2022年醫(yī)學(xué)專題-心臟除顫、起搏與復(fù)律

心臟(xīnzàng)除顫、起搏與復(fù)律第一頁，共四十五頁。

第一節(jié)心臟(xīnzàng)除顫心跳驟停時最常見的心律失常(xīnlǜshīchánɡ)是心室纖顫除顫原理：選用適當(dāng)強(qiáng)度的電流沖擊心臟，使全部心急在瞬間同時去極化而處于不應(yīng)期，一直異位興奮灶，消除異位心律，為自律性最高的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新下穿沖動，恢復(fù)有效心搏創(chuàng)造條件。第二頁，共四十五頁。除顫器準(zhǔn)備(zhǔnbèi)defibrillator第三頁，共四十五頁。

除顫器不僅用于除顫，還可用于心臟(xīnzàng)電復(fù)律。此時，放電脈沖應(yīng)落在心電圖R波的下降支上，因?yàn)閺腞波下降支至T波開始為絕對不應(yīng)期，對病人較安全。

第一節(jié)心臟(xīnzàng)除顫第四頁，共四十五頁。二、心臟(xīnzàng)除顫的方法和注意事項(xiàng)（一｝除顫時機(jī)早期除顫：是指在社區(qū)內(nèi)患者，5min內(nèi)完成電除顫；在醫(yī)院中在3min內(nèi)給予除顫。只要具備除顫條件(tiáojiàn)，必要時可盲目除顫。第五頁，共四十五頁。室顫分為粗顫和細(xì)顫。任何情況下，如不能將細(xì)顫變?yōu)榇诸?，除顫則無效。積極有效的心臟(xīnzàng)按壓、腎上腺素的應(yīng)用、糾正酸中毒等措施有助于轉(zhuǎn)為粗顫。二、心臟(xīnzàng)除顫的方法和注意事項(xiàng)第六頁，共四十五頁。（二）方法

1、胸外電除顫步驟如下：(1)打開除顫器電源，選擇(xuǎnzé)非同步除顫方式；(2)選擇電能充電：成人200、300、360；小兒2J/kg.(3)在電極板上涂滿導(dǎo)電膠，兩電極分別緊壓在右胸上部鎖骨下和左乳頭外側(cè)腋前線胸壁相當(dāng)于心尖區(qū)；二、心臟(xīnzàng)除顫的方法和注意事項(xiàng)第七頁，共四十五頁。(4）病人不應(yīng)與人或金屬物體接觸(jiēchù)；(5)暫停胸外心臟按壓，在人工呼氣末按下放電鈕除顫，觀察ECG，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)；二、心臟(xīnzàng)除顫的方法和注意事項(xiàng)第八頁，共四十五頁。2、胸內(nèi)電除顫(1)切開心包，暴露心臟；(2)除顫器的準(zhǔn)備同胸外除顫；(3)胸內(nèi)除顫電極板分別置于心臟的兩側(cè)或前后并夾緊(jiājǐn)；(4)電擊能量成人通常為20-30J，一般不超過70J；小兒5-20J。二、心臟(xīnzàng)除顫的方法和注意事項(xiàng)第九頁，共四十五頁。第十頁，共四十五頁。第十一頁，共四十五頁。（三）注意事項(xiàng)1、胸外電(wàidiàn)除顫時，盡可能降低胸壁的電阻抗。涂抹導(dǎo)電膠，適當(dāng)用力將電極板緊壓在胸壁上（10kg／電極），并在呼氣末狀態(tài)放電除顫。2．對于有植入性起搏器的患者，應(yīng)把電極板放在距起搏器至少10cm處。

二、心臟(xīnzàng)除顫的方法和注意事項(xiàng)第十二頁，共四十五頁。3、遇有除顫不成功者，不應(yīng)盲目反復(fù)電擊，需找原因：（1）室顫時間長短；（2）心肌缺血缺氧的程度；（3）內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸中毒、低鉀或高鉀血癥（4）心臟大小和體重，可能與電擊能量有關(guān)(yǒuguān)；（5）電極局部的阻抗。二、心臟(xīnzàng)除顫的方法和注意事項(xiàng)第十三頁，共四十五頁。第十四頁，共四十五頁。

第二節(jié)心臟(xīnzàng)電復(fù)律心臟電復(fù)律（cardioversion)與心臟電除顫一樣，也是用電擊心臟的方法使心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律，兩者作用機(jī)制相同。具有同步放電功能的除顫器即為電復(fù)律器，但習(xí)慣(xíguàn)上仍稱為除顫器。第十五頁，共四十五頁。

1、治療的適應(yīng)證不同:復(fù)律用于治療快速性心律失常。除顫僅用于室顫和室撲的治療。2、放電方式不同:復(fù)律通過病人心電圖R波來同步觸發(fā)(chùfā)放電，僅在心動周期的絕對不應(yīng)期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動，而除顫則是隨機(jī)的非同步放電方式。3、所需電擊能量不同

復(fù)律和除顫的區(qū)別(qūbié)第十六頁，共四十五頁。

一、適應(yīng)(shìyìng)證

（一）房顫（二）心房撲動（三）室性心動過速（四）室上性心動過速第十七頁，共四十五頁。

二、禁忌證

1、伴有高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯及考慮有病態(tài)竇房結(jié)綜合征；2、房顫伴洋地黃中毒，或洋地黃中毒引起的房顫3、心功能極差，心胸比＞55％，年齡大和病史長，復(fù)律的機(jī)會少；4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀病人(bìngrén)；5、感染和風(fēng)濕活動沒有控制者；6、不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物如胺碘酮、普羅帕酮等。第十八頁，共四十五頁。

三、并發(fā)癥

主要有:心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、心肌損傷、低血壓、急性肺水腫、肺動脈栓塞和體循環(huán)栓塞、皮膚灼傷等。第十九頁，共四十五頁。

第三節(jié)心臟(xīnzàng)起搏人工心臟起搏（artificialcardiacpacing）:是用人工脈沖電流刺激心臟以啟動心搏，從而代替心臟自身起搏點(diǎn)。主要用于治療緩慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常，若心肌已喪失興奮-收縮特性(tèxìng)，則起搏無效。第二十頁，共四十五頁。心臟(xīnzàng)解剖右心房左心房(xīnfáng)右心室左心室第二十一頁，共四十五頁。心臟(xīnzàng)的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室(fánɡshì)結(jié)希氏束浦肯野纖維(xiānwéi)第二十二頁，共四十五頁。

一、起搏器的構(gòu)造(gòuzào)和分類

起搏器（pacemaker)由脈沖發(fā)生器、電源、電極及導(dǎo)線組成(zǔchénɡ)。起搏器性能分類1.非同步起搏器2．同步起搏器第二十三頁，共四十五頁。起搏器第二十四頁，共四十五頁。起搏心電圖VVI起搏器感知(gǎnzhī)自身除極但自身心率低于起搏頻率，起搏第二十五頁，共四十五頁。

二、適應(yīng)(shìyìng)范圍

（一）臨時性起搏器起搏時間在4周以內(nèi)者。凡有明確或可能糾正病因的緩慢性心律失常均可臨時起搏：1、急性心肌炎引起的II度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并阿-斯綜合征發(fā)作，藥物(yàowù)治療無效者；第二十六頁，共四十五頁。

2、急性心肌梗死并高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)致心動過緩；3、藥物中毒，電解質(zhì)紊亂所致心臟阻滯；4、心臟手術(shù)后可能系水腫、炎癥所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯；5、有高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能不全患者，外科手術(shù)期間保護(hù)性應(yīng)用。

二、適應(yīng)(shìyìng)范圍

第二十七頁，共四十五頁。（二）永久性起搏器1、伴有癥狀(zhèngzhuàng)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征；2、完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴阿一斯綜合征；3、雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯，癥狀明顯者；4、手術(shù)損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)引起不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯；

二、適應(yīng)(shìyìng)范圍

第二十八頁，共四十五頁。5、藥物治療(zhìliáo)無效、反復(fù)發(fā)作的快速型心律失常，頑固性快速心律失常；6、三腔起搏器治療(zhìliáo)擴(kuò)張型心肌病充血性心衰

二、適應(yīng)(shìyìng)范圍

第二十九頁，共四十五頁。單腔起搏系統(tǒng)(xìtǒng)－心房第三十頁，共四十五頁。單腔起搏系統(tǒng)(xìtǒng)－心室第三十一頁，共四十五頁。雙腔起搏系統(tǒng)(xìtǒng)第三十二頁，共四十五頁。三腔起搏系統(tǒng)(xìtǒng)第三十三頁，共四十五頁。

三、起搏器的使用(shǐyòng)（一）起搏器的植入方法1、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏起搏電極從頭靜脈、鎖骨下靜脈放置。永久性起搏器的安裝與ICD相同(xiānɡtónɡ)。臨時性起搏，尚可從股靜脈、頸內(nèi)靜脈插入。一般情況下應(yīng)在X線透視下插管，安裝完畢后應(yīng)攝片確定導(dǎo)管的位置。2、靜脈外起搏法經(jīng)靜脈外途徑起搏方法較多，均用于臨時性起搏，可根據(jù)實(shí)際情況選用。第三十四頁，共四十五頁。InsertionSitesInternalJugularVein頸內(nèi)靜脈(jìngmài)SubclavianVein鎖骨(suǒgǔ)下靜脈FemoralVein股靜脈(jìngmài)BrachialVein肱靜脈ExternalJugularVein頸外靜脈第三十五頁，共四十五頁。X線確定(quèdìng)導(dǎo)管位置第三十六頁，共四十五頁。

調(diào)節(jié)起搏器的參數(shù)

(1)起搏頻率：臨時50-100次/分

(2)起搏閾值：每次都能引起心臟起搏的最小電壓或電流稱起搏閾值。一般為0.5V(3)感知靈敏度：感知過高會將T波誤感為P波或R波，導(dǎo)致起搏脈沖受抑制而不起搏；感知過低則不能識別P波或R波，發(fā)生競爭心律(xīnlǜ)，通常選擇心房感知靈敏度為0.5～1.0mv,心室為1.5～2.5mV。

三、起搏器的使用(shǐyòng)第三十七頁，共四十五頁。第三十八頁，共四十五頁。

臨時(línshí)起搏參數(shù)起搏頻率(pínlǜ)（心率）輸出/刺激閾值感知靈敏度第三十九頁，共四十五頁。PACEindicator：起搏指示器

RATEDial：頻率刻度盤

LOWBATTeryindicator：低電池電壓指示器

OUTPUTDial：輸出刻度盤

SENSITIVITYDial：靈敏度刻度盤

BatteryDrawerReleaseButtons電池盒打開鈕

Flip-upCover(concealsRAPcontrols)：

翻蓋(fāngài)（隱蔽著RAP的控制器）

RapidAtrialPacing(RAP)Controls：

快速心房起搏器（RAP）控制器

SENSEIndicator：感應(yīng)指示器

ControlCover：控制蓋

ON/OFFControls：開/關(guān)控制鍵

BatteryDrawer：電池盒第四十頁，共四十五頁。連接(liánjiē)電纜電極的連接桿必須完全(wánquán)插入連接器內(nèi)。旋緊旋鈕極性遠(yuǎn)為負(fù)極近為正極第四十一頁，共四十五頁。主動與被動(bèidòng)固定被動固定電極(diànjí)導(dǎo)線主動固定(gùdìng)電極導(dǎo)線－螺旋電極第四十二頁，共四十五頁。第