脊柱骨折的治療原則與思考

脊柱骨折的治療原則與思考

醫(yī)院骨科

1頸椎損傷分類(lèi)頸椎損傷分類(lèi)評(píng)分系統(tǒng)（TheSubaxialCervicalSpineInjuryClassificationSystemandSeverityScale，SLIC）

損傷形態(tài)椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體（DLC，discligamentcomplex）

神經(jīng)功能狀態(tài)2損傷形態(tài)旋轉(zhuǎn)/平移型4無(wú)損傷0壓縮型1牽張型3爆裂型23椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體（DLC）完整0斷裂2可疑或不確定14神經(jīng)功能狀態(tài)正常0

神經(jīng)根損傷1

完全脊髓損傷2

不完全脊髓損傷3

神經(jīng)功能障礙伴有持續(xù)的神經(jīng)受壓+15SLIC總評(píng)分若總評(píng)分≤3建議保守治療若總評(píng)分≥5建議手術(shù)治療若總評(píng)分=4可結(jié)合患者具體情況采取保守或手術(shù)治療6脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（ASIA,ISCoS,2006）7手術(shù)時(shí)機(jī)急癥手術(shù)的唯一絕對(duì)指征：

脊柱骨折脫位伴有部分或不伴有神經(jīng)功能缺失的患者出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能損害存在爭(zhēng)議手術(shù)越早越好創(chuàng)造良好的生理環(huán)境減輕繼發(fā)脊髓損傷減少并發(fā)癥延期手術(shù)完善手術(shù)方案減輕水腫減少出血8

回顧性研究提示，頸髓損傷后72小時(shí)內(nèi)予以手術(shù)治療可能有促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和減少住院時(shí)間的效果（Mirza，S.K.etal.Earlyversusdelayedsurgeryforacutecervicalspinalcordinjury.ClinOrthop,1999）

我們主張當(dāng)病人的最佳治療方案確定后就應(yīng)盡早手術(shù)，最好能于損傷后3天內(nèi)進(jìn)行。9病例一病例資料：男患，32歲入院前兩天高處墜落，致頸部疼痛活動(dòng)受限，出現(xiàn)四肢癱。按《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查示：雙側(cè)C6平面以下感覺(jué)喪失，雙側(cè)屈肘肌力正常，伸腕肌肌力3級(jí)，其余關(guān)鍵肌肌力0級(jí)。

S4-5無(wú)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。10術(shù)前X線(xiàn)11術(shù)前CT12術(shù)前MRI13術(shù)前MRI14四肢癱完全性脊髓損傷C6-7骨折脫位診斷15完全性損傷：雙側(cè)C6平面以下感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)喪失，S4-5無(wú)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。ASIA損傷分級(jí)？ASIA=A16損傷形態(tài)（平移）=4椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體（斷裂）=2神經(jīng)功能狀態(tài)（完全脊髓損傷）=2SLIC評(píng)分？SLIC總評(píng)分=817手術(shù)治療OR

保守治療18手術(shù)治療SLIC總評(píng)分=8＞519手術(shù)入路后路前后聯(lián)合前路20術(shù)式：后路減壓，前路固定C6-7骨折脫位C6-7椎間盤(pán)損傷右側(cè)關(guān)節(jié)突及椎板骨折21術(shù)后X線(xiàn)22

患者出院后，至康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行三個(gè)月康復(fù)治療后，S4-5區(qū)感覺(jué)恢復(fù)(術(shù)前無(wú))，其余未見(jiàn)恢復(fù)。ASIA=AASIA=B23術(shù)后三個(gè)月MRI24病例二病例資料：女患，64歲入院當(dāng)天從樓梯上滑倒，前額著地，當(dāng)時(shí)無(wú)意識(shí)障礙，自覺(jué)不能活動(dòng)肢體。在現(xiàn)場(chǎng)脊柱保護(hù)下救護(hù)車(chē)送至醫(yī)院。按《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查示：雙側(cè)C5平面以下感覺(jué)喪失

，鞍區(qū)感覺(jué)保留。雙側(cè)屈肘肌力4級(jí)，伸腕肌肌力3級(jí)，其余上肢關(guān)鍵肌肌力1級(jí)，下肢肌力1級(jí)。屈肘和伸腕肌肌力進(jìn)行性下降。25術(shù)前X線(xiàn)26術(shù)前MRI27四肢癱不完全性脊髓損傷C4-5外傷性椎間盤(pán)突出癥診斷28不完全性損傷(損傷平面以下一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí))：雙側(cè)C5平面以下感覺(jué)喪失，鞍區(qū)感覺(jué)保留。雙側(cè)屈肘肌力4級(jí)，伸腕肌肌力3級(jí)，其余上肢關(guān)鍵肌肌力1級(jí)，下肢肌力1級(jí)。屈肘和伸腕肌肌力進(jìn)行性下降。ASIA損傷分級(jí)？ASIA=C29無(wú)損傷=0DLC（可疑或不確定）=1神經(jīng)功能狀態(tài)（不完全脊髓損傷）=3神經(jīng)功能障礙伴有持續(xù)的神經(jīng)受壓+1SLIC評(píng)分？SLIC總評(píng)分=530手術(shù)治療OR

保守治療VS31手術(shù)治療SLIC總評(píng)分=532手術(shù)入路后路前后聯(lián)合前路33術(shù)式：前路減壓，椎體次全切除，植骨內(nèi)固定無(wú)骨折脫位型脊髓損傷C4-5椎間盤(pán)損傷脊髓不全損傷34術(shù)后X線(xiàn)35

患者出院后，至康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行五個(gè)月康復(fù)治療后，雙側(cè)屈肘肌力5級(jí)(術(shù)前4級(jí))，伸腕肌肌力4級(jí)(術(shù)前3級(jí))，其余上肢關(guān)鍵肌肌力3級(jí)(術(shù)前1級(jí))，下肢肌力3級(jí)(術(shù)前1級(jí))。ASIA=CASIA=D36術(shù)后五個(gè)月MRI373839404142嵌壓劈裂爆散后柱結(jié)構(gòu)（韌帶結(jié)構(gòu)）后柱結(jié)構(gòu)（骨性結(jié)構(gòu)）過(guò)伸傷A型伴旋轉(zhuǎn)B型伴旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)剪切43AO分類(lèi)及骨折穩(wěn)定性11.5%損傷的程度、穩(wěn)定性、神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度4445464748495051525354