謝冬梅-肝性腦病診療進(jìn)展課件

肝性腦病診療新進(jìn)展永嘉縣中醫(yī)醫(yī)院謝冬梅主要內(nèi)容肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)的概念病因、誘因、發(fā)病機(jī)制臨床流行病學(xué)臨床表現(xiàn)和診斷中西醫(yī)治療預(yù)防HE的概念是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流(以下簡稱門-體分流)異常所致的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征HE的病因嚴(yán)重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟HE的病因（一）導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重障礙的肝臟疾?。?、肝炎病毒：其中HBV約占80%～85%2、藥物或肝毒性物質(zhì)：乙醇、化學(xué)制劑等3、妊娠急性脂肪肝4、自身免疫性肝病5、嚴(yán)重感染HE的病因（二）門-體分流異常：存在明顯的門-體分流異常，可伴或不伴有肝功能障礙（三）其他代謝異常1、尿素循環(huán)的關(guān)鍵酶異常2、其他任何原因?qū)е卵鄙撸喝缦忍煨阅蛩匮h(huán)障礙，均可誘發(fā)HE，但肝活組織檢查證實(shí)肝組織學(xué)正常HE的誘發(fā)因素1、消化道出血2、感染(特別是自發(fā)性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)3、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(如脫水、低血鉀、低血鈉)4、大量放腹水、過度利尿5、進(jìn)食蛋白質(zhì)過多6、便秘7、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)8、使用安眠藥等鎮(zhèn)靜類藥物（一）氨中毒學(xué)說NH3腺苷酸分解谷氨酰胺分解尿素酶氨基酸氧化酶鳥氨酸循環(huán)尿素75%25%（腸肝循環(huán)）蛋白質(zhì)分解血氨的正常合成及排出途徑（二）細(xì)菌感染與炎性反應(yīng)①腸道細(xì)菌氨基酸代謝產(chǎn)物（硫醇與苯酚產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)），細(xì)菌色氨酸的副產(chǎn)物（吲哚及羥吲哚）等，損傷星形膠質(zhì)細(xì)胞功能、影響γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞②肝性腦病患者的炎性標(biāo)志物（腫瘤壞死因子、IL-1及IL-6）水平明顯增加，能影響血-腦屏障的完整性（四）氨基酸不平衡學(xué)說支持：肝性腦病患者支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）較正常人顯著下降(從正常3～3.5下降至0.6～1.2)糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到改善（四）氨基酸不平衡學(xué)說肝功能障礙門體側(cè)支循環(huán)胰島素↑→BCAA↓AAA↑BCAA/AAA降低AAA競(jìng)爭入腦增多昏迷抑制正常神經(jīng)遞質(zhì)生成促進(jìn)假性神經(jīng)遞質(zhì)生成（四）其他低鈉血癥錳中毒乙酰膽堿減少臨床流行病學(xué)1.失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病，發(fā)生率至少為30％;而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增加，并提示預(yù)后不良。2.我國住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發(fā)生率約為39.9%。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性。3.不同研究報(bào)道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致，主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴(yán)重程度及所采用診斷標(biāo)準(zhǔn)(心理智力試驗(yàn)的選擇、異常值的確定)的影響而不同。臨床表現(xiàn)和診斷1.嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識(shí)別的神經(jīng)精神癥狀時(shí)，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病。2.根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A、B、C型。3.West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病嚴(yán)重程度分級(jí)方法。臨床表現(xiàn)和診斷7.磁共振血流掃描（MRS)和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進(jìn)一步研究。8.輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，其中NCT-A及DST兩項(xiàng)均陽性可診斷輕微型肝性腦病。臨床表現(xiàn)分型臨床表現(xiàn)分型C型肝性腦?。夯颊叱X病表現(xiàn)外，還常伴有慢性肝損傷及肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。C型肝性腦病以慢性反復(fù)發(fā)作的性格與行為改變、言語不清、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣或巴賓斯基征(Babinski)陽性等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。HE的West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1234

輕度的認(rèn)知障礙、欣快或抑郁、注意時(shí)間縮短、加法計(jì)算能力下降、可引出撲翼樣震顫

倦怠或淡漠、輕度定向異常（時(shí)間或空間定向）、輕微的人格改變、行為錯(cuò)亂，語言不清、減法計(jì)算能力下降、容易引起撲翼樣震顫

嗜睡或半昏迷，但是對(duì)語言刺激有反應(yīng)、意識(shí)模糊、明顯的定向障礙、撲翼樣震顫可能無法引出昏迷（對(duì)語言和強(qiáng)刺激無反應(yīng)）0

沒有能察覺的人格或行為變化、無撲翼樣震顫HE的治療1.

尋找及去除誘因是治療肝性腦病/輕微型肝性腦病的基礎(chǔ)。2.肝性腦病1級(jí)和2級(jí)患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5g·kg-1·d-1，之后逐漸增加至1.0～1.5g·kg-1·d-1。肝性腦病3級(jí)和4級(jí)患者，推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2g·kg-1·d-1

。HE的治療3.乳果糖是美國FDA批準(zhǔn)用于治療肝性腦病的一線藥物，可有效改善肝硬化患者的肝性腦病／輕微型肝性腦病，提高患者的生活質(zhì)量及改善肝性腦病患者的生存率。其常用劑量是每次口服15～30ml，2～3次/d，以每天產(chǎn)生2～3次pH<6的軟便為宜。無法口服時(shí)可保留灌腸給藥。4.拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性腦病，提高患者的生活質(zhì)量，療效與乳果糖相當(dāng)。推薦的初始劑量為0.6g/kg，分3次于就餐時(shí)服用。以每日排軟便２次為標(biāo)準(zhǔn)來增減本藥的服用劑量。HE的治療5.利福昔明-ɑ晶型被美國FDA批準(zhǔn)用于治療肝性腦病,可有效維持肝性腦病的長期緩解并可預(yù)防復(fù)發(fā)。提高肝硬化患者智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果，改善輕微型肝性腦病。我國批準(zhǔn)劑量為400mg/次，每8h口服1次。6.門冬氨酸-鳥氨酸可降低肝性腦病患者的血氨水平,對(duì)肝性腦病/輕微型肝性腦病具有治療作用。7.益生菌治療可降低肝性腦病患者血氨水平，減少肝性腦病的復(fù)發(fā)，并對(duì)輕微型肝性腦病患者有改善作用。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）包括三個(gè)循環(huán)：血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)和透析循環(huán)能有效地清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結(jié)合的大、中、小分子量的毒素對(duì)水電解質(zhì)和酸堿失衡有較好的調(diào)節(jié)作用清除血液中膽紅素、膽汁酸，短、中鏈脂肪酸的能力顯著高于血液透析分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）MARS治療的不足MARS僅僅是模仿了肝臟的解毒功能，對(duì)肝臟的合成功能并無直接的支持作用

需要使用肝素，可能會(huì)引起血小板降低和出血并發(fā)癥，需要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間肝性腦病中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝性腦病病因?yàn)楦惺軡駸嶂埃蝻嬍巢还?jié)，嗜酒無度，或染蠱、疫病、火毒等。其病初多為疫毒、濕熱、痰濁、瘀血之邪內(nèi)盛，瘀阻脈絡(luò)，蒙蔽清竅，擾亂神明，疾病后期往往出現(xiàn)臟腑虛損、陽虛陰竭，甚或陰陽離絕、陰微陽脫。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的黃疸、瘟黃、臌脹、昏聵、神昏等范疇。其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。辨證分型治療毛德文：1.熱毒熾盛、熱入心包型:解毒化瘀方合安宮牛黃丸、紫雪丹;2.痰濕內(nèi)盛、痰迷心竅型:菖蒲郁金湯加減合蘇合香丸;3.肝腎陰虛、肝陽上擾型:滋補(bǔ)肝腎、清熱息風(fēng);4.陰陽兩竭、神明無主型:以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。力主予大黃煎劑保留灌腸的“通腑開竅”法治療肝性腦病。辨證分型治療

劉成：1.痰濁內(nèi)閉-菖蒲郁金湯；

2.痰火擾心-黃連溫膽湯合安宮牛黃丸或至寶丹；3.濁陰上閉-溫脾湯合蘇合香丸；4.陰陽兩竭-生脈散或參附龍牡湯。專方、單方驗(yàn)方、成藥毛德文：解毒化瘀顆?？诜┚S群：清腸合劑保留灌腸黃學(xué)軍；化濁解毒醒腦液高位保留灌腸清開靈：膽酸，珍珠母，豬去氧膽酸，梔子，水牛角，板藍(lán)根，金銀花醒腦靜：麝香，梔子，郁金，冰片肝病8號(hào)方組成：大黃15g、生地、赤芍、蒲公英各30g、枳實(shí)、厚樸各10g、膽星、石菖蒲各15g。治則：清熱解毒，化瘀開竅方法：保留灌腸HE的預(yù)防1.加強(qiáng)對(duì)患者及家屬HE有關(guān)知識(shí)教育，了解HE的潛在危害，熟悉HE的誘發(fā)因素，盡可能避免包括高蛋白質(zhì)飲食在內(nèi)的各種誘因。對(duì)于有肝硬化和門-體分流、曾發(fā)生過肝性腦病的患者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整蛋