成部分并非可有可無(wú)中西方對(duì)焦慮和疼痛認(rèn)識(shí)的差異中國(guó)傳統(tǒng)觀念新生兒和小嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，不能感覺和記憶疼痛不懂得合作，煩躁、哭鬧不可避免不必使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療不適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對(duì)患兒的危害中華兒科雜志2012年9月第50卷第9期中西方對(duì)焦慮和疼痛認(rèn)識(shí)的差異西方觀念非常重視臨床舒適性醫(yī)療策略包括藥物治療和非藥物治療非藥物治療

環(huán)境心理物理療法心理、生理不良經(jīng)歷發(fā)生率高一項(xiàng)31家三甲醫(yī)院,對(duì)ICU234例患者的研究心理不適包含：害怕，緊張，情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7生理不適包含：—睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)心理不適生理不適不良經(jīng)歷增加機(jī)械通氣時(shí)間和ICU留置時(shí)間中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7適當(dāng)鎮(zhèn)靜給患兒帶來(lái)的益處中華兒科雜志2012年9月第50卷第9期疼痛評(píng)估

疼痛是一種主觀感受，對(duì)疼痛尚缺乏公認(rèn)的客觀評(píng)分目前常用自述、行為觀察和生理測(cè)量三類評(píng)估方法但都處于逐步完善的階段數(shù)字疼痛分級(jí)法numericratingscale，NRS由0到10共11個(gè)數(shù)字組成，讓患兒用這些數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重012345678910不痛痛但可忍受

疼痛難忍

行為觀察評(píng)估臉譜疼痛評(píng)分法（Facespainscale，F(xiàn)PS）

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍FLACC評(píng)分表

012臉（Face）微笑或無(wú)特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺眉，不愿交流經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬下顎腿（Leg）放松或保持平常的姿勢(shì)不安，緊張，維持于不舒服的姿勢(shì)踢腿或腿部拖動(dòng)活動(dòng)度（Activity）安靜躺著，正常體位，或輕松活動(dòng)扭動(dòng)，翻來(lái)覆去，緊張身體痙攣，成弓形，僵硬哭鬧（Cry）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶爾訴痛一直哭鬧，尖叫，經(jīng)常訴痛可安慰性（Consolability）滿足，放松偶爾撫摸擁抱和言語(yǔ)可安慰難于安慰用于2月-7歲兒童術(shù)后疼痛評(píng)估，分值=0為無(wú)痛，分值=10為最痛鎮(zhèn)靜評(píng)估

至今尚無(wú)一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)適合于所有病人Ramsay鎮(zhèn)靜深度評(píng)分ComfortB評(píng)分鎮(zhèn)靜及躁動(dòng)評(píng)分量表（SAS）均建立在有肌肉反應(yīng)的基礎(chǔ)上，使用肌松劑將影響評(píng)分結(jié)果鎮(zhèn)靜及躁動(dòng)評(píng)分量表（SAS）分值狀態(tài)臨床癥狀1不能喚醒對(duì)有害刺激沒(méi)有反應(yīng)，不能進(jìn)行交流，不能按指令行動(dòng)2非常鎮(zhèn)靜經(jīng)軀體刺激可以喚醒，但不能進(jìn)行交流及按指令行動(dòng)，有自主動(dòng)作3鎮(zhèn)靜呼喊或輕輕搖動(dòng)可以喚醒，但又漸漸入睡，能對(duì)簡(jiǎn)單指令行動(dòng)應(yīng)答4安靜合作安靜，容易喚醒，按指令行動(dòng)5躁動(dòng)焦慮或中度躁動(dòng)，試圖坐起，語(yǔ)言提醒可以安靜下來(lái)6非常躁動(dòng)盡管反復(fù)提醒仍然不能保持安靜，咬氣管插管，需要身體限制等7危險(xiǎn)性躁動(dòng)拔氣管插管，翻閱床欄，攻擊工作人員，在床上翻滾等兒科常用鎮(zhèn)靜評(píng)估方法評(píng)估方式內(nèi)容優(yōu)勢(shì)適用人群應(yīng)用現(xiàn)狀Ramsey評(píng)分1-6級(jí)，根據(jù)患者臨床表述評(píng)分可床邊操作、易反復(fù)評(píng)估，與其他臨床評(píng)估相關(guān)性好大兒童國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用ComfortB評(píng)分8項(xiàng)，每個(gè)1-5分，共40分經(jīng)兒科驗(yàn)證，有較高的可靠性，能反映患者對(duì)ICU的耐受性，且適用于ICU機(jī)械通氣、無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)患者各年齡段兒童美國(guó)應(yīng)用最廣Comfort評(píng)分是目前美國(guó)PICU應(yīng)用最廣泛的評(píng)分方法

客觀評(píng)估指標(biāo)：腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex,BIS)AAmigoniI.MinervaAnesthesiologica.2012鎮(zhèn)痛麻醉藥--阿片類

嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和美沙酮應(yīng)用最多通過(guò)與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的特異性阿片受體結(jié)合后起鎮(zhèn)痛作用阿片樣受體遍布整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)及炎癥組織的周圍神經(jīng)末梢中，阿片類藥物可以從多個(gè)水平制止疼痛神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)鎮(zhèn)靜麻醉藥--阿片類個(gè)別患兒用藥后躁動(dòng)不安，惡心、嘔吐隨劑量增加呼吸頻率和潮氣量減少，新生兒更易發(fā)生呼吸抑制血容量不足或心功能較差的危重患者，用藥后更易發(fā)生血壓降低大劑量可致心動(dòng)過(guò)緩胃腸平滑肌蠕動(dòng)減弱，長(zhǎng)時(shí)間用藥便秘嗎啡單次用藥：0.1-0.2mg/kg，維持3-4h維持用藥：10-40ug/kg/h嗎啡+咪唑PICU常用，機(jī)械通氣患者應(yīng)用多增加鎮(zhèn)靜效果增大呼吸、循環(huán)抑制的副作用肝腎功能不全時(shí)注意調(diào)整劑量病例一男、8歲急非淋白血病，骨髓移植術(shù)后1年因感染性休克入PICU，當(dāng)日繼發(fā)ARDS氣管插管機(jī)械通氣給嗎啡+咪唑持續(xù)靜脈注射患兒睡眠狀態(tài)，刺激有反應(yīng)芬太尼

脂溶性強(qiáng)靜脈注射2-3分鐘起效，持續(xù)30-60分鐘鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的100～180倍半衰期約2-7小時(shí)，稍長(zhǎng)于嗎啡對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅需短時(shí)鎮(zhèn)痛者舒芬太尼

其鎮(zhèn)痛作用明顯強(qiáng)于芬太尼具有鎮(zhèn)靜、催眠作用使用安全范圍也大于嗎啡和芬太尼，適宜術(shù)后鎮(zhèn)痛美沙酮

清除半衰期長(zhǎng)，15-29小時(shí)不等為治療戒斷綜合征的常用藥?kù)o脈用藥后10-20分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在肝臟氧化失活氯胺酮

1962年合成，1964年用于臨床IV起效快，持續(xù)時(shí)間短，30-60秒起效，1-2分種達(dá)高峰，10-15分鐘作用消失其清除半衰期約2-3h作用與劑量有關(guān)，0.1mg/kg，IV，以抗焦慮為主；0.5-1mg/kg，鎮(zhèn)靜、遺忘和抗焦慮；1-2mg/kg時(shí)具全麻作用氯胺酮阿托品0.01mg/kg減少唾液分泌，減低喉痙攣氯氨酮負(fù)荷量后靜脈注射速度為0.5-2mg/（kg·hr），與咪唑安定聯(lián)合應(yīng)用，一般對(duì)小兒可起到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果用于疼痛性操作、哮喘持續(xù)狀態(tài)機(jī)械通氣患兒及感染性休克液體復(fù)蘇需行氣管插管時(shí)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

氯胺酮有呼吸、心血管抑制作用可使肺血管阻力增加，尤其是已有肺動(dòng)脈高壓的患者可使顱高壓患者顱內(nèi)壓增高噩夢(mèng)、幻覺和譫語(yǔ)等副作用但有新的報(bào)道其可降低腦外傷患者ICP

---Neurosurg4:000–000,2009---JNeurosurgPediatrics4:40–46,2009苯二氮卓類

安定和咪唑安定大劑量時(shí)可致呼吸抑制對(duì)健康人極少引起明顯的心血管副作用但使用咪唑安定負(fù)荷量后，有時(shí)會(huì)使收縮壓降低；患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用須慎重

安定

高脂溶性，負(fù)荷量后即刻起效單次給藥作用持續(xù)20～30分鐘不持續(xù)輸注，因安定的代謝產(chǎn)物去甲羥基安定在體內(nèi)蓄積，可引起血栓性靜脈炎

咪唑安定

具有咪唑環(huán)制劑在pH3.5時(shí)可為水溶性注射部位刺激性小1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘，是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延長(zhǎng)，新生兒達(dá)10～12小時(shí)藥物代謝的個(gè)體差異較大咪唑安定術(shù)前用藥ICU長(zhǎng)程鎮(zhèn)靜和清醒性鎮(zhèn)靜麻醉誘導(dǎo)可靜脈、肌肉或直腸用藥咪唑安定特點(diǎn)起效快代謝快作用時(shí)間短毒性低短暫的順應(yīng)性遺忘（藥物作用時(shí)間內(nèi)，病人無(wú)法記憶當(dāng)時(shí)的情況）咪唑安定用法負(fù)荷量：0.03-0.3mg/kg,總量不超過(guò)15mg維持量：0.03-0.2mg/kg.h低血容量或低溫時(shí)負(fù)荷量應(yīng)減少或不用應(yīng)定期評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度目前主張間斷用藥病例二男，11個(gè)月因后鼻道狹窄術(shù)后不能撤呼吸機(jī)住ICU給咪唑安定持續(xù)靜脈注射仍煩躁，心率快，加大劑量鎮(zhèn)靜效果仍不明顯加用嗎啡后安靜，心率下降在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上再考慮使用鎮(zhèn)靜劑其它藥物--水合氯醛

比較安全有效不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期最常用于診斷性檢查前鎮(zhèn)靜大劑量可能導(dǎo)致輕至中度呼吸抑制?；济?xì)支氣管炎或阻塞性窒息的小兒對(duì)水合氯醛較敏感，更易發(fā)生呼吸抑制用量過(guò)大或長(zhǎng)時(shí)間使用可能發(fā)生心律失常不主張每日數(shù)次常規(guī)給藥其它藥物--巴比妥鎮(zhèn)靜催眠作用較強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)抑制作用明顯作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)和顱高壓其它藥物---異丙芬

同時(shí)需要鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)可選用作用與劑量有關(guān)蓄積少，清除率高，代謝產(chǎn)物無(wú)活性用藥后30秒起效，持續(xù)5-10分鐘作用可通過(guò)注射速度調(diào)節(jié)需要深度鎮(zhèn)靜，快速清醒時(shí)，可選用其它藥物---異丙芬準(zhǔn)許用于3歲以上兒童的全麻，但禁止16歲以下持續(xù)注射PICU的急?；純簯?yīng)用后有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括錐體外系反應(yīng)、肌陣孿和驚厥大發(fā)作，大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能致死，丙泊酚綜合癥異丙芬還有呼吸、循環(huán)抑制作用

肌松藥在ICU中的應(yīng)用趨勢(shì)

對(duì)肌松藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)增加在ICU中的應(yīng)用更趨保守

適應(yīng)證

嚴(yán)重ARDS

不適宜的反射性通氣過(guò)度(CNS疾病)過(guò)度顫抖

破傷風(fēng)

ICU中用肌松藥的缺點(diǎn)無(wú)法與病人交流不能完成神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能評(píng)價(jià)腹肌衛(wèi)肌松藥的選擇

在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療均失敗時(shí)才用與鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥一起用

在機(jī)械通氣條件下應(yīng)用給藥方式間斷給藥：可控制快速耐藥，限制肌松延長(zhǎng)或過(guò)度的并發(fā)癥，節(jié)省費(fèi)用持續(xù)輸注：用周圍神經(jīng)刺激器來(lái)監(jiān)測(cè)肌松程度已便于持續(xù)輸注的應(yīng)用，也可達(dá)到肌松足夠且恢復(fù)較快的目的

給藥方式潘庫(kù)溴銨0.06～0.1mg/kg/h維庫(kù)溴銨0.8～1.2μg/kg/h

阿曲庫(kù)銨5～10μg/kg/h如可能，每隔24～48小時(shí)必須停止輸注(即“藥物假期”)，來(lái)重新估計(jì)是否繼續(xù)需要肌松維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可松）IV,不可肌注3-5分鐘達(dá)高峰，維持時(shí)間30-90分鐘1歲以下嬰兒對(duì)本品較敏感，肌張力恢復(fù)所需時(shí)間比成人長(zhǎng)1.5倍注射后體內(nèi)迅速分布，主要分布于細(xì)胞外液急性四肢癱瘓性肌病綜合征(AQMS)或急性壞死性肌病(ANM)哮喘或ARDS病人多需要機(jī)械通氣、用肌松藥和皮質(zhì)類固醇，尤其是大劑量超過(guò)24-48小時(shí)同時(shí)接受肌松藥和皮質(zhì)類固醇的病人肌病的發(fā)生率高達(dá)30％其它促使急性肌病發(fā)生的因素：營(yíng)養(yǎng)不