心腎綜合征研究進(jìn)展ppt參考課件

心腎綜合征研究進(jìn)展1心腎綜合征心、腎疾病之間有著非常錯綜復(fù)雜的聯(lián)系，心、腎作為控制機(jī)體有效循環(huán)和血流動力學(xué)穩(wěn)定的兩個重要器官;在生理功能上相互依存，在病理狀態(tài)下相互影響;心臟和腎臟疾病是最常見的兩種疾病且常同時并存，當(dāng)兩者共存時，可顯著增加疾病的復(fù)雜程度、治療的復(fù)雜性及患者的死亡風(fēng)險;22022/10/28200420052008

美國國立心、肺、血液研究院——“為緩解充血性心力衰竭癥狀進(jìn)行的治療，療效會受到惡化的腎功能限制”。Bongartz——“這是一種病理生理狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，并存的心腎功能損害能夠加速心、腎器官衰竭的進(jìn)展，顯著增高疾病發(fā)病率及死亡率”。意大利“急性透析質(zhì)量倡議機(jī)構(gòu)”ADQI——“一個心臟和腎臟的病理生理狀態(tài)，在此狀態(tài)下，一個器官的急性或慢性功能損害，能引起另一個器官的急性或慢性功能損害”。心腎綜合征概念不斷完善32022/10/28心腎綜合征的定義

CardiorenalSyndrome，CRS心腎功能在病理生理紊亂狀態(tài)下，一個器官的急性或慢性功能損害，能引起另一個器官的急性或慢性功能障礙。根據(jù)病理生理機(jī)制、發(fā)病時限和心腎衰竭的自然病程分為五型。JAmColl

Cardiol.2008Nov4;52(19):1527-3942022/10/28心腎綜合征的分型（Ronco）急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型）慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）

全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉樣變性及敗血癥引起的心臟及腎臟功能損害

心→

腎腎→

心52022/10/28利尿治療貧血腎臟灌注下降機(jī)械通氣神經(jīng)體液激活心腎之間的關(guān)系低血壓/休克造影劑酸中毒炎癥反應(yīng)免疫功能下降容量負(fù)荷增加電解質(zhì)紊亂62022/10/28急性腎損傷急性失代償性心力衰竭1急性冠脈綜合征2心臟外科手術(shù)3心源性休克4EurHeartJ，2010,31：703-711

Ⅰ型心腎綜合征

72022/10/28心功能急劇惡化導(dǎo)致急性腎臟損傷

主要機(jī)制低心排出量致腎臟血流灌注不足周圍靜脈壓增高致腎臟充血內(nèi)臟淤血水腫至腹內(nèi)壓增高神經(jīng)內(nèi)分泌激活，心衰時RAAS活化導(dǎo)致腎缺氧，血管收縮，腎小球內(nèi)高壓，促進(jìn)蛋白尿和腎臟硬化，交感神經(jīng)系統(tǒng)活化導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖和血管壁纖維化充血性心衰患者對利尿劑反應(yīng)減弱，稱為利尿劑“剎車”效應(yīng)，隨之出現(xiàn)水鈉儲留大劑量利尿劑、對比劑、ACEI的應(yīng)用常是AKI發(fā)生的誘因

CritCareMed,2008,36:S75-88腎小球濾過率82022/10/28Circulation.2006;113:671-678.)CHARMStudy

癥狀性

CHF

以eGFR劃分的CVEs對象：癥狀性

CHF2680例終點：心血管死亡與因心衰惡化急診住院eGFR分層ml/min/1.73m2

:<45.0,--45.0-59.9,--60.0-74.9,--75.0--89.0,>9092022/10/28NEnglJMed.2004;351(13):1296-1305CVE隨CKD嚴(yán)重程度而增高AMI患者病死率隨Ccr下降而增高CKD患者CVE的風(fēng)險AnnInternMed.2002;137(7):563-570.9102022/10/28心腎綜合征的發(fā)生率急性心衰綜合征住院病人20％～40％合并腎功能障礙EuroHeartFailureSurveyProgram：11,327心衰病人（115家醫(yī)院）中18％合并腎功能障礙AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry（ADHERE）：105,388住院病人，30％心衰病人有慢性腎功能不全史，20％Scr>2mg/dlGreggC，AmJMed2006：119：S17ClelandJGF,EurHeartJ2003：24:442AmHeartJ2005：149：209112022/10/281型CRS發(fā)生率急性失代償期心力衰竭（ADHF）導(dǎo)致的住院患者AKI的發(fā)病率達(dá)19%-45%。在急性冠脈綜合征患者中，AKI發(fā)生率約為9.6%-28.7%。心臟術(shù)后AKI發(fā)生率為5%-47%，需要透析治療的約占1%-5%，一旦發(fā)生AKI，病死率高達(dá)15%-30%。

Ⅰ型心腎綜合征(CRS1)患者住院時間延長，院內(nèi)死亡率及長期死亡率均明顯升高。122022/10/281型CRS高危因素高齡高血壓、糖尿病、慢性腎臟病史入院時基礎(chǔ)SCr高低血壓、貧血應(yīng)用大劑量利尿劑，不合理應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或ACEI/ARB應(yīng)用。132022/10/281型CRS高危因素142022/10/28

急性心肌梗死并發(fā)CRS1危險因素分析

回顧性分析2013年1月至2014年2月265例因AMI在湖南省人民醫(yī)院就診的265病例，根據(jù)是否發(fā)生1型CRS將病人分為CRS1組和無CRS1組，比較兩組患者的臨床資料，使用logistic回歸分析評估1型CRS的危險因素結(jié)果：265例急性心肌梗死患者中發(fā)生CRS1共59例，發(fā)生率為22.3%。Logistic單因素分析提示年齡、糖尿病、心功能Kiliip分級、基礎(chǔ)肌酐值、基礎(chǔ)eGFR、尿素氮、尿酸、左室射血分?jǐn)?shù)、前降支病變、血清Na+、急診PCI、β-受體阻滯劑及ACEI/ARB藥物應(yīng)用在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）,152022/10/28

多因素logistic分析顯示

年齡、糖尿病、心功能Killip分級、左室射血分?jǐn)?shù)、基礎(chǔ)eGFR、低鈉血癥、前降支病變、未行急診PCI、未使用β受體阻滯劑為CRS1的獨(dú)立危險因素。

結(jié)論：

CRS1是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，提示應(yīng)對于急性心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行全面的評估與檢測，降低CRS1的發(fā)生率。162022/10/28急性腎損傷（AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

AKI的RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)(2002)

分期血肌酐(Scr)和腎小球濾過率標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(risk)Scr增至基線的150%或GFR下降＞25%＜0.5ml/kg/h時間超過6h損傷(injury)Scr增至基線的200%或GFR下降＞50%＜0.5ml/kg/h時間超過12h衰竭(failure)Scr增至基線的300%或GFR下降＞75%＜0.3ml/kg/h時間超過24h或無尿12h

腎功能喪失(loss)持續(xù)腎衰竭=腎功能完全消失＞4周終末期腎病(ESRD)Scr增至基線的150%或GFR下降＞25%172022/10/28急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組(AKIN)

2005年AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)

分期血肌酐尿量1期Scr增加≥26.4umol/L或增至基線的150%～200%＜0.5ml/kg/h,時間超過6h2期Scr增至基線的200%～300%(2-3倍)＜0.5ml/kg/h,時間超過12h3期Scr增至基線的300%以上(＞3倍)或絕對值≥354＜0.3ml/kg/h,時間超過24h

umol/L且急性增高≥44umol/L或無尿12h182012年3月KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1升高達(dá)基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍＜0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12h或升高值≥26.5umol/L；2升高達(dá)基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍；＜0.5ml/kg/h,持續(xù)≥12h3升高達(dá)基礎(chǔ)值的3.0倍；或升高值≥353.6umol/L；＜0.3ml/kg/h,持續(xù)時間≥24h;

或開始腎臟替代治療法；（或＜18歲的病人，或無尿≥12小時

eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2）

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Scr在不同時間點測定結(jié)果比較202022/10/28Cys-C在不同時間點測定結(jié)果比較

血β2微球蛋白在不同時間點測定結(jié)果比較212022/10/28NGAL在不同時間點測定結(jié)果比較

IL-18在不同時間點測定結(jié)果比較222022/10/281型CRS臨床處理策略心腎聯(lián)合損害時，面臨的問題遠(yuǎn)比單一疾病復(fù)雜；不能將兩種疾病分而論之，必須總體考量；要考慮多種可能影響因素；對腎臟和血流動力學(xué)指標(biāo)平衡的維護(hù)，個進(jìn)行個體化處理去除可能誘發(fā)的因素232022/10/28傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化危險因素

是心腎功能損傷共同的因素

高血壓脂代謝紊亂吸煙糖尿病老年男性肥胖運(yùn)動減少絕經(jīng)左心室肥厚242022/10/28查找CRS的易感因素大劑量利尿?qū)δI臟的影響近期血清肌酐進(jìn)行性升高——腎臟疾病和心衰的影響CRS的高?；颊撸涸煊皠┠I病史、腎功能惡化史失代償性心衰史、肺動脈高壓、嚴(yán)重的舒張性心衰嚴(yán)重感染，使用腎臟毒性藥物腎動脈狹窄252022/10/28圖1急性心衰的治療流程

急性心衰的治療流程262022/10/28CRS1型的治療-尋找微弱的平衡心臟疾病血流動力學(xué)紊亂RAAS系統(tǒng)激活SNP紊亂炎癥氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能紊亂免疫機(jī)制等腎臟疾病代謝毒物內(nèi)分泌紊亂治療矛盾：治療心衰需降低后負(fù)荷和利尿，導(dǎo)致腎臟灌注不足，腎功能惡化；保護(hù)腎功能需維持一定的容量灌注，加重體循環(huán)和肺循環(huán)淤血，心功能惡化---尋找微弱的平衡！272022/10/28CRS1治療----利尿劑

與“魔鬼”伴行改善容量過載降低水鈉滯留控制血壓控制細(xì)胞外液容積激動神經(jīng)體液機(jī)制電解質(zhì)紊亂，血容量下降，心輸出量下降，腎功能惡化，高尿酸血癥利尿劑抵抗，增加其他藥物的毒性大劑量利尿劑增加死亡率（SOLVD、PRAISE研究）282022/10/28CRSI型治療——利尿劑首選袢利尿劑靜脈給藥利尿劑抵抗

1.GFR≤30ml/min.1.73m，噻嗪類無效；2.呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效劑量40mg，20mg，1mg定義：當(dāng)利尿劑充分使用，如呋塞米單次注射80mg/d，或持續(xù)輸注240mg/d，仍出現(xiàn)持久的容量過多、肺淤血

。原因：“利尿后鈉潴留”現(xiàn)象；

長期使用后耐藥。利尿劑抵抗的處理292022/10/28醛固酮受體拮抗劑RALES研究：LVEF<35%，應(yīng)加用醛固酮拮抗劑，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測腎功能。RALES研究：ACEI+螺內(nèi)酯25mg/d，全因死亡風(fēng)險及心源性死亡、心衰住院風(fēng)險均下降30%以上。EPHESUS研究：心肌梗死后心力衰竭應(yīng)用醛固酮特異受體拮抗劑eplerenone全因死亡率降低16%。醛固酮拮抗劑保護(hù)腎臟作用有益于降低心血管死亡率。

Cr升高＞2.5mg/dl或者血鉀大于5.5mmol/L，ESC指南建議螺內(nèi)酯或伊普利酮劑量減半；Cr升高＞3mg/dl或血鉀＞6mmol/L，ESC指南建議停用該類藥物。EurJHeartFail，2008Oct（10）302022/10/28RALES研究312022/10/28CRS1治療-RAAS阻斷劑RAS阻斷劑使血肌酐升高的幅度依賴于腎儲備功能與腎自身調(diào)節(jié)

研究表明，使用ACEI/ARB類藥物后血肌酐升高的亞組患者，實際獲益最多，由于出現(xiàn)CRS而中斷ACEI/ARB治療，反而會導(dǎo)致心血管疾病患者的高死亡風(fēng)險。因此，對于CRS患者，只要沒有出現(xiàn)持續(xù)的腎功能惡化和高鉀血癥，都應(yīng)繼續(xù)使用ACEI/ARB類藥物。。322022/10/28RAS阻斷劑保護(hù)器官功能的機(jī)制之一

降低器官對應(yīng)激的反應(yīng)圖降低腎單位在應(yīng)激情況下（蛋白質(zhì)負(fù)荷）排泄代謝廢物的反應(yīng)，類似β-B通過降低基礎(chǔ)心率減輕運(yùn)動對心率和血壓的影響，保護(hù)心肌改善冠狀動脈灌注33CRSI型治療——新的探索腦利鈉肽(Nesiritide)腺苷受體拮抗劑血管加壓素拮抗劑促紅細(xì)胞生成素及鐵劑342022/10/28新活素藥理作用

(重組人腦利鈉肽rhBNP)

迅速糾正血流動力學(xué)紊亂--"選擇性擴(kuò)管"利鈉排尿?qū)+及SCr無影響--"高效利尿"天然抗心臟重塑抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活CRSI型治療——新的探索352020/3/15急性左心衰慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征注意對新活素過敏的患者禁用對于心源性休克或收縮壓<90mmHg的患者糾正以上現(xiàn)象后方可使用新活素在心內(nèi)科適用于以下患者362020/3/15新活素對急性心腎綜合征患者心腎功能的影響觀察對象：急性心腎綜合征患者64例；對照組：30例，按照現(xiàn)代心力衰揭標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療方案；治療組：34例在規(guī)范化心力衰揭治療基礎(chǔ)上加用新活素進(jìn)行治療（負(fù)荷劑量1.5μg/kg+維持劑量，72h）觀察指標(biāo)：患者心功能,心臟彩超:EF、FS、血BNP、尿NGAL變化情況及兩組間的變化差異，不良反應(yīng)事件。372022/10/28兩組治療前后各項指標(biāo)的比較兩組患者治療后各項指標(biāo)均明顯改善，與對照組相比，新活素組各項指標(biāo)進(jìn)一步改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均未見不良反應(yīng)事件發(fā)生。382022/10/28CRSI型治療——新的探索腺苷受體拮抗劑腺苷與A1受體結(jié)合：促進(jìn)入球動脈收縮，降低腎血流量，增強(qiáng)近端小管鈉重吸收管球反饋機(jī)制通過介導(dǎo)腺苷受體亞型1（A1）起調(diào)節(jié)作用。

研究（KW-3902，小樣本試驗）證實了腺苷受體阻斷劑在加強(qiáng)利尿、減少利尿劑用量和保存腎功能方面的潛在用途。（利尿劑抵抗）392022/10/28CRSI型治療——新的探索血管加壓素拮抗劑

AVP三種亞型：V1a——血管收縮V2——腎臟對水重吸收V3——促腎上腺皮質(zhì)激素分泌

選擇性V2受體拮抗劑（托伐普坦）口服——提升血鈉顯著，短期改善氣短癥狀和減輕體重，未能降低病死率。在治療ADHF病人合并低鈉血癥和/或腎功能障礙的復(fù)雜病例方面是否有作用還有待觀察。

V1a和V2受體阻滯劑：考尼伐坦（靜脈）402022/10/28Int

JNephrol,2011:913029412022/10/28改善呼吸困難和水腫癥狀——療效肯定改善腎功能和生存率——尚無定論CRSI型治療——血液凈化治療降低右心房和肺毛壓不激活神經(jīng)激素改善利尿劑抵抗、減少利尿劑的用量不引起電解質(zhì)紊亂血流動力學(xué)相對穩(wěn)定符合以下兩個條件即在住院后12h內(nèi)應(yīng)用靜脈利尿前開始