2021抑郁癥基層診療指南(最終版)解讀

抑郁癥基層診療指南（2021版）最新解讀2022-02-9目錄：一、疾病概述二、抑郁癥病因?qū)W三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷四、抑郁癥轉(zhuǎn)診建議五、抑郁癥的治療六、疾病管理一、疾病概述▲（一）定義1.抑郁障礙（depressivedisorder）是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙。臨床上主要表現(xiàn)為心境低落，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵，部分患者會出現(xiàn)明顯的焦慮和運動性激越，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。部分患者存在自傷、自殺行為，甚至因此死亡。惡劣心境是慢性抑郁障礙中最常見的一種，在基層尤其是慢性病患者中更常見。2.抑郁癥（MDD）是抑郁障礙最常見的類型，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。發(fā)作期存在顯著的情感、認(rèn)知和軀體癥狀，發(fā)作間期癥狀緩解。一、疾病概述▲（二）分類根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10）抑郁障礙包括：抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、持續(xù)性心境障礙、其他心境障礙、未特定的心境障礙。通常所說的抑郁癥包括抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙。一、疾病概述▲（三）流行病學(xué)全球不同國家和地區(qū)所報道的抑郁障礙患病率差異較大。一項由國際精神疾病流行病學(xué)聯(lián)盟（ICPE）開展的研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)國家抑郁障礙的終生患病率在8%~12%之間，但是不同國家或地區(qū)之間仍然存在顯著差異。Phillips等2001—2005年對中國4個省市進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示抑郁癥月患病率為2.06%。2013年的Meta分析資料顯示我國抑郁癥的現(xiàn)患病率為1.6%，年患病率為2.3%，終生患病率為3.3%。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究2013的研究統(tǒng)計，抑郁癥已成為全球每個國家傷殘調(diào)整生命年十大病因中最主要的病因。抑郁障礙患病率高、疾病負(fù)擔(dān)重，但其治療率低，在許多國家中僅有不到10%的患者接受了有效治療。。二、病因?qū)W抑郁癥的病因和病理機(jī)制未完全闡明，發(fā)病的危險因素涉及生物、心理和社會多方面。（一）危險因素1.遺傳學(xué)因素：家系調(diào)查顯示40%~70%的抑郁癥患者有遺傳傾向。抑郁癥患者的親屬，特別是一級親屬罹患抑郁癥的概率高出一般人群2~4倍。雙生子調(diào)查提示抑郁癥的遺傳度約為37%，調(diào)查發(fā)現(xiàn)單卵雙胎之間抑郁癥同病率約50%，而異卵雙胎同病率為10%~25%。2.心理社會因素：（1）應(yīng)激性生活事件在抑郁癥的發(fā)生中起促發(fā)作用。負(fù)性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故均可導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。另外，經(jīng)濟(jì)狀況差、社會階層低下者也易患本病。（2）童年經(jīng)歷對成年期抑郁癥的發(fā)生有影響。包括親子分離、幼年喪親、父母的養(yǎng)育風(fēng)格、兒童期虐待、親友關(guān)系與社會支持系統(tǒng)及生活事件等。（3）抑郁癥患者存在病前人格的易感性。其中神經(jīng)質(zhì)、消極人格與抑郁癥關(guān)系密切。（二）病理機(jī)制抑郁癥病理機(jī)制的相關(guān)研究較多，但尚無最終結(jié)論。1.神經(jīng)生化和內(nèi)分泌研究：抑郁障礙患者存在神經(jīng)遞質(zhì)水平或神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)神經(jīng)通路的功能甚至結(jié)構(gòu)的異常。失調(diào)節(jié)假說認(rèn)為，抑郁障礙患者的神經(jīng)遞質(zhì)功能和內(nèi)穩(wěn)態(tài)功能出現(xiàn)失調(diào)，而藥物治療的藥理學(xué)作用在于恢復(fù)這些系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)。與此相對應(yīng)的假說包括：5-羥色胺（5-HT）假說、多巴胺（DA）系統(tǒng)假說、去甲腎上腺素（NE）系統(tǒng)假說以及其他的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、第二信使系統(tǒng)的異常假說。二、病因?qū)W▲同時，許多研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）、下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）、下丘腦-垂體-生長素軸（HPGH）的功能異常，尤其是HPA功能異常，包括：高糖皮質(zhì)激素血癥，晝夜分泌節(jié)律改變；地塞米松脫抑制；腎上腺體積增大；促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）所引起的糖皮質(zhì)激素分泌增強(qiáng)；腦脊液中促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）水平升高；ACTH分泌對外源性CRH反應(yīng)遲鈍。二、病因?qū)W▲2.神經(jīng)免疫學(xué)研究：人體免疫系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有密切聯(lián)系。觀察到的現(xiàn)象有：用細(xì)胞因子進(jìn)行免疫治療的患者常表現(xiàn)出一系列抑郁樣癥狀，而抗抑郁藥能改善這些癥狀；免疫系統(tǒng)疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡常伴有抑郁表現(xiàn)；動物實驗中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子可引起動物出現(xiàn)抑郁樣行為，并能被抗抑郁藥治療所逆轉(zhuǎn)。有關(guān)應(yīng)激事件對免疫系統(tǒng)影響的研究也證實了這種密切聯(lián)系。情緒障礙和應(yīng)激事件可以影響免疫功能，而免疫功能的改變也可能成為抑郁障礙的病因。3.睡眠與腦電生理研究：腦電圖研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙患者左右腦半球平均整合振幅與抑郁嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，且腦電圖異常有側(cè)化現(xiàn)象，右半球的激活程度升高。這種激活程度升高主要表現(xiàn)在額區(qū)，尤其以右額葉為主，并認(rèn)為與抑郁情緒產(chǎn)生有關(guān)，但也有不一致結(jié)果的報道。抑郁障礙的患者還可出現(xiàn)腦誘發(fā)電位波幅較小，并與抑郁障礙的嚴(yán)重程度相關(guān)，同時伴有事件相關(guān)電位P300和N400潛伏期延長。二、病因?qū)W▲4.腦影像學(xué)研究：有關(guān)抑郁障礙的腦影像學(xué)研究尚無一致的可重復(fù)性結(jié)論性研究成果。功能腦影像技術(shù)［功能性磁共振成像（fMRI）、單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）等］的發(fā)現(xiàn)提示，抑郁障礙患者的大腦前額葉背側(cè)皮質(zhì)、額葉近眶部皮質(zhì)、下丘腦、小腦及尾狀核、海馬、杏仁核等邊緣系統(tǒng)部位的代謝或腦血流異常。這種異常在疾病的不同時相、藥物治療前后、不同類型患者之間存在差異。二、病因?qū)W三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲（一）識別與篩查抑郁癥狀在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的軀體疾病患者中非常常見，這些癥狀有時很嚴(yán)重，甚至是致命的。全科醫(yī)師對這種患者的早期識別和處理非常重要，有助于減輕患者不必要的痛苦、預(yù)防疾病的慢性化。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)的心煩，并伴有精力體力不佳、失眠、食欲下降等生理癥狀時，應(yīng)警惕抑郁癥的可能。有些中老年患者對情緒的表述能力差，或因病恥感刻意回避談及情緒問題，這增加了識別的難度。這種情況可以首先重點詢問患者的軀體癥狀，當(dāng)患者持續(xù)存在定位不明確的軀體疼痛或不適癥狀，且生理指標(biāo)無異常時，也應(yīng)該考慮到抑郁癥的可能性。1.臨床癥狀：抑郁癥狀主要包括3個部分：情緒癥狀、軀體癥狀和認(rèn)知癥狀。情緒癥狀是抑郁癥的核心癥狀。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲（1）情緒/心境低落：患者大多數(shù)時候顯得情緒低落，感覺心情壓抑、“提不起精神”，覺得自己“簡直如同烏云籠罩”，?？奁?。典型的抑郁表情是憂傷，額頭緊鎖，雙眉間呈“川”字形。在情緒低落的背景上，患者的自我評價往往降低，感到自己能力低下，不如別人，什么事也干不好或干不了。與此同時，患者可能產(chǎn)生無用、無助或絕望感，感到個人的一切都糟糕，前途暗淡，毫無希望。（2）興趣減退：絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)興趣減退及愉快感缺乏，常無法從日常生活及活動中獲得樂趣，即使對以前非常感興趣的活動也難以提起興趣，對通常令人愉快的環(huán)境缺乏情感反應(yīng)。因此，患者常放棄原來喜歡的一些活動（如體育活動、業(yè)余收藏、社會交往等），往往連正常工作、生活享受和天倫之樂等都一概提不起興趣，體會不到快樂，行為退縮。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲（3）疲勞感、活力減退或喪失：患者感到自己整個人已經(jīng)垮了、散了架子?；颊咦鍪裁矗òㄗ岳砩睿┒夹鑴e人催促或推他一把，否則就根本不想動。初期常有“力不從心”的感覺，但到了后來，雖然想掙扎著做些事情，但總是堅持不下去。多數(shù)抑郁癥患者會有不同程度的疲乏感，且通過休息或睡眠并不能有效地恢復(fù)精力。對工作感到困難，常不能完成任務(wù)。有時，疲勞感也可能與睡眠障礙有關(guān)。還有一些患者出現(xiàn)無助感，感覺很痛苦，甚至難于表達(dá)。但不少患者不愿就醫(yī)，他們確信醫(yī)師及其他人對自己的病情愛莫能助，如同自己掉進(jìn)了深山谷底，一切已無法挽回，誰也救不了。一些患者感到度日如年、極度孤獨，與周圍人（包括家人）有疏遠(yuǎn)感。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷（4）認(rèn)知癥狀：抑郁癥患者往往思維活動減慢，言語活動減少，說話緩慢。由于思考過程困難，一些簡單的問題也需要較長時間才能完成。決斷能力明顯降低，變得優(yōu)柔寡斷、猶豫不決，甚至對一些日常小事也難以做出決定。注意力不集中、容易分心、信息加工能力減退、對自我和周圍環(huán)境漠不關(guān)心。（5）焦慮或激越：很多抑郁癥患者有焦慮、緊張等癥狀?；颊邞n心忡忡、坐立不安，不斷地走動、來回踱步、搓手、無目的動作等。（6）軀體癥狀：多數(shù)抑郁癥患者表現(xiàn)為食欲減退，進(jìn)食量少，消化功能差，常有體重減輕，也有少數(shù)患者表現(xiàn)為食欲增加。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲大多數(shù)抑郁癥患者有某種形式的睡眠障礙，可以表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深、易醒，典型表現(xiàn)為早醒。入睡困難的患者常伴有煩躁、焦慮癥狀。同樣，臨床上也可見到少數(shù)患者出現(xiàn)睡眠過多。性欲低下在抑郁癥患者中相當(dāng)常見，對性生活無要求及快感缺乏。臨床上此類癥狀常被忽視或遺漏，但此類癥狀的識別不僅有利于診斷，也有利于全面了解患者的病情。部分患者以其他軀體癥狀作為主訴，長期在綜合醫(yī)院門診反復(fù)就診。這類非特異性癥狀包括頭痛、頸痛、腰背痛等軀體任何部位的疼痛，口干、出汗、視物模糊、心慌、胸悶、喉頭腫脹、惡心、嘔吐、胃部燒灼感、胃腸脹氣、消化不良、便秘、尿頻、尿急等。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲（7）自殺觀念、自殺企圖與自殺：由于情緒低落，自我評價低，患者很容易產(chǎn)生自卑、自責(zé)，并感到絕望，因此抑郁癥患者很容易產(chǎn)生自殺觀念，常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。在自殺觀念的驅(qū)使下，部分患者會產(chǎn)生自殺計劃甚至有自殺行為。因此，對于曾經(jīng)有過自殺觀念或自殺未遂的患者，應(yīng)高度警惕，醫(yī)師應(yīng)反復(fù)提醒家屬及其照料者將預(yù)防自殺作為首要任務(wù)。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷2.老年抑郁癥狀表現(xiàn)：老年抑郁癥患者臨床表現(xiàn)有時并不典型，其心境低落、快感缺失和興趣減退的核心癥狀常被其他主訴掩蓋，需仔細(xì)鑒別防止誤診。其常見臨床特征包括：（1）焦慮/激越明顯：是老年期抑郁癥最為常見而突出的特點，主要表現(xiàn)為過分擔(dān)心、災(zāi)難化的思維與言行以及沖動易激惹。（2）軀體不適主訴突出：患者可因軀體不適及擔(dān)心軀體疾病輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，表現(xiàn)為慢性疼痛在內(nèi)的各種軀體不適，歷經(jīng)檢查及對癥治療效果不佳。（3）伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀：疑病、虛無、被遺棄、貧窮和災(zāi)難以及被害等是老年期抑郁癥患者妄想癥狀的常見內(nèi)容。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷（4）自殺行為：與年輕患者相比，老年期抑郁癥患者自殺觀念頻發(fā)且牢固、自殺計劃周密，自殺死亡率高。嚴(yán)重的抑郁發(fā)作、出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀、焦慮/激越、自卑和孤獨、軀體疾病終末期、缺乏家庭支持和經(jīng)濟(jì)困難等因素均可增加老年人的自殺風(fēng)險。（5）認(rèn)知功能損害：認(rèn)知功能損害常與老年期抑郁癥共存。60歲后起病的晚發(fā)抑郁癥患者若長期處于抑郁期，可增加癡呆的風(fēng)險，甚至可能是癡呆的早期表現(xiàn)。抑郁發(fā)作時認(rèn)知功能損害表現(xiàn)涉及注意力、記憶力和執(zhí)行功能等。（6）睡眠障礙：表現(xiàn)形式包括入睡困難、易醒、早醒以及矛盾性失眠（也稱主觀性失眠、睡眠知覺障礙，患者過多地把實際睡眠時間感知為覺醒）。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲3.篩查：可借助抑郁癥自評量表來篩檢疑似病例（附錄1,

2）?；颊呓】祮柧硪钟糇栽u量表（PHQ-9）和抑郁自評量表（SDS）是常用的篩查抑郁癥的自評工具；研究用抑郁障礙流行病學(xué)量表（CES-D）適用于一般人群流行病學(xué)調(diào)查研究中抑郁自評；Beck抑郁問卷（BDI）是最早被廣泛使用的評定抑郁的自評工具。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程抑郁癥是一類具有“發(fā)作性”特點的精神疾病，診斷時既要評估目前發(fā)作的特點，還要評估既往發(fā)作的情況。抑郁癥的診斷應(yīng)結(jié)合病史、病程特點、臨床癥狀、體格檢查和實驗室檢查等進(jìn)行綜合考慮。1.精神檢查：全面的精神檢查包括一般表現(xiàn)（意識、定向力、接觸情況、日常生活表現(xiàn)等），認(rèn)知過程（包括感知覺、注意力、思維、記憶力、智能、自知力等），情感活動，意志及行為表現(xiàn)等。在此基礎(chǔ)上，重點關(guān)注患者的情緒及其相關(guān)癥狀，評估其抑郁是否伴有躁狂癥狀、認(rèn)知缺陷和幻覺、妄想等精神病性癥狀。評估患者的自殺風(fēng)險是抑郁癥評估的重要環(huán)節(jié)。同時還需評估與其他精神障礙和軀體疾病的共病情況。評估這些內(nèi)容有助于治療方法的選擇。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲2.病史追蹤：對于存在抑郁癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行完整的心理社會和生物學(xué)評估。包括現(xiàn)病史、癥狀演化過程、是否有過自殺意念，既往是否有過躁狂發(fā)作或幻覺、妄想等精神病性癥狀發(fā)作，目前的治療情況及療效、過去的治療史，家族史、個性特點、嗜好及重大生活事件影響等。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：完善上述精神檢查以及信息收集后，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和鑒別。根據(jù)國際疾病與分類第10版（ICD-10），抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)里包括3條核心癥狀及7條其他癥狀，核心癥狀：①心境低落；②興趣和愉快感喪失；③疲勞感、活力減退或喪失。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲其他癥狀：①集中注意和注意力降低；②自我評價和自信降低；③自罪觀念和無價值感；④認(rèn)為前途暗淡悲觀；⑤自傷或自殺的觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。當(dāng)同時存在至少2條核心癥狀和2條其他癥狀時，才符合抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。如果符合抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，還需同時滿足2周以上的病程標(biāo)準(zhǔn)，并存在對工作、社交有影響的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，同時還應(yīng)排除精神分裂癥、雙相情感障礙等重性精神疾病和器質(zhì)性精神障礙以及軀體疾病所致的抑郁癥狀群，方可診斷抑郁癥。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲抑郁癥按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲抑郁癥嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)4.軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：抑郁癥無軀體和神經(jīng)系統(tǒng)特征的異常，檢查的目的是排除軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病繼發(fā)抑郁癥狀的可能。如有陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極處理軀體和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。5.輔助檢查：對疑似抑郁癥患者，除進(jìn)行全面的軀體檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，還要注意輔助檢查及實驗室檢查。尤其注意血糖、甲狀腺功能、心電圖等。輔助檢查的目的之一是排除導(dǎo)致抑郁癥狀的軀體病因或腦器質(zhì)性病因。根據(jù)具體情形選擇使用以下檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂以及血糖作為常規(guī)檢查。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷（2）內(nèi)分泌檢查如甲狀腺功能、激素檢查可除外相關(guān)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致的抑郁。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）可除外相關(guān)感染性疾病所致抑郁。（4）腦電圖檢查用以排除癲癇或腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，頭顱影像學(xué)檢查尤其是頭MRI檢查，對于排除腦結(jié)構(gòu)性病變非常重要。（5）X線胸片、超聲心動圖、心肌酶學(xué)、腹部B超、相關(guān)免疫學(xué)檢查等則根據(jù)臨床需要進(jìn)行。如果患者長期進(jìn)食差或已經(jīng)發(fā)生自傷、自殺行為，應(yīng)視具體情況完善必要檢查，做相應(yīng)的處理，如急查血糖、電解質(zhì)、心電圖，如果存在低血糖或電解質(zhì)紊亂及時糾正；如有開放性傷口做必要外科處理。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷（三）常見鑒別診斷1.焦慮障礙：抑郁障礙與焦慮障礙常共同存在，但他們是不同的臨床綜合征。抑郁障礙以“情緒低落為核心”，焦慮障礙以“害怕、恐懼、擔(dān)憂、著急”為核心表現(xiàn)。按照等級診斷原則，達(dá)到抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先診斷抑郁障礙；若抑郁、焦慮各自達(dá)到其診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒有因果關(guān)聯(lián)時也可以共病診斷。6.診斷流程：抑郁癥診斷流程三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲2.雙相情感障礙：雙相情感障礙是在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上，有過1次及以上的躁狂/輕躁狂發(fā)作史。抑郁發(fā)作的疾病特征是個體的情感、認(rèn)知、意志行為的全面“抑制”，雙相情感障礙的疾病特征是“不穩(wěn)定性”。有些抑郁發(fā)作患者并不能提供明確的躁狂、輕躁狂發(fā)作史，但是具有如下特征：25歲前起病、不典型抑郁癥狀（如食欲增加、睡眠增加等）、伴焦慮或幻覺、妄想等精神病性癥狀、有雙相情感障礙家族史、抗抑郁藥足量足療程治療不能緩解等。在這類抑郁癥患者的診治中，要高度關(guān)注和定期隨訪評估躁狂發(fā)作的可能性，以及時修正診斷和治療方案。三、疾病的識別、診斷與鑒別診斷▲3.軀體情況所致抑郁障礙：其基本特征是突出和持續(xù)的抑郁情緒，或幾乎所有活動的興趣或愉快感減低為主要臨床相，且抑郁狀態(tài)是軀體情況直接的生理效應(yīng)所致。軀體情況病因包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等，如腦卒中、帕金森病、腦外傷、庫欣綜合征和甲狀腺功能減退等。其中甲狀腺功能減退導(dǎo)致抑郁癥狀非常常見。因此，接診抑郁狀態(tài)的患者要充分考慮到這些軀體情況的可能性，應(yīng)進(jìn)行體格檢查，并完善甲狀腺功能及其他必要檢查。四、抑郁癥轉(zhuǎn)診建議▲（一）緊急轉(zhuǎn)診1.患者目前有明確的自殺計劃，比如計劃跳樓并去樓頂踩點，囤積大量的藥物，寫遺書或購買大量活性炭等；近期已經(jīng)實施過自殺行為。2.伴有嚴(yán)重軀體疾病，聯(lián)合用藥可能存在不良反應(yīng)。3.服藥后出現(xiàn)意識障礙、血壓明顯升高、大量出汗或肝功能異常等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。四、抑郁癥轉(zhuǎn)診建議（二）緊急處置如果患者目前有強(qiáng)烈的自殺觀念，或有明顯的自罪自責(zé)，應(yīng)告知家人務(wù)必加強(qiáng)看護(hù)，防范患者實施自殺行為。如果患者已出現(xiàn)自殺行為，可針對自殺行為做相應(yīng)處理，比如止血、洗胃等。緊急處置后，應(yīng)建議立即轉(zhuǎn)診至精神?？茩C(jī)構(gòu)。（三）普通轉(zhuǎn)診1.出現(xiàn)多個抑郁癥狀，考慮有抑郁癥可能，需明確診斷者。2.兩種抗抑郁藥物規(guī)范治療4周癥狀改善不明顯。3.出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)。4.伴有人格障礙。5.伴有多種軀體疾病。6.治療依從性差。7.家庭支持系統(tǒng)差。五、抑郁癥的治療▲（一）治療原則抑郁癥的治療目標(biāo)在于盡可能早期診斷，及時規(guī)范治療，控制癥狀，提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，防止復(fù)燃及復(fù)發(fā)。1.全病程治療：抑郁癥復(fù)發(fā)率高達(dá)50%~85%，其中有50%患者的復(fù)發(fā)在疾病發(fā)生后2年內(nèi)發(fā)生。目前倡導(dǎo)全病程治療，包括急性期、鞏固期和維持期治療。（1）急性期治療（8~12周）：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈（抑郁癥狀完全消失的時間>2周）與促進(jìn)功能恢復(fù)到病前水平，提高患者生命質(zhì)量。（2）鞏固期治療（4~9個月）：在此期間患者病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險較大，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，并強(qiáng)調(diào)治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變?！?）維持期治療：維持治療時間的研究尚不充分，目前認(rèn)為并非所有抑郁癥患者均需要維持治療。對有復(fù)發(fā)傾向的患者，應(yīng)該至少維持治療2~3年，這些患者包括第3次及以上的復(fù)發(fā)患者、有明顯社會心理應(yīng)激因素的患者、有殘留癥狀或者發(fā)病年齡早或者有家族史的患者。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定可緩慢減藥直至終止治療，一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，應(yīng)迅速恢復(fù)原治療。五、抑郁癥的治療▲2.個體化治療：應(yīng)根據(jù)臨床因素進(jìn)行個體化選擇。不同個體對精神藥物的治療反應(yīng)存在很大差異，為每個患者制訂治療方案時需要考慮患者的性別、年齡、軀體情況、是否同時使用其他藥物、首發(fā)或復(fù)發(fā)、既往對藥物的反應(yīng)等多方面因素，決定選擇的藥物和劑量。考慮藥物療效或不良反應(yīng)的性別差異選擇藥物種類；考慮不同年齡患者的代謝差異調(diào)整藥物劑量；對于有自殺觀念的患者避免一次處方大量藥物，以防意外；考慮患者既往用藥史，優(yōu)先選擇過去藥物療效滿意的種類。當(dāng)患者存在人格、認(rèn)知、行為等問題，或有較為明顯的不良事件時，可以考慮心理治療，或者在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心理治療。特殊人群（妊娠或哺乳期婦女）、存在藥物禁忌證、或患者傾向于心理治療時，也可以考慮心理治療。五、抑郁癥的治療五、抑郁癥的治療▲3.單一、足量、足療程用藥：通?？挂钟羲幈M可能單一使用，并強(qiáng)調(diào)足量足療程治療。首發(fā)患者的起始劑量通常從較低開始，根據(jù)患者的反應(yīng)在1~2周內(nèi)逐漸滴定至有效劑量，以免發(fā)生明顯不良反應(yīng)影響患者治療的依從性。過去接受過此類藥物治療者，可根據(jù)既往的耐受性，適當(dāng)加快滴定速度，以期較早獲得療效。一般藥物治療2~4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系，如果患者使用足量藥物治療4~6周無效，換用同類其他藥物或作用機(jī)制不同的藥物可能有效。對難治性抑郁（經(jīng)過2種或多種抗抑郁藥足量足療程治療后無明顯療效）可以聯(lián)合用藥以增加療效。五、抑郁癥的治療▲（二）治療方法1.藥物治療（1）常用藥物：抗抑郁藥根據(jù)作用機(jī)制或化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同分為以下幾類：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA），三環(huán)（TCAs）和四環(huán)類抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）等。TCAs、四環(huán)類抗抑郁藥和MAOIs屬傳統(tǒng)的第一代抗抑郁藥，其他均為新型抗抑郁藥，后者在安全性、耐受性和用藥方便性方面較前者更有優(yōu)勢，是臨床推薦首選的藥物，其中SSRIs又是最常用的一類。TCAs類藥物由于其耐受性和安全性問題，作為二線藥物使用。五、抑郁癥的治療▲新型抗抑郁藥五、抑郁癥的治療▲傳統(tǒng)抗抑郁藥和其他抗抑郁藥五、抑郁癥的治療（2）常見不良反應(yīng)：抗抑郁藥物常見不良反應(yīng)包括口干、惡心、消化不良、腹瀉、失眠、多汗等，往往在服藥的前幾天明顯，隨著服藥時間延長逐漸減輕。在最初階段與食物同服可減少惡心的發(fā)生率，且大多數(shù)患者描述惡心是一個短暫的不良反應(yīng)。常用抗抑郁藥不良反應(yīng)詳見表2。（3）嚴(yán)重不良反應(yīng)：5-羥色胺綜合征是神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺功能亢進(jìn)引起的一組癥狀和體征，有可能危及生命。通常表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能亢進(jìn)（發(fā)熱、惡心、腹瀉、頭痛、顫抖、臉紅、出汗、心動過速、呼吸急促、血壓改變、瞳孔散大）、精神狀態(tài)改變（輕躁狂、激越、意識混亂、定向障礙）和神經(jīng)肌肉異常（肌陣攣、肌強(qiáng)直、震顫、反射亢進(jìn)、踝陣攣、共濟(jì)失調(diào)）的三聯(lián)征。出現(xiàn)5-羥色胺綜合征時應(yīng)立即停藥，并根據(jù)癥狀對癥處理。五、抑郁癥的治療▲（4）撤藥綜合征：抗抑郁藥的撤藥綜合征通常出現(xiàn)在大約20%的患者中，在服用一段時間的藥物后停藥或減藥時發(fā)生。幾乎所有種類的抗抑郁藥都有可能發(fā)生撤藥綜合征，其發(fā)生與使用藥物時間較長，藥物半衰期較短有關(guān)。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀、精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如焦慮、激越、失眠、惡心、嘔吐）等。撤藥綜合征的癥狀可能被誤診為病情復(fù)發(fā)。（5）妊娠期用藥：關(guān)于妊娠或計劃妊娠婦女是否繼續(xù)服用抗抑郁藥物，需要權(quán)衡藥物治療對母親和胎兒的獲益與不治療的風(fēng)險，并向患者及家屬交待清楚。對癥狀較輕的患者給予健康教育、支持性心理治療即可；對輕度-中度抑郁癥患者，可給予認(rèn)知行為治療和人際心理治療；對重度或有嚴(yán)重自殺傾向的患者可以考慮抗抑郁藥治療，目前孕婦使用最多的是SSRIs類藥物。研究顯示，除帕羅西汀外，孕期使用SSRIs類抗抑郁藥并未增加胎兒心臟疾病和死亡風(fēng)險，但可能增加早產(chǎn)和低體重風(fēng)險。五、抑郁癥的治療▲SNRIs類藥物和米氮平可能與發(fā)生自然流產(chǎn)有關(guān)。美國FDA妊娠期抗抑郁藥物使用分類等級見表4。如果產(chǎn)后開始使用SSRIs治療，應(yīng)避免使用氟西汀，因其活性代謝產(chǎn)物去甲氟西汀更容易排泄到母乳，其半衰期長達(dá)1~2周，母乳喂養(yǎng)的嬰兒可能有蓄積效應(yīng)，其他SSRIs類藥物在乳汁中的濃度較低。五、抑郁癥的治療▲（6）老年抑郁癥用藥：老年抑郁癥的治療要特別注意老年人的病理生理改變，定期監(jiān)測軀體狀況。老年抑郁癥藥物治療首選SSRIs類，療效肯定，不良反應(yīng)少，其抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微，老年患者易于耐受。有報道它們可能會增加胃腸道出血的風(fēng)險，特別是在高齡老人以及有明確危險因素者，如有出血病史、接受類固醇或華法林治療等。高劑量SNRIs類藥物可引起血壓升高，如使用應(yīng)注意監(jiān)測血壓變化。米氮平能顯著改善睡眠，適用于伴有失眠、焦慮癥狀的老年患者。老年患者要慎用TCAs類，此類抗抑郁藥有明顯的抗膽堿能作用及對心臟的毒性作用，不良反應(yīng)大。注意老年患者用藥起始劑量一般要低于普通成年患者，滴定速度要慢。五、抑郁癥的治療▲（7）共病軀體疾病的抑郁：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見軀體疾病共病抑郁癥，后者會影響軀體疾病的病程。共病時內(nèi)科用藥和精神科用藥同時存在，涉及藥物間相互作用問題。多數(shù)情況下，精神科藥物與內(nèi)科藥物相互作用不明顯。以下是常伴發(fā)抑郁癥狀軀體疾病的藥物治療情況：①卒中后抑郁：卒中的幸存者中至少有30%~40%患有抑郁癥，目前已知卒中后抑郁會延緩患者功能康復(fù)速度?？挂钟羲幙删徑庖钟舭Y狀，還能提高整體認(rèn)知功能，促進(jìn)運動功能恢復(fù)。卒中后抑郁的藥物治療推薦使用SSRIs類的西酞普蘭、舍曲林和艾司西酞普蘭；帕羅西汀和氟西汀則要慎用，因為會增加心血管和卒中的風(fēng)險。此外，SSRIs會增加新發(fā)出血性卒中的風(fēng)險，當(dāng)已知現(xiàn)有卒中為出血性時，SSRIs與華法林或其他抗血小板藥物合用時，需要密切關(guān)注。進(jìn)行抗凝治療或阿司匹林治療的患者，如果要使用SSRIs，需同時處方質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃。SNRIs類藥物能較好地改善情緒和認(rèn)知功能，也可以用于卒中后抑郁的治療。五、抑郁癥的治療▲②心血管系統(tǒng)疾病：20%~30%的高血壓患者和至少20%的冠心病患者共病抑郁障礙。心臟病患者并發(fā)抑郁障礙后，未來半年內(nèi)死亡風(fēng)險會增加3倍以上。一般來說，SSRIs推薦用于心臟病患者，但要注意抗血小板效應(yīng)以及與心血管藥合用時經(jīng)細(xì)胞色素酶系介導(dǎo)的相互作用。SNRIs藥物和米氮平也有較好的治療效果，但文拉法辛?xí)饎┝恳蕾囆匝獕荷撸褂脮r應(yīng)監(jiān)測血壓。③糖尿病：糖尿病與抑郁癥存在明確相關(guān)。患糖尿病后，共病抑郁癥的幾率將為正常人的2倍，病死率增加1.5倍。藥物治療方面，SSRIs類藥物能有效改善抑郁癥狀并使糖尿病控制得更好。五、抑郁癥的治療▲2.心理治療：心理治療對于輕中度抑郁癥的療效與抗抑郁藥療效相仿，但對于重度抑郁發(fā)作往往不能單獨使用，需在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。對于抑郁癥患者可采用的心理治療種類較多，常用的主要有：支持性心理治療、認(rèn)知治療、行為治療、動力學(xué)心理治療、人際心理治療以及婚姻和家庭治療等。一般而言，支持性心理治療可適用于所有就診對象，各類抑郁癥患者均可采用或聯(lián)用；認(rèn)知行為治療方法可矯正患者的認(rèn)知偏差，緩解情感癥狀、改善行為應(yīng)對能力，并可減少抑郁障礙的復(fù)發(fā)；精神動力學(xué)的短程心理治療可用于治療抑郁障礙的某些亞型，適用對象應(yīng)該有所選擇；人際心理治療主要處理抑郁癥患者的人際問題、提高患者的社會適應(yīng)能力；婚姻家庭治療可改善抑郁癥患者的夫妻關(guān)系和家庭關(guān)系，減少不良家庭環(huán)境對疾病復(fù)發(fā)的影響。五、抑郁癥的治療▲支持性心理治療便于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展，主要通過傾聽、安慰、解釋、指導(dǎo)和鼓勵等方法幫助患者正確認(rèn)識和對待自身疾病，使患者能夠主動配合治療。通常由醫(yī)生或其他專業(yè)人員實施。具體包括：（1）積極傾聽：給予患者足夠的時間述說問題，通過耐心的傾聽，讓患者感受到醫(yī)生對自己的關(guān)心和理解。（2）引導(dǎo)患者覺察自己的情緒，并鼓勵患者表達(dá)其情緒，以減輕苦惱和心理壓抑。（3）疾病健康教育，使患者客觀地認(rèn)識和了解自身的心理或精神問題，從而積極、樂觀面對疾病。（4）增強(qiáng)患者的信心，鼓勵其通過多種方式進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，幫助患者找到配合常規(guī)治療和保持良好社會功能之間的平衡點。五、抑郁癥的治療▲3.生物物理治療：近年來，有越來越多的研究證實有一些物理治療措施可以改善抑郁癥狀并治療抑郁癥，包括改良電抽搐治療（MECT）、經(jīng)顱磁刺激治療、迷走神經(jīng)刺激治療、深部腦刺激治療等。改良電抽搐治療是目前臨床上最常用的物理治療方法，它起源于20世紀(jì)60年代的“電休克”治療，后改良為在麻醉狀態(tài)下，應(yīng)用肌松劑并有監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇設(shè)備支持下的電抽搐治療，擴(kuò)大了適應(yīng)證范圍并降低了治療風(fēng)險。對于拒食、有自殺風(fēng)險、伴有幻覺或妄想、緊張綜合征或者需要快速控制癥狀的患者，MECT均可作為治療的首選方案。MECT治療前需進(jìn)行精神狀態(tài)和軀體疾病的評估，部分患者可有短時間記憶力障礙等不良反應(yīng)，總體治療有效率和安全性較高。電休克治療期間，多數(shù)抗抑郁藥可繼續(xù)使用。停用電休克治療后可用抗抑郁藥鞏固和維持。五、抑郁癥的治療▲4.其他輔助治療方法：除了上述治療方法外，還有一些其他方法，如光照治療、運動療法、針灸、閱讀療法以及Ω3脂肪酸等。這些方法作為抑郁癥的輔助治療已在臨床上開始使用，但目前尚缺乏有力的研究證據(jù)。六、疾病管理▲（一）安全風(fēng)險管理1.自殺風(fēng)險管理：既往研究表明抑郁癥是導(dǎo)致自殺最常見的精神疾病。一項在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的研究顯示，抑郁癥患者中，21.3%的個體既往有過自殺未遂。一個人認(rèn)真考慮自殺時會有以下征兆：表示要殺死自己，說些諸如“我走了沒人會想念我”等言辭；尋找殺死自己的辦法，如設(shè)法獲得農(nóng)藥或藥物，或上網(wǎng)搜尋結(jié)束自己生命的辦法；向親密的家人和朋友告別，贈送有價值的個人財物，或?qū)戇z囑等。詢問自殺想法不會引發(fā)自殺行為，卻往往可以減輕患者的焦慮，讓患者感覺得到了理解。與患者討論自殺還能評估自殺的風(fēng)險，了解阻止患者實施自殺行為的因素，從而把這些保護(hù)性因素納入自殺的防控