理賠質(zhì)量考核指標(biāo)介紹課件

理賠質(zhì)量考核指標(biāo)介紹理賠質(zhì)量考核指標(biāo)介紹前言一理賠質(zhì)量考核指標(biāo)的意義理賠質(zhì)量考核指標(biāo)（簡(jiǎn)稱理賠指標(biāo)）是一個(gè)公司理賠管理成果的集中體現(xiàn)，是衡量理賠管理水平高低的尺度，利用指標(biāo)考核理賠管理的意義在于：（1）加強(qiáng)內(nèi)控管理，降低理賠成本、提高理賠效率有利于將理賠工作執(zhí)行情況數(shù)據(jù)化，提高理賠管理水平；有利于落實(shí)崗位責(zé)任，提高員工執(zhí)行力；有利于系統(tǒng)和流程的優(yōu)化、改造；有利于提高經(jīng)營(yíng)效益。（2）外樹形象、贏得客戶和市場(chǎng)：有利于說服客戶、穩(wěn)定客戶關(guān)系；有利于提高市場(chǎng)占有率。前言一理賠質(zhì)量考核指標(biāo)的意義理賠質(zhì)量考核指標(biāo)（簡(jiǎn)稱理賠指標(biāo)）前言二我公司理賠質(zhì)量考核指標(biāo)體系為客觀、全面地評(píng)價(jià)公司理賠質(zhì)量，加強(qiáng)公司管理與考核，根據(jù)客觀性、全面性、科學(xué)性的原則，總公司構(gòu)建了理賠質(zhì)量指標(biāo)體系，作為公司對(duì)理賠質(zhì)量進(jìn)行考核與監(jiān)控的重要工具。理賠質(zhì)量指標(biāo)體系從理賠成本、理賠效率、理賠服務(wù)三個(gè)方面設(shè)置相應(yīng)的指標(biāo)，以反映公司理賠質(zhì)量管理水平。理賠成本理賠質(zhì)量指標(biāo)體系理賠效率理賠服務(wù)前言二我公司理賠質(zhì)量考核指標(biāo)體系為客觀、全面地評(píng)價(jià)公司理賠質(zhì)第一大類理賠成本指標(biāo)在目前的理賠成本業(yè)務(wù)分析中，主要關(guān)注賠付率、案均賠款兩個(gè)指標(biāo)。理賠成本指標(biāo)計(jì)算公式指標(biāo)名稱作用賠付率案均賠款計(jì)算公式：賠付率=賠付成本÷已賺凈保費(fèi)×100%。*賠付成本＝賠付支出+分保賠付支出－攤回賠付支出+提取未決賠款準(zhǔn)備金－提取分保未決賠款準(zhǔn)備金+提取巨災(zāi)準(zhǔn)備金其中*賠付支出＝直接賠款+直接理賠費(fèi)用+間接理賠費(fèi)用－代位追償款－收回賠款及物資折價(jià)此指標(biāo)體現(xiàn)公司的整體經(jīng)營(yíng)情況，是對(duì)公司費(fèi)率水平、業(yè)務(wù)質(zhì)量、營(yíng)銷能力、分保安排、理賠質(zhì)量的綜合反映。此指標(biāo)是綜合性較強(qiáng)的指標(biāo)，反映統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)條款定價(jià)、承保結(jié)構(gòu)、外部的賠償環(huán)境和內(nèi)部的理賠質(zhì)量。計(jì)算公式：案均賠款＝結(jié)案金額÷結(jié)案件數(shù)目前理賠考核指標(biāo)中的案均賠款是根據(jù)提取的全部有結(jié)案標(biāo)識(shí)的賠案（不含立案注銷和拒賠案件）計(jì)算得出。第一大類理賠成本指標(biāo)在目前的理賠成本業(yè)務(wù)分析中，主要關(guān)注賠付第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率本指標(biāo)體現(xiàn)了公司的整體經(jīng)營(yíng)情況，是對(duì)公司費(fèi)率水平、業(yè)務(wù)質(zhì)量、營(yíng)銷能力、分保安排、理賠質(zhì)量的綜合反映。理賠質(zhì)量是影響賠付率的重要因素之一，提高理賠成本控制能力對(duì)控制賠付率起到重要的作用。計(jì)算公式賠付率＝賠付成本÷已賺凈保費(fèi)×100%（目前理賠考核指標(biāo)中的賠付率是每月根據(jù)財(cái)會(huì)部提供的分公司分險(xiǎn)種利潤(rùn)表中的數(shù)據(jù)計(jì)算得出）*賠付成本＝賠付支出＋分保賠付支出－攤回賠付支出＋提取未決賠款準(zhǔn)備金－提取分保未決賠款準(zhǔn)備金＋提取農(nóng)險(xiǎn)巨災(zāi)準(zhǔn)備金第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率兩個(gè)對(duì)賠付率產(chǎn)生影響的相關(guān)理賠指標(biāo)一是：賠付支出賠付支出＝直接賠款＋直接理賠費(fèi)用＋間接理賠費(fèi)用－代位追償款－收回賠款及物資折價(jià)可通過加強(qiáng)第一現(xiàn)場(chǎng)查勘，落實(shí)案件真實(shí)性；嚴(yán)格定損標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)報(bào)價(jià)管理；加強(qiáng)人傷案件提前介入，嚴(yán)格醫(yī)療審核；嚴(yán)格履行保險(xiǎn)合同，杜絕超額賠付等手段，有效降低直接賠款支出加強(qiáng)反欺詐、追償工作力度，通過理賠稽查、反欺詐工作對(duì)超過合理賠付限度的不正常賠付，使用回收全部或部分賠款、費(fèi)用，拒賠或部分拒賠、注銷案件等方式，使賠案實(shí)際賠付成本發(fā)生減少。第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率可通過加強(qiáng)第一現(xiàn)場(chǎng)查勘，落實(shí)第一大類理賠成本指標(biāo)已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金（CaseReserve)——為保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生并已向公司提出索賠，公司尚未結(jié)案的賠案提取的準(zhǔn)備金（一）賠付率兩個(gè)對(duì)賠付率產(chǎn)生影響的相關(guān)理賠指標(biāo)二是：提取未決賠款準(zhǔn)備金未決賠款準(zhǔn)備金是指保險(xiǎn)公司為尚未結(jié)案的賠案而提取的準(zhǔn)備金，包括三個(gè)部分：已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金(IBNR)——為保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生，但尚未向公司提出索賠的賠案提取的準(zhǔn)備金理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金——為尚未結(jié)案的賠案可能發(fā)生的理賠費(fèi)用提取的準(zhǔn)備金未決賠款準(zhǔn)備金直接理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金(ALAEReserve)：——為直接發(fā)生于具體賠案的費(fèi)用提取的準(zhǔn)備金，包括專家費(fèi)、律師與訴訟費(fèi)、損失檢驗(yàn)費(fèi)、公估費(fèi)間接理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金(ULAEReserve)——為理賠部門發(fā)生的除直接理賠費(fèi)用之外的其他各項(xiàng)費(fèi)用提取的準(zhǔn)備金，包括理賠人員薪酬、查勘費(fèi)用等，不能分?jǐn)偨o具體的賠案第一大類理賠成本指標(biāo)已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金（CaseRe非賠付率險(xiǎn)種：除賠付率險(xiǎn)種外的其他險(xiǎn)種未決賠款準(zhǔn)備金＝已發(fā)生已報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金＋已發(fā)生未報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金＋理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金1.已發(fā)生已報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金：自2012年6月起，直接來自于理賠數(shù)據(jù)庫中的未核賠通過的案件金額。2.已發(fā)生未報(bào)告準(zhǔn)備金＝最近12個(gè)月老口徑已賺保費(fèi)×總公司下發(fā)已發(fā)生未報(bào)告計(jì)提比例3.理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金＝（已發(fā)生已報(bào)告準(zhǔn)備金毛額÷2+已發(fā)生未報(bào)告準(zhǔn)備金毛額）×總公司下發(fā)的理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金比例賠付率險(xiǎn)種：包括車險(xiǎn)（商業(yè)車險(xiǎn)、交強(qiáng)險(xiǎn)）、責(zé)任險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)。未決賠款準(zhǔn)備金＝上期未決準(zhǔn)備金+本期已賺保費(fèi)收入×入賬賠付率－本期已決賠款＋本期新增大賠案其中：1.已發(fā)生已報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金：自2012年6月起，直接來自于理賠數(shù)據(jù)庫中的未核賠通過的案件金額?！究梢钥吹剑嘿r付越快、未決越少，此項(xiàng)將少提】2.已發(fā)生未報(bào)告準(zhǔn)備金及理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金＝未決總額－已發(fā)生已報(bào)告準(zhǔn)備金毛=（上期未決總額＋本期已賺保費(fèi)收入×入賬賠付率－本期已決賠款＋本期新增大賠案）－已發(fā)生已報(bào)告準(zhǔn)備金；【就理賠而言：已決賠款越多，此項(xiàng)將少提】第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率兩個(gè)對(duì)賠付率產(chǎn)生影響的相關(guān)理賠指標(biāo)二是：提取未決賠款準(zhǔn)備金影響未決賠款準(zhǔn)備金計(jì)提結(jié)果的主要因素賠付率險(xiǎn)種：已賺保費(fèi)、已決賠款、入賬賠付率、新增大賠案已賺保費(fèi)：系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算，已賺保費(fèi)增加，準(zhǔn)備金增加。已決賠款：賠款速度加快，準(zhǔn)備金減少；反之增加。入賬賠付率：賠付率高，則準(zhǔn)備金高。非賠付率險(xiǎn)種：已發(fā)生已報(bào)告未決已發(fā)生已報(bào)告未決：賠款速度快，未決減少；反之增加。非賠付率險(xiǎn)種：除賠付率險(xiǎn)種外的其他險(xiǎn)種賠付率險(xiǎn)種：包括車險(xiǎn)（第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率兩個(gè)對(duì)賠付率產(chǎn)生影響的相關(guān)理賠指標(biāo)二是：提取未決賠款準(zhǔn)備金估損充足率對(duì)準(zhǔn)備金計(jì)提的影響對(duì)于賠付率險(xiǎn)種來說，已賺保費(fèi)一旦確定，總的損失即確定。在賠款速度不變的情況下，如果已發(fā)生已報(bào)告未決賠款估損不足（估損充足率低），則已發(fā)生未報(bào)告未決金額就高，勢(shì)必造成未決賠款準(zhǔn)備金虛高的假象，影響相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)對(duì)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的判斷及決策制定。對(duì)于非賠付率險(xiǎn)種來說，未決賠款準(zhǔn)備金的主要構(gòu)成部分是業(yè)務(wù)系統(tǒng)的已發(fā)生已報(bào)告未決賠款清單數(shù)，估損充足率低雖然可以暫時(shí)減少對(duì)準(zhǔn)備金的計(jì)提，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來說對(duì)公司的健康穩(wěn)定發(fā)展并無益處。因此，加快賠款速度是降低未決賠款準(zhǔn)備金唯一有效且有利的途徑。第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率第一大類理賠成本指標(biāo)（二）案均賠款本指標(biāo)是綜合性較強(qiáng)的指標(biāo)，反映統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)條款定價(jià)、承保結(jié)構(gòu)、外部的賠償環(huán)境和內(nèi)部的理賠質(zhì)量。在其他因素不變的情況下，案均賠款的變動(dòng)能夠反映理賠質(zhì)量的變化。該指標(biāo)更加適用于車險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等案量大、個(gè)案金額小的賠案的理賠質(zhì)量分析。第一大類理賠成本指標(biāo)（二）案均賠款第一大類理賠成本指標(biāo)（二）案均賠款我公司案均賠款較逐年上升，尤其是涉及人傷案件案均賠款大幅上升人傷案件案均上升的外部因素：一是地方政府調(diào)整了人身傷亡（傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，致使每年人傷案件賠付金額逐漸上漲，傷者誤工費(fèi)及護(hù)理費(fèi)用也逐年攀高，導(dǎo)致涉及人傷案均賠款同步增長(zhǎng)。二是受傷人員不論傷情如何均采用殘疾評(píng)定的方式獲取殘疾補(bǔ)助賠償金，評(píng)殘部門對(duì)一般的外傷也會(huì)評(píng)級(jí)到九至七級(jí)，但我公司尚無干預(yù)能力，使殘疾賠償金額加大，由此引起的涉及人傷賠付大幅增加。人傷案件案均上升的內(nèi)部因素：當(dāng)前我公司在醫(yī)療審核、人傷跟蹤方面力量仍較薄弱，造成車險(xiǎn)涉及人傷案件無法有效管控，導(dǎo)致涉及人傷案件案均賠款上升趨勢(shì)不能有效控制。第一大類理賠成本指標(biāo)（二）案均賠款第二大類理賠效率指標(biāo)在目前的理賠效率業(yè)務(wù)分析中主要關(guān)注當(dāng)期理賠周期、內(nèi)部流轉(zhuǎn)實(shí)效、結(jié)案率三大指標(biāo)。理賠效率指標(biāo)內(nèi)部流轉(zhuǎn)時(shí)效當(dāng)期理賠周期結(jié)案率第二大類理賠效率指標(biāo)在目前的理賠效率業(yè)務(wù)分析中主要關(guān)注當(dāng)期理第二大類理賠效率指標(biāo)（一）當(dāng)期理賠周期（報(bào)案至付款）指標(biāo)說明本指標(biāo)相對(duì)更加適用于車險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等分散性業(yè)務(wù)，適用于對(duì)案情簡(jiǎn)單、涉案金額較小的賠案理賠效率的分析。計(jì)算公式（1萬元以下）當(dāng)期理賠周期＝（1萬元以下）當(dāng)年報(bào)案當(dāng)年結(jié)案案件報(bào)案至付款總天數(shù)÷當(dāng)年報(bào)案當(dāng)年結(jié)案案件總件數(shù)（車險(xiǎn)理賠周期不包含盜搶險(xiǎn)案件）今年以來，我公司對(duì)當(dāng)期理賠周期的考核，由以往報(bào)案至結(jié)案口徑，調(diào)整為報(bào)案至付款，在目前的理賠周期分析中主要關(guān)注當(dāng)期理賠周期和萬元以下當(dāng)期理賠周期兩個(gè)指標(biāo)。前一指標(biāo)為監(jiān)控指標(biāo)，后一指標(biāo)為考核指標(biāo)。第二大類理賠效率指標(biāo)（一）當(dāng)期理賠周期（報(bào)案至付款）第二大類理賠效率指標(biāo)（二）內(nèi)部流轉(zhuǎn)時(shí)效指標(biāo)說明該指標(biāo)是總公司在“以客戶為中心轉(zhuǎn)型年”，為提高全系統(tǒng)內(nèi)部理賠效率而提出的考核指標(biāo)，考核的是剔除客戶未及時(shí)提供單證、傷者住院治療、肇事雙方未達(dá)成賠償協(xié)議等我公司無法控制的客觀原因，公司內(nèi)部理賠員工對(duì)案件的處理時(shí)效。統(tǒng)計(jì)口徑自案件提交到相應(yīng)環(huán)節(jié)人員代碼下開始，直至該環(huán)節(jié)結(jié)束，提交下一環(huán)節(jié)為止。例如，查勘定損時(shí)效為：自調(diào)度將案件提交到查勘人員代碼下開始，直至查勘人員點(diǎn)擊提交定損環(huán)節(jié)或調(diào)度環(huán)節(jié)結(jié)束，此期間用時(shí)即查勘時(shí)效；定損時(shí)效為：自案件發(fā)起定損任務(wù)開始，直至點(diǎn)擊定損完成為止，此期間的用時(shí)為定損時(shí)效（包括提交核損、報(bào)價(jià)環(huán)節(jié)審核的時(shí)間）第二大類理賠效率指標(biāo)（二）內(nèi)部流轉(zhuǎn)時(shí)效第二大類理賠效率指標(biāo)（三）結(jié)案率件數(shù)結(jié)案率指標(biāo)說明本指標(biāo)是指截至到統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)，當(dāng)年立案并已結(jié)案的案量，與該年度有效立案總量之比。主要考核的是各公司對(duì)當(dāng)期發(fā)生案件的處理情況，件數(shù)結(jié)案率高的公司，一般來說，各項(xiàng)理賠指標(biāo)達(dá)成情況均較好。計(jì)算公式件數(shù)結(jié)案率＝當(dāng)年立案當(dāng)年結(jié)案件數(shù)÷當(dāng)年有效立案件數(shù)×100%當(dāng)年有效立案件數(shù)＝當(dāng)年的（總立案件數(shù)－立案注銷件數(shù)－立案拒賠件數(shù)）第二大類理賠效率指標(biāo)（三）結(jié)案率第二大類理賠效率指標(biāo)（三）結(jié)案率金額結(jié)案率指標(biāo)說明本指標(biāo)是指截至到統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)，當(dāng)年立案并已結(jié)案的案件金額，與該年度有效立案的案件總賠付金額（由已結(jié)案件的結(jié)案金額和未結(jié)案件的估損金額兩部分構(gòu)成）之比。主要考核各公司對(duì)當(dāng)期發(fā)生未決賠案的處理情況。計(jì)算公式金額結(jié)案率＝當(dāng)年立案當(dāng)年結(jié)案案件的結(jié)案金額÷（當(dāng)年立案當(dāng)年結(jié)案案件的結(jié)案金額＋當(dāng)年立案未結(jié)案件的總估損金額）×100%第二大類理賠效率指標(biāo)（三）結(jié)案率第三大類理賠管理指標(biāo)在目前的理賠管理業(yè)務(wù)分析中，主要分兩類指標(biāo)：未決賠案管理和理賠服務(wù)、數(shù)據(jù)質(zhì)量。未決賠案管理類重點(diǎn)關(guān)注未決發(fā)展比率、估損偏差率、估損充足率、未結(jié)滯案率、限時(shí)立案率和延時(shí)立案率六個(gè)指標(biāo)；理賠服務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量類指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注車險(xiǎn)5000元以下賠案48小時(shí)核賠通過達(dá)成率、車險(xiǎn)萬元以下賠案單證收集齊全1小時(shí)通知賠款達(dá)成率和三日內(nèi)付款完畢案件占比，以及立案注銷率及恢復(fù)率。理賠管理指標(biāo)未決賠案管理：未決賠案是指報(bào)案后尚未進(jìn)行結(jié)案、注銷、或拒賠的賠案，包含報(bào)案未立案和立案未結(jié)案兩部分。對(duì)未決賠案的管控能力直接反映一個(gè)公司的負(fù)債和經(jīng)營(yíng)成果理賠服務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量：理賠服務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量，是衡量一個(gè)公司服務(wù)客戶、履行保險(xiǎn)合同能力的重要指標(biāo)。理賠服務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量完成情況的好壞，將直接影響到優(yōu)質(zhì)客戶第二年的續(xù)保率。第三大類理賠管理指標(biāo)在目前的理賠管理業(yè)務(wù)分析中，主要分兩類指第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案理賠環(huán)節(jié)操作規(guī)范1.集中受理2.全量受理3.準(zhǔn)確錄入4.規(guī)范注銷1.準(zhǔn)確核定保險(xiǎn)責(zé)任2.準(zhǔn)確判定涉及險(xiǎn)別3.準(zhǔn)確估計(jì)損失金額1.自動(dòng)立案2.人工立案3.強(qiáng)制立案1.先付款，后結(jié)案2.理賠人員根據(jù)需要可將結(jié)案操作設(shè)置為自動(dòng)結(jié)案或手工結(jié)案兩種類型。結(jié)案操作前須確認(rèn)包括理賠費(fèi)用在內(nèi)的所有計(jì)算書已核賠通過并支付完成，以及客戶不會(huì)因影響續(xù)保費(fèi)率等因素放棄索賠，盡量避免重開賠案發(fā)生。1.有理有據(jù)2.必須嚴(yán)格按照保險(xiǎn)監(jiān)管部門相關(guān)規(guī)定，在確定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任之日起，3日內(nèi)出具紙質(zhì)拒賠通知書對(duì)于以下四類賠案，必須及時(shí)或定期向理賠中心報(bào)送案件信息：（一）新發(fā)生賠案立案估損金額達(dá)到重大賠案標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)在立案后及時(shí)報(bào)送；（二）已立案賠案估損金額調(diào)高至重大賠案標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)在估損金額調(diào)高后及時(shí)報(bào)送；（三）每月末統(tǒng)計(jì)匯總理賠系統(tǒng)中，估損金額達(dá)到重大未決賠案標(biāo)準(zhǔn)的賠案清單；（四）每季度末統(tǒng)計(jì)匯總損失金額達(dá)到重大賠案標(biāo)準(zhǔn)，但由于保險(xiǎn)責(zé)任尚未判斷而未在系統(tǒng)中立案處理的案件清單。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理1.集中受理1.準(zhǔn)確核第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案理賠環(huán)節(jié)操作規(guī)范預(yù)付賠款對(duì)于尚未達(dá)到完全賠付條件的未決賠案，按照《保險(xiǎn)法》第25條規(guī)定或者根據(jù)客戶申請(qǐng)，需要預(yù)先支付的，可以先對(duì)賠案進(jìn)行預(yù)付操作對(duì)已確定的賠款損失原則上均應(yīng)制作實(shí)付計(jì)算書，盡量減少預(yù)付賠款發(fā)生。預(yù)付賠款需提交省級(jí)分公司審批。未決賠案發(fā)生預(yù)付賠款后，應(yīng)加快賠案處理進(jìn)度，促進(jìn)賠案及時(shí)結(jié)案。直接理賠費(fèi)用不允許通過預(yù)付賠款支出預(yù)付賠案系統(tǒng)功能升級(jí)完成后，預(yù)付賠款直接對(duì)應(yīng)到財(cái)務(wù)系統(tǒng)中的“直接賠款”科目，直接反映當(dāng)期損益。此時(shí)該案?jìng)鬏數(shù)轿礇Q賠款準(zhǔn)備金系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)中的未決賠款準(zhǔn)備金為整案的估計(jì)賠款減去預(yù)付賠款金額。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理對(duì)于尚未達(dá)到完全賠付條第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)未決發(fā)展比率未結(jié)滯案率估損偏差率估損充足率限時(shí)立案、延時(shí)立案率未結(jié)賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決發(fā)展比率未結(jié)滯案率第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)未決發(fā)展比率指標(biāo)說明本指標(biāo)是衡量各公司對(duì)上年底所有未結(jié)賠案在當(dāng)期管控情況的重要指標(biāo)。計(jì)算公式未結(jié)發(fā)展比率＝發(fā)展總額÷上年底未決賠款準(zhǔn)備金毛額×100%*發(fā)展總額＝上年底報(bào)未立案件在當(dāng)期的（已結(jié)金額＋未結(jié)金額）＋上年底立案未結(jié)案件在當(dāng)期的（已結(jié)金額＋未結(jié)金額）＋上年底之前出險(xiǎn)今年報(bào)案案件在當(dāng)期的（已結(jié)金額＋未結(jié)金額）*上年底未決賠款準(zhǔn)備金毛額，是財(cái)會(huì)部提供的各公司上年底審計(jì)后的數(shù)據(jù)本指標(biāo)是理賠的指標(biāo)，取值范圍是已結(jié)或未結(jié)口徑，并剔除了聯(lián)、共保比例，未剔除再保比例。而精算、財(cái)務(wù)是已核、未核口徑。該指標(biāo)如大于100%，說明上年底的未決準(zhǔn)備金提取不足，未結(jié)案件在當(dāng)期呈不利發(fā)展，分公司對(duì)上年底未結(jié)賠案的管控水平還需進(jìn)一步提高。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)估損偏差率指標(biāo)說明本指標(biāo)設(shè)定的是出險(xiǎn)后首次估損偏差率，主要是為了考核理賠人員的首次查勘估損能力，但目前僅為機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)，即考核的是分公司總體的估損情況，而且僅限于車險(xiǎn)。今后還將擴(kuò)展考核到具體理賠人員，以及非車險(xiǎn)的估損偏差率。計(jì)算公式立案時(shí)首次估損偏差率＝（立案時(shí)首次估計(jì)賠款÷結(jié)案金額－1）×100%（估計(jì)賠款是估計(jì)損失扣減責(zé)任比例、共聯(lián)保、對(duì)外分保等之后的數(shù)值）該指標(biāo)過高和過低都不好，如偏差率為較高的正數(shù)，說明估損金額過高，理賠人員查定水平有待提高；如偏差率為較低的負(fù)數(shù)，說明估損金額不足，無論是技能原因還是人為原因低估，都會(huì)嚴(yán)重影響未決準(zhǔn)備金的準(zhǔn)確計(jì)提。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)估損充足率指標(biāo)說明本指標(biāo)主要反映上年底（或上半年底）未結(jié)賠案在當(dāng)時(shí)的估損金額是否充足，并將影響精算未決準(zhǔn)備金提取的充足度。計(jì)算公式估損充足率＝立案未決清單中對(duì)應(yīng)案件的未結(jié)金額÷立案未結(jié)清單中的案件發(fā)展至當(dāng)前的已結(jié)金額×100%（總公司于年初和半年各保留一次立案未結(jié)清單，該清單是由精算部提供。）總公司將根據(jù)上年年底未結(jié)賠案清單和今年上半年未結(jié)賠案清單，分別計(jì)算出上年年底估損充足率和今年上半年估損充足率，最終估損充足率考核數(shù)據(jù)取兩個(gè)數(shù)據(jù)的平均值。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)估損充足率舉例說明：2009年底，XX公司未結(jié)賠案明細(xì)清單中所有未結(jié)賠案共計(jì)10,000件，估損金額30,000,000元。發(fā)展至2010年6月30日，這10,000件未結(jié)賠案中有3,000件已結(jié)案，結(jié)案金額合計(jì)10,000,000元?；仡欉@3000件已結(jié)案的賠案（計(jì)算充足率必須提取已結(jié)案的賠案），在2009年底清單中當(dāng)時(shí)的未結(jié)金額（即估損金額）合計(jì)為8,000,000元，估損充足率=8,000,000÷10,000,000=80%該指標(biāo)越接近100%，說明上年底未結(jié)賠案的估損金額越接近當(dāng)期的結(jié)案金額，充足性越高。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理估損管理估損金額的形成與確定案件估損金額和估計(jì)賠款的確定1.自動(dòng)立案：系統(tǒng)自動(dòng)帶入查勘環(huán)節(jié)錄入的估損金額。2.人工立案：由立案管理崗對(duì)信息審核后確定。估損金額超過10萬元的，提交至省級(jí)分公司理賠質(zhì)量監(jiān)督崗審核后再立案處理。3.系統(tǒng)強(qiáng)制立案：由系統(tǒng)自動(dòng)按照前十二個(gè)月同等類型賠案的案均賠款賦值。總公司統(tǒng)一制定賦值標(biāo)準(zhǔn)和賦值規(guī)則。賦值標(biāo)準(zhǔn)更新頻率不少于每年一次。財(cái)產(chǎn)類損失（含車輛）的估計(jì)估損內(nèi)容-保險(xiǎn)標(biāo)的-施救費(fèi)-直接理賠費(fèi)用-影響最終估計(jì)賠款的責(zé)任比例、損失類型、事故類型等信息估損金額的合理范圍-總估損金額不能為零或負(fù)數(shù)-施救費(fèi)、直接理賠費(fèi)用不能大于保險(xiǎn)金額估損金額的錄入要求-分險(xiǎn)別、分項(xiàng)目進(jìn)行估計(jì)并按照要求在理賠系統(tǒng)中進(jìn)行錄入。人傷類損失的估計(jì)-人傷首次跟蹤人員負(fù)責(zé)在系統(tǒng)中錄入人傷部分的估損金額-后續(xù)跟蹤人員根據(jù)跟蹤情況及時(shí)更新-在無法確認(rèn)人傷準(zhǔn)確損失時(shí)，應(yīng)按照同類案型的案均賠款進(jìn)行估損錄入，防止人傷估損不足。人傷專用核損系統(tǒng)上線后，可根據(jù)系統(tǒng)提示和指引進(jìn)行人傷估損。目前州分公司已針對(duì)本地人傷損失特點(diǎn)和類型，制作人傷常見病癥估損表，供人傷跟蹤人員參考使用第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理案件估損金額和估計(jì)賠款第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理估損管理估損金額調(diào)整的原則實(shí)時(shí)調(diào)整原則逐案調(diào)整原則報(bào)審調(diào)整原則根據(jù)理賠工作的實(shí)際進(jìn)展，及時(shí)在系統(tǒng)中對(duì)原估損金額予以調(diào)整。估損金額應(yīng)根據(jù)賠案的實(shí)際進(jìn)展實(shí)時(shí)調(diào)整，逐案調(diào)整，任何公司不得以統(tǒng)一規(guī)則批量調(diào)整未決估損數(shù)據(jù)除總公司統(tǒng)一組織的未決核查以外，任何公司如要自行開展大范圍的未決估損調(diào)整，對(duì)于調(diào)整涉及案件數(shù)量占未決存量的20%以上，或者總體估損金額變動(dòng)較原未決估損總量變動(dòng)在20%以上的，以及其他可能引起估損數(shù)據(jù)大幅變動(dòng)的，必須向州分公司理賠中心報(bào)告，由州分公司逐級(jí)上報(bào)至總公司理賠事業(yè)部，獲得批準(zhǔn)后方能進(jìn)行。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理實(shí)時(shí)調(diào)整原則逐案調(diào)整原第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理估損管理聯(lián)、共保案件的估損同一保險(xiǎn)標(biāo)的同一保險(xiǎn)責(zé)任同一保險(xiǎn)期限同一保險(xiǎn)金額聯(lián)保共保公司系統(tǒng)內(nèi)部各分支機(jī)構(gòu)與其他保險(xiǎn)公司聯(lián)、共保賠案的各方承保人均應(yīng)對(duì)賠案進(jìn)行立案處理保單標(biāo)注聯(lián)共保信息保單未標(biāo)注聯(lián)共保信息但經(jīng)核實(shí)確屬聯(lián)、共保的保單立案操作時(shí)應(yīng)按照整案的估損金額進(jìn)行系統(tǒng)錄入，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算各承保方應(yīng)承擔(dān)的損失金額和估計(jì)賠款立案操作時(shí)應(yīng)按照“整案估損金額×實(shí)際承保份額”進(jìn)行系統(tǒng)錄入第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理同一保險(xiǎn)標(biāo)的聯(lián)保共保公第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)未結(jié)滯案率指標(biāo)說明本指標(biāo)反映的是各公司處理歷史賠案的情況，即截至到統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)，所有未結(jié)賠案中，出險(xiǎn)時(shí)間已經(jīng)超過兩年（730天）仍然未結(jié)的案件占比。計(jì)算公式未結(jié)滯案率＝超兩年未結(jié)案件占比=出險(xiǎn)時(shí)間＞730天未結(jié)案件件數(shù)÷未結(jié)案件總件數(shù)×100%該指標(biāo)數(shù)越大，說明長(zhǎng)期遺留未處理完畢的“長(zhǎng)尾巴”業(yè)務(wù)越多。各公司應(yīng)組織專門力量，分析原因，加大對(duì)歷史未結(jié)賠案的處理速度和清理力度。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理積壓未決賠案清理按照保監(jiān)消?！?013〕398號(hào)文要求，固定每年開展，重點(diǎn)清理以下賠案：未及時(shí)查勘：被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司報(bào)案后，保險(xiǎn)公司未完成現(xiàn)場(chǎng)查勘的；未及時(shí)給予賠付意見：從被保險(xiǎn)人已填寫出險(xiǎn)通知書或保險(xiǎn)公司已經(jīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘之日起超過30天，保險(xiǎn)公司未給予是否賠付處理意見的，尤其是對(duì)于擬拒賠的案件和有爭(zhēng)議的案件；未及時(shí)確定損失：自保險(xiǎn)公司現(xiàn)場(chǎng)查勘之日起超過30天，對(duì)于損失標(biāo)的尚未確定損失的；未及時(shí)出具書面拒賠通知書：已經(jīng)確定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，尚未出具書面拒賠通知書的；未及時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人提交索賠單證給予審核或告知進(jìn)一步提交：被保險(xiǎn)人已經(jīng)提交索賠單證，尚未進(jìn)行審核或已經(jīng)進(jìn)行審核而認(rèn)為需要繼續(xù)補(bǔ)充提供單證，卻尚未告知被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提交的；未及時(shí)支付賠款：自收到被保險(xiǎn)人提交的索賠材料齊全后超過10天未付款的；或者自保險(xiǎn)公司收到被保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起超過60天，沒有依據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予賠付的其他違反保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)合同規(guī)定時(shí)限的未決賠案第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理積壓未決賠案清理客戶原因超齡未決賠案處理機(jī)制接到客戶報(bào)案后超過2年以上損失金額在1萬元（含）以下不涉及訴訟和車險(xiǎn)人傷無爭(zhēng)議無投訴經(jīng)多種渠道仍聯(lián)系不上客戶無法進(jìn)行下一步賠案處理同時(shí)滿足理賠人員在提交無法聯(lián)系客戶的相關(guān)說明以后（內(nèi)容包括核查期間、聯(lián)系時(shí)間和聯(lián)系電話等），經(jīng)省級(jí)分公司理賠質(zhì)量監(jiān)督崗審核后，通過總公司集中操作平臺(tái)作零結(jié)案處理注銷或零結(jié)案等處理后，如果客戶再次提出索賠，或者發(fā)生涉及訴訟執(zhí)行、客戶投訴的緊急案件，開通“綠色通道”進(jìn)行處理?！皯?yīng)急重開賠案”申請(qǐng)，并快速進(jìn)行后續(xù)理賠，最晚付款時(shí)間不超過48小時(shí)。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理接到客戶報(bào)案后超過2年第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)限時(shí)立案率指標(biāo)說明本指標(biāo)考核的是各公司車險(xiǎn)和非車險(xiǎn)分別在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)立案的情況。計(jì)算公式限時(shí)立案率＝（車險(xiǎn)報(bào)案后≤3日立案件數(shù)＋非車險(xiǎn)報(bào)案后≤5日立案件數(shù)）÷總立案件數(shù)×100%我們目前沿用的是《未決賠案管理規(guī)定2008年修訂版》中的要求，即：“車險(xiǎn)賠案從報(bào)案到立案的時(shí)間應(yīng)在3個(gè)工作日之內(nèi)，非車險(xiǎn)賠案從報(bào)案到立案的時(shí)間應(yīng)在5個(gè)工作日之內(nèi)”。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)延時(shí)立案率指標(biāo)說明本指標(biāo)考核的是分公司車險(xiǎn)和非車險(xiǎn)分別在規(guī)定的時(shí)間之后立案的情況。計(jì)算公式延時(shí)立案率＝（車險(xiǎn)報(bào)案＞10日立案件數(shù)＋非車險(xiǎn)報(bào)案＞20日立案件數(shù)）÷總立案件數(shù)×100%本指標(biāo)也是沿用《未決賠案管理規(guī)定2008年修訂版》中的規(guī)定，即：“如果車險(xiǎn)超過10個(gè)工作日、非車險(xiǎn)超過20個(gè)工作日仍未立案，業(yè)務(wù)系統(tǒng)將自動(dòng)關(guān)閉，不能再進(jìn)行立案處理”。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)限時(shí)立案率和延時(shí)立案率的關(guān)系雖然一字之差但含義正好相反，是互補(bǔ)的關(guān)系。限時(shí)立案率指標(biāo)是越高越好，而延時(shí)立案率指標(biāo)卻是越低越好。延時(shí)立案率主要是針對(duì)立案時(shí)限系統(tǒng)管控的措施，反映各公司對(duì)超時(shí)立案的管控情況?？偣緦?duì)延時(shí)立案的管控非常關(guān)注，希望各位要引起高度重視，查勘完畢后及時(shí)進(jìn)行立案，并準(zhǔn)確錄入估損金額。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（二）理賠服務(wù)理賠服務(wù)相關(guān)指標(biāo)車險(xiǎn)5000元以下賠案48小時(shí)核賠通過達(dá)成率指標(biāo)說明本指標(biāo)又稱為“兩日內(nèi)核賠通過案件占比”，與“三日內(nèi)付款完畢案件占比”指標(biāo)，最早是2005年開展的車險(xiǎn)“理賠無憂”活動(dòng)后產(chǎn)生的?？己说氖歉鞴緦?duì)小額車險(xiǎn)案件的處理速度。計(jì)算公式兩日內(nèi)核賠通過案件占比＝當(dāng)年結(jié)案案件中兩日內(nèi)核賠通過案件÷當(dāng)年所有結(jié)案件數(shù)×100%（兩日內(nèi)核賠通過案件是指每一賠案從立案到最后一張計(jì)算書核賠通過時(shí)間之差小于等于兩日的賠案件數(shù)；結(jié)案案件指5000元以下車險(xiǎn)案件）第三大類理賠管理指標(biāo)（二）理賠服務(wù)第三大類理賠管理指標(biāo)（二）理賠服務(wù)理賠服務(wù)相關(guān)指標(biāo)三日內(nèi)付款完畢案件占比指標(biāo)說明本指標(biāo)反映的主要是車險(xiǎn)小額賠案從立案到付款的速度。由于核賠通過到付款環(huán)節(jié)的時(shí)間理賠人員無法控制，所以本指標(biāo)僅作為監(jiān)控指標(biāo)。該指標(biāo)監(jiān)控的主要是5000元以下小額賠案。計(jì)算公式三日內(nèi)付款完畢案件占比＝當(dāng)年結(jié)案案件中三日內(nèi)付款完畢案件÷當(dāng)年所有結(jié)案件數(shù)×100%該指標(biāo)在理賠方面受查勘定損人員所收集單證的準(zhǔn)確性影響，各位一定要注意核對(duì)客戶領(lǐng)款人信息是否準(zhǔn)確，對(duì)于直賠修理廠較多的單位，更要高度重視信息準(zhǔn)確性，避免賬號(hào)變動(dòng)，信息變化造成賠款不安全和投訴。第三大類理賠管理指標(biāo)（二）理賠服務(wù)第三大類理賠管理指標(biāo)（二）理賠服務(wù)理賠服務(wù)相關(guān)指標(biāo)車險(xiǎn)萬元以下賠案單證收集齊全1小時(shí)通知賠款達(dá)成率指標(biāo)說明該指標(biāo)考核同時(shí)滿足以下3項(xiàng)條件的車險(xiǎn)賠案：1、不涉及人傷；2、不涉及物損；3、案件損失金額在1萬元以內(nèi)案件。（包括所有自賠和通賠案件，但不含第三方機(jī)構(gòu)代索賠的案件。）計(jì)算公式車險(xiǎn)萬元以下1小時(shí)通知賠付承諾達(dá)成率＝在“資料齊全、雙方無異議”后1小時(shí)內(nèi)完成所有核賠并向客戶發(fā)送通知賠款短信的案件數(shù)÷考核期間已結(jié)案件中符合1小時(shí)通知賠付條件的案件數(shù)×100%該指標(biāo)考核同時(shí)滿足以下3項(xiàng)條件的車險(xiǎn)賠案：1、不涉及人傷；2、不涉及物損；3、案件損失金額在1萬元以內(nèi)案件。（包括所有自賠和通賠案件，但不含第三方機(jī)構(gòu)代索賠的案件。）第三大類理賠管理指標(biāo)（二）理賠服務(wù)第三大類理賠管理指標(biāo)（二）理賠數(shù)據(jù)質(zhì)量理賠數(shù)據(jù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)立案注銷率指標(biāo)說明指標(biāo)反映的是對(duì)無效數(shù)據(jù)、垃圾數(shù)據(jù)的清理情況。也是一個(gè)容易引起監(jiān)管機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)。計(jì)算公式立案注銷率＝立案注銷件數(shù)÷（有效立案件數(shù)＋立案注銷件數(shù)＋立案拒賠件數(shù)）×100%這個(gè)指標(biāo)可以說是一把“雙刃劍”，如果指標(biāo)高，說明此公司能夠及時(shí)清理無效數(shù)據(jù)，但反過來也表明了該公司日常產(chǎn)生的垃圾數(shù)據(jù)量過大；另一方面，如果該指標(biāo)低，可能說明該公司不注意及時(shí)清理未結(jié)賠案，無效數(shù)據(jù)大量沉淀；但也可能表明該公司的未結(jié)數(shù)據(jù)質(zhì)量很好，需要注銷的案件少，但目前符合后者情況的公司并不多第三大類理賠管理指標(biāo)（二）理賠數(shù)據(jù)質(zhì)量第三大類理賠管理指標(biāo)（二）理賠數(shù)據(jù)質(zhì)量理賠數(shù)據(jù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)立案注銷恢復(fù)率（含補(bǔ)報(bào)立案率）指標(biāo)說明本指標(biāo)反映的是對(duì)無效賠案清理之后，在后期的案件核查或業(yè)務(wù)操作時(shí)發(fā)現(xiàn)該未結(jié)賠案不應(yīng)注銷，屬于有效賠案，因此必須要恢復(fù)成有效狀態(tài),以便繼續(xù)完成后面的理算、核賠等環(huán)節(jié)。計(jì)算公式立案注銷恢復(fù)率＝立案后注銷恢復(fù)數(shù)÷當(dāng)年立案注銷數(shù)×100%補(bǔ)報(bào)立案率＝（當(dāng)年補(bǔ)報(bào)立案數(shù)＋新增歷史賠案數(shù)－外部原因補(bǔ)報(bào)立案數(shù)）÷當(dāng)年所結(jié)案件數(shù)×100%第三大類理賠管理指標(biāo)（二）理賠數(shù)據(jù)質(zhì)量理賠質(zhì)量考核指標(biāo)介紹理賠質(zhì)量考核指標(biāo)介紹前言一理賠質(zhì)量考核指標(biāo)的意義理賠質(zhì)量考核指標(biāo)（簡(jiǎn)稱理賠指標(biāo)）是一個(gè)公司理賠管理成果的集中體現(xiàn)，是衡量理賠管理水平高低的尺度，利用指標(biāo)考核理賠管理的意義在于：（1）加強(qiáng)內(nèi)控管理，降低理賠成本、提高理賠效率有利于將理賠工作執(zhí)行情況數(shù)據(jù)化，提高理賠管理水平；有利于落實(shí)崗位責(zé)任，提高員工執(zhí)行力；有利于系統(tǒng)和流程的優(yōu)化、改造；有利于提高經(jīng)營(yíng)效益。（2）外樹形象、贏得客戶和市場(chǎng)：有利于說服客戶、穩(wěn)定客戶關(guān)系；有利于提高市場(chǎng)占有率。前言一理賠質(zhì)量考核指標(biāo)的意義理賠質(zhì)量考核指標(biāo)（簡(jiǎn)稱理賠指標(biāo)）前言二我公司理賠質(zhì)量考核指標(biāo)體系為客觀、全面地評(píng)價(jià)公司理賠質(zhì)量，加強(qiáng)公司管理與考核，根據(jù)客觀性、全面性、科學(xué)性的原則，總公司構(gòu)建了理賠質(zhì)量指標(biāo)體系，作為公司對(duì)理賠質(zhì)量進(jìn)行考核與監(jiān)控的重要工具。理賠質(zhì)量指標(biāo)體系從理賠成本、理賠效率、理賠服務(wù)三個(gè)方面設(shè)置相應(yīng)的指標(biāo)，以反映公司理賠質(zhì)量管理水平。理賠成本理賠質(zhì)量指標(biāo)體系理賠效率理賠服務(wù)前言二我公司理賠質(zhì)量考核指標(biāo)體系為客觀、全面地評(píng)價(jià)公司理賠質(zhì)第一大類理賠成本指標(biāo)在目前的理賠成本業(yè)務(wù)分析中，主要關(guān)注賠付率、案均賠款兩個(gè)指標(biāo)。理賠成本指標(biāo)計(jì)算公式指標(biāo)名稱作用賠付率案均賠款計(jì)算公式：賠付率=賠付成本÷已賺凈保費(fèi)×100%。*賠付成本＝賠付支出+分保賠付支出－攤回賠付支出+提取未決賠款準(zhǔn)備金－提取分保未決賠款準(zhǔn)備金+提取巨災(zāi)準(zhǔn)備金其中*賠付支出＝直接賠款+直接理賠費(fèi)用+間接理賠費(fèi)用－代位追償款－收回賠款及物資折價(jià)此指標(biāo)體現(xiàn)公司的整體經(jīng)營(yíng)情況，是對(duì)公司費(fèi)率水平、業(yè)務(wù)質(zhì)量、營(yíng)銷能力、分保安排、理賠質(zhì)量的綜合反映。此指標(biāo)是綜合性較強(qiáng)的指標(biāo)，反映統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)條款定價(jià)、承保結(jié)構(gòu)、外部的賠償環(huán)境和內(nèi)部的理賠質(zhì)量。計(jì)算公式：案均賠款＝結(jié)案金額÷結(jié)案件數(shù)目前理賠考核指標(biāo)中的案均賠款是根據(jù)提取的全部有結(jié)案標(biāo)識(shí)的賠案（不含立案注銷和拒賠案件）計(jì)算得出。第一大類理賠成本指標(biāo)在目前的理賠成本業(yè)務(wù)分析中，主要關(guān)注賠付第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率本指標(biāo)體現(xiàn)了公司的整體經(jīng)營(yíng)情況，是對(duì)公司費(fèi)率水平、業(yè)務(wù)質(zhì)量、營(yíng)銷能力、分保安排、理賠質(zhì)量的綜合反映。理賠質(zhì)量是影響賠付率的重要因素之一，提高理賠成本控制能力對(duì)控制賠付率起到重要的作用。計(jì)算公式賠付率＝賠付成本÷已賺凈保費(fèi)×100%（目前理賠考核指標(biāo)中的賠付率是每月根據(jù)財(cái)會(huì)部提供的分公司分險(xiǎn)種利潤(rùn)表中的數(shù)據(jù)計(jì)算得出）*賠付成本＝賠付支出＋分保賠付支出－攤回賠付支出＋提取未決賠款準(zhǔn)備金－提取分保未決賠款準(zhǔn)備金＋提取農(nóng)險(xiǎn)巨災(zāi)準(zhǔn)備金第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率兩個(gè)對(duì)賠付率產(chǎn)生影響的相關(guān)理賠指標(biāo)一是：賠付支出賠付支出＝直接賠款＋直接理賠費(fèi)用＋間接理賠費(fèi)用－代位追償款－收回賠款及物資折價(jià)可通過加強(qiáng)第一現(xiàn)場(chǎng)查勘，落實(shí)案件真實(shí)性；嚴(yán)格定損標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)報(bào)價(jià)管理；加強(qiáng)人傷案件提前介入，嚴(yán)格醫(yī)療審核；嚴(yán)格履行保險(xiǎn)合同，杜絕超額賠付等手段，有效降低直接賠款支出加強(qiáng)反欺詐、追償工作力度，通過理賠稽查、反欺詐工作對(duì)超過合理賠付限度的不正常賠付，使用回收全部或部分賠款、費(fèi)用，拒賠或部分拒賠、注銷案件等方式，使賠案實(shí)際賠付成本發(fā)生減少。第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率可通過加強(qiáng)第一現(xiàn)場(chǎng)查勘，落實(shí)第一大類理賠成本指標(biāo)已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金（CaseReserve)——為保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生并已向公司提出索賠，公司尚未結(jié)案的賠案提取的準(zhǔn)備金（一）賠付率兩個(gè)對(duì)賠付率產(chǎn)生影響的相關(guān)理賠指標(biāo)二是：提取未決賠款準(zhǔn)備金未決賠款準(zhǔn)備金是指保險(xiǎn)公司為尚未結(jié)案的賠案而提取的準(zhǔn)備金，包括三個(gè)部分：已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金(IBNR)——為保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生，但尚未向公司提出索賠的賠案提取的準(zhǔn)備金理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金——為尚未結(jié)案的賠案可能發(fā)生的理賠費(fèi)用提取的準(zhǔn)備金未決賠款準(zhǔn)備金直接理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金(ALAEReserve)：——為直接發(fā)生于具體賠案的費(fèi)用提取的準(zhǔn)備金，包括專家費(fèi)、律師與訴訟費(fèi)、損失檢驗(yàn)費(fèi)、公估費(fèi)間接理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金(ULAEReserve)——為理賠部門發(fā)生的除直接理賠費(fèi)用之外的其他各項(xiàng)費(fèi)用提取的準(zhǔn)備金，包括理賠人員薪酬、查勘費(fèi)用等，不能分?jǐn)偨o具體的賠案第一大類理賠成本指標(biāo)已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金（CaseRe非賠付率險(xiǎn)種：除賠付率險(xiǎn)種外的其他險(xiǎn)種未決賠款準(zhǔn)備金＝已發(fā)生已報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金＋已發(fā)生未報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金＋理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金1.已發(fā)生已報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金：自2012年6月起，直接來自于理賠數(shù)據(jù)庫中的未核賠通過的案件金額。2.已發(fā)生未報(bào)告準(zhǔn)備金＝最近12個(gè)月老口徑已賺保費(fèi)×總公司下發(fā)已發(fā)生未報(bào)告計(jì)提比例3.理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金＝（已發(fā)生已報(bào)告準(zhǔn)備金毛額÷2+已發(fā)生未報(bào)告準(zhǔn)備金毛額）×總公司下發(fā)的理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金比例賠付率險(xiǎn)種：包括車險(xiǎn)（商業(yè)車險(xiǎn)、交強(qiáng)險(xiǎn)）、責(zé)任險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)。未決賠款準(zhǔn)備金＝上期未決準(zhǔn)備金+本期已賺保費(fèi)收入×入賬賠付率－本期已決賠款＋本期新增大賠案其中：1.已發(fā)生已報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金：自2012年6月起，直接來自于理賠數(shù)據(jù)庫中的未核賠通過的案件金額。【可以看到：賠付越快、未決越少，此項(xiàng)將少提】2.已發(fā)生未報(bào)告準(zhǔn)備金及理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金＝未決總額－已發(fā)生已報(bào)告準(zhǔn)備金毛=（上期未決總額＋本期已賺保費(fèi)收入×入賬賠付率－本期已決賠款＋本期新增大賠案）－已發(fā)生已報(bào)告準(zhǔn)備金；【就理賠而言：已決賠款越多，此項(xiàng)將少提】第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率兩個(gè)對(duì)賠付率產(chǎn)生影響的相關(guān)理賠指標(biāo)二是：提取未決賠款準(zhǔn)備金影響未決賠款準(zhǔn)備金計(jì)提結(jié)果的主要因素賠付率險(xiǎn)種：已賺保費(fèi)、已決賠款、入賬賠付率、新增大賠案已賺保費(fèi)：系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算，已賺保費(fèi)增加，準(zhǔn)備金增加。已決賠款：賠款速度加快，準(zhǔn)備金減少；反之增加。入賬賠付率：賠付率高，則準(zhǔn)備金高。非賠付率險(xiǎn)種：已發(fā)生已報(bào)告未決已發(fā)生已報(bào)告未決：賠款速度快，未決減少；反之增加。非賠付率險(xiǎn)種：除賠付率險(xiǎn)種外的其他險(xiǎn)種賠付率險(xiǎn)種：包括車險(xiǎn)（第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率兩個(gè)對(duì)賠付率產(chǎn)生影響的相關(guān)理賠指標(biāo)二是：提取未決賠款準(zhǔn)備金估損充足率對(duì)準(zhǔn)備金計(jì)提的影響對(duì)于賠付率險(xiǎn)種來說，已賺保費(fèi)一旦確定，總的損失即確定。在賠款速度不變的情況下，如果已發(fā)生已報(bào)告未決賠款估損不足（估損充足率低），則已發(fā)生未報(bào)告未決金額就高，勢(shì)必造成未決賠款準(zhǔn)備金虛高的假象，影響相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)對(duì)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的判斷及決策制定。對(duì)于非賠付率險(xiǎn)種來說，未決賠款準(zhǔn)備金的主要構(gòu)成部分是業(yè)務(wù)系統(tǒng)的已發(fā)生已報(bào)告未決賠款清單數(shù)，估損充足率低雖然可以暫時(shí)減少對(duì)準(zhǔn)備金的計(jì)提，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來說對(duì)公司的健康穩(wěn)定發(fā)展并無益處。因此，加快賠款速度是降低未決賠款準(zhǔn)備金唯一有效且有利的途徑。第一大類理賠成本指標(biāo)（一）賠付率第一大類理賠成本指標(biāo)（二）案均賠款本指標(biāo)是綜合性較強(qiáng)的指標(biāo)，反映統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)條款定價(jià)、承保結(jié)構(gòu)、外部的賠償環(huán)境和內(nèi)部的理賠質(zhì)量。在其他因素不變的情況下，案均賠款的變動(dòng)能夠反映理賠質(zhì)量的變化。該指標(biāo)更加適用于車險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等案量大、個(gè)案金額小的賠案的理賠質(zhì)量分析。第一大類理賠成本指標(biāo)（二）案均賠款第一大類理賠成本指標(biāo)（二）案均賠款我公司案均賠款較逐年上升，尤其是涉及人傷案件案均賠款大幅上升人傷案件案均上升的外部因素：一是地方政府調(diào)整了人身傷亡（傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，致使每年人傷案件賠付金額逐漸上漲，傷者誤工費(fèi)及護(hù)理費(fèi)用也逐年攀高，導(dǎo)致涉及人傷案均賠款同步增長(zhǎng)。二是受傷人員不論傷情如何均采用殘疾評(píng)定的方式獲取殘疾補(bǔ)助賠償金，評(píng)殘部門對(duì)一般的外傷也會(huì)評(píng)級(jí)到九至七級(jí)，但我公司尚無干預(yù)能力，使殘疾賠償金額加大，由此引起的涉及人傷賠付大幅增加。人傷案件案均上升的內(nèi)部因素：當(dāng)前我公司在醫(yī)療審核、人傷跟蹤方面力量仍較薄弱，造成車險(xiǎn)涉及人傷案件無法有效管控，導(dǎo)致涉及人傷案件案均賠款上升趨勢(shì)不能有效控制。第一大類理賠成本指標(biāo)（二）案均賠款第二大類理賠效率指標(biāo)在目前的理賠效率業(yè)務(wù)分析中主要關(guān)注當(dāng)期理賠周期、內(nèi)部流轉(zhuǎn)實(shí)效、結(jié)案率三大指標(biāo)。理賠效率指標(biāo)內(nèi)部流轉(zhuǎn)時(shí)效當(dāng)期理賠周期結(jié)案率第二大類理賠效率指標(biāo)在目前的理賠效率業(yè)務(wù)分析中主要關(guān)注當(dāng)期理第二大類理賠效率指標(biāo)（一）當(dāng)期理賠周期（報(bào)案至付款）指標(biāo)說明本指標(biāo)相對(duì)更加適用于車險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等分散性業(yè)務(wù)，適用于對(duì)案情簡(jiǎn)單、涉案金額較小的賠案理賠效率的分析。計(jì)算公式（1萬元以下）當(dāng)期理賠周期＝（1萬元以下）當(dāng)年報(bào)案當(dāng)年結(jié)案案件報(bào)案至付款總天數(shù)÷當(dāng)年報(bào)案當(dāng)年結(jié)案案件總件數(shù)（車險(xiǎn)理賠周期不包含盜搶險(xiǎn)案件）今年以來，我公司對(duì)當(dāng)期理賠周期的考核，由以往報(bào)案至結(jié)案口徑，調(diào)整為報(bào)案至付款，在目前的理賠周期分析中主要關(guān)注當(dāng)期理賠周期和萬元以下當(dāng)期理賠周期兩個(gè)指標(biāo)。前一指標(biāo)為監(jiān)控指標(biāo)，后一指標(biāo)為考核指標(biāo)。第二大類理賠效率指標(biāo)（一）當(dāng)期理賠周期（報(bào)案至付款）第二大類理賠效率指標(biāo)（二）內(nèi)部流轉(zhuǎn)時(shí)效指標(biāo)說明該指標(biāo)是總公司在“以客戶為中心轉(zhuǎn)型年”，為提高全系統(tǒng)內(nèi)部理賠效率而提出的考核指標(biāo)，考核的是剔除客戶未及時(shí)提供單證、傷者住院治療、肇事雙方未達(dá)成賠償協(xié)議等我公司無法控制的客觀原因，公司內(nèi)部理賠員工對(duì)案件的處理時(shí)效。統(tǒng)計(jì)口徑自案件提交到相應(yīng)環(huán)節(jié)人員代碼下開始，直至該環(huán)節(jié)結(jié)束，提交下一環(huán)節(jié)為止。例如，查勘定損時(shí)效為：自調(diào)度將案件提交到查勘人員代碼下開始，直至查勘人員點(diǎn)擊提交定損環(huán)節(jié)或調(diào)度環(huán)節(jié)結(jié)束，此期間用時(shí)即查勘時(shí)效；定損時(shí)效為：自案件發(fā)起定損任務(wù)開始，直至點(diǎn)擊定損完成為止，此期間的用時(shí)為定損時(shí)效（包括提交核損、報(bào)價(jià)環(huán)節(jié)審核的時(shí)間）第二大類理賠效率指標(biāo)（二）內(nèi)部流轉(zhuǎn)時(shí)效第二大類理賠效率指標(biāo)（三）結(jié)案率件數(shù)結(jié)案率指標(biāo)說明本指標(biāo)是指截至到統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)，當(dāng)年立案并已結(jié)案的案量，與該年度有效立案總量之比。主要考核的是各公司對(duì)當(dāng)期發(fā)生案件的處理情況，件數(shù)結(jié)案率高的公司，一般來說，各項(xiàng)理賠指標(biāo)達(dá)成情況均較好。計(jì)算公式件數(shù)結(jié)案率＝當(dāng)年立案當(dāng)年結(jié)案件數(shù)÷當(dāng)年有效立案件數(shù)×100%當(dāng)年有效立案件數(shù)＝當(dāng)年的（總立案件數(shù)－立案注銷件數(shù)－立案拒賠件數(shù)）第二大類理賠效率指標(biāo)（三）結(jié)案率第二大類理賠效率指標(biāo)（三）結(jié)案率金額結(jié)案率指標(biāo)說明本指標(biāo)是指截至到統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)，當(dāng)年立案并已結(jié)案的案件金額，與該年度有效立案的案件總賠付金額（由已結(jié)案件的結(jié)案金額和未結(jié)案件的估損金額兩部分構(gòu)成）之比。主要考核各公司對(duì)當(dāng)期發(fā)生未決賠案的處理情況。計(jì)算公式金額結(jié)案率＝當(dāng)年立案當(dāng)年結(jié)案案件的結(jié)案金額÷（當(dāng)年立案當(dāng)年結(jié)案案件的結(jié)案金額＋當(dāng)年立案未結(jié)案件的總估損金額）×100%第二大類理賠效率指標(biāo)（三）結(jié)案率第三大類理賠管理指標(biāo)在目前的理賠管理業(yè)務(wù)分析中，主要分兩類指標(biāo)：未決賠案管理和理賠服務(wù)、數(shù)據(jù)質(zhì)量。未決賠案管理類重點(diǎn)關(guān)注未決發(fā)展比率、估損偏差率、估損充足率、未結(jié)滯案率、限時(shí)立案率和延時(shí)立案率六個(gè)指標(biāo)；理賠服務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量類指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注車險(xiǎn)5000元以下賠案48小時(shí)核賠通過達(dá)成率、車險(xiǎn)萬元以下賠案單證收集齊全1小時(shí)通知賠款達(dá)成率和三日內(nèi)付款完畢案件占比，以及立案注銷率及恢復(fù)率。理賠管理指標(biāo)未決賠案管理：未決賠案是指報(bào)案后尚未進(jìn)行結(jié)案、注銷、或拒賠的賠案，包含報(bào)案未立案和立案未結(jié)案兩部分。對(duì)未決賠案的管控能力直接反映一個(gè)公司的負(fù)債和經(jīng)營(yíng)成果理賠服務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量：理賠服務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量，是衡量一個(gè)公司服務(wù)客戶、履行保險(xiǎn)合同能力的重要指標(biāo)。理賠服務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量完成情況的好壞，將直接影響到優(yōu)質(zhì)客戶第二年的續(xù)保率。第三大類理賠管理指標(biāo)在目前的理賠管理業(yè)務(wù)分析中，主要分兩類指第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案理賠環(huán)節(jié)操作規(guī)范1.集中受理2.全量受理3.準(zhǔn)確錄入4.規(guī)范注銷1.準(zhǔn)確核定保險(xiǎn)責(zé)任2.準(zhǔn)確判定涉及險(xiǎn)別3.準(zhǔn)確估計(jì)損失金額1.自動(dòng)立案2.人工立案3.強(qiáng)制立案1.先付款，后結(jié)案2.理賠人員根據(jù)需要可將結(jié)案操作設(shè)置為自動(dòng)結(jié)案或手工結(jié)案兩種類型。結(jié)案操作前須確認(rèn)包括理賠費(fèi)用在內(nèi)的所有計(jì)算書已核賠通過并支付完成，以及客戶不會(huì)因影響續(xù)保費(fèi)率等因素放棄索賠，盡量避免重開賠案發(fā)生。1.有理有據(jù)2.必須嚴(yán)格按照保險(xiǎn)監(jiān)管部門相關(guān)規(guī)定，在確定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任之日起，3日內(nèi)出具紙質(zhì)拒賠通知書對(duì)于以下四類賠案，必須及時(shí)或定期向理賠中心報(bào)送案件信息：（一）新發(fā)生賠案立案估損金額達(dá)到重大賠案標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)在立案后及時(shí)報(bào)送；（二）已立案賠案估損金額調(diào)高至重大賠案標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)在估損金額調(diào)高后及時(shí)報(bào)送；（三）每月末統(tǒng)計(jì)匯總理賠系統(tǒng)中，估損金額達(dá)到重大未決賠案標(biāo)準(zhǔn)的賠案清單；（四）每季度末統(tǒng)計(jì)匯總損失金額達(dá)到重大賠案標(biāo)準(zhǔn)，但由于保險(xiǎn)責(zé)任尚未判斷而未在系統(tǒng)中立案處理的案件清單。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理1.集中受理1.準(zhǔn)確核第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案理賠環(huán)節(jié)操作規(guī)范預(yù)付賠款對(duì)于尚未達(dá)到完全賠付條件的未決賠案，按照《保險(xiǎn)法》第25條規(guī)定或者根據(jù)客戶申請(qǐng)，需要預(yù)先支付的，可以先對(duì)賠案進(jìn)行預(yù)付操作對(duì)已確定的賠款損失原則上均應(yīng)制作實(shí)付計(jì)算書，盡量減少預(yù)付賠款發(fā)生。預(yù)付賠款需提交省級(jí)分公司審批。未決賠案發(fā)生預(yù)付賠款后，應(yīng)加快賠案處理進(jìn)度，促進(jìn)賠案及時(shí)結(jié)案。直接理賠費(fèi)用不允許通過預(yù)付賠款支出預(yù)付賠案系統(tǒng)功能升級(jí)完成后，預(yù)付賠款直接對(duì)應(yīng)到財(cái)務(wù)系統(tǒng)中的“直接賠款”科目，直接反映當(dāng)期損益。此時(shí)該案?jìng)鬏數(shù)轿礇Q賠款準(zhǔn)備金系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)中的未決賠款準(zhǔn)備金為整案的估計(jì)賠款減去預(yù)付賠款金額。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理對(duì)于尚未達(dá)到完全賠付條第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)未決發(fā)展比率未結(jié)滯案率估損偏差率估損充足率限時(shí)立案、延時(shí)立案率未結(jié)賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決發(fā)展比率未結(jié)滯案率第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)未決發(fā)展比率指標(biāo)說明本指標(biāo)是衡量各公司對(duì)上年底所有未結(jié)賠案在當(dāng)期管控情況的重要指標(biāo)。計(jì)算公式未結(jié)發(fā)展比率＝發(fā)展總額÷上年底未決賠款準(zhǔn)備金毛額×100%*發(fā)展總額＝上年底報(bào)未立案件在當(dāng)期的（已結(jié)金額＋未結(jié)金額）＋上年底立案未結(jié)案件在當(dāng)期的（已結(jié)金額＋未結(jié)金額）＋上年底之前出險(xiǎn)今年報(bào)案案件在當(dāng)期的（已結(jié)金額＋未結(jié)金額）*上年底未決賠款準(zhǔn)備金毛額，是財(cái)會(huì)部提供的各公司上年底審計(jì)后的數(shù)據(jù)本指標(biāo)是理賠的指標(biāo)，取值范圍是已結(jié)或未結(jié)口徑，并剔除了聯(lián)、共保比例，未剔除再保比例。而精算、財(cái)務(wù)是已核、未核口徑。該指標(biāo)如大于100%，說明上年底的未決準(zhǔn)備金提取不足，未結(jié)案件在當(dāng)期呈不利發(fā)展，分公司對(duì)上年底未結(jié)賠案的管控水平還需進(jìn)一步提高。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)估損偏差率指標(biāo)說明本指標(biāo)設(shè)定的是出險(xiǎn)后首次估損偏差率，主要是為了考核理賠人員的首次查勘估損能力，但目前僅為機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)，即考核的是分公司總體的估損情況，而且僅限于車險(xiǎn)。今后還將擴(kuò)展考核到具體理賠人員，以及非車險(xiǎn)的估損偏差率。計(jì)算公式立案時(shí)首次估損偏差率＝（立案時(shí)首次估計(jì)賠款÷結(jié)案金額－1）×100%（估計(jì)賠款是估計(jì)損失扣減責(zé)任比例、共聯(lián)保、對(duì)外分保等之后的數(shù)值）該指標(biāo)過高和過低都不好，如偏差率為較高的正數(shù)，說明估損金額過高，理賠人員查定水平有待提高；如偏差率為較低的負(fù)數(shù)，說明估損金額不足，無論是技能原因還是人為原因低估，都會(huì)嚴(yán)重影響未決準(zhǔn)備金的準(zhǔn)確計(jì)提。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)估損充足率指標(biāo)說明本指標(biāo)主要反映上年底（或上半年底）未結(jié)賠案在當(dāng)時(shí)的估損金額是否充足，并將影響精算未決準(zhǔn)備金提取的充足度。計(jì)算公式估損充足率＝立案未決清單中對(duì)應(yīng)案件的未結(jié)金額÷立案未結(jié)清單中的案件發(fā)展至當(dāng)前的已結(jié)金額×100%（總公司于年初和半年各保留一次立案未結(jié)清單，該清單是由精算部提供。）總公司將根據(jù)上年年底未結(jié)賠案清單和今年上半年未結(jié)賠案清單，分別計(jì)算出上年年底估損充足率和今年上半年估損充足率，最終估損充足率考核數(shù)據(jù)取兩個(gè)數(shù)據(jù)的平均值。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)估損充足率舉例說明：2009年底，XX公司未結(jié)賠案明細(xì)清單中所有未結(jié)賠案共計(jì)10,000件，估損金額30,000,000元。發(fā)展至2010年6月30日，這10,000件未結(jié)賠案中有3,000件已結(jié)案，結(jié)案金額合計(jì)10,000,000元。回顧這3000件已結(jié)案的賠案（計(jì)算充足率必須提取已結(jié)案的賠案），在2009年底清單中當(dāng)時(shí)的未結(jié)金額（即估損金額）合計(jì)為8,000,000元，估損充足率=8,000,000÷10,000,000=80%該指標(biāo)越接近100%，說明上年底未結(jié)賠案的估損金額越接近當(dāng)期的結(jié)案金額，充足性越高。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理估損管理估損金額的形成與確定案件估損金額和估計(jì)賠款的確定1.自動(dòng)立案：系統(tǒng)自動(dòng)帶入查勘環(huán)節(jié)錄入的估損金額。2.人工立案：由立案管理崗對(duì)信息審核后確定。估損金額超過10萬元的，提交至省級(jí)分公司理賠質(zhì)量監(jiān)督崗審核后再立案處理。3.系統(tǒng)強(qiáng)制立案：由系統(tǒng)自動(dòng)按照前十二個(gè)月同等類型賠案的案均賠款賦值?？偣窘y(tǒng)一制定賦值標(biāo)準(zhǔn)和賦值規(guī)則。賦值標(biāo)準(zhǔn)更新頻率不少于每年一次。財(cái)產(chǎn)類損失（含車輛）的估計(jì)估損內(nèi)容-保險(xiǎn)標(biāo)的-施救費(fèi)-直接理賠費(fèi)用-影響最終估計(jì)賠款的責(zé)任比例、損失類型、事故類型等信息估損金額的合理范圍-總估損金額不能為零或負(fù)數(shù)-施救費(fèi)、直接理賠費(fèi)用不能大于保險(xiǎn)金額估損金額的錄入要求-分險(xiǎn)別、分項(xiàng)目進(jìn)行估計(jì)并按照要求在理賠系統(tǒng)中進(jìn)行錄入。人傷類損失的估計(jì)-人傷首次跟蹤人員負(fù)責(zé)在系統(tǒng)中錄入人傷部分的估損金額-后續(xù)跟蹤人員根據(jù)跟蹤情況及時(shí)更新-在無法確認(rèn)人傷準(zhǔn)確損失時(shí)，應(yīng)按照同類案型的案均賠款進(jìn)行估損錄入，防止人傷估損不足。人傷專用核損系統(tǒng)上線后，可根據(jù)系統(tǒng)提示和指引進(jìn)行人傷估損。目前州分公司已針對(duì)本地人傷損失特點(diǎn)和類型，制作人傷常見病癥估損表，供人傷跟蹤人員參考使用第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理案件估損金額和估計(jì)賠款第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理估損管理估損金額調(diào)整的原則實(shí)時(shí)調(diào)整原則逐案調(diào)整原則報(bào)審調(diào)整原則根據(jù)理賠工作的實(shí)際進(jìn)展，及時(shí)在系統(tǒng)中對(duì)原估損金額予以調(diào)整。估損金額應(yīng)根據(jù)賠案的實(shí)際進(jìn)展實(shí)時(shí)調(diào)整，逐案調(diào)整，任何公司不得以統(tǒng)一規(guī)則批量調(diào)整未決估損數(shù)據(jù)除總公司統(tǒng)一組織的未決核查以外，任何公司如要自行開展大范圍的未決估損調(diào)整，對(duì)于調(diào)整涉及案件數(shù)量占未決存量的20%以上，或者總體估損金額變動(dòng)較原未決估損總量變動(dòng)在20%以上的，以及其他可能引起估損數(shù)據(jù)大幅變動(dòng)的，必須向州分公司理賠中心報(bào)告，由州分公司逐級(jí)上報(bào)至總公司理賠事業(yè)部，獲得批準(zhǔn)后方能進(jìn)行。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理實(shí)時(shí)調(diào)整原則逐案調(diào)整原第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理估損管理聯(lián)、共保案件的估損同一保險(xiǎn)標(biāo)的同一保險(xiǎn)責(zé)任同一保險(xiǎn)期限同一保險(xiǎn)金額聯(lián)保共保公司系統(tǒng)內(nèi)部各分支機(jī)構(gòu)與其他保險(xiǎn)公司聯(lián)、共保賠案的各方承保人均應(yīng)對(duì)賠案進(jìn)行立案處理保單標(biāo)注聯(lián)共保信息保單未標(biāo)注聯(lián)共保信息但經(jīng)核實(shí)確屬聯(lián)、共保的保單立案操作時(shí)應(yīng)按照整案的估損金額進(jìn)行系統(tǒng)錄入，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算各承保方應(yīng)承擔(dān)的損失金額和估計(jì)賠款立案操作時(shí)應(yīng)按照“整案估損金額×實(shí)際承保份額”進(jìn)行系統(tǒng)錄入第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理同一保險(xiǎn)標(biāo)的聯(lián)保共保公第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理未決賠案管理相關(guān)指標(biāo)未結(jié)滯案率指標(biāo)說明本指標(biāo)反映的是各公司處理歷史賠案的情況，即截至到統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)，所有未結(jié)賠案中，出險(xiǎn)時(shí)間已經(jīng)超過兩年（730天）仍然未結(jié)的案件占比。計(jì)算公式未結(jié)滯案率＝超兩年未結(jié)案件占比=出險(xiǎn)時(shí)間＞730天未結(jié)案件件數(shù)÷未結(jié)案件總件數(shù)×100%該指標(biāo)數(shù)越大，說明長(zhǎng)期遺留未處理完畢的“長(zhǎng)尾巴”業(yè)務(wù)越多。各公司應(yīng)組織專門力量，分析原因，加大對(duì)歷史未結(jié)賠案的處理速度和清理力度。第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理積壓未決賠案清理按照保監(jiān)消?！?013〕398號(hào)文要求，固定每年開展，重點(diǎn)清理以下賠案：未及時(shí)查勘：被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司報(bào)案后，保險(xiǎn)公司未完成現(xiàn)場(chǎng)查勘的；未及時(shí)給予賠付意見：從被保險(xiǎn)人已填寫出險(xiǎn)通知書或保險(xiǎn)公司已經(jīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘之日起超過30天，保險(xiǎn)公司未給予是否賠付處理意見的，尤其是對(duì)于擬拒賠的案件和有爭(zhēng)議的案件；未及時(shí)確定損失：自保險(xiǎn)公司現(xiàn)場(chǎng)查勘之日起超過30天，對(duì)于損失標(biāo)的尚未確定損失的；未及時(shí)出具書面拒賠通知書：已經(jīng)確定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，尚未出具書面拒賠通知書的；未及時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人提交索賠單證給予審核或告知進(jìn)一步提交：被保險(xiǎn)人已經(jīng)提交索賠單證，尚未進(jìn)行審核或已經(jīng)進(jìn)行審核而認(rèn)為需要繼續(xù)補(bǔ)充提供單證，卻尚未告知被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提交的；未及時(shí)支付賠款：自收到被保險(xiǎn)人提交的索賠材料齊全后超過10天未付款的；或者自保險(xiǎn)公司收到被保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起超過60天，沒有依據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予賠付的其他違反保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)合同規(guī)定時(shí)限的未決賠案第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理第三大類理賠管理指標(biāo)（一）未決賠案管理積壓未決賠案清理客戶原因超齡未決賠案處理機(jī)制接到客戶報(bào)案后超過2年以上損失金額在1萬元（含）以下不涉及訴訟和車險(xiǎn)人傷無爭(zhēng)議無投訴經(jīng)多種渠道仍聯(lián)系不上客戶無法進(jìn)行下一步賠案處理同時(shí)滿足理賠人員在提交無法聯(lián)系客戶的相關(guān)說明以后（內(nèi)