重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營養(yǎng)治療課件

重度顱腦損傷病人的

腸內(nèi)營養(yǎng)治療山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科劉玉光

前言在顱腦損傷的發(fā)生、發(fā)展、演變過程中，由于營養(yǎng)支持治療重視不夠，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降，使本來已得以控制的原發(fā)病患者，卻因機(jī)體衰竭而最終導(dǎo)致多器官衰竭。早期積極合理的營養(yǎng)治療不僅可增病人的能量和氮攝入量，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，恢復(fù)氮平衡，而且可以降低感染率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低死亡率和致殘率，提高生存質(zhì)量。因此，營養(yǎng)支持治療已成為不可缺少的重要治療手段。腸內(nèi)營養(yǎng)的定義廣義定義腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸的方法。狹義定義腸內(nèi)營養(yǎng)專指經(jīng)管飼方法將營養(yǎng)物質(zhì)送至胃腸內(nèi)。顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點細(xì)胞因子生成增加與代謝有關(guān)的細(xì)胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL-6，它們均能夠增加急性相蛋白質(zhì)合成，氨基酸從骨骼肌中丟失增多，肌蛋白降解增加，體重減輕。IL-1能夠引起谷氨酰胺酶活性下降，使腸道對谷氨酰胺的攝取減少顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點高分解代謝蛋白質(zhì)代謝改變

表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡應(yīng)激時蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%~110%。分解出來的氨基酸部分經(jīng)糖異生作用后供給能量，部分供肝臟合成急性相蛋白（C-反應(yīng)蛋白，α-抗胰蛋白酶等）原料。顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點由于IL-1及TNF還能夠減少白蛋白mRNA轉(zhuǎn)錄，并促進(jìn)白蛋白由血管內(nèi)向血管外間隙轉(zhuǎn)移，加重低蛋白血癥。脂代謝改變脂代謝改變的特點為脂肪動員增加、脂肪氧化加速、血液中極低密度脂蛋白、甘油三脂及游離脂肪酸增加并形成酮酸血癥。同時游離的脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變成甘油三酯。如果甘油三脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，則可形成脂肪肝。顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點糖代謝改變糖元異生增加，血糖濃度升高，但糖的直接供能卻減少，糖的無效循環(huán)增加。糖無效循環(huán)途徑葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點電解質(zhì)及微量元素改變臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染、多器官功能障礙綜合征患者，極易出現(xiàn)低血鉀、低血鎂、低血磷、低血鋅及電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)及微量元素改變的發(fā)生原因營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)支持治療的目的在應(yīng)激早期營養(yǎng)支持是為了減輕營養(yǎng)底物的不足，防止細(xì)胞代謝紊亂發(fā)生；支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能，參與機(jī)體調(diào)節(jié)免疫，維持器官正常功能、預(yù)防器官功能障礙發(fā)生。在后期營養(yǎng)支持的目的為加速組織的修復(fù)，促進(jìn)病人康復(fù)。營養(yǎng)支持治療的必要性低蛋白血癥營養(yǎng)支持低蛋白血癥原因病程較長的危重病患者，多存在營養(yǎng)不良，這是低蛋白血癥的主要原因。低蛋白血癥后果低蛋白血癥→膠體滲透壓下降→血容量不足→組織缺血水腫→MOF。血漿蛋白是體內(nèi)物質(zhì)（內(nèi)源、外源及藥物）轉(zhuǎn)運(yùn)的主要工具，因此，低蛋白血癥患者使許多藥物不能正常發(fā)揮作用。營養(yǎng)支持治療的必要性白蛋白的代謝白蛋白在肝內(nèi)合成，降解于外周血管內(nèi)皮細(xì)胞。以往認(rèn)為白蛋白半衰期為17~20天。最近有人應(yīng)用I125標(biāo)記，在各種疾病中其半衰期有很大差異，一般為12.5天，降解速度取決于血液中的濃度。營養(yǎng)支持治療的必要性營養(yǎng)不良是導(dǎo)致低蛋白血癥的重要原因，但無法用營養(yǎng)不良解釋以下幾種現(xiàn)象：創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激時，血漿白蛋白水平迅速下降。高熱卡供應(yīng)不能防止低蛋白血癥的發(fā)生。輸注白蛋白后不能糾正低蛋白血癥。營養(yǎng)支持治療的必要性上述現(xiàn)象的解釋白蛋白血管內(nèi)外重分布

應(yīng)激、感染時血管通透性增加，白蛋白從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移明顯增加；抑制白蛋白基因形成

應(yīng)激、感染時白蛋白的基因表達(dá)迅速下降，說明應(yīng)激后有抑制白蛋白基因形成。血漿蛋白合成下降

應(yīng)激、感染時細(xì)胞因子生成增加，肝細(xì)胞白蛋白mRNA表達(dá)下降，血漿蛋白合成下降。營養(yǎng)支持治療的必要性輸注白蛋白對危重病人預(yù)后的影響一般認(rèn)為血漿白蛋白的水平與病人的預(yù)后有很大關(guān)系。血漿白蛋白水平在3.0-3.5g%時，死亡率升高15%。血漿白蛋白水平低于2.0g%時，死亡率幾乎達(dá)100%營養(yǎng)支持治療的必要性輸注外源性白蛋白為什么不能改善危重病人的預(yù)后？全身性炎癥反應(yīng)旺盛階段，血管通透性增加，白蛋白從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移增加，同時將大量的水帶到第三間隙。過去認(rèn)為白蛋白能從第三間隙向血管內(nèi)重吸收水的觀點可能是錯誤的，這也是應(yīng)用白蛋白不能改善預(yù)后原因。營養(yǎng)支持治療的必要性低白蛋白癥治療營養(yǎng)支持應(yīng)用白蛋白是不合適的，一是價格昂貴，二是容易引起肺水腫等并發(fā)癥。應(yīng)用人工合成的分子量較大的血漿代用品是可取的（如賀斯，血代等）。減少應(yīng)激、控制感染，保護(hù)腸粘膜屏障功能是治療低白蛋白癥重要的措施。在充足的營養(yǎng)底物基礎(chǔ)上，盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)。適當(dāng)加用生長激素，增加蛋白合成。（0.1~0.3u/kg/次。4u/支）營養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不僅具有消化吸收功能，而且還具有免疫功能。近年來胃腸道在MOF發(fā)病中的作用，引起人們的重視。臨床上發(fā)現(xiàn)有些敗血癥的病人始終找不到明確的感染灶，血培養(yǎng)細(xì)菌陰性，甚至死后尸檢也找不到明確的感染灶，有人稱這種感染為“無菌性臨床敗血癥”（nonbacterialclinicalsepsis）。營養(yǎng)支持治療的途徑無菌性臨床敗血癥的原因胃腸道可能是這類病人感染的來源。在感染創(chuàng)傷或長期禁食后，腸粘膜萎縮、腸屏障功能減退，表現(xiàn)為腸粘膜水腫、潰瘍、出血、腸蠕動減弱、腸麻痹。胃腸道的細(xì)菌及其它有害物質(zhì)可漏到腹膜腔，或經(jīng)門靜脈系統(tǒng)不斷的進(jìn)入到體循環(huán)，成為重要的感染源。此外由于胃腸道內(nèi)菌株改變，加上蠕動反常，部分細(xì)菌可上行進(jìn)入到胃，并逆流進(jìn)入到呼吸道，成為肺感染的來源。故有人稱胃腸道是產(chǎn)生MOF的動力。營養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的口號Ifthegutworks，useit！只要胃腸道有功能，就要使用它！營養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費安全方便的途徑符合人體的生理提供安全、平衡的各大營養(yǎng)素和微量無素。直接營養(yǎng)胃腸道（腸粘膜70%的營養(yǎng)來源于腸腔），維持消化系統(tǒng)的正常生理功能。有助于維持腸道的機(jī)械，生理，免疫屏障功能。防止細(xì)菌移位，減少感染發(fā)生率。營養(yǎng)支持治療的途徑能夠增加靜脈血流，改善腸道循環(huán)，防止粘膜萎縮。有助于腸道細(xì)胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保證了腸道免疫及化學(xué)屏障作用。刺激消化液分泌，胃腸激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動，減少了腸道并發(fā)癥的發(fā)生。臨床并發(fā)癥更少

避免了腸外營養(yǎng)容易引起的淤膽，肝臟損害，各種代謝紊亂，導(dǎo)致敗血癥。熱量與氮需要量的計算中度顱腦損傷每日尿素氮排出量10~15g，相當(dāng)于50~100g蛋白質(zhì)。重度顱腦損傷每日尿素氮排出量20~30g，相當(dāng)于150~200g蛋白質(zhì)。顱腦損傷時負(fù)氮平衡持續(xù)2~3周，尿素氮排出峰值在傷后10~14天。單純顱腦損傷昏迷病人能量消耗比預(yù)計值增加120%~250%，平均140%。熱量與氮需要量的計算顱腦損傷病人每天熱能需要總量（kj）=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×靜息代謝消耗百分比系數(shù)（%RME）Harris-Benedict公式計算BEE男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68AClifton營養(yǎng)公式計算%RMEGCS≤7，RME=152-14GCS+0.4HR+7DSIGCS≥8，RME=90-3GCS+0.9HR營養(yǎng)支持治療的具體方案1能全力（膳食纖維標(biāo)準(zhǔn)型）

用法管飼或口服、不能靜脈內(nèi)使用能量密度1Kcal/ml，正常滴速100~125ml/h一般病人每天4瓶（2000Kcal），高代謝病人可增至8瓶/天開始劑量最好2瓶/天，滴速宜慢，2~3天內(nèi)增至正常量注意事項不適用于1歲以內(nèi)嬰兒和1~5歲小兒的單一營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療的具體方案1能全力的特點營養(yǎng)均衡，可作為唯一的營養(yǎng)來源100%的優(yōu)質(zhì)酪蛋白來源，生物利用度高100%的植物蛋白，保證足夠的必需脂肪酸不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹瀉含6種膳食纖維，維持、調(diào)節(jié)腸道功能，延遲葡萄糖在腸道的吸收，適用于糖尿病病人低滲透壓（250mOsm/L），預(yù)防高滲性腹瀉即用型液體制劑，無需配置，即開即用營養(yǎng)支持治療的具體方案2益力佳用法管飼或口服、不能靜脈內(nèi)使用能量密度1Kcal/ml一般病人每天8~9份（每份237ml），每次胃管內(nèi)滴注250~400ml，分5~8次滴入，每次20~30分鐘或使用腸內(nèi)喂飼泵在16~24小時內(nèi)以恒定灌注速度滴入。營養(yǎng)支持治療的具體方案2益力佳的特點高纖維素、低糖的糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)品富含單不飽和脂肪酸（MUFA），改善血脂代謝，維護(hù)心血管健康含34種營養(yǎng)素，可作為糖尿病病人的單獨營養(yǎng)品低電解質(zhì)，適合有電解質(zhì)限制的病人等滲透壓（355mOsm/L），不會引起高滲性腹瀉即用型液體制劑，無需配置，即開即用腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥麻痹性或機(jī)械性腸梗阻消化道活動性出血嚴(yán)重腹瀉休克極度吸收不良腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與防治機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽部和食道損傷喂養(yǎng)管阻塞感染性并發(fā)癥誤吸致吸入性肺炎半臥位、空腸內(nèi)輸注、胃動力藥物等停止腸內(nèi)營養(yǎng)、清除氣管內(nèi)誤吸物、應(yīng)用抗生素腹膜炎固定好，一旦發(fā)生，立即停輸腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與防治胃腸道并發(fā)癥腹瀉控制營養(yǎng)液的溫度、滲透壓、輸入速度等胃排空延遲、腹賬應(yīng)用胃動力藥惡心、嘔吐腸痙攣便秘腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與防治代謝性并發(fā)