2022年醫(yī)學(xué)專題-《健康評估》-心臟檢查

第五節(jié)心臟(xīnzàng)的檢查1第一頁，共四十三頁。

心臟檢查是身體評估的重要內(nèi)容之一。檢查時(shí)，患者取臥位、半臥位或坐位，醫(yī)生站在其右側(cè)，充分暴露(bàolù)胸部，應(yīng)在安靜、溫暖、光線充足的環(huán)境中進(jìn)行。按視診、觸診、叩診、聽診的順序進(jìn)行。2第二頁，共四十三頁。一、視診1．心前區(qū)外形2．心尖搏動正常人，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5～1.0cm處，搏動范圍直徑約2.0～2.5cm。如因肥胖、女性乳房遮蓋(zhēgài)、肺氣腫等影響，其心尖搏動可不明顯或看不到。觀察心尖搏動時(shí)，應(yīng)注意其位置、強(qiáng)度、范圍、節(jié)律及頻率有無異常。3第三頁，共四十三頁。

（1）心尖搏動(bódòng)位置的改變：在生理情況下，體位和體型對心尖搏動的位置有一定的影響。病理因素有：1）心臟疾病：左心室增大時(shí)，心尖搏動向左下方移位；右心室增大時(shí)，心尖搏動向左移位。2）胸廓疾?。阂粋?cè)胸腔大量積液或氣胸時(shí)心尖搏動推向健側(cè)；肺不張、粘連性胸膜炎時(shí)，心尖搏動被拉向患側(cè)；脊柱或胸廓畸形也可影響心尖搏動的移位。3）腹部疾?。捍罅扛顾蚋骨粌?nèi)有巨大腫瘤，可使心尖搏動位置上移。4第四頁，共四十三頁。

（2）心尖搏動強(qiáng)度及范圍的改變：在生理情況下，肥胖或肋間隙變窄者，心尖搏動弱且搏動范圍??；消瘦或肋間隙寬者，心尖搏動強(qiáng)且搏動范圍大；劇烈運(yùn)動、情緒激動時(shí)，心尖搏動增強(qiáng)。

病理因素有：1、發(fā)熱(fārè)、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及左心室肥大時(shí)，均可使心尖搏動增強(qiáng)且搏動范圍大；2、急性心肌梗塞、心包積液、肺氣腫、左側(cè)氣胸或胸腔積液時(shí)，均可使心尖搏動減弱或消失；5第五頁，共四十三頁。3、心臟收縮時(shí)，心尖搏動不是向外搏動，反而內(nèi)陷稱為負(fù)性心尖搏動，見于粘連性心包(xīnbāo)炎心包(xīnbāo)與周圍組織有廣泛粘連時(shí)，亦可見于右心室顯著肥大者。6第六頁，共四十三頁。

3．心前區(qū)異常搏動

（1）胸骨左緣第2肋間搏動，見于肺動脈擴(kuò)張、肺動脈高壓，亦可見于正常(zhèngcháng)青年人；

（2）胸骨右緣第2肋間及胸骨上窩的搏動，多為升主動脈或主動脈的搏動，可見于主動脈擴(kuò)張或主動脈瘤；

（3）胸骨左緣第3、4肋間搏動，見于右心室肥大；

（4）劍突下搏動，見于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，亦可見于腹主動脈瘤引起。7第七頁，共四十三頁。二、觸診(chùzhěn)

心臟(xīnzàng)觸診的主要內(nèi)容包括心前區(qū)搏動、震顫及心包摩擦感。8第八頁，共四十三頁。

1．心前區(qū)搏動(bódòng)

用觸診確定心尖搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍較視診準(zhǔn)確，特別是視診不能滿意發(fā)現(xiàn)心尖搏動時(shí)，常需觸診才能確定。

左心室肥厚時(shí)心尖區(qū)徐緩、有力的局限性搏動，并使觸診的手指尖端抬起并停留(tíngliú)片刻，稱抬舉性搏動，為左心室肥大的特征性體征。心尖搏動的凸起沖動標(biāo)志著心室收縮期的開始，并可以此確定心音、雜音及震顫出現(xiàn)的時(shí)期。9第九頁，共四十三頁。2．震顫(zhènchàn)

觸診時(shí)手掌(shǒuzhǎng)所感觸到的一種微細(xì)的顫動感，此種震動感與在貓喉部觸到的呼吸震動感相似，故又名“貓喘”，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。10第十頁，共四十三頁。心臟各種(ɡèzhǒnɡ)震顫的臨床意義時(shí)相部位臨床意義收縮期胸骨(xiōnggǔ)右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性連續(xù)性胸骨左緣第2肋間

動脈導(dǎo)管未閉及其附近11第十一頁，共四十三頁。

3．心包(xīnbāo)摩擦感

正常心包腔內(nèi)有少量液體，起潤滑心包的臟、壁層作用。當(dāng)心包炎癥時(shí)，纖維蛋白滲出致心包臟、壁層表面變得粗糙，心臟收縮時(shí)兩層粗糙的心包膜相互摩擦產(chǎn)生(chǎnshēng)振動，傳至胸壁，可在心前區(qū)觸及一種連續(xù)性震動感，稱為心包摩擦感。在胸骨左緣3、4肋間隙處較易觸及，因此處的心臟表面不被肺組織遮蓋且接近胸壁。在收縮期和舒張期均可觸及，但收縮期明顯；坐位稍前傾或深呼氣末更易觸及。當(dāng)心包腔內(nèi)有較多液體時(shí)，心包臟層、壁層兩層分離，則心包摩擦感消失。12第十二頁，共四十三頁。三、叩診(kòuzhěn)方法：間接叩診法，左側(cè)輕叩，右側(cè)較重叩順序(shùnxù)：先左后右，由外向內(nèi)，從下向上13第十三頁，共四十三頁。叩診心臟是叩診心臟的相對(xiāngduì)濁音界，它可反映心臟的實(shí)際大小。

心臟(xīnzàng)各部在胸壁的投影心臟(xīnzàng)的相對濁音界14第十四頁，共四十三頁。

右界(cm)肋間左界(cm)2～32～33～4ⅡⅢⅣⅤ2～33.5～4.55～67～9正常成人(chéngrén)心臟左右相對濁音界與前正中線的距離

15第十五頁，共四十三頁。靴形心梨形心三角(sānjiǎo)燒瓶心（坐位）平臥位心包(xīnbāo)積液16第十六頁，共四十三頁。四、聽診(tīngzhěn)

聽診心臟是重要的部分，是急危重癥和心血管疾病監(jiān)測的重要手段。聽診時(shí)，保持環(huán)境安靜，患者取坐位或仰臥位，必要時(shí)可變換體位，作深呼吸，或作適當(dāng)運(yùn)動。聽診的內(nèi)容包括(bāokuò)心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音等。17第十七頁，共四十三頁。1．心臟(xīnzàng)瓣膜聽診區(qū)

（1）二尖瓣區(qū)（M）：正常位于心尖搏動最強(qiáng)處，即在左側(cè)鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大(zēnɡdà)時(shí)，心尖搏動移位，可選擇心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)。（2）主動脈瓣區(qū)（A）：位于胸骨右緣第2肋間處。（3）主動脈瓣第二聽診區(qū)（A2）：位于胸骨左緣第3、4肋間處。主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在此聽診較清晰。（4）肺動脈瓣區(qū)（P）：位于胸骨左緣第2肋間處。（5）三尖瓣區(qū)（T）：位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。18第十八頁，共四十三頁。

心瓣膜解剖(jiěpōu)部位及瓣膜聽診區(qū)

MPTA2A19第十九頁，共四十三頁。2．聽診(tīngzhěn)順序

聽診順序通常按瓣膜病變好發(fā)部位的次序(cìxù)進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)。

亦可按逆鐘向次序，即二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。20第二十頁，共四十三頁。

3．心率(xīnlǜ)

指每分鐘心跳的次數(shù)。正常成人心率(xīnlǜ)為60～100次／min。心動過速：成年人心率超過100次／min；心動過緩：指心率低于60次／min。

21第二十一頁，共四十三頁。

4．心律(xīnlǜ)

是指心跳的節(jié)律。期前收縮：又稱過早搏動、簡稱早搏。為提前出現(xiàn)的異位心律。按異位起搏點(diǎn)的不同，分為三種類型，即房性早搏、房室交界性早搏及室性早搏，而以室性早搏多見。從心電圖上可以辨認(rèn)，聽診不能區(qū)分開來。

其聽診的特點(diǎn)有：在原規(guī)則的心律中突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動，其后有一段較長的代償間歇；期前收縮的第一心音(xīnyīn)增強(qiáng)，第二心音(xīnyīn)減弱甚至消失；若期前收縮有規(guī)律地出現(xiàn)，如每一次正常心搏動后都有一次過早搏動，稱為二聯(lián)律，若每兩次正常心搏后都有一次過早搏動或每一次正常心搏后都有連續(xù)兩次過早搏動，稱為三聯(lián)律。22第二十二頁，共四十三頁。

心房顫動由心房內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出極高頻率的沖動，或異位沖動產(chǎn)生環(huán)形運(yùn)動所致。聽診的特點(diǎn)有：心律完全不規(guī)則，快慢不一致；第一(dìyī)心音強(qiáng)弱不一致；心率與脈搏不一致，即心率大于脈率。在聽診心臟時(shí)，同時(shí)數(shù)心跳和脈搏，可出現(xiàn)心率大于脈率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象，稱為脈搏短絀。

23第二十三頁，共四十三頁。

5．心音(xīnyīn)

第一心音：為心臟開始收縮時(shí)，主要由二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉時(shí)，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動所致。第一心音的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室(xīnshì)收縮期的開始。

第二心音：為心臟開始舒張時(shí)，主要由主動脈瓣和肺動脈瓣驟然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動所致。第二心音的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室舒張期的開始。

第三心音：可出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，第二心音?.12～0.18s。其產(chǎn)生是由于心室舒張?jiān)缙诜渴野觊_放,血流自心房快速沖入心室，使心室壁、房室瓣和腱索突然緊張產(chǎn)生振動所致。24第二十四頁，共四十三頁。第一(dìyī)心音與第二心音的區(qū)別

第一心音第二心音音調(diào)歷時(shí)最響的部位與心尖搏動的關(guān)系與心動周期的關(guān)系較低較長，約0.1s心尖部同時(shí)出現(xiàn)S1與S2之間（收縮期）較短較高較短，約0.08s心底部在心尖搏動后才出現(xiàn)S2與下一個心動周期S1之間（舒張期）較長25第二十五頁，共四十三頁。心音(xīnyīn)異常

包括強(qiáng)度(qiángdù)改變、性質(zhì)改變、心音分裂及額外心音26第二十六頁，共四十三頁。（1）S1的增強(qiáng)與減弱：S1增強(qiáng)可見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄的病人；S1減弱可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死及心功能不全等。（2）S2的增強(qiáng)與減弱：主要取決于主動脈和肺動脈內(nèi)壓力及半月(bànyuè)瓣的情況。A2增強(qiáng)可見于高血壓、主動脈粥樣硬化；A2減弱見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。P2增強(qiáng)可見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病；P2減弱見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。

27第二十七頁，共四十三頁。（3）心音性質(zhì)改變當(dāng)S1失去原有的特征(tèzhēng)與S2的性質(zhì)相似，同時(shí)心率加快，且舒張期與收縮期的時(shí)間幾乎相等時(shí)，心音好似鐘擺聲，稱為鐘擺律。如同時(shí)伴有心動過速，心率在120／min以上時(shí)酷似胎兒心音者，稱為胎心律。以上兩者可見于重癥心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。（4）心音分裂當(dāng)其S1與S2兩個主要成分的之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及分裂為兩個聲音即為心音分裂。

28第二十八頁，共四十三頁。（5）奔馬律：為出現(xiàn)在S2之后，與原有的S1、S2共同組成韻律猶如馬奔馳時(shí)的馬蹄音，故稱為奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的重要體癥之一。舒張?jiān)缙诒捡R律：最為常見，是病理第三心音。它的出現(xiàn)表示心室舒張負(fù)荷(fùhè)過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動。舒張?jiān)缙诒捡R律的出現(xiàn)，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。29第二十九頁，共四十三頁。6.心臟(xīnzàng)雜音

(cardiacmurmur)1）心臟雜音(záyīn)的概念

2）心臟(xīnzàng)雜音產(chǎn)生的機(jī)制3）心臟雜音聽診的要點(diǎn)30第三十頁，共四十三頁。（1）心臟(xīnzàng)雜音(cardiacmurmur)是指除心音和額外心音之外出現(xiàn)的具有不同(bùtónɡ)頻率、不同(bùtónɡ)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長的異常聲音。

心臟雜音可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。

S1S1S231第三十一頁，共四十三頁。（2）心臟(xīnzàng)雜音產(chǎn)生的機(jī)制1）血流加速(見于運(yùn)動(yùndòng)、甲亢）2）血液粘稠度降低（如貧血）3）瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全（見于風(fēng)濕性心臟?。?）異常通道（如室間隔缺損）5）心腔內(nèi)漂浮物（如心內(nèi)膜炎時(shí)的贅生物或斷裂的腱索）32第三十二頁，共四十三頁。（3）心臟(xīnzàng)雜音聽診的要點(diǎn)

1）部位

2）時(shí)期

3）性質(zhì)

4）傳導(dǎo)

5）強(qiáng)度

6）體位、呼吸(hūxī)、運(yùn)動對雜音的影響33第三十三頁，共四十三頁。1）部位(bùwèi)——是指雜音的最響部位(bùwèi)

臨床上，根據(jù)(gēnjù)雜音出現(xiàn)的最響部位，一般就可作出某些心瓣膜病的定位診斷。雜音(záyīn)最響部位雜音的發(fā)生部位

相應(yīng)的病變部位二尖瓣病變-M主動脈瓣病變-A肺動脈瓣病變-P三尖瓣病變-T主動脈瓣病變-A234第三十四頁，共四十三頁。2）時(shí)期

收縮期雜音(záyīn)（systolicmurmur，SM）

舒張期雜音（diastolicmurmur，DM）連續(xù)性雜音（continuousmurmur,CM）

S2S1S1

SMDMS1S1S2CM35第三十五頁，共四十三頁。心臟雜音出現(xiàn)(chūxiàn)時(shí)間和心瓣膜病的關(guān)系

瓣膜病變收縮期舒張期二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全狹窄主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄關(guān)閉不全36第三十六頁，共四十三頁。3）性質(zhì)—是指雜音的音調(diào)(yīndiào)和音色，可分為：吹風(fēng)樣—柔和的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；二尖瓣區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣—心尖部隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征性雜音。噴射樣—主動脈瓣狹窄時(shí)可在主動脈區(qū)聞及。嘆氣樣—是主動脈瓣關(guān)閉不全的特征性雜音。樂音樣—見于感染性心內(nèi)膜炎。機(jī)器聲樣—動脈(dòngmài)導(dǎo)管未閉。37第三十七頁，共四十三頁。4）傳導(dǎo)—雜音常沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，亦可借周圍組織向四周(sìzhōu)擴(kuò)散。根據(jù)雜音的最響部位及傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。

二尖瓣狹窄的舒張(shūzhāng)期雜音常局限于心尖部。SM二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全DM

SM主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)38第三十八頁，共四十三頁。5）強(qiáng)度(qiángdù)—即雜音的響度，其取決于：

狹窄程度血流速度

壓力階差心肌收縮力一切使聲音傳導(dǎo)(chuándǎo)不良的因素39第三十九頁，共四十三頁。收縮期雜音(záyīn)強(qiáng)度的分級

1級

雜音很弱，在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽才能聽到。2級

雜音柔和但容易聽到。3級

雜音明顯但不很響。4級