糖尿病腎病營養(yǎng)治療課件

糖尿病腎病的營養(yǎng)治療北京糖尿病防治協(xié)會營養(yǎng)組糖尿病腎病的營養(yǎng)治療北京糖尿病防治協(xié)會營養(yǎng)組1從糖尿病入侵的那一天起，腎臟就受到了威脅！糖尿病腎?。憾喾N途徑影響腎小球、腎小管，腎間質(zhì)和腎血管患病率：1型33－40％，2型20％以下

從糖尿病入侵的那一天起，腎臟就受到了威脅！糖尿病腎?。憾喾N途2腎臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu):兩個，蠶豆狀，拳頭大小皮質(zhì)，髓質(zhì)，腎盂功能：清除(蛋白質(zhì))代謝廢物調(diào)節(jié)體內(nèi)水，鹽分和酸堿平衡產(chǎn)生和分解某些激素腎臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu):3糖尿病腎病病程

平均17年出現(xiàn)蛋白尿

1型：<5年發(fā)病率很低，以后急劇升高，發(fā)病高峰15－17年，患病高峰20－25年

2型：<5年7－10％，20－25年20－35％，>25年57％，隨病程而增加糖尿病腎病病程平均17年出現(xiàn)蛋白尿4慢性腎功能不全由于種種原因，腎臟組織破壞，無法清除全部體內(nèi)廢物并保持水、鹽，酸堿平衡由于腎臟的代償能力，體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時，腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復(fù)慢性腎功能不全由于種種原因，腎臟組織破壞，無法清除全部體內(nèi)廢5發(fā)病原因遺傳因素：有遺傳傾向和家族聚集性代謝因素：高血糖是重要誘因激素作用：胰島素：胰島素對及腎血流無明顯作用生長激素及胰升糖素：增加及腎血流量腎小球加壓素及心鈉素腎臟血液動力學(xué)：早期即有改變其它環(huán)境因素發(fā)病原因遺傳因素：有遺傳傾向和家族聚集性6“三高”變“六高”高血糖高滲透壓高血脂高血黏度高脂蛋白血癥高血壓腎小球濾過性異常腎小動脈硬化“三高”變“六高”高血糖7慢性腎功能不全病因

腎炎糖尿病腎病高血壓腎病其它慢性腎功能不全病因腎炎8病理生理變化高濾過狀態(tài)高灌注腎小管的損害病理生理變化高濾過狀態(tài)9分級(I)期即腎小球超濾過期表現(xiàn)為腎臟體積增大和腎小球高濾過(腎小球濾過率()>120)()期即靜息期已有電鏡下腎小球結(jié)構(gòu)的損害，正常蛋白尿和恢復(fù)到正常

()期即早期期以微量白蛋白尿(20～200)為主要臨床特點，相對正常,血壓呈上升趨勢

()期即臨床期持續(xù)白蛋白尿(>500或

>200)常下降并伴高血壓

(V)期即終末腎病期<10分分級(I)期即腎小球超濾過期表現(xiàn)為腎臟體積增大和10終末期腎病的分期分期表現(xiàn)I期

(腎功能不全

代償期)腎功能丟失<50%醫(yī)生需細致檢查才能測定腎的損害程度，腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作。血肌酐：1.6~2.0毫克/分升終末期腎病的分期分期表現(xiàn)I期

(腎功能不全

代償期)腎功能11終末期腎病的分期分期表現(xiàn)

期

(腎功能不全

失代償期)腎功能丟失達50~80%腎臟已不能完全清除蛋白質(zhì)代謝后的“垃圾”，病人感覺不到明顯不適，但腎功能已有損害。血肌酐：2.1~5.0毫克/分升終末期腎病的分期分期表現(xiàn)期

(腎功能不全

失代償期)腎功能12終末期腎病的分期分期表現(xiàn)

期

(腎功能衰竭期

或尿毒癥前期)腎功能丟失達到80~90%腎臟清除體內(nèi)垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等血肌酐：5.1~8.0毫克/分升終末期腎病的分期分期表現(xiàn)期

(腎功能衰竭期

或尿毒癥前期)13終末期腎病的分期分期表現(xiàn)

期(尿毒癥期)腎功能丟失達95%以上腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療。血肌酐：>8.0毫克/分升終末期腎病的分期分期表現(xiàn)期(尿毒癥期)腎功能丟失達95%以14加速腎衰進展的因素高蛋白飲食：>1.2克/公斤體重/天營養(yǎng)不良：尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素持續(xù)蛋白尿代謝性酸中毒(血液或體內(nèi)酸性增高)血酯高加速腎衰進展的因素高蛋白飲食：>1.2克/公斤體重/天15臨床表現(xiàn)（一）早期無癥狀，糖尿病病情加重蛋白尿高血壓腎病綜合征10％有表現(xiàn)，血清蛋白顯著降低，嚴重者表現(xiàn)浮腫，高脂血癥腎功能不全：15年以上臨床表現(xiàn)（一）早期無癥狀，糖尿病病情加重16臨床表現(xiàn)（二）

視網(wǎng)膜病變大血管病變高酯血癥骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)病變：發(fā)病率貧血：營養(yǎng)不良，紅細胞生成減少血糖波動大－易發(fā)生低血糖臨床表現(xiàn)（二）視網(wǎng)膜病變17臨床干預(yù)預(yù)防為主：控制血糖、血脂、血粘、血脂胰島素治療

>30,也可應(yīng)用糖適平戒煙營養(yǎng)治療治療：血糖治療要達標：空腹7.8，餐后10血壓：140/85

血脂：<200,<220,<140,>35臨床干預(yù)預(yù)防為主：18食物蛋白機體蛋白未利用的

氨基酸+(S)非必需氨基酸

2必需氨基酸

2蛋白質(zhì)代謝食物蛋白機體蛋白未利用的

氨基酸+(S)非必需氨基酸19未利用的

氨基酸碳的骨架被氧化(燃燒)氮以尿素的

形式排除+未利用的氨基酸代謝未利用的

氨基酸碳的骨架氮以尿素的

形式排除+未利用的氨基酸20糖尿病腎病與營養(yǎng)

保護腎功能延緩腎衰發(fā)展提高生命的質(zhì)量糖尿病腎病與營養(yǎng)保護腎功能21營養(yǎng)治療的目的延緩腎衰進展，推遲開始透析的時間減少體內(nèi)毒素，減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥改善營養(yǎng)狀況，提高透析后生存率盡力糾正體內(nèi)各種氨基酸比例失調(diào)現(xiàn)象。達到或接近正氮平衡，防止發(fā)生營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療的目的延緩腎衰進展，推遲開始透析的時間22營養(yǎng)治療原則（一）限制膳食蛋白質(zhì)入量，盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量50－70％熱能攝入應(yīng)充足，每日攝入2000－2500全日提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品應(yīng)盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負擔(dān)，又可保證身體更好地吸收利用營養(yǎng)治療原則（一）限制膳食蛋白質(zhì)入量，盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比23營養(yǎng)治療原則（二）膳食中無機鹽的供給要隨病情的變化而及時調(diào)整維生素供給要充足尿量減少。每天低于1000時，應(yīng)適當(dāng)限制飲水以及食物中的水分營養(yǎng)治療原則（二）膳食中無機鹽的供給要隨病情的變化而及時調(diào)整24膳食選擇與搭配在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量，可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米，以保證選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的一些食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等當(dāng)患者進食量減少時，可適當(dāng)增加一些油脂以增加熱能，滿足身體基本需要膳食選擇與搭配在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制主食中植物蛋白質(zhì)的25非透析病人營養(yǎng)治療原則低蛋白飲食： 0.3~0.8克/公斤體重/天

(體重60公斤) 20~50克/天(0.4~1兩)蛋白攝入足夠的熱量： 30~35大卡/公斤體重/天

(體重60公斤) 1800~2100大卡/天碳水化合物： 60~65%脂肪： 30%蛋白質(zhì)： 3~5%非透析病人營養(yǎng)治療原則低蛋白飲食： 0.3~0.8克/公斤26非透析病人營養(yǎng)治療原則低磷飲食： 5-7毫克/公斤體重/

(體重60公斤) 300-420毫克/天控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：1800~2300毫克/天鉀：1200~1600毫克/天非透析病人營養(yǎng)治療原則低磷飲食： 5-7毫克/公斤體重/

27透析前低蛋白飲食的益處作用益處減少蛋白質(zhì)代謝廢物，尿毒癥癥狀減輕減輕腎臟工作負擔(dān)腎衰進展速度減慢減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生酸中毒緩解減少磷的攝入骨病等并發(fā)癥得到防治透析前低蛋白飲食的益處作用益處減少蛋白質(zhì)代謝廢物，尿毒癥癥狀28成人糖尿病腎病每日熱能供給量（千卡/公斤標準體重）

勞動（活動）強度消瘦理想肥胖輕體力活動（如坐式工作）353025休息狀態(tài)（如臥床）302520成人糖尿病腎病每日熱能供給量（千卡/公斤標準體重）

勞動（活29不同階段蛋白質(zhì)攝入量

蛋白質(zhì)攝入量()()()(體重60)20～403.0～5.030～5040～500.7～0.810～205.0～8.050～8035～450.6～0.7<10>78.0>8030～400.5～0.6應(yīng)用者>3.0>4030～350.5～0.6血液透析病人70～801.0～1.2

或不加限制腹透病人70～801.2～1.4

*劑量為0.1～0.2不同階段蛋白質(zhì)攝入量30

謝謝大家，歡迎提問！謝謝大家，歡迎提問！31糖尿病腎病的營養(yǎng)治療北京糖尿病防治協(xié)會營養(yǎng)組糖尿病腎病的營養(yǎng)治療北京糖尿病防治協(xié)會營養(yǎng)組32從糖尿病入侵的那一天起，腎臟就受到了威脅！糖尿病腎?。憾喾N途徑影響腎小球、腎小管，腎間質(zhì)和腎血管患病率：1型33－40％，2型20％以下

從糖尿病入侵的那一天起，腎臟就受到了威脅！糖尿病腎?。憾喾N途33腎臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu):兩個，蠶豆狀，拳頭大小皮質(zhì)，髓質(zhì)，腎盂功能：清除(蛋白質(zhì))代謝廢物調(diào)節(jié)體內(nèi)水，鹽分和酸堿平衡產(chǎn)生和分解某些激素腎臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu):34糖尿病腎病病程

平均17年出現(xiàn)蛋白尿

1型：<5年發(fā)病率很低，以后急劇升高，發(fā)病高峰15－17年，患病高峰20－25年

2型：<5年7－10％，20－25年20－35％，>25年57％，隨病程而增加糖尿病腎病病程平均17年出現(xiàn)蛋白尿35慢性腎功能不全由于種種原因，腎臟組織破壞，無法清除全部體內(nèi)廢物并保持水、鹽，酸堿平衡由于腎臟的代償能力，體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時，腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復(fù)慢性腎功能不全由于種種原因，腎臟組織破壞，無法清除全部體內(nèi)廢36發(fā)病原因遺傳因素：有遺傳傾向和家族聚集性代謝因素：高血糖是重要誘因激素作用：胰島素：胰島素對及腎血流無明顯作用生長激素及胰升糖素：增加及腎血流量腎小球加壓素及心鈉素腎臟血液動力學(xué)：早期即有改變其它環(huán)境因素發(fā)病原因遺傳因素：有遺傳傾向和家族聚集性37“三高”變“六高”高血糖高滲透壓高血脂高血黏度高脂蛋白血癥高血壓腎小球濾過性異常腎小動脈硬化“三高”變“六高”高血糖38慢性腎功能不全病因

腎炎糖尿病腎病高血壓腎病其它慢性腎功能不全病因腎炎39病理生理變化高濾過狀態(tài)高灌注腎小管的損害病理生理變化高濾過狀態(tài)40分級(I)期即腎小球超濾過期表現(xiàn)為腎臟體積增大和腎小球高濾過(腎小球濾過率()>120)()期即靜息期已有電鏡下腎小球結(jié)構(gòu)的損害，正常蛋白尿和恢復(fù)到正常

()期即早期期以微量白蛋白尿(20～200)為主要臨床特點，相對正常,血壓呈上升趨勢

()期即臨床期持續(xù)白蛋白尿(>500或

>200)常下降并伴高血壓

(V)期即終末腎病期<10分分級(I)期即腎小球超濾過期表現(xiàn)為腎臟體積增大和41終末期腎病的分期分期表現(xiàn)I期

(腎功能不全

代償期)腎功能丟失<50%醫(yī)生需細致檢查才能測定腎的損害程度，腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作。血肌酐：1.6~2.0毫克/分升終末期腎病的分期分期表現(xiàn)I期

(腎功能不全

代償期)腎功能42終末期腎病的分期分期表現(xiàn)

期

(腎功能不全

失代償期)腎功能丟失達50~80%腎臟已不能完全清除蛋白質(zhì)代謝后的“垃圾”，病人感覺不到明顯不適，但腎功能已有損害。血肌酐：2.1~5.0毫克/分升終末期腎病的分期分期表現(xiàn)期

(腎功能不全

失代償期)腎功能43終末期腎病的分期分期表現(xiàn)

期

(腎功能衰竭期

或尿毒癥前期)腎功能丟失達到80~90%腎臟清除體內(nèi)垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等血肌酐：5.1~8.0毫克/分升終末期腎病的分期分期表現(xiàn)期

(腎功能衰竭期

或尿毒癥前期)44終末期腎病的分期分期表現(xiàn)

期(尿毒癥期)腎功能丟失達95%以上腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療。血肌酐：>8.0毫克/分升終末期腎病的分期分期表現(xiàn)期(尿毒癥期)腎功能丟失達95%以45加速腎衰進展的因素高蛋白飲食：>1.2克/公斤體重/天營養(yǎng)不良：尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素持續(xù)蛋白尿代謝性酸中毒(血液或體內(nèi)酸性增高)血酯高加速腎衰進展的因素高蛋白飲食：>1.2克/公斤體重/天46臨床表現(xiàn)（一）早期無癥狀，糖尿病病情加重蛋白尿高血壓腎病綜合征10％有表現(xiàn)，血清蛋白顯著降低，嚴重者表現(xiàn)浮腫，高脂血癥腎功能不全：15年以上臨床表現(xiàn)（一）早期無癥狀，糖尿病病情加重47臨床表現(xiàn)（二）

視網(wǎng)膜病變大血管病變高酯血癥骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)病變：發(fā)病率貧血：營養(yǎng)不良，紅細胞生成減少血糖波動大－易發(fā)生低血糖臨床表現(xiàn)（二）視網(wǎng)膜病變48臨床干預(yù)預(yù)防為主：控制血糖、血脂、血粘、血脂胰島素治療

>30,也可應(yīng)用糖適平戒煙營養(yǎng)治療治療：血糖治療要達標：空腹7.8，餐后10血壓：140/85

血脂：<200,<220,<140,>35臨床干預(yù)預(yù)防為主：49食物蛋白機體蛋白未利用的

氨基酸+(S)非必需氨基酸

2必需氨基酸

2蛋白質(zhì)代謝食物蛋白機體蛋白未利用的

氨基酸+(S)非必需氨基酸50未利用的

氨基酸碳的骨架被氧化(燃燒)氮以尿素的

形式排除+未利用的氨基酸代謝未利用的

氨基酸碳的骨架氮以尿素的

形式排除+未利用的氨基酸51糖尿病腎病與營養(yǎng)

保護腎功能延緩腎衰發(fā)展提高生命的質(zhì)量糖尿病腎病與營養(yǎng)保護腎功能52營養(yǎng)治療的目的延緩腎衰進展，推遲開始透析的時間減少體內(nèi)毒素，減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥改善營養(yǎng)狀況，提高透析后生存率盡力糾正體內(nèi)各種氨基酸比例失調(diào)現(xiàn)象。達到或接近正氮平衡，防止發(fā)生營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療的目的延緩腎衰進展，推遲開始透析的時間53營養(yǎng)治療原則（一）限制膳食蛋白質(zhì)入量，盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量50－70％熱能攝入應(yīng)充足，每日攝入2000－2500全日提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品應(yīng)盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負擔(dān)，又可保證身體更好地吸收利用營養(yǎng)治療原則（一）限制膳食蛋白質(zhì)入量，盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比54營養(yǎng)治療原則（二）膳食中無機鹽的供給要隨病情的變化而及時調(diào)整維生素供給要充足尿量減少。每天低于1000時，應(yīng)適當(dāng)限制飲水以及食物中的水分營養(yǎng)治療原則（二）膳食中無機鹽的供給要隨病情的變化而及時調(diào)整55膳食選擇與搭配在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量，可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米，以保證選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的一些食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等當(dāng)患者進食量減少時，可適當(dāng)增加一些油脂以增加熱能，滿足身體基本需要膳食選擇與搭配在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制主食中植物蛋白質(zhì)的56非透析病人營養(yǎng)治療原則低蛋白飲食： 0.3~0.8克/公斤體重/天

(體重60公斤) 20~50克/天(0.4~1兩)蛋白攝入足夠的熱量： 30~35大卡/公斤體重/天

(體重60公斤) 1800~2100大卡/天碳水化合物： 60~65%脂肪： 30%蛋白質(zhì)： 3~5%非透析病人營養(yǎng)治療原則低蛋白飲食： 0.3~0.8克/公斤57非透析病人營養(yǎng)治療原則低磷飲食： 5-7毫克/公斤體重/

(體重60公斤) 300-420毫克/天控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：1800~2300毫克/天鉀：1200~1600毫克/天非透析病人營養(yǎng)治療原則低磷飲食： 5-7毫克/公斤體重/

58透析前低蛋白飲食的益處作用益處減少蛋白質(zhì)代謝廢物，尿毒癥癥狀減輕減輕腎臟工作負擔(dān)腎衰進展速度減慢減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生酸中毒緩解減少磷的攝入骨病等并發(fā)癥得到防治透析前低蛋白飲食的益處作用益處減少蛋白質(zhì)代謝廢物，尿毒癥癥狀59成人糖尿病腎病每日熱能供給量（千卡/公斤標準體重）

勞動（活動）強度消瘦理想肥胖輕體力活動（如坐式工作）353025休息狀態(tài)（如臥床）30