炎癥性腸病課件-2

消化系統(tǒng)疾病

腸道疾病炎癥性腸?。↖nflammatoryboweldisease,IBD）臨床醫(yī)學概要1消化系統(tǒng)疾病腸道疾病炎癥性腸病（Inflammatory1.掌握潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)2.掌握克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別要點3.熟悉潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷及治療原則4.了解潰瘍性結(jié)腸炎的病因、發(fā)病機制及并發(fā)癥5.了解潰瘍性結(jié)腸炎的病理特點講授目的和要求2講授目的和要求2炎癥性腸病：是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等狹義上的炎癥性腸病(IBD)是病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個獨立的疾病，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）和克羅恩?。–rohndisease,CD）定義3炎癥性腸病：是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，本病病因不明，發(fā)病機制亦不甚清楚，目前認為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素病因和發(fā)病機制4本病病因不明，發(fā)病機制亦不甚清楚，目前認為由多因環(huán)境因素發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高吸煙能促進血栓形成，增加克羅恩病危險性，但能有預防UC的作用快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應5環(huán)境因素發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高5與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染：Crohn病組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌DNA，CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類似病毒、衣原體感染：均未能作出實驗動物模型（重復性差）多數(shù)學者認為細菌感染可能為其促發(fā)因素感染因素6與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）感染因素認為IBD與免疫反應異常重要的關系（質(zhì)和量）各種自身抗體→病理損傷→疾病發(fā)生p-ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體）UC↑CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體）UC↑T淋巴細胞Th1參與細胞介導的免疫反應CD↑↑Th2產(chǎn)生體液免疫反應UC↑↑免疫因子、介質(zhì):調(diào)節(jié)性細胞因子IL-2免疫抑制性細胞因子IL-10促炎癥細胞因子等IL-6參與炎癥損傷修復物質(zhì)：反應性氧化產(chǎn)物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素7認為IBD與免疫反應異常重要的關系（質(zhì)和量）免疫因素7

大量研究資料表明：本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎患者一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關多數(shù)學者認為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病遺傳因素8遺傳因素8精神因素

精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復發(fā)可能有一定的影響。認為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)9精神因素精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復發(fā)IBD的發(fā)病機制

作用腸道菌叢參與環(huán)境因子遺傳易感者腸道免疫和非免疫系統(tǒng)啟動

免疫反應和炎癥臨床癥狀10IBD的發(fā)病機制10

概述

概述

病理

病理

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

實驗室和其他檢查

實驗室和其他檢查

診斷

診斷

鑒別診斷

鑒別診斷

治療

治療潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病講授主要內(nèi)容11概述潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitis，UC）

潰瘍性結(jié)腸炎：病因未明的直腸和結(jié)腸的慢性炎癥性疾病。病變主要累及大腸黏膜與黏膜下層，直腸和遠端結(jié)腸是最常見的受累部位，病變嚴重時可累及全結(jié)腸及末端回腸。臨床表現(xiàn)：反復腹瀉、粘液膿血便、腹痛本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20～40歲，男女發(fā)病率無明顯差別。歐美國家發(fā)病率高，我國較低。12潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitis，UC）病理病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴展降結(jié)腸、橫結(jié)腸，少數(shù)累及全結(jié)腸。如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎病變早期：黏膜彌漫性炎癥，可見充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變13病理病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關14臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病14腹瀉：見于絕大多數(shù)患者，大便特點：粘液膿血便，伴有里急后重。原因：主要由于炎癥導致大腸黏膜對水鈉吸收障礙及結(jié)腸運動功能失常所致

腹痛：疼痛程度不一，隱痛或陣痛，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律。部位：左下腹或下腹多見，亦可涉及全腹。伴有中毒性巨結(jié)腸、炎癥波及腹膜、有腸穿孔并發(fā)癥時，可有持續(xù)性劇烈腹痛。其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀15消化系統(tǒng)癥狀15體征輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥時可出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛16體征16全身表現(xiàn)活動期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者高熱，心率增快病情進展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)少數(shù)病人出現(xiàn)關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、虹膜炎、口腔復發(fā)性潰瘍、硬化性膽管炎及淀粉樣變等17全身表現(xiàn)17按本病的病程、程度、范圍及病期進行綜合分型1、根據(jù)病程經(jīng)過分型：初發(fā)型：無既往史的首次發(fā)作慢性復發(fā)型：發(fā)作期與緩解期交替，臨床上最多見慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作急性暴發(fā)型：急性起病，病情嚴重，毒血癥明顯，可伴有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥臨床分型18按本病的病程、程度、范圍及病期進行綜合分型臨床分型182、根據(jù)病情嚴重程度分型①輕型：腹瀉4次/日以下，便血輕或無，無發(fā)熱，脈搏＜90次/分，無貧血，血沉＜30mm/h②中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/日以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)③重型：腹瀉6次/日以上，有明顯粘液血便，T＞37.5℃至少持續(xù)2天，P＞90次/min，Hb＜100g/L，ESR＞30mm/h192、根據(jù)病情嚴重程度分型193、根據(jù)病變范圍分型：直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎4、根據(jù)病期可分為:

活動期緩解期203、根據(jù)病變范圍分型：20并發(fā)癥1.中毒性結(jié)腸擴張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC明顯升高。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)2.結(jié)腸癌變3.急性腸穿孔4.腸道大出血5.其它并發(fā)癥：腸梗阻，偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫21并發(fā)癥1.中毒性結(jié)腸擴張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明實驗室檢查和其他檢查1.血液檢查：Hb：中、重度患者下降WBC：活動期升高ESR↑及C反應蛋白↑：活動期之標志血清白蛋白↓水電解質(zhì)失衡22實驗室檢查和其他檢查1.血液檢查：222.糞便檢查：常規(guī)檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢有RBC、WBC及巨噬細胞病原學檢查：排除感染性結(jié)腸炎常規(guī)致病菌培養(yǎng)新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊血吸蟲卵及孵化232.糞便檢查：233.結(jié)腸鏡檢查,

特征性病變有：①粘膜粗糙呈細顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血②粘膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血、水腫③可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化243.結(jié)腸鏡檢查,特征性病變有：24早期潰結(jié)直腸25早期潰結(jié)直腸25早期（輕度）潰結(jié)

直腸26早期（輕度）潰結(jié)直腸26中度潰結(jié)直腸27中度潰結(jié)直腸27潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度28潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度28潰結(jié)降結(jié)腸，中重度29潰結(jié)降結(jié)腸，中重度29潰結(jié)脾曲30潰結(jié)脾曲30潰結(jié)橫結(jié)腸31潰結(jié)橫結(jié)腸314.X線鋇劑灌腸檢查：①黏膜粗亂或有細顆粒改變②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見多個小的原形充盈缺損③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細，可呈鉛管狀④息肉形成324.X線鋇劑灌腸檢查：32臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時應作下列檢查：1．多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點作除外血吸蟲病等的檢查2.乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重癥患者可以暫緩檢查3．鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時除外腸道其他疾病診斷33臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時應作下列慢性細菌性痢疾阿米巴腸炎慢性血吸蟲病大腸癌腸易激綜合征Crohn病鑒別診斷34鑒別診斷34項目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正常或鵝卵石樣改變潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細胞減少潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別35項目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多治療

控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥一、一般治療：強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)糾正水、電解質(zhì)失衡輸血改善貧血，輸白蛋白等病情嚴重者禁食、靜脈營養(yǎng)腹痛、腹瀉對癥處理，控制繼發(fā)感染36治療控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥36二、特異性藥物治療：⑴氨基水楊酸制劑①柳氮磺胺吡啶（SASP）：用于輕、中型患者或重型患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。3～4g/日，分3～4次口服，病情緩解2g/日，維持1～2年②5-氨基水楊酸（5-ASA）：療效同SASP，副作用少。3～4g/日，分4次口服，病情緩解，1～2g/日，維持治療③病變局限于乙狀結(jié)腸以下，可考慮SASP或5-ASA灌腸治療。37二、特異性藥物治療：37⑵糖皮質(zhì)激素：適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動期患者及暴發(fā)型患者。潑尼松40mg/日口服，重型患者先予較大劑量靜脈滴注，7～14天后改為口服。病情緩解后，逐漸遞減至10～15mg/日，維持數(shù)月后停藥。病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者可灌腸治療38⑵糖皮質(zhì)激素：38⑶免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤：對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)性病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用環(huán)孢素：適用于嚴重潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作用糖皮質(zhì)激素治療無效的病例39⑶免疫抑制劑：39三、手術(shù)治療：

緊急手術(shù)指征：大出血、腸穿孔、合并中毒性巨結(jié)腸者

擇期手術(shù)指征：并發(fā)癌變、腹腔內(nèi)膿腫、瘺管形成；慢性活動性病例經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳而嚴重影響生活質(zhì)量者40三、手術(shù)治療：40Crohn病Crohn病習稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病病變多見于末段回腸和臨近結(jié)腸，呈節(jié)段性分布臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙及關節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害有終生復發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預后不良。15～30歲多見，歐美多見41Crohn病Crohn病習稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性病理侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者最多見，也可累及從口腔到肛門各段消化道病變分布呈節(jié)段性或跳躍式分布，匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達肌層，亦可融合形成竇道或形成炎性息肉。病理特點：全壁性腸炎，腸壁各層組織有炎性細胞浸潤，以淋巴細胞和漿細胞為主，如果見到非干酪性肉芽腫有診斷意義。42病理侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者最多見，也可累及從口克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）43克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）43臨床表現(xiàn)

不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關44臨床表現(xiàn)不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：為最常見癥狀部位：右下腹或臍周發(fā)作特點：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時緩解如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致45一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：為最常見癥狀45腹瀉：為常見癥狀原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起特點：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有黏液血便及里急后重腹部腫塊:約見10％～20％患者，以右下腹與臍周為多見46腹瀉：為常見癥狀46瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)瘺、外瘺肛門直腸周圍病變：瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀47瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成二、全身表現(xiàn)發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動或繼發(fā)感染引起營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等，青少年可有發(fā)育遲緩。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂48二、全身表現(xiàn)發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動或繼三、腸外表現(xiàn)

部分病人有眼、口腔粘膜、皮膚、關節(jié)肝臟損害等腸外表現(xiàn)。49三、腸外表現(xiàn)部分病人有眼、口腔粘膜、皮膚、關并發(fā)癥腸梗阻：最常見腹腔內(nèi)膿腫瘺管形成急性穿孔大量腸出血：偶見中毒性結(jié)腸擴張：罕見癌變：1%50并發(fā)癥腸梗阻：最常見50實驗室和其他檢查貧血，Hb↓，活動期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，糞便OB試驗(+)

X線檢查：粘膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布?？梢娞S征、線樣征51實驗室和其他檢查貧血，Hb↓，活動期WBC↑，ESR↑，結(jié)腸鏡檢查：1、節(jié)段性、跳躍式分布，非對稱性粘膜炎癥2、見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣3、腸腔狹窄，腸壁僵硬，炎性息肉形成，病變腸段之間黏膜外觀正常52結(jié)腸鏡檢查：52橫結(jié)腸53橫結(jié)腸53回盲部54回盲部54降結(jié)腸55降結(jié)腸55直腸56直腸56乙狀結(jié)腸57乙狀結(jié)腸57診斷Crohn病主要根據(jù)發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學檢查、結(jié)腸鏡檢查及可能的病理檢查結(jié)果，進行綜合分析作出臨床診斷。必需排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤CD完整的診斷應包括病情嚴重程度、病變范圍、活動性及腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥

1、嚴重度：根據(jù)活動指數(shù)以及全身和局部癥狀分為輕度、中度和重度

2、病變范圍：分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型

3、活動性：依據(jù)患者腹痛、腹瀉、腹塊、并發(fā)癥等指標的CD活動指數(shù)可做出判斷58診斷Crohn病主要根據(jù)發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)，WHO標準：①非連續(xù)性或節(jié)段性腸道病變②腸粘膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄④非干酪壞死性肉芽腫⑤裂溝或瘺管⑥肛門病變①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診；④加上①②③中的兩項，也可確診59WHO標準：59鑒別診斷需與各種腸道感染性或非感染性疾病及腸道腫瘤鑒別特別注意：急性發(fā)作時與急性闌尾炎、慢性發(fā)作時與腸結(jié)核及腸道惡性淋巴瘤、病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別腸結(jié)核：最重要60鑒別診斷需與各種腸道感染性或非感染性疾病及腸道腫瘤鑒別60Crohn病與腸結(jié)核的鑒別

臨床鑒別

Crohn病腸結(jié)核腸外結(jié)核灶多無可有腹壁或器官膿腫可有多無肛門直腸病變可有無活動性便血可有少見腸瘺可有少見腸穿孔可有少見PPD皮試－＋血ADA活性升高無可有糞、尿查抗酸桿菌多陰性可有陽性術(shù)后復發(fā)率較高較低抗結(jié)核治療無效療效較好61Crohn病與腸結(jié)核的鑒別臨床鑒別病理鑒別

Crohn病

腸結(jié)核裂隙狀潰瘍多見少見淋巴細胞聚集常見可見黏膜下層增寬常見可有淋巴管、血管擴張常見可有黏膜下層閉鎖少見可有肌層破壞少見可有淋巴結(jié)或腸壁內(nèi)干酪樣壞死性肉芽腫無常見62病理鑒別Croh治療目的：控制發(fā)作、維持緩解及防治并發(fā)癥一般治療：飲食調(diào)理和營養(yǎng)補充，補充多種維生素及微量元素嚴重營養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合征者，全胃腸外營養(yǎng)病情重禁食，輸液、白蛋白，廣譜抗生素腹痛、腹瀉者對癥治療，重癥病人不宜用抗膽堿藥物，以免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸63治療目的：控制發(fā)作、維持緩解及防治并發(fā)癥63特異性藥物治療1、糖皮質(zhì)激素：適用活動期患者。潑尼松30～60mg/日，病情緩解后遞減維持，但不宜長期維持治療，因為激素不能防止復發(fā)，而且副作用大。2、氨基水楊酸制劑：控制輕、中度者有一定療效，特別是對結(jié)腸Crohn病人為首選藥物。柳氮磺胺吡啶（SASP）、5-氨基水楊酸（5-ASA），用法同潰瘍性結(jié)腸炎64特異性藥物治療643、免疫抑制劑：對于激素療效不佳或有依賴的慢性活動性病例，可加用免疫抑制劑，逐漸減少激素用量乃至停用，過渡到用免疫抑制劑或氨基水楊酸類制劑作長期維持治療硫唑嘌呤

甲氨蝶呤環(huán)孢素653、免疫抑制劑：對于激素療效不佳或有依賴的慢性活動性病例，可其他治療：1、抗生素：甲硝唑、環(huán)丙沙星2、抗TNF-單克隆抗體：英夫利昔3、手術(shù)治療：手術(shù)后復發(fā)率高，盡量以內(nèi)科治療為主手術(shù)適應證：限于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌變66其他治療：66復習思考題1.什么是炎癥性腸??？2.潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的臨床表現(xiàn)有何不同？3.炎癥性腸病的診斷依據(jù)和治療原則。4.世界衛(wèi)生組織對克羅恩病的診斷標準。5.潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)有哪些？67復習思考題1.什么是炎癥性腸?。?7消化系統(tǒng)疾病

腸道疾病炎癥性腸?。↖nflammatoryboweldisease,IBD）臨床醫(yī)學概要68消化系統(tǒng)疾病腸道疾病炎癥性腸?。↖nflammatory1.掌握潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)2.掌握克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別要點3.熟悉潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷及治療原則4.了解潰瘍性結(jié)腸炎的病因、發(fā)病機制及并發(fā)癥5.了解潰瘍性結(jié)腸炎的病理特點講授目的和要求69講授目的和要求2炎癥性腸?。菏且阅c道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等狹義上的炎癥性腸病(IBD)是病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個獨立的疾病，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）和克羅恩?。–rohndisease,CD）定義70炎癥性腸病：是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，本病病因不明，發(fā)病機制亦不甚清楚，目前認為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素病因和發(fā)病機制71本病病因不明，發(fā)病機制亦不甚清楚，目前認為由多因環(huán)境因素發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高吸煙能促進血栓形成，增加克羅恩病危險性，但能有預防UC的作用快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應72環(huán)境因素發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高5與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染：Crohn病組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌DNA，CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類似病毒、衣原體感染：均未能作出實驗動物模型（重復性差）多數(shù)學者認為細菌感染可能為其促發(fā)因素感染因素73與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）感染因素認為IBD與免疫反應異常重要的關系（質(zhì)和量）各種自身抗體→病理損傷→疾病發(fā)生p-ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體）UC↑CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體）UC↑T淋巴細胞Th1參與細胞介導的免疫反應CD↑↑Th2產(chǎn)生體液免疫反應UC↑↑免疫因子、介質(zhì):調(diào)節(jié)性細胞因子IL-2免疫抑制性細胞因子IL-10促炎癥細胞因子等IL-6參與炎癥損傷修復物質(zhì)：反應性氧化產(chǎn)物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素74認為IBD與免疫反應異常重要的關系（質(zhì)和量）免疫因素7

大量研究資料表明：本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎患者一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關多數(shù)學者認為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病遺傳因素75遺傳因素8精神因素

精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復發(fā)可能有一定的影響。認為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)76精神因素精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復發(fā)IBD的發(fā)病機制

作用腸道菌叢參與環(huán)境因子遺傳易感者腸道免疫和非免疫系統(tǒng)啟動

免疫反應和炎癥臨床癥狀77IBD的發(fā)病機制10

概述

概述

病理

病理

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

實驗室和其他檢查

實驗室和其他檢查

診斷

診斷

鑒別診斷

鑒別診斷

治療

治療潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病講授主要內(nèi)容78概述潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitis，UC）

潰瘍性結(jié)腸炎：病因未明的直腸和結(jié)腸的慢性炎癥性疾病。病變主要累及大腸黏膜與黏膜下層，直腸和遠端結(jié)腸是最常見的受累部位，病變嚴重時可累及全結(jié)腸及末端回腸。臨床表現(xiàn)：反復腹瀉、粘液膿血便、腹痛本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20～40歲，男女發(fā)病率無明顯差別。歐美國家發(fā)病率高，我國較低。79潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitis，UC）病理病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴展降結(jié)腸、橫結(jié)腸，少數(shù)累及全結(jié)腸。如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎病變早期：黏膜彌漫性炎癥，可見充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變80病理病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關81臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病14腹瀉：見于絕大多數(shù)患者，大便特點：粘液膿血便，伴有里急后重。原因：主要由于炎癥導致大腸黏膜對水鈉吸收障礙及結(jié)腸運動功能失常所致

腹痛：疼痛程度不一，隱痛或陣痛，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律。部位：左下腹或下腹多見，亦可涉及全腹。伴有中毒性巨結(jié)腸、炎癥波及腹膜、有腸穿孔并發(fā)癥時，可有持續(xù)性劇烈腹痛。其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀82消化系統(tǒng)癥狀15體征輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥時可出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛83體征16全身表現(xiàn)活動期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者高熱，心率增快病情進展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)少數(shù)病人出現(xiàn)關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、虹膜炎、口腔復發(fā)性潰瘍、硬化性膽管炎及淀粉樣變等84全身表現(xiàn)17按本病的病程、程度、范圍及病期進行綜合分型1、根據(jù)病程經(jīng)過分型：初發(fā)型：無既往史的首次發(fā)作慢性復發(fā)型：發(fā)作期與緩解期交替，臨床上最多見慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作急性暴發(fā)型：急性起病，病情嚴重，毒血癥明顯，可伴有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥臨床分型85按本病的病程、程度、范圍及病期進行綜合分型臨床分型182、根據(jù)病情嚴重程度分型①輕型：腹瀉4次/日以下，便血輕或無，無發(fā)熱，脈搏＜90次/分，無貧血，血沉＜30mm/h②中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/日以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)③重型：腹瀉6次/日以上，有明顯粘液血便，T＞37.5℃至少持續(xù)2天，P＞90次/min，Hb＜100g/L，ESR＞30mm/h862、根據(jù)病情嚴重程度分型193、根據(jù)病變范圍分型：直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎4、根據(jù)病期可分為:

活動期緩解期873、根據(jù)病變范圍分型：20并發(fā)癥1.中毒性結(jié)腸擴張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC明顯升高。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)2.結(jié)腸癌變3.急性腸穿孔4.腸道大出血5.其它并發(fā)癥：腸梗阻，偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫88并發(fā)癥1.中毒性結(jié)腸擴張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明實驗室檢查和其他檢查1.血液檢查：Hb：中、重度患者下降WBC：活動期升高ESR↑及C反應蛋白↑：活動期之標志血清白蛋白↓水電解質(zhì)失衡89實驗室檢查和其他檢查1.血液檢查：222.糞便檢查：常規(guī)檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢有RBC、WBC及巨噬細胞病原學檢查：排除感染性結(jié)腸炎常規(guī)致病菌培養(yǎng)新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊血吸蟲卵及孵化902.糞便檢查：233.結(jié)腸鏡檢查,

特征性病變有：①粘膜粗糙呈細顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血②粘膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血、水腫③可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化913.結(jié)腸鏡檢查,特征性病變有：24早期潰結(jié)直腸92早期潰結(jié)直腸25早期（輕度）潰結(jié)

直腸93早期（輕度）潰結(jié)直腸26中度潰結(jié)直腸94中度潰結(jié)直腸27潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度95潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度28潰結(jié)降結(jié)腸，中重度96潰結(jié)降結(jié)腸，中重度29潰結(jié)脾曲97潰結(jié)脾曲30潰結(jié)橫結(jié)腸98潰結(jié)橫結(jié)腸314.X線鋇劑灌腸檢查：①黏膜粗亂或有細顆粒改變②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見多個小的原形充盈缺損③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細，可呈鉛管狀④息肉形成994.X線鋇劑灌腸檢查：32臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時應作下列檢查：1．多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點作除外血吸蟲病等的檢查2.乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重癥患者可以暫緩檢查3．鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時除外腸道其他疾病診斷100臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時應作下列慢性細菌性痢疾阿米巴腸炎慢性血吸蟲病大腸癌腸易激綜合征Crohn病鑒別診斷101鑒別診斷34項目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正常或鵝卵石樣改變潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細胞減少潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別102項目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多治療

控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥一、一般治療：強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)糾正水、電解質(zhì)失衡輸血改善貧血，輸白蛋白等病情嚴重者禁食、靜脈營養(yǎng)腹痛、腹瀉對癥處理，控制繼發(fā)感染103治療控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥36二、特異性藥物治療：⑴氨基水楊酸制劑①柳氮磺胺吡啶（SASP）：用于輕、中型患者或重型患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。3～4g/日，分3～4次口服，病情緩解2g/日，維持1～2年②5-氨基水楊酸（5-ASA）：療效同SASP，副作用少。3～4g/日，分4次口服，病情緩解，1～2g/日，維持治療③病變局限于乙狀結(jié)腸以下，可考慮SASP或5-ASA灌腸治療。104二、特異性藥物治療：37⑵糖皮質(zhì)激素：適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動期患者及暴發(fā)型患者。潑尼松40mg/日口服，重型患者先予較大劑量靜脈滴注，7～14天后改為口服。病情緩解后，逐漸遞減至10～15mg/日，維持數(shù)月后停藥。病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者可灌腸治療105⑵糖皮質(zhì)激素：38⑶免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤：對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)性病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用環(huán)孢素：適用于嚴重潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作用糖皮質(zhì)激素治療無效的病例106⑶免疫抑制劑：39三、手術(shù)治療：

緊急手術(shù)指征：大出血、腸穿孔、合并中毒性巨結(jié)腸者

擇期手術(shù)指征：并發(fā)癌變、腹腔內(nèi)膿腫、瘺管形成；慢性活動性病例經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳而嚴重影響生活質(zhì)量者107三、手術(shù)治療：40Crohn病Crohn病習稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病病變多見于末段回腸和臨近結(jié)腸，呈節(jié)段性分布臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙及關節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害有終生復發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預后不良。15～30歲多見，歐美多見108Crohn病Crohn病習稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性病理侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者最多見，也可累及從口腔到肛門各段消化道病變分布呈節(jié)段性或跳躍式分布，匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達肌層，亦可融合形成竇道或形成炎性息肉。病理特點：全壁性腸炎，腸壁各層組織有炎性細胞浸潤，以淋巴細胞和漿細胞為主，如果見到非干酪性肉芽腫有診斷意義。109病理侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者最多見，也可累及從口克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）110克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）43臨床表現(xiàn)

不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關111臨床表現(xiàn)不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：為最常見癥狀部位：右下腹或臍周發(fā)作特點：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時緩解如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致112一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：為最常見癥狀45腹瀉：為常見癥狀原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起特點：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有黏液血便及里急后重腹部腫塊:約見10％～20％患者，以右下腹與臍周為多見113腹瀉：為常見癥狀46瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)瘺、外瘺肛門直腸周圍病變：瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀114瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成二、全身表現(xiàn)發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動或繼發(fā)感染引起營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等，青少年可有發(fā)育遲緩。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂115二、全身表現(xiàn)發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動或繼三、腸外表現(xiàn)

部分病人有眼、口腔粘膜、皮膚、關節(jié)肝臟損害等腸外表現(xiàn)。116三、腸外表現(xiàn)部分病人有眼、口腔粘膜、皮膚、關并發(fā)癥腸梗阻：最常見腹腔內(nèi)膿腫瘺管形成急性穿孔大量腸出血：偶見中毒性結(jié)腸擴張：罕見癌變：1%117并發(fā)癥腸梗阻：最常見50實驗室和其他檢查貧血，Hb↓，活動期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，糞便OB試驗(+)

X線檢查：粘膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布。可見跳躍征、線樣征118實驗室和其他檢查貧血，Hb↓，活動期WBC↑，ESR↑，結(jié)腸鏡檢查：1、節(jié)段性、跳躍式分布，非對稱性粘膜炎癥2、見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣3、腸腔狹窄，腸壁僵硬，炎性息肉形成，病變腸段之間黏膜外觀正常119結(jié)腸鏡檢查：52橫結(jié)腸120橫結(jié)腸53回盲部121回盲部54降結(jié)腸122降結(jié)腸55直腸123直腸56乙狀結(jié)腸124乙狀結(jié)腸57診斷Crohn病主要根據(jù)發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學檢查、結(jié)腸鏡檢查及可能的病理檢查結(jié)果，進行綜合分析作出臨床診斷。必需排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤CD完整的診斷應包括病情嚴重程度、病變范圍、活動性及腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥

1、嚴重度：根據(jù)活動指數(shù)以及全身和局部癥狀分為輕度、中度和重度

2、病變范圍：分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型

3、活動性：依據(jù)患者腹痛、腹瀉、腹塊、并發(fā)癥等指標的CD活動指數(shù)可做出判斷125診斷Crohn病主要根據(jù)發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)，WHO標準：①非連續(xù)性或節(jié)段性腸