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附件2貧困戶信息米集統(tǒng)計表一、基本信息家庭住址：鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、蘇木）?。▍^(qū)、市）村市（地、' 自然村州、盟）縣（市、區(qū)、旗）聯系電話：開戶銀行：銀行賬號：A17識別標準（單選）：□國家標A18貧困戶□般貧困戶□低保貧困戶□五保準□省定標準□市定標準屬性（單選）：貧困戶口般農戶A19是否軍烈屬：□是□否A20是否獨生子女戶：□是□否A21是 □是否雙女戶： □否二、家庭成員信息

A序1姓A2A3證件號4與戶A56A政AA7文A8在9健10勞AA11務12務AA13是否A14是否參加新型農村合作A15是否參加新型農村社會16是否參加城號名性別碼主民治化程校生康動工情工現役醫(yī)療半-4y.養(yǎng)老鎮(zhèn)族面度情況狀技況時或城關貌況能間軍人鄉(xiāng)居保險職系或城工民醫(yī)鄉(xiāng)居基療保民社本險會養(yǎng)養(yǎng)

老保險老保險1主戶23456三、致貧原因A22主要致貧原因（單選）:□因病□因殘□因災□因學□缺土地□缺水□缺技術□缺勞動力□缺資金□交通條件落后□自身發(fā)展動力不足

A23其他致貧原因（最多選兩項）:□因病□因殘□因災□因學□因婚□缺土地□缺水□缺技術口缺勞動力□缺資金□交通條件落后□自身發(fā)展動力不足四、收入情況A39工資性收入（元）A42a計劃生育金（元）A42e生態(tài)補償金（元）A40生產經營性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他轉移性收入（元）A41財產性收入（元）A42c五保金（元）A43生產經營性支出（元）A42轉移性收入（元）A42d養(yǎng)老保險金（元）五、生產生活條件A24耕地面積A28是否通A34飲水是否困難

（畝）生產用電A24a有效灌溉面積（畝）A29與村主干路距離（公里）A35飲水是否安全A25林地面積（畝）A30入戶路類型A36主要燃料類型A25a退耕還林面積（畝）A31住房面積（平方米）A37是否參與農民專業(yè)合作社A25b林果面積（畝）A32是否危房戶A38有無衛(wèi)生廁所A26牧草地面積（畝）A32a危房級別A27水面面積（畝）A33是否通生活用電

六、易地搬遷戶需求A44是否搬遷戶（單選）：□是□否A45搬遷方□行政區(qū)整體搬遷□自然村（村民小組）整體搬遷□建檔立卡貧困戶個別搬式（單選）： 遷A47安置方式（單選）：□集中安置 □分散安置A48安置地（單選）：□縣城安置□鄉(xiāng)鎮(zhèn)安置□村內安置□村外安置□縣外安置A49搬遷可能存在的困難（可多選）：□缺乏資金□搬遷后找不到工作□搬遷后生活沒著落□其他七、幫扶責任人序姓性證政幫扶單幫幫隸屬單位地聯系

號名別件號碼治面貌位名稱扶開始時間扶結束時間關

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