腎衰竭病人的護(hù)理ppt參考課件

急性腎衰竭病人的護(hù)理

急性腎衰竭（acuterenalfailure)簡稱急性腎衰，是由多種病因引起的一組臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)主要為腎功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)）急劇地進(jìn)行性下降，新陳代謝廢物排出急劇減少，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及尿毒癥表現(xiàn)。12022/10/28二病因及發(fā)病機制1.腎前性有效血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變（腎前小動脈收縮或腎后小動脈擴張）2.腎性腎實質(zhì)損傷，急性腎小管壞死3.腎后性急性尿路梗阻22022/10/28發(fā)病機制1.腎血流動力學(xué)改變異常：主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血2.腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙：缺血引起缺氧，進(jìn)而影響到上皮細(xì)胞的代謝3.腎小管上皮脫落，管腔中管型形成32022/10/28三臨床表現(xiàn)（一）起始期可以預(yù)防，病人常有低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等病因，無明顯的腎實質(zhì)損傷42022/10/28

（二）維持期

又稱少尿期。典型持續(xù)7-14天，也可短到幾天，長達(dá)4-6周。1、全身并發(fā)癥（1）消化系統(tǒng)癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者有消化道出血（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：感染、容量負(fù)荷大引起的呼吸困難

（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭、心律失常

（4）其他：肺部、尿路感染52022/10/282、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）高血鉀：與腎排鉀減少、組織分解過快、酸中毒有關(guān)。心律失常（2）代謝性酸中毒：代謝產(chǎn)物排除減少（3）其他：低血鈉癥、低鈣、高磷血癥62022/10/28

（三）恢復(fù)期

腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)，腎小球濾過率逐漸恢復(fù)正?；蚪咏７秶?。病人開始利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量達(dá)3000-5000ml，通常持續(xù)1-3周，繼而再恢復(fù)正常72022/10/28四輔助檢查１.血液檢查少尿期可有輕、中度貧血，血肌酐每日升高44.2-88.4umol/l，血尿素氮增高,鉀的濃度大于5.5mmol/l２.尿液檢查尿蛋白+-++３.Ｂ超４.腎活檢82022/10/28五處理要點（一）起始期的治療糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷，對于嚴(yán)重外傷，心力衰竭，急性失血等都應(yīng)積極治療，同時停用影響腎灌注和腎毒性的藥物92022/10/28（二）維持期治療調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給足夠的營養(yǎng)和治療原發(fā)病

1.高鉀血癥的處理

2透析療法102022/10/28（三）多尿期的治療

防治各種并發(fā)癥（四）恢復(fù)期的治療

定期復(fù)查腎功能，避免使用腎毒性的藥物112022/10/28六護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1.體液過多與腎功能損害、水鈉潴留有關(guān)

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與惡心、嘔吐、食欲下降及飲食受限有關(guān)

3.有感染的危險與機體免疫力下降有關(guān)

4.焦慮

5.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥與腎臟排鉀功能障礙有關(guān)122022/10/28七護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理1、休息與活動：少尿期要絕對臥床休息，以增加腎血流量，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，當(dāng)尿量增加、病情好轉(zhuǎn)，活動量可循序漸進(jìn)增加2、飲食護(hù)理：（1）補充充足的熱量（2）蛋白質(zhì)：對一般少尿期的病人，限制蛋白。在透析的病人要使用高蛋白飲食，多尿期的病人給予正常量的蛋白（3）其他：少尿時限制電解質(zhì)，多尿時不限3、維持水平衡

量出為入

0

132022/10/28

（二）病情觀察監(jiān)測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血氣分析的變化（三）用藥護(hù)理

利尿藥及降壓藥的副作用（四）預(yù)防感染（五）心理護(hù)理142022/10/28

（六）保健指導(dǎo)1、生活指導(dǎo)合理休息，勞逸結(jié)合、防止勞累；嚴(yán)格遵守飲食計劃，并注意加強營養(yǎng)；注意個人衛(wèi)生，注意保暖2、病情觀察：學(xué)會自測體重、尿量；明確高血壓腦病、左心衰竭、高血鉀的表現(xiàn)；定期門診隨訪，監(jiān)測腎功能電解質(zhì)3、心理指導(dǎo)4、預(yù)防指導(dǎo)152022/10/28慢性腎衰竭病人的護(hù)理1.了解：慢性腎功能衰竭的概念、病因

發(fā)病機制。2．熟悉：慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)、常用護(hù)理評估、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及健康教育內(nèi)容。3．掌握：慢性腎功能衰竭的護(hù)理措施。162022/10/28一定義慢性腎衰竭（chronicrenal

failure）,簡稱慢性腎衰，是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段，為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀。172022/10/28

分期GFRSCr癥狀腎功能儲備下降期（代償期）50-80%正常無氮質(zhì)血癥期（CRF早期）25-50%＜450無腎衰竭期10-25%450-707有尿毒癥

(CRF晚期）＜10ml/min＞707

有臨床分期182022/10/2819病因腎小球疾?。ㄔl(fā)性、繼發(fā)性）梗阻性腎病慢性腎間質(zhì)性腎病腎血管疾病先天性和遺傳性疾病192022/10/2820臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（一）鈉、水平衡失調(diào)：失水或水過多，高鈉或低鈉。（二）鉀的平衡失調(diào)：高鉀血癥

（三）代謝性酸中毒（四）鈣和磷的平衡失調(diào)：

低鈣高磷血癥（五）高鎂血癥202022/10/2821二、各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀1.高血壓水鈉潴留——即容量依賴型，占多數(shù)；腎素分泌增多——腎素依賴型。2.心力衰竭

原因：水鈉潴留，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重；高血壓；尿毒癥性心肌病：心臟擴大、持續(xù)性心動 過速、奔馬律、心律失常等。212022/10/28223.心包炎：表現(xiàn)為左胸痛，隨呼吸而加重，心包摩擦音等。偶見心包填塞。

4.加速性動脈粥樣硬化：主要與高血壓、高血脂有 關(guān)。5.呼吸系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重酸中毒時：出現(xiàn)呼吸深而大。尿毒癥性肺炎、胸膜炎：表現(xiàn)為胸痛、肺部細(xì)濕羅音，抗生素治療無效，X線：蝴蝶翼征。血液透析后消失。222022/10/2823（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血：是尿毒癥必有的癥狀，為正色素正細(xì)胞性貧血。a、促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成減少b、鐵的攝入減少——納差所致c、失血：

如消化道出血d、毒素抑制紅細(xì)胞的生成e、毒素使紅細(xì)胞生存時間縮短

232022/10/28242.出血傾向：表現(xiàn)為皮下出血、牙齦出血、 鼻衄、消化道出血。

與血小板減少、血小板功能異常有關(guān)。

3.白細(xì)胞異常：數(shù)量減少，功能減弱，易感染。242022/10/2825（三）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀1.精神癥狀：早期可有失眠、疲乏、注意力不集中；晚期出現(xiàn)性格改變、行為異常、反應(yīng)淡漠、昏迷。2.神經(jīng)肉興奮增加的表現(xiàn)如呃逆、肌肉痙攣、抽搐。3.周圍神經(jīng)病變

肢體麻木、肌肉無力、肢端襪套樣感覺喪失。

252022/10/2826（四）胃腸道癥狀：是本病最早和最常見的癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、上腹不適、口腔有尿臭味、消化道出血等。（五）皮膚癥狀：皮膚騷癢、面部膚色加深萎黃和輕度浮腫。262022/10/2827（六）腎性骨營養(yǎng)不良表現(xiàn)：骨酸痛、行走不便。包括：纖維性骨炎、尿毒癥性骨軟化癥、骨質(zhì)疏 松癥、骨硬化癥。原因：繼發(fā)性甲旁亢；1,25-(OH)2-D3↓； 營養(yǎng)不良；鋁中毒、鐵負(fù)荷過重。診斷：需依靠X線檢查和骨活檢。272022/10/2828（七）內(nèi)分泌失調(diào)A.促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成減少，導(dǎo)致腎性貧血；B.1,25-(OH)-D3合成減少，導(dǎo)致腎性骨病。（八）易于并發(fā)感染

如肺部感染、尿路感染等。

282022/10/2829（九）代謝失調(diào)及其他1.體溫過低2.碳水化合物代謝異常3.高尿酸血癥4.脂代謝異常292022/10/28輔助檢查

１.血常規(guī)檢查２.尿常規(guī)檢查３.腎功能檢查４.血生化檢查５.Ｂ超302022/10/2831治療一、治療基礎(chǔ)疾病，糾正使腎衰竭惡化的因素312022/10/2832二、延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展（一）飲食治療1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：＜50ml/min時開始。GFR10-20ml/min時：0.6g/kg

＞20ml/min：+5g

＜5ml/min：20g2.高熱量：125.6J/kg(30KCal/kg)322022/10/2833低鈉飲食:有水腫、高血壓和少尿者低磷飲食：＜600mg/d（二）必須氨基酸（EAA）或α-酮酸治療

EAA：0.1-0.2g/kg/d332022/10/2834(三）控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓

首選ACEI、ARB（四）其他：降血脂、降尿酸、中醫(yī)中藥治療。342022/10/2835三、并發(fā)癥的治療（一）水電解質(zhì)失衡：1.水鈉平衡失調(diào)的治療a、血容量不足者，需補充水份和鈉鹽；b、血容量過多者，應(yīng)限水、限鈉，同時用利尿劑；c、出現(xiàn)心衰或肺水腫者，需緊急血液透析.352022/10/28362.高鉀血癥的處理a.限制鉀的攝入；停用ACEI；糾正酸中毒等；b.增加鉀的排泄：利尿劑、吸附劑；c.

當(dāng)血鉀大于6.5mmol/L時，需以下緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml，緩慢靜注；5%碳酸氫鈉100ml靜滴；50%葡萄糖溶液50-100ml+胰島素6-12u，靜滴。經(jīng)上述處理無效者，應(yīng)緊急血液透析。362022/10/28373.

酸中毒的治療

輕度酸中毒者:

口服小蘇打片1-2gtid；

COCP＜13.5mmol/L時:

應(yīng)靜脈補堿；同時靜注 10%葡萄糖酸鈣防止發(fā)生低鈣抽搐。

372022/10/28384.低鈣高磷腎性骨營養(yǎng)不良：

低磷飲食應(yīng)用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、氫氧化鋁凝膠）。補鈣——碳酸鈣,活性維生素D，碳酸鈣2gtid；（補鈣、結(jié)合磷促進(jìn)磷排泄）活性維生素D（羅鈣全）0.5ugqd。甲狀旁腺次全切除術(shù)。

382022/10/2839（二）心血管和肺并發(fā)癥高血壓的治療:

限制水鈉攝入；利尿；降壓藥。心衰的治療：同一般心衰治療。必要時血液透析 或腹膜透析超濾除水。尿毒癥心包炎，肺炎：積極透析qd.392022/10/2840（三）貧血治療

1.輸血

2.EPO：80-120U/kg,分3次/W，增加25U/kg3.鐵劑:如右旋糖酐鐵（口服或肌注

4.葉酸

5.維生素B12

目標(biāo)：Hb:110-120g/L,或HCT：0.33-0.36，然后減量維持402022/10/2841（四）感染（五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀：充分透析412022/10/28

護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題

1.焦慮與社會經(jīng)濟狀況變化、情景危機等有關(guān)

2.有皮膚完整性受損的危險與汗腺分泌減少、瘙癢、凝血異常等有關(guān)3.有感染的危險與機體免疫力下降，白細(xì)胞功能異常有關(guān)422022/10/28

4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與惡心、嘔吐、食欲不振，攝入量減少有關(guān)

5.體液過多與尿量減少、水鈉潴留有關(guān)