肺和胸膜-聽診-診斷學(xué)課件

胸部檢查CHESTEXAMINATION

四聽診

肺部聽診返回肺部聽診注意事項：(1)室內(nèi)溫度不宜過低，寒冷時由于寒戰(zhàn)而產(chǎn)生肌肉收縮聲，易誤聽為胸膜及肺臟雜音。注意保護患者以及自我保護(2)臨床對小兒行聽診檢查時，所用聽診器頭部最好稍小些，以防接觸不嚴(yán)(3)患兒最好取坐位，家長要抱好嬰兒，要保持兩側(cè)胸廓對稱。否則，容易人為地形成聽診時兩肺呼吸音強弱的不同

(4)聽診小嬰兒時，應(yīng)趁其啼哭和咳嗽時，吸氣之末聽診，易得陽性體征

(5)聽診器的頭部與胸壁密切接觸，不留空隙，不要隔著衣服聽診，因為衣服與皮膚摩擦可產(chǎn)生雜音，影響聽診的準(zhǔn)確性

(6)應(yīng)在胸廓兩側(cè)對稱部位，進行對比式聽診，要特別注意腋窩、脊柱兩旁、肩胛間及肺底部的聽診。因為這些部位是肺炎時最早出現(xiàn)羅音的地方(7)患者可坐位或者臥位，病人的呼吸應(yīng)該是平靜、勻稱（一）正常呼吸音

氣管呼吸音，支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音，各自的聽診部位，聲音性質(zhì)，呼與吸的表現(xiàn)差別2、支氣管呼吸音：為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，似抬舌呼氣發(fā)出ha音，音強、調(diào)高。呼吸間有短暫間隙。吸氣相<呼氣相（1：3)。

聽診部位：于喉部，鎖骨上窩，背部6、7頸椎，1、2胸椎旁可聞及。4、肺泡呼吸音：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進出移動的結(jié)果。肺泡彈性的變化和氣流的振動是形成的主要因素。聲音似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的嘆息樣柔和的fu-fu音。吸氣相>呼氣相（3：1），吸氣音響比呼氣強，音調(diào)高。

正常時強弱與性別、年齡、呼吸深淺，肺組織彈性，胸部厚薄有關(guān)。聽診部位：正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。特征氣管支氣管支氣管肺泡肺泡呼吸音呼吸音呼吸音呼吸音強度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸：呼

1：11：31：13：1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲管樣輕柔沙沙聲聽診區(qū)胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野

正常三種呼吸音：

胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平，肺尖前后部

較大的支氣管上覆蓋有肺組織

氣管肺泡呼吸音

大部分肺野

吸氣時氣流經(jīng)支氣管進入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙诙鸱闻輳椥宰兓?/p>

肺泡呼吸音

喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎及第1、2胸椎吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音

支氣管呼吸音

正常分布產(chǎn)生機理

特點聲音性質(zhì)（二）異常呼吸音

有異常的支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音三種。1、異常的肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音減弱或消失：為進出肺泡的氣體減少或速度減慢，可出現(xiàn)在局部、單側(cè)或雙側(cè)。減弱或消失原因：胸廓活動受限呼吸肌病變支氣管阻塞壓迫性肺膨張不全腹部疾病。

（3）呼氣音延長下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等；肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動力減弱，如慢性阻塞性肺疾病。

（4）斷續(xù)呼吸音

肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，因伴短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼吸音。見于肺炎或結(jié)核，須注意肺外因素（寒冷、精神緊張和疼痛時，聽及肌肉收縮的附加音）屏住呼吸，如果消失是～，不消失是肌肉收縮的附加音2、異常支氣管呼吸音：出現(xiàn)在肺泡呼吸音區(qū)域的支氣管呼吸音，亦稱管樣呼吸。（1）肺組織實變部位、范圍、強弱與病變有關(guān)，見于大葉性肺炎實變期。（2）肺內(nèi)大空腔空腔與支氣管相通，周圍肺組織實變。見于肺膿腫或空洞性肺結(jié)核。產(chǎn)生聲音共鳴（3）壓迫性肺不張胸腔積液上方，至限制性肺不張，肺組織密度增加，聲音傳導(dǎo)增強（三）羅音：正常情況下不存在。1、濕羅音：濕性啰音為吸氣氣流通過呼吸道的分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和濃液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音（bubblesound)，或認(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當(dāng)吸氣時忽然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音

（1）濕羅音的特點：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失（2）濕羅音分類

1）按音響強度分：響亮濕羅音：產(chǎn)生濕羅音部位周圍有良好傳導(dǎo)介質(zhì)非響亮濕羅音：周圍有較多的正常肺組織四、肺和胸膜的界限支氣管-葉支氣管-段支氣管-小支氣管-細(xì)支氣管-終末細(xì)支氣管-呼吸細(xì)支氣管-肺泡管-肺泡囊-肺泡四、肺和胸膜的界限支氣管-葉支氣管-段支氣管-小支氣管-細(xì)支氣管-終末細(xì)支氣管-呼吸細(xì)支氣管-肺泡管-肺泡囊-肺泡2）按呼吸道管腔大小和滲出物多少分類粗濕羅音：

亦稱大水泡音，發(fā)生于氣管，支氣管或空洞部位。出現(xiàn)吸氣早期。多見病變：頻危、意識不清（痰鳴）或有空洞性病變的病人、支氣管擴張，肺水腫，肺結(jié)核或肺膿腫空洞。

中濕羅音：亦稱中水泡音，發(fā)生于中等大小氣管，出現(xiàn)吸氣中期見于支氣管炎，支氣管肺炎、支氣管擴張中部分肺水腫病人。細(xì)濕羅音：

亦稱小水泡音，發(fā)生于小氣管、吸氣后期，多見于細(xì)支氣管炎、支氣管炎，肺瘀血、肺梗死，彌漫性肺間質(zhì)纖維化（Velcro羅音）。

捻發(fā)音：聲音細(xì)而均勻，由于細(xì)支氣管和肺泡塌陷吸氣時突然張開所致。發(fā)生吸氣終末，細(xì)而均勻。多見于細(xì)支氣管炎，肺炎早期，肺泡炎、肺實變、肺水腫。

局限性濕羅音多提示局部病變。兩側(cè)肺底濕羅音多為心衰和支氣管肺炎。兩肺野滿布濕羅音見于急性肺水腫，嚴(yán)重的支氣管肺炎。2、干羅音由于氣管、支氣管、或細(xì)支氣管狹窄或阻塞，空氣吸入或呼出時形成湍流所產(chǎn)生的聲音。它的病理基礎(chǔ)（炎癥，痙攣，腔內(nèi)占位病變，氣管外病變壓迫氣管）。（1）特點：持續(xù)時間長，音調(diào)高，呼氣時明顯。強度、性質(zhì)、部位易變。發(fā)生主支氣管以上的稱喘鳴。（2）分類①高調(diào)干羅音，又稱哨笛音起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。

呼氣氣流通過痙攣的小支氣管引起的哮鳴音、飛箭音、哨笛音用力呼氣時有質(zhì)呈上升性。部位：肺部任何部位哮鳴音的傳導(dǎo)方向是喉部，聽診喉部最明顯。病因：哮鳴音為哮喘病人的典型體征。亦見于慢性喘息性支氣管炎，左心功能衰竭并肺淤血水腫（心性哮喘）的病人，以及喉水腫、肺癌或異物致氣道狹窄的病人。②低調(diào)干羅音：亦稱鼾音，音調(diào)低，多發(fā)生于氣管或主支氣管。呼氣氣流通過有阻塞性狹窄的上氣道引起的鼾音。

聽診部位：喉和胸骨部位的體表最明顯。病因：醉酒昏睡、腦炎昏迷、突發(fā)腦血管病、阻塞性睡眠暫停綜合征、麻醉藥安眠藥及一氧化碳中毒、肺性腦病等；當(dāng)鼾音和痰鳴音并存，并有發(fā)熱感染征象則多為昏迷引起吸入性肺炎，如并呼衰則多為阻塞性通氣障礙的Ⅱ型呼衰。（四）語音共振囑被檢查者發(fā)yi音，聲音沿氣道肺泡傳到胸壁，用聽診器聽及的非響亮而模糊的聲音。越接近發(fā)聲部位聽診音越強1、語音共振減弱支氣管阻塞，肺氣腫，胸膜腔病變，胸壁水腫，肥胖可致聽診音2、語音共振增強肺實變，根據(jù)病變范圍可有以下幾種改變：支氣管語音、胸語音（大范圍肺實變）、羊鳴音（中等量胸腔積液上方）、耳語音（五）胸膜摩擦音正常無。當(dāng)炎癥、纖維素滲出使胸膜變粗糙時產(chǎn)生。聲音性質(zhì)。聽診部位前下側(cè)胸壁，肺尖最弱。聽診時相吸氣末或呼氣初，隨病變的變化。常見病變?yōu)槔w維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥肺部聽診返回思考題

如何對肺臟進行檢查，有何注意事項？

呼吸系統(tǒng)

常見疾病的癥狀和體征

大葉性肺炎：lobarpneumonia

大葉性分布的肺臟炎性病變，病原

主要有肺炎鏈球菌，病理分為充血

期，實變期，消散期

癥狀：青壯年，誘因，起病急，寒戰(zhàn)，高熱，稽留熱。患側(cè)胸痛，呼吸快，咳嗽，咯鐵銹色痰體征：視診：急性熱病容，顏面潮紅，呼吸困難，發(fā)紺，脈速快，口唇皰疹觸診：呼吸動度減弱，語顫稍增強叩診：濁音或?qū)嵰袈犜\：支氣管呼吸音，胸膜摩擦音，濕羅音

慢性支氣管炎并肺氣腫

氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥

病理為支氣管粘膜充血、水腫，腺體分泌增多，支氣管腔變小，后期平滑肌斷裂破壞，纖維組織增生，細(xì)支氣管和肺泡膨脹，過度充氣

癥狀：慢性咳嗽，冬季加重，持續(xù)3個月以上，咳白色粘液或漿液泡沫痰。胸悶，氣短

體征：早期可無明顯體征急性期有散在干、濕羅音

肺氣腫

視診：桶狀胸，肋間隙變寬觸診：呼吸動度減弱，語音共振減弱

叩診：過清音，肺下界下降，移動度變小，心界縮小或消失，肝濁音界下移聽診：肺泡呼吸音減弱，呼氣相延長，雙肺低濕羅音

變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。

易感者對此類炎癥表現(xiàn)為不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀。病理：發(fā)作時支氣管平滑肌痙攣、粘膜充血水腫，腺體分泌增加

臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，可自行或治療后緩解。若長期反復(fù)發(fā)作可使氣道（包括膠原纖維、平滑?。┲亟ǎ瑢?dǎo)致氣道增厚與狹窄，成為阻塞性肺氣腫

支氣管哮喘：bronchialasthma

癥狀：反復(fù)發(fā)作，過敏原，過敏先兆，胸悶，呼吸困難

體征

視診：端坐位，大汗淋漓，發(fā)紺，胸廓脹滿，吸氣位觸診：呼吸動度變小，語顫減弱

叩診：過清音聽診：雙肺滿布干羅音

胸腔積液：pleuraleffusion

胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，膠體

滲透壓降低或胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加

所致的胸膜液體產(chǎn)生增多或吸收減少胸胸

膜腔內(nèi)積聚的液體較正常為多

癥狀：<300ml癥狀不明顯，刺激性干咳，胸痛；氣短，胸悶，呼吸困難，喜患側(cè)臥位以減少呼吸動度，減輕疼痛。積液增多時，胸痛可減輕或消失。>500ml，癥狀明顯。嚴(yán)重者心力衰竭，腹水，浮腫

體征：視診：呼吸淺快，肋間隙豐滿觸診：心尖搏動及氣管移向健側(cè)，語顫減弱或消失，胸膜摩擦感叩診：濁音或?qū)嵰袈犜\：呼吸音消失，支氣管，胸膜摩擦音

氣胸：pneumothorax

空氣進入胸膜腔癥狀：持重物、屏氣或劇烈運動、咳嗽后，突感一側(cè)胸痛，進行性呼吸困難，健側(cè)臥位，咳嗽，嚴(yán)重者煩躁不安，大汗淋漓，虛脫，發(fā)紺體征：視診：胸廓飽滿，肋間隙變寬觸診：呼