膽石癥課件講義整理-002

膽石癥-課件膽石癥-課件2膽石癥-課件3膽結(jié)石的形成膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結(jié)石形成的必要條件。所有膽結(jié)石都是在膽囊內(nèi)形成的,但在由于膽汁淤積所致的膽囊管狹窄處后端和膽囊切除后的膽管內(nèi)亦可形成結(jié)石。膽結(jié)石的形成膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，膽汁內(nèi)的膽固醇4膽汁的性狀和成分分泌量：800－1000ml／d肝膽汁：弱堿性（pH7.4）膽囊膽汁：弱酸性（pH6.8）成分：水分、無機成分（鈉、鉀、鈣、碳酸氫鹽）、有機成分（膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸）。膽汁的性狀和成分5

(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。

(2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。

(3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。

(4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，也可引起膽囊結(jié)石。

(5)長期禁食、靜脈內(nèi)營養(yǎng)，可導致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，結(jié)石形成。

(6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。

形成結(jié)石的因素：

(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固6

膽石分類（按成份）：

①膽固醇結(jié)石：膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居多，質(zhì)地堅硬、呈圓形或橢圓形，結(jié)石內(nèi)約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。

②膽色素結(jié)石：形狀不定，質(zhì)軟易碎，剖面無核心或分層，稱“東方型結(jié)石”。結(jié)石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動，成為膽總管結(jié)石。

③混合性結(jié)石：不論是膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來的結(jié)石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片?？娠@影。膽石分類（按成份）：7

膽石分類（按部位）：

①膽囊結(jié)石：多為膽固醇和混合性結(jié)石。

②總膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。

③肝內(nèi)膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。膽石分類（按部位）：

①膽囊結(jié)石：多為膽固醇和8Tangoduhl將膽囊結(jié)石患者分為四類：Ⅰ類為無癥狀；Ⅱ類為僅有胃腸脹，消化不良等癥狀；Ⅲ類為反復發(fā)作急性膽囊炎，具有膽絞痛癥狀；Ⅳ類為一些高齡及有冠心病、糖尿病等手術(shù)禁忌癥的特殊病例。Tangoduhl將膽囊結(jié)石患者分為四類：Ⅰ類為無癥9癥狀和體征大多數(shù)患者可長期甚至終生無癥狀.消化不良和脂餐不耐受通常是膽囊疾病的癥狀,而噯氣,腹痛,惡心等表現(xiàn)可以是膽石癥的癥狀,亦可以是消化性潰瘍或功能性應(yīng)激的癥狀.在一般人群中,餐后功能性應(yīng)激發(fā)生率很高,以至于單憑癥狀而沒有支持性的臨床體征和診斷性研究,很難作出膽囊疾病的診斷.癥狀和體征10結(jié)石通過膽囊管時可有阻塞癥狀,也可能沒有.暫時性的膽囊管阻塞引起腹絞痛,而持續(xù)性阻塞則引起炎癥和急性膽囊炎.與其他原因引起的腹絞痛不同的是,典型的膽絞痛是持續(xù)性的,而且進行性加重并維持一段時間后逐漸減弱并持續(xù)數(shù)小時,常伴有惡心,嘔吐.如無并發(fā)癥則不出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛區(qū)放射.結(jié)石通過膽囊管時可有阻塞癥狀,也可能沒有.11診斷

膽結(jié)石極少漏診,但其診斷方法的相對準確性,簡易性,安全性及價格等各不相同,可根據(jù)條件選擇使用.

B超顯像——診斷膽囊結(jié)石的主要方法,其陽性率為98%,特異性為95%。膽囊造影CT檢查X線平片診斷12B超：一般直徑0.3cm的結(jié)石即可顯示出來，即使是0.1cm的結(jié)石也可以見到光點，其準確率可達95%左右?？诜懩以煊暗慕Y(jié)石陽性率相對較低。膽囊內(nèi)結(jié)石的超聲圖像典型表現(xiàn)如下：

①膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團，常顯示新月狀、半月狀或圓球形

②結(jié)石后緣有聲影

③當翻動身體時，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動B超：一般直徑0.3cm的結(jié)石即可顯示出來，即使是0.1cm13

關(guān)于X線平片臨床上尿路結(jié)石常為混合性結(jié)石，顯影率較高(可達95%)。而膽囊結(jié)石大部分為膽固醇結(jié)石，少部分為膽色素結(jié)石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結(jié)石，表現(xiàn)為小點狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀的圓形或不規(guī)則陰影。結(jié)石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。關(guān)于X線平片14膽囊結(jié)石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。膽囊結(jié)石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，15膽囊結(jié)石。B超示膽囊內(nèi)強回聲光團，后方有聲影。膽囊結(jié)石。B超示膽囊內(nèi)強回聲光團，后方有聲影。16膽囊結(jié)石。CT平掃示分層結(jié)石，核心密度更高。膽囊結(jié)石。CT平掃示分層結(jié)石，核心密度更高。17治療有癥狀膽石癥無癥狀膽石癥治療有癥狀膽石癥無癥狀膽石癥18每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,雖然有嚴重的并發(fā)癥的潛在危險,但他們大多數(shù)都認為忍受痛苦,花錢并冒手術(shù)的危險去切除一個從來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.無癥狀膽結(jié)石繼續(xù)觀察擇期切除每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,雖然有嚴重19黃志強院士認為對于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù):1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石；2、膽囊無功能；3、大的膽囊結(jié)石(大于2cm)

；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時，可同時切除膽囊。

黃志強院士認為對于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù):20合并糖尿病者，因為合并糖尿病的膽囊結(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而擇期手術(shù)病例結(jié)果則與非糖尿病者無差異；膽囊結(jié)石越大，合并膽囊癌的相對危險性越大，特別是結(jié)石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應(yīng)早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結(jié)石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率。合并糖尿病者，因為合并糖尿病的膽囊結(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并21有癥狀膽石癥

膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.雖然癥狀的嚴重性和發(fā)病頻率通常不會增加,但也不會完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性增加,應(yīng)行膽囊切除術(shù).有癥狀膽石癥22經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術(shù)是標準的開放性術(shù)式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%.膽囊切除術(shù)不會引起營養(yǎng)不良,術(shù)后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而轉(zhuǎn)為開放手術(shù).經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術(shù)是標準的開放性術(shù)式.擇期摘除膽23拒絕手術(shù)或不適于手術(shù)的患者

膽結(jié)石有時可在口服膽酸數(shù)月后在體內(nèi)溶解,結(jié)石應(yīng)未鈣化,口服膽囊造影證實膽囊功能正常等是溶石的必要條件.

熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結(jié)石漸漸溶解.停藥后膽結(jié)石復發(fā)很常見.拒絕手術(shù)或不適于手術(shù)的患者24謝謝謝謝25膽石癥-課件膽石癥-課件27膽石癥-課件28膽結(jié)石的形成膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結(jié)石形成的必要條件。所有膽結(jié)石都是在膽囊內(nèi)形成的,但在由于膽汁淤積所致的膽囊管狹窄處后端和膽囊切除后的膽管內(nèi)亦可形成結(jié)石。膽結(jié)石的形成膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，膽汁內(nèi)的膽固醇29膽汁的性狀和成分分泌量：800－1000ml／d肝膽汁：弱堿性（pH7.4）膽囊膽汁：弱酸性（pH6.8）成分：水分、無機成分（鈉、鉀、鈣、碳酸氫鹽）、有機成分（膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸）。膽汁的性狀和成分30

(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。

(2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。

(3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。

(4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，也可引起膽囊結(jié)石。

(5)長期禁食、靜脈內(nèi)營養(yǎng)，可導致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，結(jié)石形成。

(6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。

形成結(jié)石的因素：

(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固31

膽石分類（按成份）：

①膽固醇結(jié)石：膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居多，質(zhì)地堅硬、呈圓形或橢圓形，結(jié)石內(nèi)約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。

②膽色素結(jié)石：形狀不定，質(zhì)軟易碎，剖面無核心或分層，稱“東方型結(jié)石”。結(jié)石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動，成為膽總管結(jié)石。

③混合性結(jié)石：不論是膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來的結(jié)石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片常可顯影。膽石分類（按成份）：32

膽石分類（按部位）：

①膽囊結(jié)石：多為膽固醇和混合性結(jié)石。

②總膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。

③肝內(nèi)膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。膽石分類（按部位）：

①膽囊結(jié)石：多為膽固醇和33Tangoduhl將膽囊結(jié)石患者分為四類：Ⅰ類為無癥狀；Ⅱ類為僅有胃腸脹，消化不良等癥狀；Ⅲ類為反復發(fā)作急性膽囊炎，具有膽絞痛癥狀；Ⅳ類為一些高齡及有冠心病、糖尿病等手術(shù)禁忌癥的特殊病例。Tangoduhl將膽囊結(jié)石患者分為四類：Ⅰ類為無癥34癥狀和體征大多數(shù)患者可長期甚至終生無癥狀.消化不良和脂餐不耐受通常是膽囊疾病的癥狀,而噯氣,腹痛,惡心等表現(xiàn)可以是膽石癥的癥狀,亦可以是消化性潰瘍或功能性應(yīng)激的癥狀.在一般人群中,餐后功能性應(yīng)激發(fā)生率很高,以至于單憑癥狀而沒有支持性的臨床體征和診斷性研究,很難作出膽囊疾病的診斷.癥狀和體征35結(jié)石通過膽囊管時可有阻塞癥狀,也可能沒有.暫時性的膽囊管阻塞引起腹絞痛,而持續(xù)性阻塞則引起炎癥和急性膽囊炎.與其他原因引起的腹絞痛不同的是,典型的膽絞痛是持續(xù)性的,而且進行性加重并維持一段時間后逐漸減弱并持續(xù)數(shù)小時,常伴有惡心,嘔吐.如無并發(fā)癥則不出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛區(qū)放射.結(jié)石通過膽囊管時可有阻塞癥狀,也可能沒有.36診斷

膽結(jié)石極少漏診,但其診斷方法的相對準確性,簡易性,安全性及價格等各不相同,可根據(jù)條件選擇使用.

B超顯像——診斷膽囊結(jié)石的主要方法,其陽性率為98%,特異性為95%。膽囊造影CT檢查X線平片診斷37B超：一般直徑0.3cm的結(jié)石即可顯示出來，即使是0.1cm的結(jié)石也可以見到光點，其準確率可達95%左右。口服膽囊造影的結(jié)石陽性率相對較低。膽囊內(nèi)結(jié)石的超聲圖像典型表現(xiàn)如下：

①膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團，常顯示新月狀、半月狀或圓球形

②結(jié)石后緣有聲影

③當翻動身體時，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動B超：一般直徑0.3cm的結(jié)石即可顯示出來，即使是0.1cm38

關(guān)于X線平片臨床上尿路結(jié)石常為混合性結(jié)石，顯影率較高(可達95%)。而膽囊結(jié)石大部分為膽固醇結(jié)石，少部分為膽色素結(jié)石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結(jié)石，表現(xiàn)為小點狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀的圓形或不規(guī)則陰影。結(jié)石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。關(guān)于X線平片39膽囊結(jié)石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。膽囊結(jié)石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，40膽囊結(jié)石。B超示膽囊內(nèi)強回聲光團，后方有聲影。膽囊結(jié)石。B超示膽囊內(nèi)強回聲光團，后方有聲影。41膽囊結(jié)石。CT平掃示分層結(jié)石，核心密度更高。膽囊結(jié)石。CT平掃示分層結(jié)石，核心密度更高。42治療有癥狀膽石癥無癥狀膽石癥治療有癥狀膽石癥無癥狀膽石癥43每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,雖然有嚴重的并發(fā)癥的潛在危險,但他們大多數(shù)都認為忍受痛苦,花錢并冒手術(shù)的危險去切除一個從來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.無癥狀膽結(jié)石繼續(xù)觀察擇期切除每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,雖然有嚴重44黃志強院士認為對于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù):1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石；2、膽囊無功能；3、大的膽囊結(jié)石(大于2cm)

；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時，可同時切除膽囊。

黃志強院士認為對于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù):45合并糖尿病者，因為合并糖尿病的膽囊結(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而