慢性心衰的康復(fù)文稿ppt參考課件

慢性心力衰竭康復(fù)

1慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰）又稱慢性心功能不全，一般是由于心肌的收縮力下降，使心臟排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)或體循環(huán)）淤血，發(fā)生一系列癥狀和特征的臨床病理生理綜合征。根據(jù)心力衰竭的常見癥狀以及病程病情的不同階段，本病屬中醫(yī)“心悸”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”等病癥范疇。2慢性心力衰竭按發(fā)病原因及病理生理大致可分為以下幾類：1原發(fā)性心肌收縮力減退，包括各種原因所致心肌炎、心肌病以及缺血性心臟病等；2心臟前負(fù)荷過重，包括各種原因所致的瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)或大血管分流性疾病，如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；3慢性心力衰竭按發(fā)病原因及病理生理大致可分為以下幾類：3心臟后負(fù)荷過重，如肺動(dòng)脈高壓，體循環(huán)高壓，左、右心室流出道狹窄等；4心臟前負(fù)荷不足，如二尖瓣、三尖瓣狹窄，心房黏液瘤，心臟壓塞和限制型心肌病等；5高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，包括甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、維生素B1缺乏等。4有基礎(chǔ)心臟病的患者，其心力衰竭癥狀往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)，常見誘發(fā)心力衰竭的原因有：1感染，以呼吸道感染最為常見；2過度體力勞累或情緒激動(dòng)；3血容量增加，如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快；5有基礎(chǔ)心臟病的患者，其心力衰竭癥狀往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)，常見誘發(fā)心力衰竭的原因有：4心律失常，房顫最常見，其他快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭；5原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病，如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。6盡管內(nèi)科和外科的治療進(jìn)展明顯地降低了心衰失代償期的患病率和死亡率，但慢性心衰患者常因呼吸困難和疲乏無力而致殘。事實(shí)證明，一些呼吸困難與疲乏無力與心功能不全之間并無固定聯(lián)系，如能正確地進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)心功能的改善同樣有效，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量很有意義。7【診斷要點(diǎn)】1.診斷：（1）左心衰：1）夜間陣發(fā)性呼吸困難。2）雙肺底濕濕啰間，啰音部位與體位有關(guān)。3）左心室區(qū)聽至第三心間奔馬律。4）左心室擴(kuò)大。5）左室舒張末壓增高。8（2）右心衰：1）下垂性水腫。2）頸靜脈怒張、搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陽性。3）肝、脾大。4）右心室擴(kuò)大。5）右心室區(qū)聽到第三心間，吸氣時(shí)增強(qiáng)。92.心臟功能分級(jí)：

心功能I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。心功能II級(jí)：又稱心力衰竭一度，心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。10心臟功能分級(jí)心功能III級(jí)：又稱心力衰竭二度，心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限。小于平時(shí)一般活動(dòng)即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，體力活動(dòng)后加重。心功能Iv級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。11【康復(fù)指征】慢性心衰可由多種心臟病引起，康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)在活動(dòng)原發(fā)病和藥物糾正心衰的基礎(chǔ)上進(jìn)行。雖然多數(shù)醫(yī)師要求慢性心衰患者限制體力活動(dòng)，但近年來對(duì)心衰患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的報(bào)道逐漸增加，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)后患者的最大攝氧量和運(yùn)動(dòng)耐力可分別提高18%～25%和18%～34%，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低患者安靜心率和惡極量運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)每分通氣量，改善運(yùn)動(dòng)肢的最大血液量。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，其客觀體征和生活質(zhì)量積分也有改善，并無不良反應(yīng)報(bào)道。12【康復(fù)指征】康復(fù)療法運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的適應(yīng)證：穩(wěn)定性慢性心衰，心功能I~III級(jí)。心功能II、III級(jí)患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中受益最大?？祻?fù)療法運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的禁忌證：不穩(wěn)定性心臟病，合并發(fā)熱性疾病，進(jìn)行性左心室功能不全，合并栓塞、肺炎等。13【西醫(yī)康復(fù)】積極治療原發(fā)病及心衰：對(duì)心衰首先應(yīng)行產(chǎn)生心力衰竭原發(fā)疾病的治療，去除心力衰竭的誘發(fā)因素?？刹扇∷幬锖褪中g(shù)等治療方法，有效地根治或控制心臟病病因。某些心臟病可用藥物根治或改善，如腳氣性心臟病的維生素B1治療、貧血性心臟病的鐵劑等治療、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病販抗甲狀腺藥物治療。對(duì)引起心衰的誘發(fā)因素，要根據(jù)不同的誘因，給予相應(yīng)的處理。14糾正心衰的藥物主要有：1利尿劑，如氫氯噻嗪、螺內(nèi)脂、呋塞米等，用藥原則是保鉀和排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，防止低血鉀；2強(qiáng)心劑，洋地黃類藥物如地高辛、毛花苷C、毒毛花苷，非洋地黃類藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、氨聯(lián)吡唑酮等；3血管擴(kuò)張劑：如硝普鈉、硝酸甘油、卡托普利等。2.日常生活活動(dòng)安排：可根據(jù)心臟功能分級(jí)對(duì)日常生活活動(dòng)（表14）。15表14

依據(jù)心臟功能分級(jí)的日常生活安排原則功能分級(jí)生活安排

IIIIIIIIVA走路不限制上樓不限制提物不限制站立不限制B走路不限制上樓四段樓梯提物18～27kg站立不限制走路1.6km上樓三段樓梯提物11～18kg站立不限制C走路0.8kg上樓二段樓梯提物6.5～11kg站立不限制走路0.5～1km上樓一段樓梯提物4.5～6.5kg站立不限制D走路不超過0.5km上樓少于一段樓梯提物2.2～4.5kg站立限于正常人的一半時(shí)間走路少于100m上樓少于一段樓梯提物2.2kg不多于正常人3/4的站立時(shí)間163．運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：（1）功能評(píng)定和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：心衰患者在低到中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（3～6METs）時(shí)即出現(xiàn)疲勞、呼吸困難和不能耐受，與心功能分級(jí)結(jié)果可有較大差別（特別是II、III級(jí)）。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能提供較精確的功能評(píng)定以確定診斷和評(píng)估藥物治療效果，并為運(yùn)動(dòng)處方提供依據(jù)。心衰患者的極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)在心肺監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。17運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，能夠直接測定呼吸氣體交換的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心衰患者功能評(píng)定中最為可靠。常規(guī)的活動(dòng)平板試驗(yàn)應(yīng)該從小負(fù)荷開始（1.5～2METs），每2～3分鐘增加1級(jí)，每級(jí)增加不超過1METs。踏車試驗(yàn)常用增量負(fù)荷（每2分鐘15～20W）和斜坡（RAMP）方案。采用額定時(shí)間（6分鐘）自由節(jié)奏步行，計(jì)算步行距離的方案簡便易行，可以有效地評(píng)定療效。由于心衰患者心功能受限，故多以癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)作為標(biāo)準(zhǔn)。由于心衰患者有代償性心動(dòng)過速，心率指標(biāo)常不可靠，評(píng)定結(jié)果時(shí)應(yīng)注重運(yùn)動(dòng)時(shí)的負(fù)荷量（踏車試驗(yàn)），或運(yùn)動(dòng)終止在哪個(gè)階段（平板試驗(yàn)）。18（2）運(yùn)動(dòng)處方：對(duì)心衰患者應(yīng)特別注意防止高估患者運(yùn)動(dòng)能力而造成訓(xùn)練過度，大部分研究采用限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最大吸氧量的70%～80%。在訓(xùn)練開始時(shí)可采用60%～65%最大吸氧量以防止過度疲勞和合并癥。以主觀勞累計(jì)分（RPE）衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度十分有效，RPE12~13一般是患者可以耐受的程度。運(yùn)動(dòng)時(shí)間開始時(shí)應(yīng)該為10～15分鐘，每分鐘2～4分鐘，間隔休息1分鐘。運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以按1～2分鐘的長度逐漸增加，直至30～40分鐘。一般認(rèn)為每周5次訓(xùn)練可產(chǎn)生理想的訓(xùn)練反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)方式主要為醫(yī)療步行、踏車等。19對(duì)心功能II級(jí)、最大METs為4.5的患者，活動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)顯明減小，活動(dòng)時(shí)間不宜過長，活動(dòng)時(shí)心率增加一般不超過20次/min。心功能III級(jí)、最大METs為3.0的患者，以腹式呼、放松療法為宜，可做不抗阻的簡單四肢運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間一般數(shù)分鐘，活動(dòng)時(shí)心率增加不超過10～15次。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)過程程序可參考河北省人民醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療程序（表15）20表15

慢性充血性心力衰竭的康復(fù)醫(yī)療程序心功能分級(jí)代謝當(dāng)量（METs）心臟功能容量（踏車W）康復(fù)活動(dòng)主要內(nèi)容對(duì)患者及家屬的宣教及心理治療IV1～2

病情穩(wěn)定后立即開始做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肩、肘、膝關(guān)節(jié)，每次5～10分鐘，1～2次/d，但不應(yīng)有疲勞感。下床坐沙發(fā)或直背椅，開始每次10～30分鐘，1～2次/d，逐步增加時(shí)間。下床吃飯、洗澡、聽收音機(jī)。解釋某些心衰癥狀的原因，解除憂慮，幫助患者樹立信心。III2～320床邊站立，室內(nèi)步行。走廊內(nèi)步行100m，2次/d，自行更衣。介紹心衰的和、康復(fù)，結(jié)合其原發(fā)病，介紹心衰的發(fā)病機(jī)制、恢復(fù)過程及危險(xiǎn)因素。21表15

慢性充血性心力衰竭的康復(fù)醫(yī)療程序心功能分級(jí)代謝當(dāng)量（METs）心臟功能容量（踏車W）康復(fù)活動(dòng)主要內(nèi)容對(duì)患者及家屬的宣教及心理治療3～440步行250m，2次/d；上樓梯一段，2次/d；坐位大便、洗熱水澡。4～560步行500m，2次/d。上一層樓梯，2次/d熱水澡。飲食治療5～680步行1000m，2次/d，或騎自行車10分鐘，2次/d。出院注意事項(xiàng)（用藥、防治上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)量、性生活。22（3）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)：

1）運(yùn)動(dòng)處方的制定特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。要充分意識(shí)至心衰患者心力儲(chǔ)備能力已經(jīng)十分有限，避免造成心力失代償。2）在考慮采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)進(jìn)行詳盡的心肺功能和藥物治療評(píng)定。3）活動(dòng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜結(jié)合、量力而行，不可引起不適或癥狀加重，忌劇烈運(yùn)動(dòng)，并要有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。4）活動(dòng)必須循序漸進(jìn)，并要考慮環(huán)境因素對(duì)活動(dòng)量的影響，包括氣溫、溫度、聲地、衣著等。避免在過熱（＞27℃）或過冷（＜-18℃）時(shí)訓(xùn)練。23（3）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)：5)避免情緒性高的活動(dòng)，如有一定競賽性質(zhì)的娛樂活動(dòng)。6）康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療時(shí)應(yīng)有恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難以及其他癥狀時(shí)應(yīng)暫?；顒?dòng)，查明原因。7）嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)證，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟病患者。8）運(yùn)動(dòng)治療只能作為綜合治療的一部分，而不能排斥其他治療。244.呼吸肌訓(xùn)練：呼吸肌訓(xùn)練對(duì)呼吸肌疲勞是呼吸困難的關(guān)鍵因素之一的患者有較大幫助。選擇性的呼吸肌訓(xùn)練可以改善患者呼吸肌的耐力和力量，提高肺活量和患者亞極量和極量運(yùn)動(dòng)能力，改善日常生活中的呼吸困難。呼吸肌訓(xùn)練主要采用3種方法：主動(dòng)過度呼吸、吸氣阻力負(fù)荷和調(diào)式活瓣的方式增加呼吸阻力。有觀察表明，通過包括呼吸肌訓(xùn)練在內(nèi)的綜合性心臟康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者主觀呼吸困難及日常生活活動(dòng)能力均有改善。因呼吸肌訓(xùn)練只涉及較少肌群，對(duì)心血管影響較小，因此副作用也會(huì)較小，并可以增強(qiáng)有氧訓(xùn)練的作用。255.飲食調(diào)護(hù)：心力衰竭患者應(yīng)在較長一段時(shí)間內(nèi)注意飲食的種類、方法，限制熱量和限制鈉鹽攝入量等。（1）種類和方法：在心力衰竭失代償階段，飲食宜清淡、易消化，以半流質(zhì)飲食為宜，避免攝入難消化及產(chǎn)氣食物，如土豆、紅薯、豆類、生蘿卜等。每天要少食多餐，可進(jìn)食4～6餐。注意補(bǔ)充維生素，每天可進(jìn)適量的蔬菜和水果。（2）低熱量的飲食：低熱量飲食是指每天總熱量在5020kJ以內(nèi)，這樣可降低患者的基礎(chǔ)代謝率，減慢心率，減輕心臟的負(fù)荷，有利于心衰的恢復(fù)。要限制動(dòng)物脂及含膽固醇多的食品攝入，可食用一些瘦豬肉、牛肉、雞肉、淡水魚、雞蛋等食品。265.飲食調(diào)護(hù)：（3）限制鈉鹽的攝入：降低鈉鹽的攝入量對(duì)防止體內(nèi)水潴留非常重要。心功能II級(jí)患者，每天攝入氯化鈉不超過5克；心功能III級(jí)患者，每天攝入氯化鈉不超過2.5克；心功能IV級(jí)患者，每天攝入氯化鈉不超過1克。忌食含鹽較多的食品，如咸魚、咸肉、咸雞蛋、醬菜。對(duì)含鈉調(diào)味品如蘇打、醬油、味精等也應(yīng)限制。27【中醫(yī)康復(fù)】281.辨證用藥：（1）心氣虛：主證：呼吸氣促，少氣胸悶，咳嗽，不能平臥，面色灰白，動(dòng)則喘息加劇，自汗力怯，手足無力，而弄形水腫。舌淡或腫大，苔白或少苔，脈沉弱或結(jié)代。治法：補(bǔ)氣益陽。方藥：保元湯加味。人參，桂枝，黃芪，炙甘草，當(dāng)歸，陳皮，蛤蚧?？人悦黠@者，加半夏、細(xì)辛、五味子。29（2）心陽虛：

主證：心悸氣喘，形寒肢冷，尿少水腫，夜尿頻數(shù)，面色無化，精神萎靡，食欲不振，惡心欲吐，口渴不欲飲。舌淡，苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代。治法：溫陽利水。方藥：真武湯加味。人參、附子、白術(shù)、白芍、茯苓、車前子、生姜、葶藶子。30（3）心腎陰虛：主證：心悸氣短，頭昏目眩，煩燥，口干咽燥，咳嗽有痰，大便燥結(jié)，失眠盜汗。舌質(zhì)紅絳，苔少，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法：滋陰潤燥，養(yǎng)血寧心。方藥：生脈散合地黃丸。人參（或西洋參）麥冬、五味子、熟地、山萸肉、白芍、丹參、阿膠。312.單方及中成藥康復(fù)：

（1）葶藶子末：3～6g/d，分3冷飯后服，有強(qiáng)心作用。（2）蟾酥：用1份蟾酥配9份茯苓，將其研粉末裝入膠囊中，每天用量300mg，分3次服用（其中含蟾酥3