泌尿系結(jié)石護(hù)理

關(guān)于泌尿系結(jié)石護(hù)理第1頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五定義結(jié)石部位輔助檢查治療原則發(fā)病因素臨床表現(xiàn)一、疾病相關(guān)知識(shí)介紹泌尿系結(jié)石第2頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五什么是泌尿系結(jié)石？泌尿系結(jié)石是指發(fā)生在腎、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)石總稱。[第3頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

結(jié)石的部位1、腎和輸尿管結(jié)石為上尿路結(jié)石。2、膀胱和尿道結(jié)石為下尿路結(jié)石。[第4頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

結(jié)石的部位

1、結(jié)石主要在腎和膀胱內(nèi)形成。

2、絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留該處所致。

3、輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致，原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見。

4、有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時(shí)，尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。第5頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五結(jié)石的部位

結(jié)石沿輸尿管行徑移動(dòng)，常停留或嵌頓于三個(gè)生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。[第6頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五發(fā)病因素泌尿系因素：尿液瘀滯、尿路感染、尿路異物最近研究：與解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)流行病學(xué)因素：年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)尿液因素：成分、PH值、尿量、抑制物泌尿系結(jié)石第7頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五泌尿系結(jié)石發(fā)病因素流行病學(xué)因素:

年齡、性別、職業(yè)、飲食結(jié)構(gòu)、水的攝入、氣候、代謝、遺傳等[第8頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

泌尿系結(jié)石發(fā)病因素

尿液因素:1）尿液中形成結(jié)石物質(zhì)增加：鈣、草酸、尿酸

2）PH值改變：磷酸鈣、磷酸鎂銨；尿酸、胱氨酸

3）尿液濃縮

4）抑制晶體形成的物質(zhì)不足：枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性黏多糖、腎鈣素、微量元素[第9頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

泌尿系結(jié)石發(fā)病因素

泌尿系因素

泌尿系因素因素

1）尿液淤積

2）尿路感染：細(xì)菌、壞死組織、膿塊

3）尿路異物：長(zhǎng)期留置尿管、小線頭[第10頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

泌尿系結(jié)石發(fā)病因素

解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)：

尿路結(jié)石在腎和膀胱形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留在輸尿管和尿道所致。結(jié)石向下移行的過程中，常停留或嵌頓于三個(gè)生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。第11頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

上尿路結(jié)石--臨床表現(xiàn)

腎和輸尿管結(jié)石(renalanduretalcalculi)的主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛.[第12頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

上尿路結(jié)石--臨床表現(xiàn)疼痛

疼痛可分為鈍痛和絞痛兩類鈍痛

鈍痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部?；顒?dòng)或勞動(dòng)可促使疼痛發(fā)作或加重.腎絞痛

是輸尿管急性完全性梗阻表現(xiàn)，為陣發(fā)性劇烈絞痛，位于腰部和腹部，忽發(fā)忽止,伴惡心嘔吐.

當(dāng)輸尿管中段梗阻時(shí)，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎相混淆.

腎絞痛伴有膀胱刺激征及尿道或陰莖頭部放射痛時(shí)，說明結(jié)石位于輸尿管膀胱壁間段或輸尿管開口處.[第13頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

上尿路結(jié)石--臨床表現(xiàn)血尿

可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。感染

可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。

雙側(cè)上尿路完全梗阻時(shí)，可致無尿。單側(cè)梗阻，患側(cè)腎區(qū)隱脹不適，腎積水最后導(dǎo)致腎萎縮，單側(cè)腎功能喪失。第14頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

膀胱結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石（Vesicalcalculi)多與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石

常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)原性膀胱、異物、長(zhǎng)期放置導(dǎo)尿管者。腎結(jié)石排至膀胱亦為原因之一。第15頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

膀胱結(jié)石--臨床表現(xiàn)

典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)時(shí)，常無上述癥狀，表現(xiàn)為尿路感染第16頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

尿道結(jié)石--臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)為急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，亦可表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛。第17頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五輔助檢查尿常規(guī)檢查：有紅細(xì)胞出現(xiàn)。1泌尿系X線平片：在輸尿管的途徑上顯出結(jié)石影2尿路造影：在輸尿管內(nèi)顯出結(jié)石影.3超聲檢查:在輸尿管行程上顯出結(jié)石。4CT及輸尿管腎鏡檢查（當(dāng)腹部平片未顯示結(jié)石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確定診斷時(shí)，作此項(xiàng)檢查能明確診斷并進(jìn)行治療）5第18頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

處理原則病因治療

只有少數(shù)人能找到結(jié)石病因。保守治療

結(jié)石直徑小于0.6cm，光滑，無梗阻、感染，可先使用保守療法。直徑小于0.4cm,光滑的結(jié)石，90%能自行排出。1)多飲水、多蹦跳運(yùn)動(dòng)，保證尿量在2000ml以上。2）藥物輔助排石，例如中藥排石顆粒、結(jié)石通和α-受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛。手術(shù)治療第19頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)腎結(jié)石：首選腎功能較差一側(cè)治療。雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理尿路梗阻、有腎臟積水的一側(cè)，解除梗阻后再行對(duì)側(cè)結(jié)石碎石。條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。

一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石：

先處理輸尿管結(jié)石，在處理腎結(jié)石。第20頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

手術(shù)治療應(yīng)注意：手術(shù)前須了解雙側(cè)腎功能有感染時(shí)先治療感染輸尿管結(jié)石手術(shù)前應(yīng)拍定位片有原發(fā)梗阻存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)糾正手術(shù)方式：開放手術(shù)（有創(chuàng)）、非開放手術(shù)（無創(chuàng)）第21頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五開放手術(shù)（有創(chuàng)）輸尿管切開取石術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎竇腎盂切開取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù)腎切開取石

越來越少！第22頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

非開放手術(shù)（微創(chuàng)）體外沖擊波碎石術(shù)ESWL經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）輸尿管鏡碎石術(shù)腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)第23頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

體外沖擊波碎石術(shù)ESWL安全有效，可用x線，B超定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石進(jìn)行轟擊。適應(yīng)癥：

結(jié)石直徑小于2.5cm，結(jié)石以下輸尿管通暢、腎功能良好、未發(fā)生感染的上尿路結(jié)石病人禁忌癥：

1、結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻，結(jié)石碎石后難以排除，且碎石堆積加重梗阻，必須先解除梗阻才能行碎石治療。

2、妊娠、出血性疾病，嚴(yán)重心臟血管病。

3、心臟有起搏器，血肌酐＞265umol/l(若腎功能不全由結(jié)石梗阻所致，則可積極碎石解除梗阻；若非結(jié)石梗阻造成，則不能貿(mào)然碎石以免加重腎功能)。

4、急性尿路感染，因易發(fā)生炎癥擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥。

5、重度腎積水，腎臟分泌功能差，無法有效地沖出結(jié)石。原則上EswL治療上不應(yīng)超過兩次，間隔時(shí)間應(yīng)不短于7天。第24頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

體外沖擊波碎石術(shù)ESWL

體位的選擇：仰臥位，適用于腎及輸尿管上段結(jié)石。俯臥位，適用于輸尿管中下段結(jié)石，避開骨骼對(duì)沖擊波的阻斷結(jié)石定位：x線定位與B超定位。我院采用B超定位，對(duì)各種結(jié)石均可直接定位；B超無放射性，對(duì)人體幾乎無損傷。[第25頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

體外沖擊波碎石術(shù)ESWL術(shù)后處理

一一般處理1）多飲水，保證尿量在2000ml以上。

2）多運(yùn)動(dòng)，對(duì)于大結(jié)石碎石后不宜立即劇烈運(yùn)動(dòng)，以免急速大量排石有引起輸尿管梗阻的危險(xiǎn)。

3）體位排石，一般結(jié)石無需特殊體位，但腎下盞結(jié)石采用頭低足高位，右腎結(jié)石術(shù)后采用左側(cè)臥位，左腎結(jié)石取右側(cè)臥位，輕輕叩擊腰部利于結(jié)石排出。

4）藥物輔助排石。二復(fù)診一般在碎石后3-5天復(fù)查，若結(jié)石已消失仍需多飲水或口服藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。經(jīng)過2次碎石仍不能將結(jié)石粉碎或排出，改用其它方法治療。

[第26頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。就是所謂的"打孔取石"。

術(shù)后常規(guī)留置腎臟造瘺管，除了引流作用外，還有壓迫止血作用，二期PCNL也經(jīng)此通道完成。術(shù)后常規(guī)夾閉該管，第二天開放。通常術(shù)后5-7天拔除，拔管前一天要夾閉腎造瘺管，觀察有無腰痛、發(fā)熱、漏尿等癥狀，無癥狀拔管。常規(guī)放置雙J管，具有內(nèi)引流及內(nèi)支架的雙重作用，術(shù)后1月左右來院在膀胱鏡下取出雙J管。

第27頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）適應(yīng)癥1、>2cm腎結(jié)石和鹿角結(jié)石。2、腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石，憩室結(jié)石。3、ESWL殘留結(jié)石。4、腎盂輸尿管連接部（UPJ)梗阻結(jié)石。禁忌癥1、不可糾正的出血性疾病。2、末控制好的尿路感染。3、病人身體狀況不能承受手術(shù)。4、身體體型不能建立安全的腎造瘺通道（如肥胖腰部皮腎距離超過20cm）。5、服用阿司匹林等藥物者，需停藥3-4周才可進(jìn)行手術(shù)。[第28頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）PCNL優(yōu)點(diǎn)1、直接操作，直接碎石，成功率高。2、碎石取石可同時(shí)進(jìn)行。3、可一次性處理大結(jié)石，也可再次或分期手術(shù)，通過留置的腎造瘺管的通道完成（1、因結(jié)石大、硬度高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血等因素的影響，一次手術(shù)難以取盡，可通過腎造瘺管再次或多次取石。2、因合并感染或腎功能不全的患者，可先行皮腎造瘺引流，待感染控制，腎功能恢復(fù)再行取石）。4、療效確切。

第29頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）PCNL缺點(diǎn)

需要全麻，風(fēng)險(xiǎn)性高，有一定的并發(fā)癥。1、感染，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)感染性休克的發(fā)生率約在0.25%~1%。2、出血，83%術(shù)中、術(shù)后出血，文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重的出血約在0.5%~3%，其中0.71%~3%嚴(yán)重者危及生命或腎切除。3、腎盂穿孔，一般認(rèn)為腎盂穿孔的發(fā)生率<2%。4、腎臟損傷等。

我院泌外科前幾年開展皮腎鏡術(shù)，效果不錯(cuò)，未發(fā)生不良后果，康復(fù)出院。近2年因輸尿管軟鏡開展，逐步取代皮腎鏡術(shù)。第30頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）

輸尿管鏡取石術(shù)是將輸尿管鏡從人體自然腔道（尿道）插進(jìn)，通過尿道到達(dá)膀胱，再通過輸尿管到達(dá)結(jié)石位置前端，用鈥激光進(jìn)行碎石，再用套石藍(lán)或者抓鉗（也可以直接打的很小讓石頭自行流下）取出石頭，身體上不留任何切口。[第31頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）

適應(yīng)癥：

理論上，輸尿管任何部位結(jié)石均可采用輸尿鏡取石，包括體外沖擊波定位困難、治療失敗及碎石后形成石街的輸尿管結(jié)石，腎結(jié)石。根據(jù)結(jié)石的部位，采用輸尿管硬鏡術(shù)和輸尿管軟鏡術(shù)。何為硬鏡、軟鏡。前端直無法彎曲前端可以彎曲第32頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）

輸尿管硬鏡：

1、主要治療輸尿管中下段結(jié)石，因前端無法彎曲，操作有局限性，無法治療腎結(jié)石。2、容易導(dǎo)致輸尿管損傷，如穿孔、撕脫等。第33頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）

輸尿管硬鏡：

3、術(shù)后常規(guī)放置雙J管（上至腎盂，下達(dá)膀胱）以及尿管引流。

4、雙J管一般留置術(shù)后1月左右拔除，最長(zhǎng)不超過6周。

術(shù)后常規(guī)留置雙J管，是因?yàn)樵诓僮鬟^程中輸尿管粘膜不可避免地有不同程度的水腫、出血或粘膜損傷，有時(shí)結(jié)石碎片堆積在一起造成梗阻易發(fā)感染，影響腎功能，同時(shí)雙J管不但有引流和支撐輸尿管的作用，而且小的結(jié)石可以順著雙J管下滑，有助于結(jié)石排出。第34頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）

輸尿管軟鏡：

1、處理輸尿管上端結(jié)石和腎內(nèi)結(jié)石。

2、輸尿管結(jié)石術(shù)中沖入腎臟的結(jié)石。

3、病態(tài)肥胖、出血性疾病等。

4、不適合ESWL、PCNL。第35頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）

輸尿管軟鏡：

5、我科術(shù)前常規(guī)放置雙J管10天后手術(shù)。（一可擴(kuò)張輸尿管，使軟鏡順利通過輸尿管到達(dá)結(jié)石部位，二可了解輸尿管情況。）

6、碎石后常規(guī)留置雙J管1-2周，合并息肉者適當(dāng)延長(zhǎng)。

7、留置尿管術(shù)后1-2天拔除。

第36頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石術(shù)1、經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要治療方法?？梢酝瑫r(shí)處理下尿路梗阻病變，如尿道狹窄、前列腺增生等。2、膀胱碎石術(shù)后，需留置18～22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗引流。3、留置導(dǎo)尿管和沖洗時(shí)間根據(jù)術(shù)畢所見結(jié)石殘留情況決定，通常為24～48h。4、術(shù)后給予抗生素，多飲水。5、同時(shí)進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺電切者，作相應(yīng)的處理。第37頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五患者基本資料臨床表現(xiàn)雙“J”管的護(hù)理出院指導(dǎo)主要護(hù)理診斷\問題護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)二、泌尿系結(jié)石的護(hù)理主要內(nèi)容第38頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

護(hù)理評(píng)估一般資料：患者陳玉蓮，女，57歲，已婚，農(nóng)民主訴：反復(fù)右側(cè)腰腹部疼痛不適1月余既往史：平素身體健康狀況一般，既往右一次體外碎石術(shù)史否認(rèn)其他疾病入院體格檢查：T36.7℃，P94次/分，R21次/分，BP139/88mmg，體重55Kg，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛；實(shí)驗(yàn)室檢查：B超示雙側(cè)輸尿管中段結(jié)石伴右腎結(jié)石.第39頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史：今右側(cè)腰腹部疼痛不適加重，有惡心欲嘔，有尿頻尿急不適于2.15入住我科進(jìn)一步診治。術(shù)前準(zhǔn)備完善后于2.17在會(huì)診麻醉下行雙側(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)畢生命體征平穩(wěn)，保留導(dǎo)尿。術(shù)后第2天拔出導(dǎo)尿管；并予抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)后恢復(fù)情況可，于1個(gè)月后拔出體內(nèi)雙J管第40頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

疼痛：與結(jié)石梗阻及活動(dòng)有關(guān)體溫過高：與尿路感染有關(guān)護(hù)理診斷/問題焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、管道滑脫、結(jié)石復(fù)發(fā)知識(shí)缺乏：與缺少術(shù)后指導(dǎo)有關(guān)第41頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

疼痛：與結(jié)石梗阻及活動(dòng)有關(guān)1、觀察：病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀與生命體征的關(guān)系。2、向患者解釋疼痛原因，關(guān)心體貼病人，遵醫(yī)囑給解痙止痛劑，3、指導(dǎo)患者分散注意力，如聽輕音樂、深呼吸等以減輕疼痛。4、藥物止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物，腎區(qū)熱敷或理療，以緩解平滑肌痙攣。效果評(píng)價(jià)：患者自述疼痛癥狀減輕、舒適感增強(qiáng)。護(hù)理診斷與措施第42頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

體溫過高：與尿路感染有關(guān)1、觀察：體溫變化、熱型，有無伴隨癥狀。2、空氣流通，遵醫(yī)囑使用抗生素，物理降溫必要時(shí)使用退熱藥物并觀察藥物療效和不良反應(yīng)3、隨時(shí)擦干汗液，更換床單、衣服。4、采集血標(biāo)本，最好在使用抗生素前或抗生素停用5天后。效果評(píng)價(jià)：3天內(nèi)患體溫回復(fù)正常護(hù)理診斷與措施第43頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

護(hù)理診斷與措施知識(shí)缺乏：與缺少術(shù)后指導(dǎo)有關(guān)1、向患者解釋麻醉、手術(shù)方等相關(guān)知識(shí)。2、飲食指導(dǎo)：術(shù)畢禁食水8小時(shí)后指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者多飲水。3、臥位與休息：平臥位6小時(shí)后改低半臥位，利于引流。4、向患者及家屬解釋體內(nèi)雙J管和導(dǎo)尿管的目的，放管期間避免劇烈活動(dòng)，如出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。效果評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)術(shù)后注意事項(xiàng)有一定掌握。第44頁，共49頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

護(hù)理診斷與措施焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)心理護(hù)理：1、向患者解釋疾病治愈需要一定的過程，消除緊張感，減輕焦慮。