白細(xì)胞減少癥及粒細(xì)胞缺乏癥課件

白細(xì)胞減少癥及粒細(xì)胞缺乏癥

白細(xì)胞減少癥及粒細(xì)胞缺乏癥

1白細(xì)胞減少癥及粒細(xì)胞缺乏癥課件2白細(xì)胞減少癥及粒細(xì)胞缺乏癥課件3血細(xì)胞的增殖四個階段

1、造血干細(xì)胞池或祖細(xì)胞池。正常情況下，約有95%處于靜止期。2、增殖池是指處于原始、中幼階段的細(xì)胞，具有增殖活性，根據(jù)其發(fā)育和特征還可分為不同的階段。3、貯存池（晚幼－成熟）此期細(xì)胞已經(jīng)失去增殖活性，不再合成DNA，只是貯存和進一步成熟。4、指外周血中各類有功能的成熟細(xì)胞。血細(xì)胞的增殖四個階段1、造血干細(xì)胞池或祖細(xì)胞池。正常情況下4中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動力學(xué)

中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動力學(xué)5定義1、外周血白細(xì)胞低于4.0×109/L者稱為白細(xì)胞減少，因粒細(xì)胞在白細(xì)胞中占絕大多數(shù)，尤其是中性粒細(xì)胞，故白細(xì)胞減少通常是因中性粒細(xì)胞減少引起，且大多數(shù)也表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞比例的降低，因此白細(xì)胞減少通常指的是中性粒細(xì)胞的減少。2、外周血中性粒細(xì)胞絕對值在成人低于2.0×109/L、10-14歲兒童低于1.8×109/L、10歲以下兒童低1.5×109/L，稱為中性粒細(xì)胞減少。按其減少程度可分為輕度（1.0～1.95×109/L），中度（0.5～0.95×109/L）和重度（<0.5×109/L），重度減少也稱粒細(xì)胞缺乏。定義1、外周血白細(xì)胞低于4.0×109/L者稱為白細(xì)6白細(xì)胞減少發(fā)病機制1、中性粒細(xì)胞生成減少－－增殖異常2、中性粒細(xì)胞破壞過多－－免疫相關(guān)3、分布異常－－循環(huán)障礙、滯留白細(xì)胞減少發(fā)病機制1、中性粒細(xì)胞生成減少－－增殖異常7白細(xì)胞減少的不同病因

1．感染性粒細(xì)胞減少癥臨床較為常見多在感染發(fā)熱之后，就診時發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少，如病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、流感、麻疹等。遷延性肝炎肝脾腫大者常見有粒細(xì)胞減少，血中可見少量異型淋巴細(xì)胞。細(xì)菌感染如傷寒、副傷寒、布氏桿菌、重癥金黃色葡萄球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌及粟粒型肺結(jié)核等均可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥。原蟲感染者以瘧疾為多見，特別是反復(fù)發(fā)作及伴有脾腫大者。黑熱病常有粒細(xì)胞減少及壞疽性口腔炎者，在我國已基本消失白細(xì)胞減少的不同病因1．感染性粒細(xì)胞減少癥臨床較為常見多8藥物性粒細(xì)胞減少癥

一般發(fā)生在中年人，常因反復(fù)用藥，也有時用藥量很少就引起嚴(yán)重粒細(xì)胞減少，國內(nèi)報告以氯(合)霉素、磺胺類、復(fù)方阿司匹林為多，其中以氯(合)霉素為突出，因為所含硝基苯根，對骨髓造血有毒性作用，它能抑制幼稚細(xì)胞DNA及蛋白質(zhì)合成藥物性粒細(xì)胞減少癥一般發(fā)生在中年人，常因反復(fù)用藥，也有時用9放射性粒細(xì)胞減少癥

放射線對粒細(xì)胞影響程度與量有明顯關(guān)系。關(guān)于放射線對粒細(xì)胞作用機理：一為殺死敏感的造血細(xì)胞和成熟粒細(xì)胞，二是引起細(xì)胞染色體的嚴(yán)重受傷，不僅使粒細(xì)胞數(shù)量減少，而且使粒細(xì)胞的胞漿出現(xiàn)中毒顆粒及空泡、胞核碎裂、溶解及棘突形成放射性粒細(xì)胞減少癥放射線對粒細(xì)胞影響程度與量有明顯關(guān)系。關(guān)10脾源性粒細(xì)胞減少癥

脾功能亢進的表現(xiàn)。外周血有粒細(xì)胞減少及白細(xì)胞總數(shù)的減少。骨髓增生呈活躍或明顯活躍，粒細(xì)胞系呈成熟障礙現(xiàn)象，紅細(xì)胞、血小板也有不同程度的減少。若脾切除后數(shù)小時即可見白細(xì)胞明顯增多，有時可高達(dá)20倍。此白細(xì)胞減少的原因，是增大的脾臟脾竇擴張，使白細(xì)胞過多的滯留和被破壞。脾源性粒細(xì)胞減少癥脾功能亢進的表現(xiàn)。外周血有粒細(xì)胞減少及白11獲得性免疫性粒細(xì)胞減少癥

結(jié)締組織病及慢性活動性肝炎等引起，均可有粒細(xì)胞減少。血清中可查到抗白細(xì)胞抗體，使白細(xì)胞發(fā)生凝集而被肝、脾、肺等器官所破壞獲得性免疫性粒細(xì)胞減少癥結(jié)締組織病及慢性活動性肝炎等引起，12遺傳性中性粒細(xì)胞減少癥

可分兩型，①嬰兒粒細(xì)胞減少癥，為常染色體隱性遺傳病。②家族性粒細(xì)胞減少癥，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病較晚，可有發(fā)作性粒細(xì)胞減少，在發(fā)作期可發(fā)生并發(fā)感染。遺傳性中性粒細(xì)胞減少癥可分兩型，①嬰兒粒細(xì)胞減少癥，為常染13新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥

由于母親與胎兒血型不同，母體內(nèi)產(chǎn)生白細(xì)胞凝集素，進入胎兒體內(nèi)，引起白細(xì)胞大量破壞，在出生后6～12周內(nèi)，白細(xì)胞明顯減少，常合并感染，經(jīng)過幾個月后可逐漸恢復(fù)。新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥由于母親與胎兒血型不同，母體內(nèi)14周期性粒細(xì)胞減少癥

以嬰幼兒為主，呈周期性粒細(xì)胞減少，每15～30天發(fā)作一次，一般3～4天可恢復(fù)，目前對其病因尚不清楚周期性粒細(xì)胞減少癥以嬰幼兒為主，呈周期性粒細(xì)胞減少，每1515慢性原因不明性粒細(xì)胞減少癥

多發(fā)生于成年女性，一般臨床很少見。多偶然發(fā)現(xiàn)，有的患者呈神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。慢性原因不明性粒細(xì)胞減少癥多發(fā)生于成年女性，一般臨床很少見16骨髓病性粒細(xì)胞減少癥

在AA、骨髓增生異常綜合征、惡性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、嚴(yán)重缺鐵性貧血、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等的部分患者，可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。由于本病白細(xì)胞減少極易發(fā)生感染，主要體征與感染有關(guān)。如淋巴結(jié)腫大，局部感染可有紅、腫、熱、痛，也有伴脾臟腫大等。骨髓病性粒細(xì)胞減少癥在AA、骨髓增生異常綜合征、惡性貧血、17假性粒細(xì)胞減少中心粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移至邊緣池，循環(huán)池內(nèi)粒細(xì)胞相對性減少，但總數(shù)并不減少－－－異體蛋白反應(yīng)、內(nèi)毒素等假性粒細(xì)胞減少中心粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移至邊緣池，循環(huán)池內(nèi)粒細(xì)胞相對性減18如何鑒別假性粒細(xì)胞減少癥？

皮下注射0.1%腎上腺素0.1～0.3ml后，粒細(xì)胞可增加原來水平的一倍或達(dá)到正常人的水平，(其作用可持續(xù)20～30分鐘)則提示為假性粒細(xì)胞減少癥。血壓高者不宜用。如何鑒別假性粒細(xì)胞減少癥？皮下注射0.1%腎上腺素0.1～19診斷

詳細(xì)詢問病史、臨床表現(xiàn)，特別是經(jīng)過實驗室或其他檢查，初步估計其發(fā)病機制屬于哪一類型，進一步追問相關(guān)病史，有助于病因診斷。診斷詳細(xì)詢問病史、臨床表現(xiàn)，特別是經(jīng)過實驗20臨床表現(xiàn)

中性粒細(xì)胞減少的臨床表現(xiàn)常隨其減少程度和發(fā)病原因而異。除原發(fā)病和感染的表現(xiàn)外，中性粒細(xì)胞減少本身的癥狀往往不具有特異性，可見頭暈、乏力、食欲不振等。臨床表現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的臨床表現(xiàn)常隨其減少程度和發(fā)病原因而21中性粒細(xì)胞是機體抵抗感染的重要因素，故感染是中性粒細(xì)胞減少最大的危險和最常見的臨床表現(xiàn)。感染的危險與中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)的時間呈正相關(guān)。一般輕度減少者發(fā)生感染的機會較少，尤其慢性減少患者，嚴(yán)重和持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少則出現(xiàn)嚴(yán)重感染的機會明顯增加。常見的感染部位是口腔、咽部、皮膚、肺、腸道以及泌尿生殖系。造成感染的病原菌常常是正常情況下存在于這些部位的寄生病原體。反復(fù)感染并長期和反復(fù)抗菌治療的患者，則通常是醫(yī)源性或機會性致病菌引起。以細(xì)菌感染最常見，單純中性粒細(xì)胞減少患者對原蟲、病毒和真菌的易感性并不增加，除非同時合并其他免疫學(xué)異常，或長期抗感染治療易并發(fā)，尤其真菌感染。中性粒細(xì)胞是機體抵抗感染的重要因素，故感染是中性粒細(xì)胞減少最22臨床表現(xiàn)當(dāng)中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少時，進入感染部位的粒細(xì)胞亦很少，其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)則不明顯，出現(xiàn)感染時癥狀和體征除發(fā)熱外常常較輕甚至缺如。如肺部感染時，最初可能無呼吸道癥狀或僅咯非膿性痰，而X射線檢查無炎癥浸潤陰影或不明顯。那些發(fā)生在正常人易被局限化的感染，在中性粒細(xì)胞減少的患者中可很快播散，甚至發(fā)展為敗血癥。而發(fā)生敗血癥，血培養(yǎng)的陽性率也相對較低。臨床表現(xiàn)當(dāng)中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少時，進入感染部位的粒細(xì)胞亦很少，23粒細(xì)胞減少及缺乏的并發(fā)癥

(1)口腔感染：這是白細(xì)胞減少癥最常見的并發(fā)癥，早期可見扁桃體紅腫，咽部粘膜潰瘍，繼而可有壞死水腫，粘膜潮紅及頸淋巴結(jié)腫大等。(2)急性肛周膿腫：可迅速形成潰瘍、壞死及假膜。(3)全身各系統(tǒng)感染：敗血癥是本病的主要威脅，致死率高達(dá)30％～40％。粒細(xì)胞減少及缺乏的并發(fā)癥(1)口腔感染：這是白細(xì)胞減少癥24實驗室檢查

1.血常規(guī)檢查由于中性粒細(xì)胞的生理性變異較大，年齡、活動、遺傳和環(huán)境因素均可以影響中性粒細(xì)胞數(shù)，需反復(fù)定期查血常規(guī)?？梢娭行粤＜?xì)胞不同程度的減少，淋巴細(xì)胞百分率相對增加，由于病因不同，可伴有或不伴有紅細(xì)胞和血小板的異常。如果病因?qū)е鹿撬柙煅杉?xì)胞的抑制，則先出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，因其在外周存活時間最短，繼之血小板和紅細(xì)胞亦減少。中性粒細(xì)胞重度減少者，其細(xì)胞核常固縮，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡，中性顆粒染色不顯或出現(xiàn)粗大顆粒?；謴?fù)期時，血涂片可出現(xiàn)中幼或晚幼粒細(xì)胞。實驗室檢查1.血常規(guī)檢查25骨髓象檢查

觀察骨髓的增生程度，粒系各階段及其他細(xì)胞系的比例，以及有無白血病或腫瘤細(xì)胞的浸潤，有無巨幼細(xì)胞樣變等，不同病因及發(fā)病機制，其骨髓象亦有不同。骨髓象檢查觀察骨髓的增生程度，粒系各階段及其他細(xì)胞系的比例26特殊檢查

1、邊緣池粒細(xì)胞測定：腎上腺素試驗，促使邊緣池中性粒細(xì)胞脫落進入循環(huán)池。用以了解粒細(xì)胞是否存在分布異常，排除假性粒細(xì)胞減少。2、骨髓粒細(xì)胞儲存池測定：氫化考的松試驗，以鑒別中性粒細(xì)胞正常生理性變動和慢性良性家族性粒細(xì)胞減少及藥物等引起粒細(xì)胞生成減少。3、中性粒細(xì)胞特異性抗體測定：方法多種，有助于鑒別免疫性粒細(xì)胞減少。4、骨髓CFU-GM培養(yǎng)及粒細(xì)胞集落刺激活性（CSA）測定：鑒別干細(xì)胞缺陷和體液因素異常。5、粒細(xì)胞動力學(xué)及壽命測定：常用DF32P標(biāo)記法，有助于病因診斷及發(fā)病機制的分析。特殊檢查1、邊緣池粒細(xì)胞測定：腎上腺素試驗，促使邊緣池27其他與病因相關(guān)的檢查

如類風(fēng)濕因子、抗核抗體及有關(guān)結(jié)締組織病的血清學(xué)檢查、葉酸、維生素B12水平、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查及染色體分析等。其他與病因相關(guān)的檢查如類風(fēng)濕因子、抗核抗體及有關(guān)結(jié)締組織病28白細(xì)胞減少的治療

（一）去除病因、治療原發(fā)病盡可能找出病因，詳細(xì)詢問病史，有無藥物和毒物接觸史，上呼吸道感染史，及有無相關(guān)的基礎(chǔ)疾病及家族史。對可疑的藥物或其他致病因素，應(yīng)立即停止接觸。而繼發(fā)于其他疾病的粒細(xì)胞減少，如急性白血病、自身免疫病、感染等，經(jīng)過治療原發(fā)病緩解或控制后，粒細(xì)胞可能恢復(fù)正常。白細(xì)胞減少的治療（一）去除病因、治療原發(fā)病29（二）預(yù)防感染輕度粒細(xì)胞減少者的感染率與正常人無明顯差異，因此不需特別的預(yù)防措施。適當(dāng)進行體育鍛煉，加強營養(yǎng)，增強機體抗感染能力。中度減少者感染率就增加，在公共場所尤其當(dāng)呼吸道傳染疾病流行季節(jié)，要戴口罩，并注意皮膚、口腔和肛門清潔，去除慢性感染病灶，如齲齒、牙齦炎、牙周炎等。堅持復(fù)方洗必泰液等漱口可以有效防止感染，便后清洗以及高錳酸鉀溶液坐浴有助于防止肛周感染。但不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，因易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。重度減少或粒細(xì)胞缺乏者，則宜采取無菌隔離措施。（二）預(yù)防感染30（三）抗感染治療對于單純粒細(xì)胞減少而無感染的患者，一般不需要抗生素治療。如患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，應(yīng)積極查找感染部位，做血、尿、痰或感染病灶分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，在致病菌未找出之前，就應(yīng)開始經(jīng)驗性抗生素治療。重度粒細(xì)胞減少的抗感染治療詳見急性粒細(xì)胞缺乏。（三）抗感染治療31（四）升白細(xì)胞藥物

對于慢性白細(xì)胞減少，長期穩(wěn)定，不發(fā)生反復(fù)感染者，可觀察病情變化而不需要升白細(xì)胞治療。對白細(xì)胞較低有癥狀者，可選用1-2種升白細(xì)胞藥物，如小檗胺（升白安）、碳酸鋰、B族維生素、肌苷、鯊肝醇和利血生等。每4～6周更換一組，直到有效，若連續(xù)用藥數(shù)月仍無效者，不必再繼續(xù)應(yīng)用。此類藥物多療效不肯定，且作用短暫，有肯定療效的是主要包括粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）在內(nèi)的造血生長因子。（四）升白細(xì)胞藥物對于慢性白細(xì)胞減少，長期穩(wěn)定，不發(fā)生反復(fù)32造血生長因子

GM-CSF和G-CSF是目前用于粒細(xì)胞減少最廣泛的藥物，尤其是中重度粒細(xì)胞減少。⑴作用機制：G-CSF促進粒系祖細(xì)胞增生，縮短分化成熟時間，而使中性粒細(xì)胞迅速增多，作用很顯著。⑵適應(yīng)癥：GM-CSF和G-CSF用于伴有感染的中性粒細(xì)胞減少，可明顯縮短患者中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常的時間及感染治愈時間，并減少住院時間和降低住院費用，具有較高的經(jīng)濟效益比。用于放化療等藥物導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少，可明顯縮短粒細(xì)胞恢復(fù)正常的時間，并降低感染發(fā)生率。故廣泛適用于各種先天性及獲得性粒細(xì)胞減少。另外，藥代動力學(xué)研究表明G-CSF在恢復(fù)中性粒細(xì)胞數(shù)量和縮短中性粒細(xì)胞缺乏的時間方面比GM-CSF強，故化療后引起的粒細(xì)胞減少時，一般認(rèn)為使用G-CSF比GM-CSF效果更好。但對于無感染的慢性粒細(xì)胞減少，尚缺少足夠資料說明對病人有幫助，且費用較高，不推薦常規(guī)使用。造血生長因子GM-CSF和G-CSF是目前用于粒細(xì)胞減少最33⑶用法：藥物劑量據(jù)病因不同而異。一般用量為2～5μg/kg/d，劑量增大則效應(yīng)增加，但當(dāng)>16μg/kg/d時，效應(yīng)增加不明顯，而不良反應(yīng)明顯增多。半衰期為2～3小時，靜脈給藥應(yīng)連續(xù)滴注，皮下注射效果和靜脈滴注相近。一般中性粒細(xì)胞升高到1.0×109/L時可停藥。但如果粒細(xì)胞減少的病因未去除，停藥后粒細(xì)胞可能迅速下降。⑷不良反應(yīng)：G-CSF常見的不良反應(yīng)是骨痛，偶見皮疹、皮膚潮紅、惡心和嘔吐、肢體、胸部和關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、頭痛、心悸，還可見血清ALT、AST、ALP、LDH、尿酸和血肌酐升高，停藥后可恢復(fù)。另外還難以排除會引起休克的可能。GM-CSF不良反應(yīng)較G-CSF多見，有時可以發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征。⑸注意事項：①G-CSF和GM-CSF有可能刺激白血病細(xì)胞增生，因此應(yīng)用于?；騿魏讼蛋籽』熭o助治療，以及MDS的輔助治療應(yīng)謹(jǐn)慎。②G-CSF和GM-CSF有誘發(fā)風(fēng)濕活動的可能，故應(yīng)用于繼發(fā)于結(jié)綈組織病的中性粒細(xì)胞減少應(yīng)謹(jǐn)慎。⑶用法：藥物劑量據(jù)病因不同而異。一般用量為2～5μg/kg34小檗胺

別名升白胺，是從小檗屬植物根中分離得到的一種雙芐基異喹啉類生物堿，有刺激造血功能及升高末梢血白細(xì)胞作用。用于防治腫瘤放化療以及苯中毒、放射性物質(zhì)、藥物等引起的白細(xì)胞減少。口服56～112mg，3/日，毒性低，未見不良反應(yīng)。小檗胺別名升白胺，是從小檗屬植物根中分離得到的一種雙芐基異35B族維生素

維生素B4（6-氨基嘌呤）是核酸的組成成分，有刺激白細(xì)胞增生的作用。用于各種原因引起的白細(xì)胞減少，尤其是腫瘤放化療以及苯中毒引起的白細(xì)胞減少。用法為10mg3/日，口服或肌肉注射。B族維生素維生素B4（6-氨基嘌呤）是核酸的組成成分，有刺36其他

肌苷200～400mg口服3/日或200～600mg靜滴1～2/日；輔酶A50～100U肌肉注射1/日；鯊肝醇50～100mg口服3/日；利血生10～20mg口服3/日；以及中醫(yī)藥等。其他肌苷200～400mg口服3/日或200～600mg37（五）免疫抑制劑

包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、抗胸腺細(xì)胞球蛋白等，對于免疫介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少有效。例如再生障礙性貧血、自身免疫性粒細(xì)胞減少等。此類患者如果骨髓細(xì)胞的體外培養(yǎng)正常，則有助于預(yù)期免疫抑制劑治療的療效。但免疫抑制劑的治療也有增加感染的危險，如果治療后中性粒細(xì)胞升高不明顯應(yīng)及時停藥。（五）免疫抑制劑包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素38丙種球蛋白

適用于免疫性粒細(xì)胞減少癥和抗感染治療，其機制一般認(rèn)為與暫時封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及產(chǎn)生抑制自身抗體的獨特型抗體有關(guān)。用于免疫性粒細(xì)胞減少一般每日400mg/kg，連續(xù)5天，而后視病情給予維持治療，一般每周1次；用于嚴(yán)重感染的輔助治療一般每日200～400mg/kg，連續(xù)3～5天。應(yīng)用丙種球蛋白除過敏反應(yīng)外，可傳播丙型病毒性肝炎。丙種球蛋白適用于免疫性粒細(xì)胞減少癥和抗感染治療，其機制一般39粒細(xì)胞輸注

已廢棄不用粒細(xì)胞輸注已廢棄不用40脾切除

脾切除治療適用于脾功能亢進，而骨髓功能正常者。也用于治療自身免疫性粒細(xì)胞減少，但療效不肯定。脾切除脾切除治療適用于脾功能亢進，而骨髓功能正常者。也用于41（九）骨髓移植

嚴(yán)重的伴有反復(fù)感染的再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、先天性中性粒細(xì)胞減少癥等，異基因骨髓移植可以使患者造血功能恢復(fù)，有效的治療中性粒細(xì)胞減少。但異基因骨髓移植有較高的移植相關(guān)死亡率，因此在考慮移植前，必須認(rèn)真評估中性粒細(xì)胞減少癥患者的病程、發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，明確骨髓造血功能衰竭是造成中性粒細(xì)胞減少的根本原因，同時排除免疫機制介導(dǎo)的骨髓造血功能低下。（九）骨髓移植嚴(yán)重的伴有反復(fù)感染的再生障礙性貧血、骨髓增生42各類中性粒細(xì)胞減少癥的治療

（一）感染相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥

⑴有效的控制感染，是治療的關(guān)鍵。往往病毒感染常引起粒細(xì)胞減少，而在粒細(xì)胞減少的基礎(chǔ)上又容易繼發(fā)細(xì)菌感染，故在檢查化驗及培養(yǎng)未回報前，常經(jīng)驗性聯(lián)合給予抗病毒及抗細(xì)菌藥物。⑵可口服升白藥物，但對于感染原因引起的急性粒細(xì)胞減少效果欠佳，因其起效時間過長。⑶粒細(xì)胞集落刺激因子：較為常用，尤其適用于伴有發(fā)熱的中重度粒細(xì)胞減少，可有效的升高白細(xì)胞，縮短感染治愈時間。⑷糖皮質(zhì)激素：可有效的封閉病毒等介導(dǎo)的免疫性骨髓及中性粒細(xì)胞損傷，對于病毒感染引起的粒細(xì)胞減少，可明顯縮短病程。但由于皮質(zhì)激素能阻止中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在炎癥部位聚集，反而降低中性粒細(xì)胞在炎癥組織中的防御機能，臨床上造成血液循環(huán)中粒細(xì)胞增多的假象，故在感染引起的粒細(xì)胞減少中應(yīng)用要慎重。⑸丙種球蛋白：不僅有利于抗感染治療，且亦能減輕免疫因素介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少，但其費用較高。各類中性粒細(xì)胞減少癥的治療（一）感染相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥43藥物相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥

⑴停用可疑藥物：盡管治療藥物性粒細(xì)胞減少癥的最佳治療是停藥，但有時某些臨床情況卻必須堅持用藥，例如抗癲癇藥物。對于劑量依賴性藥物引起的粒細(xì)胞減少，此時可以在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥或減少用量，只要中性粒細(xì)胞不低于0.5×109/L，并且沒有感染跡象，則可堅持用藥。隨診期間定時復(fù)查骨髓穿刺有利于判斷病情，指導(dǎo)治療。⑵造血細(xì)胞生長刺激因子：對于藥物性粒細(xì)胞減少效果良好，且應(yīng)用廣泛，尤其是化療藥物引起的骨髓抑制。⑶感染治療：其特殊性在于一些抗菌藥物及解熱鎮(zhèn)痛藥物本身就常引起粒細(xì)胞減少，故在應(yīng)用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者用藥病史，排除其引起粒細(xì)胞減少的可能，盡量避免應(yīng)用此類藥物如撲熱息痛等。藥物相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥⑴停用可疑藥物：盡管治療藥物性44同種免疫性新生兒中性粒細(xì)胞減少癥

是由于胎兒中性粒細(xì)胞表面特異性抗原與母體的不合所致。⑴病因及發(fā)病機制胎兒中性粒細(xì)胞表面特異性抗原（通常是遺傳自父親的FcγRIII同種型）誘導(dǎo)母體產(chǎn)生抗體，然后抗體通過胎盤進入胎兒，發(fā)生免疫性中性粒細(xì)胞減少。⑵診斷①臨床表現(xiàn)病情可輕可重，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少引起的感染，以皮膚感染多見。發(fā)病率約2/1000，多數(shù)持續(xù)2～4個月。②實驗室檢查外周血表現(xiàn)為嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少，其他各系血細(xì)胞正?；蛟龆唷９撬柙錾；蛎黠@活躍，但成熟中性粒細(xì)胞減少。同種免疫性新生兒中性粒細(xì)胞減少癥是由于胎兒中性粒細(xì)胞表面特45治療如患兒粒細(xì)胞明顯低下，且出現(xiàn)感染，給予抗生素治療同時，可以考慮應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子、輸注母體粒細(xì)胞或血漿置換療法治療如患兒粒細(xì)胞明顯低下，且出現(xiàn)感染，給予抗生素治療同時，可46甲狀腺功能亢進合并粒細(xì)胞減少

甲狀腺功能亢進合并粒細(xì)胞減少臨床上十分常見，其中有近1/3的患者粒細(xì)胞減少出現(xiàn)在甲狀腺功能亢進之前，也可同時發(fā)生或出現(xiàn)在甲亢之后，尤其是應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療后。粒細(xì)胞減少的發(fā)生與甲狀腺激素水平無相關(guān)性。其確切的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與基因易感性、免疫調(diào)節(jié)異常以及抗甲狀腺藥物誘導(dǎo)抗中性粒細(xì)胞抗體產(chǎn)生有關(guān)。治療暫無固定模式。甲狀腺功能亢進合并粒細(xì)胞減少甲狀腺功能亢進合并粒細(xì)胞減少臨471.如已用抗甲狀腺藥物，立即停用；已合并感染，給予抗炎治療。2.口服利血生、升白胺等升白細(xì)胞藥物，起效慢，療效不肯定。3.粒細(xì)胞集落刺激因子：粒細(xì)胞集落刺激因子對甲亢合并粒細(xì)胞減少有明顯療效，尤其適用于抗甲狀腺藥物引起的嚴(yán)重粒細(xì)胞減少，療效迅速，副作用少，能有效幫助患者度過粒細(xì)胞減少，堅持抗甲狀腺藥物治療。但其療效暫時，停用后繼續(xù)抗甲狀腺治療，粒細(xì)胞可能再次下降，且費用較高。4.糖皮質(zhì)激素：對于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍有爭議，但有報道應(yīng)用激素治療取得了良好療效。其作用機制可能是抑制了自身免疫反應(yīng)，又能抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換，阻止甲狀腺激素釋放，降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)，從而能緩解甲亢中毒癥狀。但其能加重高代謝，增加感染風(fēng)險。1.如已用抗甲狀腺藥物，立即停用；已合并感染，給予抗炎治療。48遺傳性、先天性粒細(xì)胞減少癥

多數(shù)病人臨床經(jīng)過良好，有的發(fā)病數(shù)年后完全恢復(fù)，但部分病人死于感染。無特殊治療方法，可積極控制感染，加強支持療法，對常見的感染部位如口腔進行預(yù)防性治療。粒細(xì)胞明顯低下，或伴有反復(fù)嚴(yán)重感染，可考慮應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子及骨髓移植。①粒細(xì)胞集落刺激因子：發(fā)作期短期應(yīng)用，有助于渡過嚴(yán)重粒細(xì)胞減少期，更有效的控制感染。也有報道2～5μg/kg/d或隔日長期應(yīng)用，取得較好的治療效果。②骨髓移植：骨髓移植已成功治愈本病的動物模型，但因本病隨年齡增長，病情可逐漸減輕，而骨髓移植風(fēng)險較大，應(yīng)用于人類尚需權(quán)衡利弊。遺傳性、先天性粒細(xì)胞減少癥多數(shù)病人臨床經(jīng)過良好，有的發(fā)病數(shù)49如何降低急粒細(xì)胞缺乏癥的病死率

急性粒細(xì)胞缺乏是一種嚴(yán)重的內(nèi)科急癥，以前病死率可達(dá)80%，現(xiàn)由于治療手段增多，病死率雖已降低，但也在10%以上。而嚴(yán)重感染又是急性粒細(xì)胞缺乏癥死亡的主要原因，急性粒細(xì)胞缺乏病人能否度過危險期，關(guān)鍵在得力的預(yù)防感染措施上。如果控制感染，爭取到粒細(xì)胞回升的機會，則預(yù)后良好。只有全方位控制感染，防止感染引起的后患，才能贏得時間提升白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞絕對值，從而使本病得到治療。如何降低急粒細(xì)胞缺乏癥的病死率急性粒細(xì)胞缺乏是一種嚴(yán)重的內(nèi)50康復(fù)指南

一、生活調(diào)理1、注意氣候的變化，及時增減衣被，防止感受外邪而發(fā)病。2、慎重接觸可能引起骨髓抑制的各種理化因素（放射線、烷化劑等）。3、避免過度勞累。二、飲食調(diào)理飲食宜清淡而富于營養(yǎng)，忌肥甘厚膩，以防濕生困脾。急性粒細(xì)胞缺乏的感染期，要慎食溫補的食物，如辛辣、羊肉、蝦、蟹等發(fā)物。臨床上處在慢性白細(xì)胞減少期應(yīng)進食補益脾、腎、血、氣、陰之品，不宜進食生冷。康復(fù)指南一、生活調(diào)理51預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

本病的預(yù)后與粒細(xì)胞減少的程度有密切關(guān)系，若是年幼者，可隨著年齡的增長，粒細(xì)胞減少可能逐漸改善，嚴(yán)重感染者可致死。如因藥物引起的白細(xì)胞減少者，尚能及時發(fā)現(xiàn)，及時停藥，白細(xì)胞減少不嚴(yán)重者，一般經(jīng)過數(shù)周可以恢復(fù)。但有的藥物如氯霉素、保泰松等可引起較持久的粒細(xì)胞減少癥，可歷經(jīng)數(shù)月至數(shù)年，少數(shù)人可達(dá)20年以上，一般預(yù)后良好。但若粒細(xì)胞持久減少，則易發(fā)生感染，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，少數(shù)患者可發(fā)生急性白血病。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸本病的預(yù)后與粒細(xì)胞減少的程度有密切關(guān)系，若是年幼52白細(xì)胞減少癥及粒細(xì)胞缺乏癥

白細(xì)胞減少癥及粒細(xì)胞缺乏癥

53白細(xì)胞減少癥及粒細(xì)胞缺乏癥課件54白細(xì)胞減少癥及粒細(xì)胞缺乏癥課件55血細(xì)胞的增殖四個階段

1、造血干細(xì)胞池或祖細(xì)胞池。正常情況下，約有95%處于靜止期。2、增殖池是指處于原始、中幼階段的細(xì)胞，具有增殖活性，根據(jù)其發(fā)育和特征還可分為不同的階段。3、貯存池（晚幼－成熟）此期細(xì)胞已經(jīng)失去增殖活性，不再合成DNA，只是貯存和進一步成熟。4、指外周血中各類有功能的成熟細(xì)胞。血細(xì)胞的增殖四個階段1、造血干細(xì)胞池或祖細(xì)胞池。正常情況下56中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動力學(xué)

中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動力學(xué)57定義1、外周血白細(xì)胞低于4.0×109/L者稱為白細(xì)胞減少，因粒細(xì)胞在白細(xì)胞中占絕大多數(shù)，尤其是中性粒細(xì)胞，故白細(xì)胞減少通常是因中性粒細(xì)胞減少引起，且大多數(shù)也表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞比例的降低，因此白細(xì)胞減少通常指的是中性粒細(xì)胞的減少。2、外周血中性粒細(xì)胞絕對值在成人低于2.0×109/L、10-14歲兒童低于1.8×109/L、10歲以下兒童低1.5×109/L，稱為中性粒細(xì)胞減少。按其減少程度可分為輕度（1.0～1.95×109/L），中度（0.5～0.95×109/L）和重度（<0.5×109/L），重度減少也稱粒細(xì)胞缺乏。定義1、外周血白細(xì)胞低于4.0×109/L者稱為白細(xì)58白細(xì)胞減少發(fā)病機制1、中性粒細(xì)胞生成減少－－增殖異常2、中性粒細(xì)胞破壞過多－－免疫相關(guān)3、分布異常－－循環(huán)障礙、滯留白細(xì)胞減少發(fā)病機制1、中性粒細(xì)胞生成減少－－增殖異常59白細(xì)胞減少的不同病因

1．感染性粒細(xì)胞減少癥臨床較為常見多在感染發(fā)熱之后，就診時發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少，如病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、流感、麻疹等。遷延性肝炎肝脾腫大者常見有粒細(xì)胞減少，血中可見少量異型淋巴細(xì)胞。細(xì)菌感染如傷寒、副傷寒、布氏桿菌、重癥金黃色葡萄球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌及粟粒型肺結(jié)核等均可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥。原蟲感染者以瘧疾為多見，特別是反復(fù)發(fā)作及伴有脾腫大者。黑熱病常有粒細(xì)胞減少及壞疽性口腔炎者，在我國已基本消失白細(xì)胞減少的不同病因1．感染性粒細(xì)胞減少癥臨床較為常見多60藥物性粒細(xì)胞減少癥

一般發(fā)生在中年人，常因反復(fù)用藥，也有時用藥量很少就引起嚴(yán)重粒細(xì)胞減少，國內(nèi)報告以氯(合)霉素、磺胺類、復(fù)方阿司匹林為多，其中以氯(合)霉素為突出，因為所含硝基苯根，對骨髓造血有毒性作用，它能抑制幼稚細(xì)胞DNA及蛋白質(zhì)合成藥物性粒細(xì)胞減少癥一般發(fā)生在中年人，常因反復(fù)用藥，也有時用61放射性粒細(xì)胞減少癥

放射線對粒細(xì)胞影響程度與量有明顯關(guān)系。關(guān)于放射線對粒細(xì)胞作用機理：一為殺死敏感的造血細(xì)胞和成熟粒細(xì)胞，二是引起細(xì)胞染色體的嚴(yán)重受傷，不僅使粒細(xì)胞數(shù)量減少，而且使粒細(xì)胞的胞漿出現(xiàn)中毒顆粒及空泡、胞核碎裂、溶解及棘突形成放射性粒細(xì)胞減少癥放射線對粒細(xì)胞影響程度與量有明顯關(guān)系。關(guān)62脾源性粒細(xì)胞減少癥

脾功能亢進的表現(xiàn)。外周血有粒細(xì)胞減少及白細(xì)胞總數(shù)的減少。骨髓增生呈活躍或明顯活躍，粒細(xì)胞系呈成熟障礙現(xiàn)象，紅細(xì)胞、血小板也有不同程度的減少。若脾切除后數(shù)小時即可見白細(xì)胞明顯增多，有時可高達(dá)20倍。此白細(xì)胞減少的原因，是增大的脾臟脾竇擴張，使白細(xì)胞過多的滯留和被破壞。脾源性粒細(xì)胞減少癥脾功能亢進的表現(xiàn)。外周血有粒細(xì)胞減少及白63獲得性免疫性粒細(xì)胞減少癥

結(jié)締組織病及慢性活動性肝炎等引起，均可有粒細(xì)胞減少。血清中可查到抗白細(xì)胞抗體，使白細(xì)胞發(fā)生凝集而被肝、脾、肺等器官所破壞獲得性免疫性粒細(xì)胞減少癥結(jié)締組織病及慢性活動性肝炎等引起，64遺傳性中性粒細(xì)胞減少癥

可分兩型，①嬰兒粒細(xì)胞減少癥，為常染色體隱性遺傳病。②家族性粒細(xì)胞減少癥，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病較晚，可有發(fā)作性粒細(xì)胞減少，在發(fā)作期可發(fā)生并發(fā)感染。遺傳性中性粒細(xì)胞減少癥可分兩型，①嬰兒粒細(xì)胞減少癥，為常染65新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥

由于母親與胎兒血型不同，母體內(nèi)產(chǎn)生白細(xì)胞凝集素，進入胎兒體內(nèi)，引起白細(xì)胞大量破壞，在出生后6～12周內(nèi)，白細(xì)胞明顯減少，常合并感染，經(jīng)過幾個月后可逐漸恢復(fù)。新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥由于母親與胎兒血型不同，母體內(nèi)66周期性粒細(xì)胞減少癥

以嬰幼兒為主，呈周期性粒細(xì)胞減少，每15～30天發(fā)作一次，一般3～4天可恢復(fù)，目前對其病因尚不清楚周期性粒細(xì)胞減少癥以嬰幼兒為主，呈周期性粒細(xì)胞減少，每1567慢性原因不明性粒細(xì)胞減少癥

多發(fā)生于成年女性，一般臨床很少見。多偶然發(fā)現(xiàn)，有的患者呈神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。慢性原因不明性粒細(xì)胞減少癥多發(fā)生于成年女性，一般臨床很少見68骨髓病性粒細(xì)胞減少癥

在AA、骨髓增生異常綜合征、惡性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、嚴(yán)重缺鐵性貧血、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等的部分患者，可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。由于本病白細(xì)胞減少極易發(fā)生感染，主要體征與感染有關(guān)。如淋巴結(jié)腫大，局部感染可有紅、腫、熱、痛，也有伴脾臟腫大等。骨髓病性粒細(xì)胞減少癥在AA、骨髓增生異常綜合征、惡性貧血、69假性粒細(xì)胞減少中心粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移至邊緣池，循環(huán)池內(nèi)粒細(xì)胞相對性減少，但總數(shù)并不減少－－－異體蛋白反應(yīng)、內(nèi)毒素等假性粒細(xì)胞減少中心粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移至邊緣池，循環(huán)池內(nèi)粒細(xì)胞相對性減70如何鑒別假性粒細(xì)胞減少癥？

皮下注射0.1%腎上腺素0.1～0.3ml后，粒細(xì)胞可增加原來水平的一倍或達(dá)到正常人的水平，(其作用可持續(xù)20～30分鐘)則提示為假性粒細(xì)胞減少癥。血壓高者不宜用。如何鑒別假性粒細(xì)胞減少癥？皮下注射0.1%腎上腺素0.1～71診斷

詳細(xì)詢問病史、臨床表現(xiàn)，特別是經(jīng)過實驗室或其他檢查，初步估計其發(fā)病機制屬于哪一類型，進一步追問相關(guān)病史，有助于病因診斷。診斷詳細(xì)詢問病史、臨床表現(xiàn)，特別是經(jīng)過實驗72臨床表現(xiàn)

中性粒細(xì)胞減少的臨床表現(xiàn)常隨其減少程度和發(fā)病原因而異。除原發(fā)病和感染的表現(xiàn)外，中性粒細(xì)胞減少本身的癥狀往往不具有特異性，可見頭暈、乏力、食欲不振等。臨床表現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的臨床表現(xiàn)常隨其減少程度和發(fā)病原因而73中性粒細(xì)胞是機體抵抗感染的重要因素，故感染是中性粒細(xì)胞減少最大的危險和最常見的臨床表現(xiàn)。感染的危險與中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)的時間呈正相關(guān)。一般輕度減少者發(fā)生感染的機會較少，尤其慢性減少患者，嚴(yán)重和持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少則出現(xiàn)嚴(yán)重感染的機會明顯增加。常見的感染部位是口腔、咽部、皮膚、肺、腸道以及泌尿生殖系。造成感染的病原菌常常是正常情況下存在于這些部位的寄生病原體。反復(fù)感染并長期和反復(fù)抗菌治療的患者，則通常是醫(yī)源性或機會性致病菌引起。以細(xì)菌感染最常見，單純中性粒細(xì)胞減少患者對原蟲、病毒和真菌的易感性并不增加，除非同時合并其他免疫學(xué)異常，或長期抗感染治療易并發(fā)，尤其真菌感染。中性粒細(xì)胞是機體抵抗感染的重要因素，故感染是中性粒細(xì)胞減少最74臨床表現(xiàn)當(dāng)中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少時，進入感染部位的粒細(xì)胞亦很少，其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)則不明顯，出現(xiàn)感染時癥狀和體征除發(fā)熱外常常較輕甚至缺如。如肺部感染時，最初可能無呼吸道癥狀或僅咯非膿性痰，而X射線檢查無炎癥浸潤陰影或不明顯。那些發(fā)生在正常人易被局限化的感染，在中性粒細(xì)胞減少的患者中可很快播散，甚至發(fā)展為敗血癥。而發(fā)生敗血癥，血培養(yǎng)的陽性率也相對較低。臨床表現(xiàn)當(dāng)中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少時，進入感染部位的粒細(xì)胞亦很少，75粒細(xì)胞減少及缺乏的并發(fā)癥

(1)口腔感染：這是白細(xì)胞減少癥最常見的并發(fā)癥，早期可見扁桃體紅腫，咽部粘膜潰瘍，繼而可有壞死水腫，粘膜潮紅及頸淋巴結(jié)腫大等。(2)急性肛周膿腫：可迅速形成潰瘍、壞死及假膜。(3)全身各系統(tǒng)感染：敗血癥是本病的主要威脅，致死率高達(dá)30％～40％。粒細(xì)胞減少及缺乏的并發(fā)癥(1)口腔感染：這是白細(xì)胞減少癥76實驗室檢查

1.血常規(guī)檢查由于中性粒細(xì)胞的生理性變異較大，年齡、活動、遺傳和環(huán)境因素均可以影響中性粒細(xì)胞數(shù)，需反復(fù)定期查血常規(guī)。可見中性粒細(xì)胞不同程度的減少，淋巴細(xì)胞百分率相對增加，由于病因不同，可伴有或不伴有紅細(xì)胞和血小板的異常。如果病因?qū)е鹿撬柙煅杉?xì)胞的抑制，則先出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，因其在外周存活時間最短，繼之血小板和紅細(xì)胞亦減少。中性粒細(xì)胞重度減少者，其細(xì)胞核常固縮，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡，中性顆粒染色不顯或出現(xiàn)粗大顆粒?；謴?fù)期時，血涂片可出現(xiàn)中幼或晚幼粒細(xì)胞。實驗室檢查1.血常規(guī)檢查77骨髓象檢查

觀察骨髓的增生程度，粒系各階段及其他細(xì)胞系的比例，以及有無白血病或腫瘤細(xì)胞的浸潤，有無巨幼細(xì)胞樣變等，不同病因及發(fā)病機制，其骨髓象亦有不同。骨髓象檢查觀察骨髓的增生程度，粒系各階段及其他細(xì)胞系的比例78特殊檢查

1、邊緣池粒細(xì)胞測定：腎上腺素試驗，促使邊緣池中性粒細(xì)胞脫落進入循環(huán)池。用以了解粒細(xì)胞是否存在分布異常，排除假性粒細(xì)胞減少。2、骨髓粒細(xì)胞儲存池測定：氫化考的松試驗，以鑒別中性粒細(xì)胞正常生理性變動和慢性良性家族性粒細(xì)胞減少及藥物等引起粒細(xì)胞生成減少。3、中性粒細(xì)胞特異性抗體測定：方法多種，有助于鑒別免疫性粒細(xì)胞減少。4、骨髓CFU-GM培養(yǎng)及粒細(xì)胞集落刺激活性（CSA）測定：鑒別干細(xì)胞缺陷和體液因素異常。5、粒細(xì)胞動力學(xué)及壽命測定：常用DF32P標(biāo)記法，有助于病因診斷及發(fā)病機制的分析。特殊檢查1、邊緣池粒細(xì)胞測定：腎上腺素試驗，促使邊緣池79其他與病因相關(guān)的檢查

如類風(fēng)濕因子、抗核抗體及有關(guān)結(jié)締組織病的血清學(xué)檢查、葉酸、維生素B12水平、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查及染色體分析等。其他與病因相關(guān)的檢查如類風(fēng)濕因子、抗核抗體及有關(guān)結(jié)締組織病80白細(xì)胞減少的治療

（一）去除病因、治療原發(fā)病盡可能找出病因，詳細(xì)詢問病史，有無藥物和毒物接觸史，上呼吸道感染史，及有無相關(guān)的基礎(chǔ)疾病及家族史。對可疑的藥物或其他致病因素，應(yīng)立即停止接觸。而繼發(fā)于其他疾病的粒細(xì)胞減少，如急性白血病、自身免疫病、感染等，經(jīng)過治療原發(fā)病緩解或控制后，粒細(xì)胞可能恢復(fù)正常。白細(xì)胞減少的治療（一）去除病因、治療原發(fā)病81（二）預(yù)防感染輕度粒細(xì)胞減少者的感染率與正常人無明顯差異，因此不需特別的預(yù)防措施。適當(dāng)進行體育鍛煉，加強營養(yǎng)，增強機體抗感染能力。中度減少者感染率就增加，在公共場所尤其當(dāng)呼吸道傳染疾病流行季節(jié)，要戴口罩，并注意皮膚、口腔和肛門清潔，去除慢性感染病灶，如齲齒、牙齦炎、牙周炎等。堅持復(fù)方洗必泰液等漱口可以有效防止感染，便后清洗以及高錳酸鉀溶液坐浴有助于防止肛周感染。但不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，因易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。重度減少或粒細(xì)胞缺乏者，則宜采取無菌隔離措施。（二）預(yù)防感染82（三）抗感染治療對于單純粒細(xì)胞減少而無感染的患者，一般不需要抗生素治療。如患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，應(yīng)積極查找感染部位，做血、尿、痰或感染病灶分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，在致病菌未找出之前，就應(yīng)開始經(jīng)驗性抗生素治療。重度粒細(xì)胞減少的抗感染治療詳見急性粒細(xì)胞缺乏。（三）抗感染治療83（四）升白細(xì)胞藥物

對于慢性白細(xì)胞減少，長期穩(wěn)定，不發(fā)生反復(fù)感染者，可觀察病情變化而不需要升白細(xì)胞治療。對白細(xì)胞較低有癥狀者，可選用1-2種升白細(xì)胞藥物，如小檗胺（升白安）、碳酸鋰、B族維生素、肌苷、鯊肝醇和利血生等。每4～6周更換一組，直到有效，若連續(xù)用藥數(shù)月仍無效者，不必再繼續(xù)應(yīng)用。此類藥物多療效不肯定，且作用短暫，有肯定療效的是主要包括粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）在內(nèi)的造血生長因子。（四）升白細(xì)胞藥物對于慢性白細(xì)胞減少，長期穩(wěn)定，不發(fā)生反復(fù)84造血生長因子

GM-CSF和G-CSF是目前用于粒細(xì)胞減少最廣泛的藥物，尤其是中重度粒細(xì)胞減少。⑴作用機制：G-CSF促進粒系祖細(xì)胞增生，縮短分化成熟時間，而使中性粒細(xì)胞迅速增多，作用很顯著。⑵適應(yīng)癥：GM-CSF和G-CSF用于伴有感染的中性粒細(xì)胞減少，可明顯縮短患者中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常的時間及感染治愈時間，并減少住院時間和降低住院費用，具有較高的經(jīng)濟效益比。用于放化療等藥物導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少，可明顯縮短粒細(xì)胞恢復(fù)正常的時間，并降低感染發(fā)生率。故廣泛適用于各種先天性及獲得性粒細(xì)胞減少。另外，藥代動力學(xué)研究表明G-CSF在恢復(fù)中性粒細(xì)胞數(shù)量和縮短中性粒細(xì)胞缺乏的時間方面比GM-CSF強，故化療后引起的粒細(xì)胞減少時，一般認(rèn)為使用G-CSF比GM-CSF效果更好。但對于無感染的慢性粒細(xì)胞減少，尚缺少足夠資料說明對病人有幫助，且費用較高，不推薦常規(guī)使用。造血生長因子GM-CSF和G-CSF是目前用于粒細(xì)胞減少最85⑶用法：藥物劑量據(jù)病因不同而異。一般用量為2～5μg/kg/d，劑量增大則效應(yīng)增加，但當(dāng)>16μg/kg/d時，效應(yīng)增加不明顯，而不良反應(yīng)明顯增多。半衰期為2～3小時，靜脈給藥應(yīng)連續(xù)滴注，皮下注射效果和靜脈滴注相近。一般中性粒細(xì)胞升高到1.0×109/L時可停藥。但如果粒細(xì)胞減少的病因未去除，停藥后粒細(xì)胞可能迅速下降。⑷不良反應(yīng)：G-CSF常見的不良反應(yīng)是骨痛，偶見皮疹、皮膚潮紅、惡心和嘔吐、肢體、胸部和關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、頭痛、心悸，還可見血清ALT、AST、ALP、LDH、尿酸和血肌酐升高，停藥后可恢復(fù)。另外還難以排除會引起休克的可能。GM-CSF不良反應(yīng)較G-CSF多見，有時可以發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征。⑸注意事項：①G-CSF和GM-CSF有可能刺激白血病細(xì)胞增生，因此應(yīng)用于?；騿魏讼蛋籽』熭o助治療，以及MDS的輔助治療應(yīng)謹(jǐn)慎。②G-CSF和GM-CSF有誘發(fā)風(fēng)濕活動的可能，故應(yīng)用于繼發(fā)于結(jié)綈組織病的中性粒細(xì)胞減少應(yīng)謹(jǐn)慎。⑶用法：藥物劑量據(jù)病因不同而異。一般用量為2～5μg/kg86小檗胺

別名升白胺，是從小檗屬植物根中分離得到的一種雙芐基異喹啉類生物堿，有刺激造血功能及升高末梢血白細(xì)胞作用。用于防治腫瘤放化療以及苯中毒、放射性物質(zhì)、藥物等引起的白細(xì)胞減少?？诜?6～112mg，3/日，毒性低，未見不良反應(yīng)。小檗胺別名升白胺，是從小檗屬植物根中分離得到的一種雙芐基異87B族維生素

維生素B4（6-氨基嘌呤）是核酸的組成成分，有刺激白細(xì)胞增生的作用。用于各種原因引起的白細(xì)胞減少，尤其是腫瘤放化療以及苯中毒引起的白細(xì)胞減少。用法為10mg3/日，口服或肌肉注射。B族維生素維生素B4（6-氨基嘌呤）是核酸的組成成分，有刺88其他

肌苷200～400mg口服3/日或200～600mg靜滴1～2/日；輔酶A50～100U肌肉注射1/日；鯊肝醇50～100mg口服3/日；利血生10～20mg口服3/日；以及中醫(yī)藥等。其他肌苷200～400mg口服3/日或200～600mg89（五）免疫抑制劑

包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、抗胸腺細(xì)胞球蛋白等，對于免疫介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少有效。例如再生障礙性貧血、自身免疫性粒細(xì)胞減少等。此類患者如果骨髓細(xì)胞的體外培養(yǎng)正常，則有助于預(yù)期免疫抑制劑治療的療效。但免疫抑制劑的治療也有增加感染的危險，如果治療后中性粒細(xì)胞升高不明顯應(yīng)及時停藥。（五）免疫抑制劑包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素90丙種球蛋白

適用于免疫性粒細(xì)胞減少癥和抗感染治療，其機制一般認(rèn)為與暫時封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及產(chǎn)生抑制自身抗體的獨特型抗體有關(guān)。用于免疫性粒細(xì)胞減少一般每日400mg/kg，連續(xù)5天，而后視病情給予維持治療，一般每周1次；用于嚴(yán)重感染的輔助治療一般每日200～400mg/kg，連續(xù)3～5天。應(yīng)用丙種球蛋白除過敏反應(yīng)外，可傳播丙型病毒性肝炎。丙種球蛋白適用于免疫性粒細(xì)胞減少癥和抗感染治療，其機制一般91粒細(xì)胞輸注

已廢棄不用粒細(xì)胞輸注已廢棄不用92脾切除

脾切除治療適用于脾功能亢進，而骨髓功能正常者。也用于治療自身免疫性粒細(xì)胞減少，但療效不肯定。脾切除脾切除治療適用于脾功能亢進，而骨髓功能正常者。也用于93（九）骨髓移植

嚴(yán)重的伴有反復(fù)感染的再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、先天性中性粒細(xì)胞減少癥等，異基因骨髓移植可以使患者造血功能恢復(fù)，有效的治療中性粒細(xì)胞減少。但異基因骨髓移植有較高的移植相關(guān)死亡率，因此在考慮移植前，必須認(rèn)真評估中性粒細(xì)胞減少癥患者的病程、發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，明確骨髓造血功能衰竭是造成中性粒細(xì)胞減少的根本原因，同時排除免疫機制介導(dǎo)的骨髓造血功能低下。（九）骨髓移植嚴(yán)重的伴有反復(fù)感染的再生障礙性貧血、骨髓增生94各類中性粒細(xì)胞減少癥的治療

（一）感染相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥

⑴有效的控制感染，是治療的關(guān)鍵。往往病毒感染常引起粒細(xì)胞減少，而在粒細(xì)胞減少的基礎(chǔ)上又容易繼發(fā)細(xì)菌感染，故在檢查化驗及培養(yǎng)未回報前，常經(jīng)驗性聯(lián)合給予抗病毒及抗細(xì)菌藥物。⑵可口服升白藥物，但對于感染原因引起的急性粒細(xì)胞減少效果欠佳，因其起效時間過長。⑶粒細(xì)胞集落刺激因子：較為常用，尤其適用于伴有發(fā)熱的中重度粒細(xì)胞減少，可有效的升高白細(xì)胞，縮短感染治愈時間。⑷糖皮質(zhì)激素：可有效的封閉病毒等介導(dǎo)的免疫性骨髓及中性粒細(xì)胞損傷，對于病毒感染引起的粒細(xì)胞減少，可明顯縮短病程。但由于皮質(zhì)激素能阻止中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在炎癥部位聚集，反而降低中性粒細(xì)胞在炎癥組織中的防御機能，臨床上造成血液循環(huán)中粒細(xì)胞增多的假象，故在感染引起的粒細(xì)胞減少中應(yīng)用要慎重。⑸丙種球蛋白：不僅有利于抗感染治療，且亦能減輕免疫因素介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少，但其費用較高。各類中性粒細(xì)胞減少癥的治療（一）感染相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥95藥物相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥

⑴停用可疑藥物：盡管治療藥物性粒細(xì)胞減少癥的最佳治療是停藥，但有時某些臨床情況卻必須堅持用藥，例如抗癲癇藥物。對于劑量依賴性藥物引起的粒細(xì)胞減少，此時可以在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥或減少用量，只要中性粒細(xì)胞不低于0.5×109/L，并且沒有感染跡象，則可堅持用藥。隨診期間定時復(fù)查骨髓穿刺有利于判斷病情，指導(dǎo)治療。⑵造血細(xì)胞生長刺激因子：對于藥物性粒細(xì)胞減少效果良好，且應(yīng)用廣泛，尤其是化療藥物引起的骨髓抑制。⑶感染治療：其特殊性在于一些抗菌藥物及解熱鎮(zhèn)痛藥物本身就常引起粒細(xì)胞減少，故在應(yīng)用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者用藥病史，排除其引起粒細(xì)胞減少的可能，盡量避免應(yīng)用此類藥物如撲熱息痛等。藥物相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥⑴停用可疑藥物：盡管治療藥物性96同種免疫性新生兒中性粒細(xì)胞減少癥

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