內(nèi)鏡檢查診斷空腸憩室合并下消化道出血病例分析專題報(bào)告

一例內(nèi)鏡檢查診斷空腸憩室合并下消化道出血病例分析專題報(bào)告病例資料:患者，男性，61歲，因“1周內(nèi)解柏油樣便10余次”于2015-02-04入院?；颊呷朐呵?周起無(wú)明顯誘因解柏油樣便，每日2-3次，每次量約200mL,無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)反酸、噯氣等不適。起初未予重視，后因出現(xiàn)頭暈、心悸，于2015-02-03至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院急診就診。急診血常規(guī)：白細(xì)胞18x109/L，中性粒細(xì)胞75.7%，紅細(xì)胞2.4x10l2/L，血紅蛋白78g/L,血小板124x109/L；糞隱血試驗(yàn)（+++）。予止血、補(bǔ)液支持治療。次日行胃鏡檢查，示慢性非萎縮性-萎縮性胃炎，擬“消化道出血">下消化道出血”收住入院。患者否認(rèn)反復(fù)上腹痛史，有高血壓病史10余年，平時(shí)口服硝苯地平、卡托普利，血壓控制可，否認(rèn)服用非甾體消炎藥史；0年前因外傷行剖腹探查，考慮小腸破裂，行部分小腸切除術(shù)，術(shù)中曾輸血。入院查體：體溫37.8℃，心率98次/min，呼吸18次/min,血壓110/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）,貧血貌，腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音8-10次/min。入院后患者仍有解暗紅色便，血紅蛋白最低至55g/L，予補(bǔ)充血容量、止血、補(bǔ)液、抗感染等治療，共輸注紅細(xì)胞懸液8U，冰凍血漿200mL。結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸盲端有較多暗紅色液體，考慮小腸出血，為明確出血病因，擬行膠囊內(nèi)鏡檢查。考慮患者有小腸手術(shù)史，故先行腹部增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果未見(jiàn)明顯腸腔狹窄。經(jīng)與患者及其家屬充分溝通，告知膠囊內(nèi)鏡檢查的意義和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并取得知情同意后，于2015-02-09行膠囊內(nèi)鏡檢查。膠囊運(yùn)行27-61min時(shí)，空腸上段見(jiàn)散在直徑約1.0-1.5cm的憩室，部分憩室底部可見(jiàn)活動(dòng)性滲血和暗紅色血凝塊（圖1），診斷為空腸上端多發(fā)憩室合并出血。經(jīng)內(nèi)科保守治療2周，患者糞便轉(zhuǎn)黃，糞隱血試驗(yàn)（-），考慮無(wú)活動(dòng)性出血，血紅蛋白升至84g/L，準(zhǔn)予出院。經(jīng)追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者于發(fā)病前1個(gè)月開始服用“鈣片”類保健品，建議停用。出院1個(gè)月后門診隨訪，血常規(guī)檢查示紅細(xì)胞3.52x1012/L，血紅蛋白112g/L，6個(gè)月后紅細(xì)胞4.58x1012/L，血紅蛋白139g/L。隨訪期間病情穩(wěn)定，未再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血。圖1膠囊內(nèi)鏡檢查示空腸憩室底部見(jiàn)云霧狀、柱狀滲血和暗紅色血凝塊討論空腸憩室是一種臨床罕見(jiàn)疾病，病因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與先天性空腸發(fā)育因素和遺傳有關(guān)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為空腸憩室是一種后天獲得性疾病，為內(nèi)壓性憩室，局部腸壁結(jié)構(gòu)異常以及腸腔內(nèi)壓力增高為其主要致病因素，多發(fā)生于Treitz韌帶下80cm以內(nèi)的空腸系膜緣。空腸憩室臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，部分患者可能發(fā)生憩室炎、出血、穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥；約1/5的患者以消化道出血為首發(fā)癥狀，亦有患者無(wú)任何臨床表現(xiàn)，在行其他腹部手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)?？漳c憩室常用的檢查方法有X線小腸鋇餐造影、膠囊內(nèi)鏡、小腸CT、小腸鏡檢查等。但合并出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥的患者常無(wú)法行X線小腸鋇餐造影，加之小腸鋇餐造影對(duì)操作者技術(shù)要求較高且較費(fèi)時(shí)，目前臨床開展已明顯減少。隨著CT和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，小腸CT和小腸鏡檢查有取代小腸鋇餐造影的趨勢(shì)，尤其是膠囊內(nèi)鏡的普及、推廣，使小腸憩室的診斷率得到極大的提高。鑒于小腸憩室存在膠囊滯留的風(fēng)險(xiǎn)，通常先進(jìn)行胃鏡、腹部CT檢查以初步排除腸腔狹窄等膠囊內(nèi)鏡檢查的禁忌證。本例患者以下消化道出血為主要臨床表現(xiàn)，出血量大，胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)出血灶，屬不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding,0GIB）。OGIB的診斷流程一般為先重復(fù)常規(guī)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查，如仍未發(fā)現(xiàn)病灶，則進(jìn)一步行小腸CT、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、腸道X線檢查、選擇性腸血管造影、放射性核素掃描等，根據(jù)患者和所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況選擇相應(yīng)檢查方法。然而，既往常用的腸道X線檢查、選擇性腸血管造影、放射性核素掃描等存在定位和（或）定性欠準(zhǔn)確、檢查時(shí)機(jī)局限等缺點(diǎn)。膠囊內(nèi)鏡可完整檢查小腸黏膜，對(duì)小腸疾病有較高的診斷價(jià)值，在OGIB患者中的病變檢出率顯著高于推進(jìn)式小腸鏡檢查和小腸鋇餐造影，且作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查，膠囊內(nèi)鏡檢查較其他內(nèi)鏡檢查更易為患者所接受。因此，目前OGIB的診斷首選膠囊內(nèi)鏡檢查。膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)的選擇同樣是一個(gè)值得探討的問(wèn)題，活動(dòng)性小腸出血時(shí)，腸腔內(nèi)存在大量積血，可能會(huì)影響檢查視野，出血停止過(guò)久又可能因出血灶愈合而影響診斷。有研究者指出，對(duì)于OGIB，膠囊內(nèi)鏡檢查的最佳時(shí)機(jī)是少量活動(dòng)性出血時(shí)和出血停止后2周內(nèi)。本例患者起病急，出血量大，貧血嚴(yán)重，經(jīng)止血、糾正貧血以及擴(kuò)容等治療后，于病情相對(duì)穩(wěn)定且出血量明顯減少時(shí)行膠囊內(nèi)鏡檢查，具體時(shí)間為急性大出血后第12天，符合文獻(xiàn)提出的最佳檢查時(shí)機(jī)。膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)空腸多發(fā)憩室，且數(shù)處憩室底部有活動(dòng)性滲血，為確診出血部位提供了確鑿依據(jù)。空腸憩室合并出血首先考慮內(nèi)科保守治療，對(duì)于出血量大、內(nèi)科保守治療無(wú)效或反復(fù)出血的患者，小腸憩室切除術(shù)為治療首選，術(shù)后再出血率低。本例患者確診后予內(nèi)科保守治療有效，考慮存在發(fā)病前服用的“鈣片”進(jìn)入小腸后沉積于憩室底部，損傷憩室底部黏膜而引起憩室炎、誘發(fā)出血的可能性，囑患者停用“鈣片”?；颊卟∏榉€(wěn)定后出