宮頸癌診療規(guī)范

宮頸癌診斷規(guī)范[優(yōu)選]宮頸癌診斷規(guī)范[優(yōu)選]宮頸癌診斷規(guī)范[優(yōu)選]宮頸癌診斷規(guī)范（2018年版）一、歸納宮頸癌是常有的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國(guó)女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌以后。據(jù)世界范圍內(nèi)統(tǒng)計(jì)，每年約有50萬(wàn)左右的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中的80%以上的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)每年約有新發(fā)病例13萬(wàn)，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%?；疾〉膸p峰年齡為40~60歲，近來(lái)幾年來(lái)大批研究表示，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨向。宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家。所以，十分有必需在全國(guó)范圍內(nèi)規(guī)范宮頸癌的診斷與治療。另一方面，宮頸癌的發(fā)生可經(jīng)過(guò)對(duì)癌前病變的檢查和辦理得以有效控制。西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)顯示，宮頸癌的發(fā)生率在親近篩查的人群中減少了70%~90%。本指南適用于宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，占所有宮頸癌的90%以上。部分特別病理種類，如小細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌、瘤子等發(fā)病率低，目前國(guó)際國(guó)內(nèi)還沒(méi)有完成共識(shí)，故本指南不適適用于這些少見(jiàn)病理種類的宮頸癌。本規(guī)范借鑒了國(guó)際上公認(rèn)的宮頸癌診斷指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并結(jié)合我國(guó)過(guò)去指南進(jìn)行訂正。在臨床實(shí)踐中，目前宮頸癌側(cè)重綜合治療理念，同時(shí)也更加側(cè)重個(gè)體化治療，需結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)條件以及患者的病情進(jìn)行治療治療。對(duì)于病情復(fù)雜的宮頸癌患者，臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用本規(guī)范，本規(guī)范未涵蓋的，建議參加臨床試驗(yàn)。word.二、診斷（一）病因?qū)W連續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要要素。我國(guó)常有的高危型HPV包含16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要經(jīng)過(guò)性生活流傳。目古人乳頭瘤病毒疫苗已在國(guó)內(nèi)上市，可以依照適合的年齡進(jìn)行推行接種，以預(yù)防宮頸癌前病變及宮頸癌。與宮頸癌相關(guān)的其余高危要素有：①不良性行為：過(guò)早開(kāi)始性生活，多個(gè)性伴侶或丈夫有多個(gè)性伴侶；②月經(jīng)及分娩要素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延伸，早婚，早育，多產(chǎn)等；③性流傳疾病以致的炎癥對(duì)宮頸的長(zhǎng)遠(yuǎn)刺激；④吸煙：攝取尼古丁降低機(jī)體的免疫力，影響對(duì)HPV感染的除去，以致宮頸癌特別是鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)增添；⑤長(zhǎng)遠(yuǎn)服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增添兩倍；⑥免疫缺點(diǎn)與克制：HIV感染以致免疫缺點(diǎn)和器官移植術(shù)后長(zhǎng)遠(yuǎn)服用免疫克制藥物以致宮頸癌的發(fā)生率高升；⑦其余病毒感染：皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）與宮頸癌病因的聯(lián)系不可以除去。其余要素如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差、衛(wèi)生習(xí)慣不良、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等也可能增添宮頸癌的發(fā)生率。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀癌前病變及宮頸癌初期可以沒(méi)有任何癥狀。常有的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增加，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。后期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、腰痛、下word.肢痛苦、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或耗費(fèi)惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。2.體征⑴視診：應(yīng)在充分照明條件下進(jìn)行，直接觀察外陰和經(jīng)過(guò)陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤(rùn)范圍，宮頸腫瘤的地址、范圍、形狀、體積及與四周組織的關(guān)系，也應(yīng)注意陰道有無(wú)累及。⑵觸診：腫瘤的質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍及其與四周的關(guān)系等一定經(jīng)過(guò)觸診來(lái)確立。有些黏膜下及頸管內(nèi)浸潤(rùn)，觸診比視診改正確。三合診檢查可認(rèn)識(shí)陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無(wú)浸潤(rùn)，子宮地址及活動(dòng)度如何，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸自己及四周狀況等。（三）協(xié)助檢查1.宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測(cè)是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)初期宮頸癌及癌前病變[宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）]的初篩手段，特別是對(duì)臨床體征不明顯的初期病變的診斷。取材應(yīng)在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗-柱上皮交界間的地區(qū)。目前主要采納宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查法（TCT）。HPV檢測(cè)可以作為TCT的有效增補(bǔ)，兩者結(jié)合有益于提升篩查效率。對(duì)于HPV16及18型陽(yáng)性的患者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，進(jìn)行組織學(xué)活檢。2.組織學(xué)檢查CIN和宮頸癌的診斷均應(yīng)有活體組織學(xué)檢查證明。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗(yàn)、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼觀察或在陰道鏡下提示活檢部位。宮頸活檢應(yīng)注意在湊近宮頸鱗word.柱交界的地區(qū)（SCJ）和（或）未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)取活檢，可減少失誤，因?yàn)檫@常常是病變最好發(fā)的地區(qū)。潰瘍的活檢則必須包含毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因?yàn)闈冎行某３Ｊ菈乃澜M織。取活檢的數(shù)目取決于病變面積的大小和嚴(yán)重程度，所謂多點(diǎn)活檢平時(shí)需要2~4個(gè)活檢標(biāo)本。一般宮頸活檢僅需2~3mm深，約綠豆大小，當(dāng)思疑浸潤(rùn)癌時(shí)，活檢應(yīng)更深些。對(duì)于多次咬取活檢仍不能確診者，需進(jìn)一步采納較深部組織時(shí)，可用切取法。同時(shí)應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)。當(dāng)宮頸表面活檢陰性、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性或臨床不可以除去宮頸癌時(shí)，或發(fā)現(xiàn)癌但不可以確立有無(wú)浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。3.陰道鏡檢查適用于宮頸細(xì)胞學(xué)異常者，主要觀察宮頸陰道病變上皮血管及組織變化。對(duì)肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細(xì)胞學(xué)高度病變或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)度度病變伴HPV16、18型感染可經(jīng)過(guò)陰道鏡協(xié)助發(fā)現(xiàn)宮頸鱗-柱交界部位有無(wú)異型上皮變化，并依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行定位活檢行組織學(xué)檢查，以提升宮頸活檢的正確率。在不具備陰道鏡的基層醫(yī)療單位，也可以應(yīng)用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宮頸后肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。陰道鏡活檢的同時(shí)針對(duì)不滿意陰道鏡或絕經(jīng)后婦女以及以前錐切治療的應(yīng)予以宮頸管搔刮術(shù)，十分重要性。滿意的陰道鏡檢查和高質(zhì)量的病理檢查對(duì)于宮頸癌前病變的正確診斷及正確治療至關(guān)重要，如基層醫(yī)院不具備相應(yīng)條件應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。word.4.膀胱鏡、直腸鏡檢查臨床上思疑膀胱或直腸受侵的患者，對(duì)付其進(jìn)行相應(yīng)腔鏡檢查。沒(méi)有條件的單位應(yīng)轉(zhuǎn)上司醫(yī)院診治。5.影像學(xué)檢查因?yàn)榻馄什课槐頊\，絕大多數(shù)宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細(xì)胞病理學(xué)檢查即可被確診。在宮頸癌診斷中影像學(xué)檢查的價(jià)值主若是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、入侵范圍和程度的認(rèn)識(shí)（包含議論腫瘤局部入侵的范圍，淋奉承轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效議論。用于宮頸癌的影像檢查方法包含。⑴腹盆腔超聲：包含經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時(shí)可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋奉承轉(zhuǎn)移狀況，有無(wú)腎盂積水以及腹盆腔其余臟器的轉(zhuǎn)移狀況。設(shè)備的好壞及操作者的經(jīng)驗(yàn)影響診斷的正確率。經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲均不易確立宮旁入侵狀況，超聲造影配合腔內(nèi)超聲對(duì)于病變能否入侵宮旁及四周組織有指導(dǎo)作用，治療過(guò)程中超聲可以指引腔內(nèi)放療。老例超聲還可用于治療后按期隨訪，為一種便利的檢查方法。⑵盆腔MRI：無(wú)輻射，多序列、多參數(shù)成像，擁有優(yōu)異的軟組織分辨力，是宮頸癌最正確影像學(xué)檢查方法，作用包含：①有助于病變的檢出和大小、地址的判斷，特別對(duì)活檢為HSIL/CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；②明確病變?nèi)肭址秶?，為治療前分期供給重要依照，可顯示病變?nèi)肭謱m頸間質(zhì)的深度，判斷病變限制于宮頸、入侵宮旁或能否入侵盆壁，可以顯示陰道內(nèi)病變的范圍，word.但有時(shí)對(duì)病變闖進(jìn)陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接入侵陰道壁難以鑒別；可以提示膀胱、直腸壁的入侵，但需結(jié)合鏡檢。③檢出盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋奉承轉(zhuǎn)移。④對(duì)于非手術(shù)治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫(huà)、治療中療效監(jiān)測(cè)、治療末療效評(píng)估及治療后隨診。⑶腹盆腔CT：CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度周邊，特別對(duì)初期宮頸癌觀察成效差；加強(qiáng)CT掃描比較度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍。CT的優(yōu)勢(shì)主要在于顯示中后期病變方面，議論宮頸病變與四周結(jié)構(gòu)（如膀胱、直腸等）的關(guān)系，淋奉承轉(zhuǎn)移狀況，以及大范圍掃描腹盆腔其余器官能否存在轉(zhuǎn)移。對(duì)于有磁共振禁忌證的患者可選擇CT檢查。⑷胸部射線拍照及胸部CT檢查：主要目的是為了除去肺轉(zhuǎn)移，胸片應(yīng)包含正、側(cè)位，必需時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查。⑸頸部CT檢查：必需時(shí)進(jìn)行頸部CT檢查，以除去頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑹核醫(yī)學(xué)影像檢查：不介紹使用PET-CT議論宮頸癌的局部浸潤(rùn)狀況，但對(duì)于以下?tīng)顩r，介紹有條件者使用PET-CT：①FIGO分期為ⅠB1期及以上的初診患者治療前分期（包含ⅠB1期有保留生育功能需求的患者）；②因其余原由行單純子宮切除術(shù)不測(cè)發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬渾身評(píng)估者；③擬行放射治療需影像協(xié)助勾畫(huà)靶區(qū)；④FIGO分期為ⅠB2期及以上或其余存在高危要素的患者治療結(jié)束3～6個(gè)月后隨訪監(jiān)測(cè)；⑤隨訪過(guò)程中可疑出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，word.包含出現(xiàn)臨床癥狀或相關(guān)腫瘤標(biāo)記物高升。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。7）腫瘤標(biāo)記物檢查腫瘤標(biāo)記物異常高升可以協(xié)助診斷、療效議論、病情監(jiān)測(cè)和治療后的隨訪監(jiān)測(cè)，特別在隨訪監(jiān)測(cè)中擁有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)記物，血清SCC水平超出1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常有，所以SCC是宮頸癌診治過(guò)程中最常被檢測(cè)的血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的高升。（四）宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷：宮頸癌的正確診斷依賴于詳細(xì)認(rèn)識(shí)病史、臨床表現(xiàn)、必需而認(rèn)真的檢查和周密解析。主要依照以下癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：①初期可無(wú)癥狀和體征，也可出現(xiàn)陰道接觸性出血或分泌物增加、異味等。②后期可出現(xiàn)陰道大批出血，可以致貧血；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)狀況。③腫瘤入侵膀胱可出現(xiàn)血尿，入侵直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)瘺。④實(shí)驗(yàn)室檢查，腫瘤標(biāo)記物SCC等異常增高。⑤影像學(xué)檢查（超聲、MRI、CT）提示宮頸癌，可有宮旁軟組織入侵、腎盂積水、腹膜后淋奉承轉(zhuǎn)移等。2.病理診斷：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最后確診的金標(biāo)準(zhǔn)。有條件的市縣級(jí)或地區(qū)級(jí)醫(yī)院，對(duì)于疑難或少見(jiàn)病理種類，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別或確立腫瘤，或請(qǐng)上司醫(yī)院協(xié)助確診。word.（五）鑒別診斷1.宮頸良性病變：如宮頸重度腐敗、宮頸結(jié)核、宮頸息肉伴微腺性增生、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其余宮頸炎性潰瘍等。2.轉(zhuǎn)移性宮頸癌：許常見(jiàn)的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。宮頸活檢及免疫組化等可明確診斷或協(xié)助鑒別。三、宮頸癌的分類和分期（一）宮頸癌的組織學(xué)分類（表1）表1宮頸腫瘤組織學(xué)分類及編碼（WHO，2014）上皮腫瘤鱗癌和前驅(qū)病變鱗狀上皮內(nèi)病變初級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變8077/0高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變8077/2鱗狀細(xì)胞癌，非特別型（NOS）8070/3角化型癌8071/3非角化型癌8072/3乳頭狀鱗癌8052/3基底樣癌8083/3濕疣性癌8051/3疣狀癌8051/3鱗狀-移行細(xì)胞癌8120/3淋巴上皮瘤樣癌8082/3word.良性鱗狀上皮病變鱗狀化生尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤8052/0移行細(xì)胞化生腺癌和前驅(qū)病變?cè)幌侔?140/2腺癌8140/3子宮頸腺癌，一般型8140/3黏液性癌，非特別型（NOS）8480/3胃型8482/3腸型8144/3印戒細(xì)胞型8490/3絨毛管狀腺癌8263/3子宮內(nèi)膜樣癌8380/3透明細(xì)胞癌8310/3漿液性癌8441/3中腎管癌9110/3混雜性腺癌-神經(jīng)內(nèi)分泌癌8574/3良性腺上皮腫瘤和瘤樣病變子宮頸息肉苗勒上皮乳頭狀瘤word.納氏囊腫地道樣腺叢微腺體增生小葉狀子宮頸腺體增生洋溢性層狀子宮頸管腺體增生中腎管節(jié)余和增生阿斯反應(yīng)（Arias-Stellreaction）子宮頸管內(nèi)膜異位子宮內(nèi)膜異位輸卵管子宮內(nèi)膜樣化生異位前列腺組織其余上皮腫瘤腺鱗癌8560/3毛玻璃細(xì)胞癌8015/3腺樣基底細(xì)胞癌8098/3腺樣囊性癌8200/3未分化癌8020/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤初級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類癌8240/3非典型類癌8249/3高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌word.小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細(xì)胞癌）8041/3大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8013/3間葉腫瘤和瘤樣病變良性光滑肌瘤8890/0橫紋肌瘤8905/0其余惡性光滑肌瘤子8890/3橫紋肌瘤子8910/3腺泡狀軟組織瘤子9581/3血管瘤子9120/3惡性外周神經(jīng)鞘瘤9540/3其余瘤子脂肪瘤子8850/3未分化宮頸瘤子8805/3尤因瘤子（Ewingsarcoma）9364/3瘤樣病變手術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)淋巴瘤樣病變混雜性上皮-間葉腫瘤腺肌瘤8932/0word.腺瘤子8933/3癌瘤子8980/3黑色素腫瘤藍(lán)痣8780/0惡性黑色素瘤8720/3生殖細(xì)胞腫瘤卵黃囊瘤淋巴和髓系腫瘤淋巴瘤髓系腫瘤繼發(fā)性腫瘤（二）宮頸癌的分期目前采納的是國(guó)際婦產(chǎn)科締盟（FIGO）2009年會(huì)議改正的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。婦科檢查是確立臨床分期最重要的手段。臨床分期需要2名副高以上職稱婦科醫(yī)師決定，分期一旦確立，治療后不可以改變。宮頸癌的國(guó)際婦產(chǎn)科締盟（FIGO2009）分期以下。Ⅰ：腫瘤嚴(yán)格限制于宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽視）。ⅠA：鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)≤5mm，且水平擴(kuò)散≤7mm。A1：間質(zhì)浸潤(rùn)≤3mm，且水平擴(kuò)散≤7mm。A2：間質(zhì)浸潤(rùn)>3mm，但≤5mm，且水平擴(kuò)展≤7mm。ⅠB：肉眼可見(jiàn)病灶限制于宮頸，或臨床前病灶>ⅠA期。ⅠB1：肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線≤4cm。word.ⅠB2：肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線>4cm。Ⅱ：腫瘤超出子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3。ⅡA：無(wú)宮旁浸潤(rùn)。ⅡA1：肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線≤4cm。ⅡA2：肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線>4cm。ⅡB：有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未擴(kuò)展至盆壁。Ⅲ：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能者。A：腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁。B：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能。Ⅳ：腫瘤入侵周邊器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。A：腫瘤入侵膀胱或直腸黏膜（活檢證明）。泡狀水腫不可以分為Ⅳ期。B：腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。四、治療（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇1.宮頸鏡下浸潤(rùn)癌（細(xì)小浸潤(rùn)癌）即ⅠA期，因?yàn)棰馎期腫瘤的判斷依照顯微鏡下丈量，咬取活檢標(biāo)本不可以包含所有病變，沒(méi)法進(jìn)行病變范圍的丈量，故正確診斷需行錐切活檢，正確地診斷ⅠA期宮頸癌需對(duì)切緣陰性的錐切標(biāo)本進(jìn)行認(rèn)真的病理檢查。ⅠA1期無(wú)生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型子宮切word.除術(shù)）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)，切緣陰性則按期隨訪。因ⅠA1期淋奉承轉(zhuǎn)移率<1%，目前以為ⅠA1期無(wú)需行淋奉承切除術(shù)。如淋巴脈管縫隙受侵可行宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或改進(jìn)根治性子宮切除術(shù)并實(shí)行盆腔淋奉承切除術(shù)。A2期宮頸癌淋奉承轉(zhuǎn)移率約為3%~5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（Ⅱ型改進(jìn)根治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋奉承切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋奉承切除術(shù)（對(duì)于有生育要求的患者建議轉(zhuǎn)上司醫(yī)療單位實(shí)行根治性宮頸切除術(shù)）。宮頸浸潤(rùn)癌（1）ⅠB1、ⅡA1期：采納手術(shù)或放療，預(yù)后均優(yōu)異。手術(shù)方式為Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋奉承切除術(shù)±腹主動(dòng)脈淋奉承取樣術(shù)。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危要素（宮旁受侵、深間質(zhì)浸潤(rùn)或淋奉承轉(zhuǎn)移）需協(xié)助同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），擁有中危要素行術(shù)后放療±同步化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)、改進(jìn)生計(jì)率。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超出2cm，可選擇根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋奉承切除術(shù)±腹主動(dòng)脈淋奉承取樣術(shù)。（2）ⅠB2、ⅡA2（病灶>4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴打掃、腹主動(dòng)脈淋奉承取樣、術(shù)后個(gè)體化協(xié)助治療；c同步放化療后協(xié)助子宮切除術(shù)。目前有些地區(qū)依舊應(yīng)用新協(xié)助化療后手術(shù)的治療方案，還沒(méi)有前瞻性研究議論其療效，回顧性研究的結(jié)論對(duì)其與根治性同步放化療的好壞比較結(jié)論不一。word.ⅠB期總的5年生計(jì)率約80%~90%，此中宮頸腫瘤直徑大于4cm，有淋奉承轉(zhuǎn)移、宮旁受侵和（或）切緣陽(yáng)性等高危要素者5年生計(jì)率僅40%~70%。對(duì)部分初期初治宮頸癌患者選擇治療方法時(shí)，應(yīng)試慮到有高危要素的患者可能選擇放化療更為有益。大批研究已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥許多，應(yīng)盡量防范根治術(shù)后又行盆腔放療。目前以為局部后期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療還是同步放化療。3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（詳細(xì)方案見(jiàn)放射治療及增敏化療）4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相協(xié)助，部分患者可結(jié)合局部手術(shù)或個(gè)體化放療。（二）外科治療手術(shù)治療主要應(yīng)用于初期宮頸癌。手術(shù)包含子宮切除與淋奉承切除兩部分。1974年提出的Piver5型子宮切除手術(shù)分類系統(tǒng)到現(xiàn)在仍廣泛應(yīng)用。2008年又提出了Q-M子宮切除分型系統(tǒng)（表２），更側(cè)重手術(shù)切除的精準(zhǔn)解剖及個(gè)體化辦理，逐漸獲取推行。Piver手術(shù)分型系統(tǒng)以下。Ⅰ型：筋膜外子宮切除術(shù)。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）Ⅱ型：改進(jìn)根治性子宮切除術(shù)，切除范圍還包含1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）Ⅲ型：根治性子宮切除術(shù)，切除范圍包含毗鄰盆壁切除主韌word.帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治手術(shù)，適用于ⅠB～ⅡA期患者）Ⅳ型：擴(kuò)大根治性子宮切除術(shù)。（適用于部分復(fù)發(fā)患者）V型：盆腔臟器廓清術(shù)。（適用于部分ⅣA期及復(fù)發(fā)患者）表２Q-M宮頸癌根治性手術(shù)分型以下：分型對(duì)應(yīng)術(shù)式輸尿管子宮動(dòng)側(cè)方宮旁腹側(cè)宮背側(cè)宮旁陰道切除辦理脈辦理切除旁切除切除A介于筋膜鑒別但與輸尿輸尿管與最小切最小切除小于1cm外子宮切不游離管內(nèi)側(cè)宮頸之間除除術(shù)和改切斷良根治術(shù)之間B1改進(jìn)根治地道頂輸尿管輸尿管水部分切宮骶韌帶-切除1cm術(shù)部打開(kāi)正上方平除膀胱陰道直腸韌與側(cè)推切斷宮頸韌帶在腹膜返帶折處切除B2B1+宮旁同B1同B1同B1，再同B1同B1同B1淋奉承切切除宮旁除，淋奉承C1NSRH完好游髂內(nèi)動(dòng)髂血管內(nèi)膀胱水直腸水平切除2cmword.離脈側(cè)水平（保平（保（保留腹下或依據(jù)實(shí)留盆腔內(nèi)留膀胱神經(jīng)）際需要臟神經(jīng)）支）C2經(jīng)典的宮同C1同C1髂血管內(nèi)膀胱水骶骨水平同C1頸癌根治側(cè)水平（不平（不（不保留腹術(shù)保留盆腔保留膀下神經(jīng)）內(nèi)臟神經(jīng)）胱支）D1側(cè)盆擴(kuò)大完好游連同髂盆壁血管膀胱水骶骨水平依據(jù)需要根治術(shù)離內(nèi)血管切除平切除D2側(cè)盆廓清同D1同D1盆壁肌肉依據(jù)情依據(jù)狀況依據(jù)需要術(shù)筋膜切除況因?yàn)楦涡宰訉m切除術(shù)對(duì)盆腔自主神經(jīng)的傷害以致患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能異常、結(jié)直腸蠕動(dòng)功能異常以及性功能異常，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)（NSRH）不停獲取研究和推行，NSRH可通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡門路完成。NSRH手術(shù)屬于Q-M分型的C1型根治，目前技術(shù)逐漸成熟，但還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，相應(yīng)的手術(shù)指征也還沒(méi)有建立。宮頸癌手術(shù)中淋奉承切除范圍涉及盆腔淋奉承及腹主動(dòng)脈淋奉承。ⅠA1（伴L(zhǎng)VSI）-ⅡA期均應(yīng)行盆腔淋奉承切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋奉承取樣術(shù)。研究顯示，Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋奉承轉(zhuǎn)移率分別為0~16.0%和24.5%~31.0%，所以，依據(jù)前word.哨淋奉承轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行選擇性淋奉承切除可降低宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋奉承檢測(cè)應(yīng)用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可經(jīng)過(guò)肉眼鑒別、核素探測(cè)或紅外線探測(cè)。系統(tǒng)性淋奉承切除術(shù)及前哨淋奉承定位切除均可經(jīng)過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡門路完成。前哨淋奉承活檢技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入外國(guó)指南，合適于初期患者，但指征仍有待確立。Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率低于1%，對(duì)要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者術(shù)中可以保留外觀正常的卵巢。目前以為宮頸腺癌發(fā)生隱蔽性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應(yīng)謹(jǐn)慎。術(shù)中可將所保留的卵巢進(jìn)行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以防范術(shù)后盆腔放療對(duì)卵巢功能的傷害。近來(lái)幾年來(lái)對(duì)一些期望生育的初期、無(wú)淋奉承轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者推行保留生育功能的手術(shù)。ⅠA1期無(wú)LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術(shù)，如病變范圍廣可行宮頸切除術(shù)；ⅠA1伴L(zhǎng)VSI及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達(dá)3mm）的宮頸錐切術(shù)/宮頸切除術(shù)+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋奉承切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，或?qū)嵭薪?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋奉承切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋奉承取樣術(shù)；ⅠB1期（<2cm）采納根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋奉承切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋奉承取樣術(shù)。對(duì)于ⅠA2～ⅠB1期伴L(zhǎng)VSI及ⅠB1期腫瘤直徑>2cm的患者能否可行保留生育功能的手術(shù)目前還沒(méi)有一致結(jié)論，需謹(jǐn)慎考慮。宮頸癌患者術(shù)后需依據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)要素選擇協(xié)助治療，以降低復(fù)發(fā)率，改進(jìn)預(yù)后，詳見(jiàn)放射治療原則部分。word.（三）放射治療對(duì)于不具備放療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行治療；對(duì)未裝備腔內(nèi)后裝近距離放療設(shè)備的醫(yī)療單位，應(yīng)建議需要腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者內(nèi)行外照耀前到有相應(yīng)設(shè)其余單位會(huì)診咨詢，做好雙向轉(zhuǎn)診工作，以防范放療中斷。適用于各期宮頸癌。放療包含體外照耀和近距離放療及兩者結(jié)合應(yīng)用。研究表示同步放化療較單純放療提升了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。初期宮頸癌患者手術(shù)后如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋奉承轉(zhuǎn)移等高危要素，術(shù)后需協(xié)助放、化療。術(shù)中或術(shù)后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管縫隙受侵等危險(xiǎn)要素，則術(shù)后需協(xié)助放療和或同步放化療。1.放療的原則：惡性腫瘤的放療原則與其余治療手段相同，要最大限度地殺滅癌細(xì)胞，盡最大可能保護(hù)正常組織和重要器官，即盡量提升治療成效，降低并發(fā)癥。所以，合適的治療工具、適宜的照耀范圍、足夠的照耀劑量、均勻的劑量分布、合理的照耀體積、個(gè)別對(duì)待是放療的基本要求。放療完成的限期是獲取最正確療效的必備要素。放療時(shí)間超出9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，介紹56天內(nèi)完成所有的外照耀和近距離放療。行根治性放療時(shí)，對(duì)腫瘤地區(qū)恩賜根治劑量照耀，因?yàn)檎找秶^大，照耀劑量也高，所以，對(duì)腫瘤周邊的正常組織和器官，特別是一些對(duì)放射線敏感的組織和器官的防范，就成為治療中的word.一個(gè)重要問(wèn)題。假如放療方案設(shè)計(jì)不妥就簡(jiǎn)單引起嚴(yán)重的后遺癥。姑息性放療的目的是為了減少癥狀，減少患者悲傷，但不必定能延伸患者的生計(jì)時(shí)間。根治性治療與姑息性治療是相對(duì)的，在治療過(guò)程中可依據(jù)腫瘤及患者狀況而相互變換。若放療結(jié)合手術(shù)綜合治療時(shí)，要依據(jù)腫瘤狀況及患者條件決定能否術(shù)后放療。術(shù)后放療是依據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)堅(jiān)決定，具有不良預(yù)后影響要素：如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋奉承轉(zhuǎn)移任一高危要素，術(shù)后需協(xié)助放化療。術(shù)中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管縫隙受侵等中危要素，依據(jù)2015年NCCN指南的Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（表3），術(shù)后需協(xié)助盆腔放療或放化療。減少局部復(fù)發(fā)，提升療效，但手術(shù)和放療兩種治療并用也增添了治療并發(fā)癥。表3宮頸癌合并中危要素者術(shù)后盆腔放療指征LVSI間質(zhì)浸潤(rùn)深度腫瘤直徑（臨床查體）+外1/3任何大小+中1/3≥2cm+內(nèi)1/3≥5cm-中1/3及外1/3≥4cm2.體外照耀1）體外照耀劑量參照點(diǎn)多年來(lái)一般均以“B”點(diǎn)為宮頸癌體外照耀量的計(jì)算點(diǎn)。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨結(jié)合上緣中點(diǎn)至骶骨1~2連線，在此線中點(diǎn)與第4腰椎前word.連成一線，在此線中點(diǎn)平行向雙側(cè)延伸6cm，此點(diǎn)為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點(diǎn)平行向雙側(cè)延伸2cm，此點(diǎn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴地區(qū)。髂外區(qū)與腹主動(dòng)脈旁區(qū)聯(lián)線的中點(diǎn)為髂總淋巴區(qū)。放療定位中以髖臼上緣最高點(diǎn)作一平行線與髖臼外緣的垂直線交織為盆壁參照點(diǎn)，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋奉承的地區(qū)。（2）老例放療：即在模擬機(jī)或CT模擬機(jī)下定位下的放療。靶區(qū)：一般應(yīng)該包含子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋奉承。ⅢA期患者包含全部陰道。必需時(shí)包含腹股溝區(qū)。采納四野箱式照耀或等中心前后對(duì)穿照耀。應(yīng)用高能6～12MVX射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點(diǎn)與設(shè)野最寬處的連線約經(jīng)過(guò)股骨內(nèi)1/3；外界：在真骨盆外1.5~2.0cm；前界：恥骨結(jié)合前緣（據(jù)不一樣腫瘤而定）；后界：所有骶骨在照耀野內(nèi)（據(jù)不一樣腫瘤而定）。應(yīng)用多葉光柵或不規(guī)則擋鉛障蔽保護(hù)正常組織。劑量：采納老例切割照耀，1.8~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8~2Gy/4.5~5周，Ⅲ～Ⅳ期：45～50Gy/1.8~2Gy/5～6周。（3）三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療：以CT或MRI為基礎(chǔ)的計(jì)劃設(shè)計(jì)和適形遮擋技術(shù)是目前EBRT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)于不好手術(shù)的宮頸癌患者，PET檢查有助于確立淋奉承轉(zhuǎn)移的范圍，也有助于術(shù)后患者能否還有殘留陽(yáng)性淋奉承的診斷。依據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)狀況確立腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴(kuò)散和淋奉承轉(zhuǎn)移門路確立臨床靶區(qū)（CTV）。外照耀的治療靶區(qū)需要包含word.10~20子宮體、宮頸、宮旁、陰道（下界距離腫瘤最少3cm）和相應(yīng)的淋巴引流區(qū)。如手術(shù)或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋奉承，照耀范圍需包含髂外淋奉承、髂內(nèi)淋奉承、閉孔淋奉承和骶前淋奉承引流區(qū)。如淋奉承轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大（如腫瘤體積≥4cm或ⅡB期以上或真骨盆內(nèi)有可疑/確立淋奉承轉(zhuǎn)移），照耀范圍還要包含髂總淋奉承區(qū)。如已發(fā)生髂總或腹主動(dòng)脈旁淋奉承轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行盆腔延伸野及腹主動(dòng)脈旁淋奉承照耀，上界應(yīng)達(dá)腎血管水平（或依據(jù)受累淋奉承的范圍調(diào)整上界更高水平）。如病變已入侵陰道下1/3，雙側(cè)腹股溝淋奉承也應(yīng)包含在照耀范圍內(nèi)。以CTV外放必定距離0.5~1.5cm）形成PTV。放療劑量：45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5％范圍內(nèi)，同時(shí)評(píng)估危及器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。對(duì)于不可以切除的體積限制的肉眼病灶或淋奉承，可以采納調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行加量放療，追加劑量一般為Gy。3.近距離照耀：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照耀。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照耀為組織間照耀，兩者同屬于近距離照耀。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有益條件，宮頸、宮體及陰道對(duì)放射線耐受量高、放射源距腫瘤近來(lái)、以較小的照耀體積可獲得較大的放療成效。1）體內(nèi)照耀的放射源：見(jiàn)表4。表4常用近距離放射源word.放射源鐳226鈷60銫137銥192放射比度（Ci／cm3）2.1190027.59000最高3.8半衰期（年）l5905.3330.2（74天）2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照耀法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。3）后裝腔內(nèi)放療及劑量計(jì)算：后裝腔內(nèi)放療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，而后在有防范障蔽的條件下遠(yuǎn)距離地將放射源經(jīng)過(guò)管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進(jìn)行治療。腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段。采納宮腔管結(jié)合陰道施源器的腔內(nèi)治療方法最常用。依據(jù)患者及腫瘤的解剖特色選擇不一樣的陰道施源器與宮腔管結(jié)合使用。當(dāng)結(jié)合EBRT時(shí)，近距離放療平時(shí)在放療后期進(jìn)行，這時(shí)腫瘤體積已明顯減小，使得施源器擱置的部位可以達(dá)到近距離治療的理想劑量幾何形狀分布。后裝腔內(nèi)治療機(jī)依據(jù)其對(duì)“A”點(diǎn)放射劑量率的高低可分為3類：低劑量率0.667~3.33cGy／min）、中劑量率（3.33~20cGy／min）、高劑量率（在20cGy／min以上）。行根治性調(diào)強(qiáng)適形放療時(shí)建議每周行CBCT考據(jù)，第三周外照耀放療結(jié)束時(shí)行影像學(xué)評(píng)估確立能否需要改正放療計(jì)劃。word.后裝腔內(nèi)放療的治療計(jì)劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。一般狀況下每周1～2次，每周“A”點(diǎn)劑量在5~10Gy，“A”點(diǎn)總劑量在35~45Gy，整個(gè)療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不一樣而異，一般總劑量在75~90Gy。直腸、膀胱ICRU參照點(diǎn)劑量限制在A點(diǎn)處方劑量的60%～70%以下，最高不能超出80%，超量者可考慮減少駐留點(diǎn)或降低處方劑量。NCCN指南中對(duì)A點(diǎn)的劑量介紹，是以傳統(tǒng)的、經(jīng)廣泛考據(jù)的低劑量率（LDRs）和切割的近距離治療為基礎(chǔ)。在這個(gè)劑量系統(tǒng)里，體外照耀采納每天1.8~2Gy，近距離放療采納以LDRs為40~70cGy/h時(shí)A點(diǎn)劑量。假如使用高劑量率（HDR）進(jìn)行近距離放療，則需經(jīng)過(guò)線性二次模型將A點(diǎn)HDR的劑量變換為擁有相同生物學(xué)效應(yīng)的LDR劑量，計(jì)算公式EQD2（等效生物劑量）=D×（d+α/β）（/2+α/β），D為實(shí)質(zhì)物理總劑量，d為單次劑量，腫瘤組織α/β=10Gy，正常組織評(píng)估其晚反應(yīng)時(shí)α/β=3Gy（直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸）。結(jié)合使用EBRT時(shí)，近距離放療的劑量切割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進(jìn)行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點(diǎn)劑量為6或7Gy，A點(diǎn)總劑量達(dá)到28Gy/4次或30Gy/5次，轉(zhuǎn)變成LDR等效生物學(xué)劑量為A點(diǎn)40Gy。為了提升治療成效，減少放療并發(fā)癥的危害，建議有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腔內(nèi)后裝放療采納圖像指引的三維近距離放療技術(shù)。但因?yàn)闆](méi)有考慮到腫瘤的三維形狀及腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，A點(diǎn)和ICRU直腸、膀胱參照點(diǎn)有很大限制性。已有憑據(jù)表示，圖像指引的近距離放療可以提升患者的生計(jì)率并減少word.治療副反應(yīng)。MRI是最正確的殘留腫瘤評(píng)估的影像方法，最幸好近距離治療前行MRI檢查。沒(méi)有MRI設(shè)備時(shí)也可以使用CT，但CT對(duì)病灶范圍的確定及靶區(qū)的勾畫(huà)都遠(yuǎn)不如MRI正確。近距離放療的劑量目標(biāo)以2Gy等效生物效應(yīng)（EQD2）計(jì)算，小腫瘤和減退迅速的腫瘤可以合適減少近距離放療的劑量。三維后裝建議采納GEC-ESTRO介紹的三維后裝治療的GTV、CTV看法，應(yīng)用MRI圖像勾畫(huà)靶區(qū)，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV。將CTV按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度分3類：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見(jiàn)的腫瘤入侵的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，介紹包含外照耀開(kāi)始前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外照耀辦理。建議以D90、D100評(píng)估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V150、V200評(píng)估高劑量體積；以D1cc、D2cc評(píng)估危及器官（organsatrisk，OAR）受量。A點(diǎn)劑量仍需報(bào)告，做為議論靶區(qū)劑量的參照。高危CTV靶區(qū)（HR-CTV）劑量達(dá)到80Gy，對(duì)于腫瘤體積大或退縮不好病灶，劑量應(yīng)該≥87Gy。依據(jù)已宣告的指南，正常組織的限制劑量為：直腸2cc≤65~75Gy；乙狀結(jié)腸2cc≤70~75Gy；膀胱2cc≤80~90Gy。假如達(dá)不到這些參數(shù)要求，應(yīng)該考慮增添組織間插植技術(shù)來(lái)提升劑量。4.腔內(nèi)照耀與體外照耀的組合：除很少量初期宮頸癌只行腔內(nèi)照耀外，均需腔內(nèi)及體外結(jié)合照耀，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)構(gòu)成劑量分布較均勻的有效治療?？偟姆暖煏r(shí)間限制在8周內(nèi)完成。5.放療并發(fā)癥：因?yàn)榉派湓捶N類、放射方法、照耀面積、照耀word.部位、單位劑量、總劑量、總的切割次數(shù)及總治療時(shí)間等要素的不一樣，以及患者對(duì)放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度也各不相同。從事放射治療的工作者一方面要認(rèn)識(shí)放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟習(xí)腹、盆腔器官對(duì)放射線的耐受劑量，以減少放射治療的并發(fā)癥。1）初期并發(fā)癥：包含治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓克制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機(jī)械傷害等。2）后期并發(fā)癥：常有的有放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常有的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1~1.5年。主要表現(xiàn)為：大便次數(shù)增加、黏液便、便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)直腸陰道瘺，其次常有的是放射性膀胱炎，多數(shù)在1年半左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。6.危及器官的耐受劑量：宮頸癌放射治療的危及器官包含膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超出5%，表5為各個(gè)危險(xiǎn)器官的TD5/5。表5正常組織的TD5/5（Gy）器官傷害TD5/5照耀面積或長(zhǎng)度皮膚潰瘍、嚴(yán)重纖維化55100cm2小腸潰瘍、穿孔、出血50100cm2word.結(jié)腸潰瘍、狹小45100cm2直腸潰瘍、狹小60100cm2腎臟急、慢性腎炎20全腎膀胱攣縮60整個(gè)膀胱輸尿管狹小755～10cm卵巢永久不育2～3整個(gè)卵巢子宮壞死、穿孔＞100整個(gè)子宮陰道潰瘍、瘺管90所有成人骨骼壞死、骨折、硬化60整塊骨或10cm2脊髓梗死、壞死4510cm成人肌肉纖維化60整塊肌肉骨髓再生不良2渾身骨髓30局部骨髓淋奉承及淋萎縮、硬化50整個(gè)淋奉承巴管胎兒死亡2整個(gè)胎兒外周神經(jīng)神經(jīng)炎6010cm2word.（四）化學(xué)治療化療在宮頸癌治療中的作用越來(lái)引起重視，主要應(yīng)于用放療時(shí)單藥或結(jié)合化療進(jìn)行放療增敏，即同步放化療。別的，還有術(shù)前的新協(xié)助化療以及后期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓?fù)涮婵档?。又可以分為同步放化療：是指在放療的同時(shí)進(jìn)行的化療，也稱為增敏化療目前NCCN治療指南介紹的在放療時(shí)期增敏化療的方案有順鉑：50～70mg/m2+5FU：4g/m2（96小時(shí)連續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。順鉑周療：30～40mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。順鉑+紫杉醇方案：順鉑：50～70mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，放療第1和29天。順鉑+紫杉醇周療：順鉑：25～30mg/m2，紫杉醇60～80mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。2.新協(xié)助化療：新協(xié)助化療（neoadjuvantchemotherapy，NACT）是指患者在手術(shù)前行2～3個(gè)療程的化療，目的在于：減小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使本來(lái)不可以手術(shù)的患者獲取手術(shù)機(jī)遇。一些非隨機(jī)研究結(jié)果顯示，新協(xié)助化療減少了術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的概率。目前，主要用于局部腫瘤大的初期患者。NACT化療方案常以鉑類為基礎(chǔ)的