痙攣的評定與治療(康復(fù)科)

痙攣的評定與處理康復(fù)科1一、定義：是由于上運(yùn)動神經(jīng)元損傷而導(dǎo)致的感覺運(yùn)動控制障礙，其特征是速度依賴性的肌張力增高伴隨腱反射亢進(jìn)，是肌肉牽張反射亢進(jìn)所致。痙攣是上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征重要的陽性體征。2二、痙攣產(chǎn)生的機(jī)制一般認(rèn)為，痙攣是上運(yùn)動神經(jīng)損傷后脊髓反射活動增高所致，是以牽張發(fā)射亢進(jìn)為核心的運(yùn)動控制紊亂所致。腦卒中后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制系統(tǒng)失調(diào)，使α運(yùn)動神經(jīng)元和γ運(yùn)動神經(jīng)元相互抑制、制約作用失衡，造成γ運(yùn)動神經(jīng)元占優(yōu)勢，使中樞的抑制作用減弱，低級中樞原始功能釋放，運(yùn)動環(huán)路興奮性增強(qiáng)，使患側(cè)肌張力增高，呈痙攣狀態(tài)。實際上痙攣包含神經(jīng)性和非神經(jīng)性（肌肉纖維變性）因素。3三、痙攣評定1.改良Ashworth量表42.臨床痙攣指數(shù)量表（CSI）結(jié)果判斷：0~9分：輕度痙攣10~12分：中度痙攣13~16分：重度痙攣5CSI用于評定中風(fēng)和脊髓損傷患者內(nèi)部一致性由于ASS。目前主要用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評定，特別是踝關(guān)節(jié)。評定順序：跟腱反射→踝陣攣→肌張力。63.股內(nèi)收肌張力量表：評價髖內(nèi)收肌群的特異性量表，主要用于內(nèi)收肌張力高的患者治療前后肌張力改變評定73.其他：神經(jīng)電生理評價：H反射（Renshaw細(xì)胞）、F波振幅（α神經(jīng)元）、跟腱反射和H反射最大波幅比值（Tamp/Hamp)評價γ運(yùn)動神經(jīng)元活性。應(yīng)用等速裝置。8四、痙攣對患者影響（一）.痙攣對患者有益的影響1.延緩肌肉萎縮2.促進(jìn)血液回流，防止肢體水腫3.預(yù)防深靜脈血栓4.防治骨質(zhì)疏松5.維持坐姿、轉(zhuǎn)移、站立和行走。9（二）痙攣對患者不利的影響1.引起疼痛2.關(guān)節(jié)活動受限3.皮膚衛(wèi)生狀況差4.皮膚破潰5.產(chǎn)生異常姿勢影響步行等日?；顒?.夜間肢體痙攣發(fā)作可以影響睡眠。10

康復(fù)治療11一、痙攣的處理（一）去除引起痙攣的因素：疼痛、局部炎癥、皮膚破潰、膀胱和直腸充盈、心理因素（興奮、焦慮、喜悅、憤怒等）、機(jī)械因素（衣服、鞋子過緊）12（二）保持良姿位1.仰臥位2.患側(cè)臥位3.健側(cè)臥位4.床上坐位13（三）運(yùn)動療法1.被動牽引2.關(guān)節(jié)負(fù)重3.局部緩解痙攣的方法（1）肌腱擠壓法：外力緩慢、長時間的擠壓肌腱（跟腱）（2）輕刷法：刺激拮抗肌收縮，交互抑制主動肌痙攣。（3）振動法：連續(xù)、快速的刺激拮抗肌肌腹和肌腱，同上。4.Brunnstrom、Rood、PNF、Bobath等促通技術(shù)為主的運(yùn)動療法一直是治療痙攣的主要方法。14藥物適應(yīng)癥劑量副作用巴氯芬最佳口服抗痙攣藥起始劑量：5mg，每日三次；滴定增加：5~10mg/周；最大劑量：90~120mg/天，分為三次給藥；腎衰時劑量降低；減量15mg/周肌肉無力，困倦，頭暈，性功能障礙，尿失禁。撤藥癥狀包括痙攣反彈、癲癇和出現(xiàn)幻覺。妊娠期慎用。替扎尼定巴氯芬不能耐受或無效時的二線治療起始劑量：睡前2mg；滴定增加：2mg/周；最大劑量：36mg/天，分為3~4次給藥；減量：4mg/周口干，胃腸道反應(yīng)，低血壓，急性肝炎。監(jiān)測肝酶水平丹曲林巴氯芬不能耐受或無效時的二線治療起始劑量：25mg/天；滴定增加：25mg/周；最大劑量：100mg，3~4次/天；減量：25mg/周肝毒性，肌肉無力，頭暈和腹瀉。監(jiān)測肝酶水平加巴噴丁痙攣伴有疼痛第一天：300mg，1次/天；第二天：300mg，2次/天；第三天：300mg，3次/天；根據(jù)治療反應(yīng)，每2~3天增加300mg，至最大劑量3600mg/天體重增加，胃腸道反應(yīng)，意識障礙，抑郁、性格改變（尖刻有敵意）、睡眠障礙。需要心電圖監(jiān)測QT間期的延長。四、口服抗痙攣藥物15口服抗痙攣藥物治療以小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量；應(yīng)周期性評估藥物的效果，倘若無效應(yīng)逐步減量至停藥，避免突然停藥時痙攣的反彈?？诜汞d攣藥物服用的時間和劑量必須根據(jù)患者的生活方式而調(diào)整：可以步行的患者白天可以低劑量應(yīng)用抗痙攣藥，因為痙攣有利于站立和步行；改變姿勢時痙攣常會增加，所以睡前可以服用一次抗痙攣藥。16五、局部神經(jīng)阻滯治療1.乙醇、酚注射療法：主要目的是降低肌張力、預(yù)防攣縮，以便于完成康復(fù)，并進(jìn)行功能性訓(xùn)練。一項納入20名患者的隨機(jī)對照研究顯示，5%苯酚或50%酒精的神經(jīng)內(nèi)注射均可顯著減輕踝跖屈肌痙攣。一項回顧性研究，發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后20名痙攣患者，采用苯酚阻滯閉孔神經(jīng)，可顯著減輕大腿內(nèi)收肌群的痙攣程度。腰椎鞘內(nèi)注射苯酚可導(dǎo)致馬尾的化學(xué)神經(jīng)阻滯；下肢重度痙攣、喪失膀胱和直腸功能、下肢無功能性活動和喪失感覺的患者可選用此療法?；瘜W(xué)性神經(jīng)阻滯的副作用包括皮膚腐蝕、傷口感染、臨近注射部位的肌肉壞死和疼痛。172.肉毒毒素注射肉毒毒素注射骨骼肌，可通過阻滯神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的釋放而導(dǎo)致靶肌肉的無力，減輕局部痙攣，而無全身無力或鎮(zhèn)靜等副作用。目前，肉毒毒素在英國、美國和歐洲，已被推薦為治療腦卒中后上肢局灶性痙攣，獲得批準(zhǔn)的A型肉毒毒素制劑有Botox（Allergan公司）、Dysport（Ipsen公司和Biopharm公司）和Xeomin（MerzPharma公司）。治療效應(yīng)可在注射后7~10天顯現(xiàn)，在4~6周達(dá)到峰作用，12周后作用減弱。因此，注射后4周應(yīng)對患者進(jìn)行再次評估，確定治療效果以及是否達(dá)到了治療目標(biāo)；如有需要，可計劃每隔12周進(jìn)行再次注射。肉毒毒素的副作用包括口干、注射部位疼痛、流感樣全身不適、肌肉無力、尿失禁、跌倒、發(fā)熱和疼痛；偶見短暫性吞咽障礙，有時需要鼻飼營養(yǎng)。應(yīng)告知患者。18六、鞘內(nèi)注射巴氯芬口服巴氯芬脂溶性差，不易透過血腦屏障。20世紀(jì)80年代開始鞘內(nèi)注射巴氯芬，經(jīng)鞘內(nèi)注射后，腦脊液中藥物濃度增高。適用于嚴(yán)重痙攣；對口服藥物反應(yīng)差；對創(chuàng)傷性治療效果差（如神經(jīng)阻滯效果不佳者）；藥物用量大者腹部可裝泵。并發(fā)癥包括嗜睡、眩暈、無力、感染、皮膚糜爛和泵周腦脊液漏等。突然撤消巴氯芬鞘內(nèi)的應(yīng)用，可引起類似神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征表現(xiàn)的臨床危癥。急性巴氯芬撤藥反應(yīng)的體征包括：高熱、意識障礙、痙攣反彈和肌肉強(qiáng)直?？刹捎门R時外置導(dǎo)管予以鞘內(nèi)巴氯芬注射，在此期間，患者開始口服巴氯芬90~120mg/天。19七、物理治療1.神經(jīng)肌肉電刺激：應(yīng)用低頻脈沖電刺激作用于拮抗肌抑制痙攣。2.肌電生物反饋：可以降低肌張力和痙攣，減輕異常的協(xié)同運(yùn)動。嚴(yán)重本體感覺缺失者、明顯痙攣和主動運(yùn)動能力喪失者、理解能力差者不適合。3.溫度療法：（1）溫?zé)岑煼ǎ簻厮?、（蠟、沙、泥）熱敷、微波、超短波、紅外線（2）冷療法：冷水浴、冰袋、冰塊按摩等。用冰水或冰敷痙攣肢體5-10s，可一過性放松痙攣肌肉，維持1-1.5h。（3）水療：患者在38-42℃水中通過溫度、水的靜壓力對身體的按摩作用放松全身肌肉，特別適合全身肌張力增高者；治療師可在水中進(jìn)行擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；水中步行訓(xùn)練；藥浴治療等。20八、矯形器使用矯形器可用來降低肌張力、改善活動范圍、預(yù)防痙攣、緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)。1.上肢矯形器：肘伸展夾板腕伸展夾板分指板212.下肢矯形器：常用踝足矯形器（AFO），用于糾正踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻痙攣，糾正行走姿勢。22九、手術(shù)治療用于糾正痙攣造成的關(guān)節(jié)攣縮，或不能耐受肌肉痙攣所致疼痛的患者。1.關(guān)節(jié)功能重建術(shù)：包括肌腱延長術(shù)、肌腱移位術(shù)、關(guān)節(jié)固定術(shù)、關(guān)節(jié)松解術(shù)等。2.選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)：主要用于腦癱患兒，創(chuàng)傷大，需權(quán)衡利弊。23十、中醫(yī)治療傳統(tǒng)的推拿手法、針灸和中藥外用熏洗在治療痙攣方面有一定效果。24痙攣處理的七階梯方案第七階梯：脊髓切開、脊髓前側(cè)柱切斷等破壞性更大的手勢第六階梯：1.肌腱延長、肌腱切開等矯形手術(shù)2.周圍神經(jīng)切斷術(shù)第五階梯：1.