淺述中國高血壓基層管理指南修改課件

淺述中國高血壓基層管理指南

（2014版）我國高血壓的負擔(dān)全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位高血壓概念高血壓是常見的慢性病，是以動脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因?？刂聘哐獕菏切哪X血管病預(yù)防的切入點和關(guān)鍵措施。新版防治指南的要點2009年基層版《中國高血壓防治指南》，對基層高血壓防治起到指導(dǎo)作用。自2013年10月啟動了該指南的修訂，新出臺的2014年版是更新或強調(diào)的主要內(nèi)容，也是本指南的要點：（1）加強血壓測量，把高血壓患者從人群中檢測出來，提高高血壓知曉率；（2）規(guī)范測量血壓，穩(wěn)定推廣使用國際標準認證的合格的上臂式自動（電子）血壓計，逐步代替水銀血壓計；（3）對高血壓患者進行綜合評估，根據(jù)心血管危險度（低、中、高危）來決定治療措施，強調(diào)降壓的同時，要干預(yù)其他危險因素；（4）中國是腦卒中高發(fā)區(qū)，明確治療高血壓的主要目標是預(yù)防腦卒中；（5）長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石（限鹽、限酒、減輕體重是有利于高血壓的控制），合理使用降壓藥是血壓達標的關(guān)鍵

；（6）根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，選用合適的降壓藥，五大類降壓藥（CCB\ACEI\ARB\利尿劑\β-受體阻滯劑）；（7）對2級或2級以上高血壓或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊撸善鹗加眯┝柯?lián)合治療或復(fù)方制劑；（8）一般高血壓治療的血壓目標是小于140/90mmHg

；（9）血壓達標的主要措施：盡量使用長效藥或聯(lián)合治療或復(fù)方制劑；及時調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥）；加強患者的教育和隨訪管理；（10）根據(jù)血壓是否達標決定隨訪頻率；（11）強調(diào)患者自我管理，推薦家庭血壓測量；（12）加強對公眾、高血壓患者健康教育；高血壓的檢出提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率的第一步；高血壓通常無自覺癥狀,但可使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死，俗稱“無聲殺手”；只有檢出高血壓，早期預(yù)防和治療，才能保護心腦腎靶器官，降低心血管事件的發(fā)生。血壓測量規(guī)范1、選擇符會標準的水銀柱血壓計或通過國際標準認證的上臂式電子血壓計進行測量，一般不提倡使用腕式或手指式電子血壓計；2、袖帶的大小適合患者的上臂的臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周經(jīng)；3、被測者測量前30分鐘應(yīng)避免劇烈運動、進食、喝含咖啡、茶的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物（高血壓患者服降壓藥除外）；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘，測壓時患者保持安靜，不講話。4、被測者應(yīng)坐在有靠背的座椅上，雙腳自然平放，裸露上臂，袖帶與心臟處于同一水平，老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測量站立位血壓；5、將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm，松緊以能插入1-2指為宜，用水銀柱血壓計時將聽診器胸件置于肘窩肱脈搏動明顯處；6、在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第I時相（第一音）和第V時相（消失音）。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相；12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲亢、主A關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相（變音）作為舒張壓讀數(shù)；7、確定血壓的讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8），電子血壓計以顯示血壓數(shù)據(jù)為準；8、應(yīng)間隔1分鐘重復(fù)測量，一般測量3次血壓，至少取2次讀數(shù)平均值記錄，如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差>5mmHg以上應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。血壓測量有三種方式，即診室血壓、家庭自測血壓、動態(tài)血壓。診室血壓讀數(shù)高于家庭血壓和動態(tài)血壓24小時平均讀數(shù)，目前高血壓的診斷以診室血壓為主。易患人群高血壓篩查易患人群包括：①血壓高值：收縮壓130?139mmHg和/或舒張壓85?89mmHg；②超重：（BMI24.0?27.9kg/m2）或肥胖（BMI>28kg/m2）；或腹型肥胖：腰圍男≥90cm

，女≥85cm；③高血壓家族史（一、二級親屬）；④長期膳食高鹽；⑤長期過量飲酒：每日飲白酒≥100mL(2兩）；⑥年齡≥55歲。這些人要求每半年測血壓1次。高血壓的診斷與評估高血壓的定義：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診為高血壓；既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥、血壓雖低于140/90mmHg的也診斷為高血壓。初次血壓升高者的處理

第一次發(fā)現(xiàn)血壓達到收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。如重度升高即收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg時，排除其他干擾因素，并安靜休息后，復(fù)測仍重度升高，則可診斷為高血壓；如輕、中度升高即收縮壓≥140而≤180mmHg；和/或舒張壓≥90而≤110mmHg者，建議4周內(nèi)復(fù)測血壓2次，均達到高血壓診斷標準的則診斷為高血壓；如未達到高血壓診斷標準的則增加血壓測量次數(shù)，有條件的進行動態(tài)血壓測量或家庭血壓測量。

排除繼發(fā)性高血壓

（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）

常見繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓睡眠呼吸暫停綜合征皮質(zhì)醇增多癥

以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；夜間睡眠時打鼾，出現(xiàn)呼吸暫停；降壓效果差，不易控制；長期口服避孕藥者。排除繼發(fā)性高血壓

血壓水平的分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。指的是18歲以上成人血壓按不同水平定義和分級。心血管總體危險量化估計預(yù)后（危險分層）根據(jù)患者血壓水平，現(xiàn)存危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層，將患者分為低危、中危、高危三層。危險分層項目內(nèi)容項目高血壓分級危險因素靶器官損害臨床疾患分層項目內(nèi)容1級：140-159/90-992級：160-179/100-1093級：≥180/≥110·年齡≥55歲·吸煙·血脂異?！ぴ绨l(fā)心血管家族史·肥胖或腹型肥胖·左室肥厚·頸動脈內(nèi)膜增厚，或斑塊·血肌酐輕度升高·腦血管病·心臟病·腎臟病·周圍血管病·視網(wǎng)膜病變·

糖尿病危險度分層低危：1級高血壓，140~159/90~99mmHg，且無其他危險因素中危：2級高血壓，160~179/100~109mmHg；1級高血壓并伴有1-2個危險因素高危：3級高血壓，≥180/110mmHg；高血壓1級、2級伴有3個危險因素；任何級別的高血壓伴有任何一項靶器官損害；任何級別的高血壓并存任何一項臨床疾患。初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140且舒張壓<90收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140且舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善

高血壓患者危險分層的評估指標（1）詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或腰圍男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動 ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血壓患者危險分層的評估指標（2）實驗室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比≧22mg/g: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.3mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底出血、視乳頭水腫 － ＋X線胸片左心室肥厚 － ＋超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項目；＋：應(yīng)當檢查項目；基本要求：最低要求完成的檢查

高血壓治療

（一）高血壓非藥物治療

1堅持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡

非藥物療法內(nèi)容和目標

內(nèi)容 目標減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；營養(yǎng)均衡，控制總熱量；規(guī)律運動 每周5~7次中量運動，持續(xù)每30min/次；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。高血壓治療目標

基本目標是血壓達標，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標是預(yù)防腦卒中；目標血壓：一般高血壓患者血壓降至<140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150/90mmHg以下,如能耐受,可進一步降低至140/90mmHg；一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標可以再適度降低。在降壓治療的同時，綜合干預(yù)患者所有并存的危險因素和臨床疾患

。血壓達標的時間：在患者能耐受的情況下，推薦盡早使血壓達標，并堅持長期達標。治療2?4周評估血壓是否達標，如達標，則維持治療；如未達標，及時調(diào)整用藥方案。高血壓治療時機

高血壓初步診斷后，均立即采取治療性生活方式干預(yù)（非藥物治療），啟動藥物治療的時機見流程圖1。高?；颊邞?yīng)立即啟動降壓藥治療；中危、低?；颊呖煞謩e隨訪1月和3月，多次測量血壓仍>140/90mmHg，推薦或考慮啟動降壓藥治療

高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原則：小劑量開始：2級以上的高血壓患者，起始可以用常規(guī)劑量。

盡量使用長效藥：有效防止耙器官的損害，要求每天24h內(nèi)穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，最好1天1次的長效制劑。聯(lián)合用藥：增大降壓效果而不增加不良反應(yīng)，2級以上或高危患者常需聯(lián)合用藥。個體化治療常用降壓藥的種類鈣拮抗劑（CCB）：包括二氫吡啶和非二氫吡啶類，如尼群地平、硝苯地平及控釋片和緩釋片、氨氯地平、左旋氨氯地平（施慧達）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：如卡托普利、賴諾普利、依那普利等血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)：如氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等利尿劑：

噻嗪類：氫氯噻嗪（DCT）吲達帕胺

袢利尿劑：呋塞米

保鉀利尿劑：氨苯蝶啶

醛因酮拮抗劑：螺內(nèi)酯β受體阻滯劑：倍他洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾等另外還有復(fù)方制劑：復(fù)方利血平、復(fù)方利血平氨革蝶啶、纈沙坦/氫氯噻嗪、珍菊降壓片、厄貝沙坦+DCT（依倫平）等。降壓藥選擇醫(yī)生應(yīng)對每一患者進行個體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥。首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)?？紤]降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。不同降壓藥均有其強的的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，應(yīng)合理選擇和合理聯(lián)合應(yīng)用：（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。可單用或與其它4種藥合用，慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益?？膳c小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫利尿劑（噻嗪類）降壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平基層常用降壓藥（1）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）

老年高血壓 相對禁忌癥：頭痛，水腫 周圍血管病 快速心律失常 收縮期高血壓 充血性心衰 心絞痛 頸動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化 尼群地平 10～30mg 2 氨氯地平 2.5～10mg 1 拉西地平 4～8mg 1 非洛地平緩釋片 2.5～10mg 1 硝苯地平 10～20mg 2～3 硝苯地平緩釋片 20mg 1～2 左旋氨氯地平 2.5～5mg1基層常用降壓藥（2）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

二、ACEI 充血性心衰； 絕對禁忌癥 咳嗽 心梗后；左室肥厚； 妊娠 左室功能不全； 高血鉀； 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病； 側(cè)腎動脈狹窄 蛋白尿；微蛋白尿； 非糖尿病腎病 依那普利 10～20mg 1-2 卡托普利 12.5～50mg2～3 貝那普利 10～40mg 1～2三、ARB 同ACEI 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病 蛋白尿；微蛋白尿； 心力衰竭；左室肥厚； 心房纖顫預(yù)防； ACEI引起的咳嗽 氯沙坦 25～100mg1 纈沙坦 80～160mg1 厄貝沙坦 150～300mg1 替米沙坦 20～80mg 1

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；基層常用降壓藥（3）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對禁忌癥： 老年高血壓 痛風(fēng) 低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓 心力衰竭 氫氯噻嗪 6.25-25mg 1 吲噠帕胺 1.25-2.5mg 1五、β阻滯劑 絕對禁忌癥： 心動過緩 心絞痛； 哮喘 支氣管痙攣 心梗后； 慢性阻塞肺病 快速性心律失常 2-3度傳導(dǎo)阻滯 充血性心衰 阿替洛爾 12.5～25mg1～2 美托洛爾 25～50mg2 比索洛爾 2.5～10mg1～2基層常用降壓藥（4）

通用名 每次