溶血性貧血概述

關(guān)于溶血性貧血概述第1頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五一、定義RBC壽命縮短，過早、過多破壞，超過骨髓造血代償能力引起的貧血。第2頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五二、分類

（一）按病因分類第3頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五

遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）第4頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五(二)按溶血發(fā)生部位分

（RBC破壞場(chǎng)所）第5頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第6頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五血管內(nèi)溶血(10%)：RBC在血管內(nèi)破壞第7頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五機(jī)械性心臟瓣膜修復(fù)術(shù)行軍性血紅蛋白尿毛細(xì)血管病彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）溶血性尿毒癥綜合征（HUS）免疫性急性溶血性輸血反應(yīng)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）感染瘧疾梭狀芽胞桿菌敗血癥酶缺陷重度G6PD缺陷第8頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五血管外溶血(90%)：RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬或破壞第9頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第10頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五

原卟啉

膽紅素未結(jié)合膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸甙

第11頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五三、脾臟在溶貧時(shí)的作用（一）破壞作用：是破壞正常衰老和缺陷RBC的主要場(chǎng)所。

脾結(jié)構(gòu)：

白髓脾臟脾竇：由內(nèi)皮細(xì)胞組成，內(nèi)皮細(xì)胞之間有小孔，紅髓直徑為0.5~3μm

脾索：內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。第12頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第13頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第14頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第15頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五脾內(nèi)葡萄糖濃度、氧分壓、pH值低，血流緩慢。衰老紅細(xì)胞阻留在脾內(nèi)，更加重葡萄糖的消耗，造成pH低、缺氧的非生理性環(huán)境，促進(jìn)RBC脆性升高，易被吞噬。第16頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五過剩的膜膽固醇RBC包涵體衰老的RBC補(bǔ)體包被的RBC抗體包被的RBC堅(jiān)硬的RBCSpleen:EffectsonRBCs第17頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（二）髓外造血作用：

溶貧時(shí)，脾參與造血，故有脾腫大第18頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五四、溶血后發(fā)生的病生變化血紅蛋白大量分解變化紅細(xì)胞異常反應(yīng)紅細(xì)胞代償性增生第19頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五返回Hb尿含鐵血黃素尿freeHb(a2b2

tetramers)HbdimersHpHp-Hbcomplex腎臟肝高鐵Hbbindstohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin第20頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五紅細(xì)胞形態(tài)改變第21頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)第22頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五海因（Heinz）小體

體外活體染色后，光鏡下發(fā)現(xiàn)的1~2μm顆粒狀折光小體。見于不穩(wěn)定血紅蛋白病、G6PD缺陷癥和芳香族苯胺或硝基類化合物中毒所致的溶貧。返回第23頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五紅細(xì)胞滲透脆性增加球形紅細(xì)胞（靶形和鐮形紅細(xì)胞相反）紅細(xì)胞壽命縮短返回第24頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五網(wǎng)織紅細(xì)胞增加：5%~20%外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞：1%左右的晚幼紅細(xì)胞，大紅細(xì)胞增多骨髓造血功能亢進(jìn)第25頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五六、臨床表現(xiàn)取決于溶血過程的緩急和溶血的主要場(chǎng)所急性：見于異型輸血短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴頭痛、高熱重者引起周圍循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭、骨髓再障危象第26頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五慢性：貧血、黃疸、脾腫大高膽紅素血癥并發(fā)膽石癥和肝損慢性血管內(nèi)溶血可有含鐵血黃素尿第27頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五七、實(shí)驗(yàn)室檢查肯定溶血的依據(jù)確定主要溶血部位尋找溶血原因第28頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（一）尋找溶血的依據(jù)第29頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第30頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五1.有關(guān)紅細(xì)胞破壞增加的檢查（1）血漿游離Hb測(cè)定（敏感）正常值：<40mg/L意義:血管內(nèi)溶血時(shí)明顯增加（60~650mg/L）第31頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（2）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定（Hp）正常值：0.8~2.7g/L（火箭電泳法）溶血存在時(shí)，Hp減少。第32頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（3）RBC壽命測(cè)定

正常值：25~35天51Cr同位素標(biāo)記，半衰期<15天，說明有溶血存在。第33頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（4）血清乳酸脫氫酶同工酶測(cè)定紅細(xì)胞內(nèi)含豐富的LDH1、LDH2正常值：80U~250U/L升高為RBC破壞指標(biāo)（>600U/L）第34頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（5）Hb尿測(cè)定

第35頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第36頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（6）尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Roustest)第37頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第38頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五2.紅細(xì)胞代償性增生的檢查血象見圖網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（無特異性）正常：0.5~1.5%,絕對(duì)值（24~84）×109/L溶貧時(shí)達(dá)5~25%甚至75%以上。骨髓象見圖

第39頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第40頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五Cabot’sring

第41頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五多色性紅細(xì)胞第42頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五Howell-Jollybody第43頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞返回第44頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五骨髓象第45頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（二）確立溶血部位血管內(nèi)溶血血管外溶血第46頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五血管內(nèi)溶血血管外溶血病因病程貧血、黃疸肝、脾大獲得性多見急性多見常見少見遺傳性多見常為慢性，急性加重常見常見紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變少見常見紅細(xì)胞脆性改變變化小多有改變血漿游離Hb常>100mg/L輕度升高血清結(jié)合珠蛋白↓↓↓血漿高鐵血紅素白蛋白復(fù)合物常出現(xiàn)/輕者可不出現(xiàn)不出現(xiàn)含鐵血黃素尿慢性者可見（-）血紅蛋白尿常見無/輕度骨髓再障危象少見急性溶血加重時(shí)可見第47頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五復(fù)習(xí)思考題1、何謂溶血性貧血？2、描述溶血性貧血的分類。3、如何區(qū)別血管內(nèi)溶血和血管外溶血？4、如何診斷溶血性貧血？第48頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五膜缺陷性溶貧

第49頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五一、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

(hereditaryspherocytosis,HS)（一）概述最常見的遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷性疾病發(fā)病率1/5000（北歐）常染色體顯性遺傳半數(shù)以上病例有陽性家族史編碼紅細(xì)胞膜骨架蛋白的基因突變膜支架系統(tǒng)中收縮蛋白、錨蛋白、肌動(dòng)蛋白缺陷/缺無致RBC雙凹結(jié)構(gòu)喪失。第50頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五缺陷可能在于1)肌動(dòng)蛋白-收縮蛋白-band3復(fù)合物;2)收縮蛋白-4.1–血型糖蛋白復(fù)合物；3)雙分子層和收縮蛋白間的連接。

第51頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五返回第52頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五膜脂質(zhì)丟失=變形能力下降=脾清除率增加NormalHereditaryspherocytosis細(xì)胞膜細(xì)胞骨架第53頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第54頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（二）臨床特點(diǎn)據(jù)報(bào)道，存在無癥狀的攜帶者狀態(tài)。血管外溶血。嚴(yán)重感染、中毒、過敏反應(yīng)時(shí)可呈急性血管外溶血。貧血達(dá)嚴(yán)重程度，出現(xiàn)溶血危象（急性AA表現(xiàn)）第55頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五二、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥（一）發(fā)病機(jī)制最常見為α或β血影蛋白突變收縮蛋白結(jié)構(gòu)有缺陷，四聚體結(jié)構(gòu)不能形成。發(fā)病機(jī)制圖第56頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（二）臨床特點(diǎn)隱匿型溶血代償型溶血性貧血型第57頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五三、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）確定貧血

Hb61g/L~正常下限，RBC2.5×1012/L，Hct與Hb有相關(guān)性。第58頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（二）貧血分類MCV輕度下降或正常，MCHC增高，RDW正?！z球MCV輕度下降或正常，MCHC正常，RDW升高——遺橢第59頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（三）確定溶血的檢查1.RBC壽命2.網(wǎng)織紅細(xì)胞3.LD活性*游離Hb,結(jié)合珠蛋白測(cè)定*再選脾B超第60頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五4.血涂片球形——球形紅細(xì)胞（直徑≤6μm，厚度≥2.5μm）>20%（有價(jià)值）>10%（可疑）橢形——橢形紅細(xì)胞（短/長(zhǎng)徑<0.78，長(zhǎng)徑8~12μm，短徑<5μm，最小可達(dá)1.6μm）,>25~30%有價(jià)值中晚幼紅、嗜多色性RBC可見。第61頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第62頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第63頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第64頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第65頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五5.

骨髓檢查

排除其他血液系統(tǒng)疾病了解有無溶血危象存在第66頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五6.特殊檢查

RBC滲透脆性試驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力開始溶血：75.2～82.1mmol/L(4.4～4.8g/L)NaCl溶液完全溶血：47.9～54.7mmol/L(2.8～3.2g/L)NaCl溶液第67頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五等體積的血液加入一系列的低滲NaCl溶液中;達(dá)到平衡;高速離心并測(cè)定光密度.大多數(shù)正常RBC在NaCl濃度約0.50%時(shí)開始結(jié)構(gòu)破壞.當(dāng)鹽濃度進(jìn)一步降低滲漏和溶血增加.第68頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第69頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五OsmoticFragility12345678910080604020%LysisNaClg/LSickleCellDisease-ThalassaemiaMajorHereditarySpherocytosisAuto-immuneHANormalrange第70頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五正常滲透脆性HS時(shí)低滲溶液中的異常溶血第71頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五(2)自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)

紅細(xì)胞在37℃孵育48小時(shí)，其間由于膜異常引起鈉內(nèi)流傾向明顯增加，ATP消耗過多；或糖酵解途徑酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可導(dǎo)致溶血，稱為自身溶血試驗(yàn)。第72頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五在孵育時(shí)，加入葡萄糖或ATP作為糾正物，觀察溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗(yàn)。

正常人紅細(xì)胞孵育48小時(shí)，不加糾正物的溶血率＜3.5%，加葡萄糖的溶血率＜1.0%，加ATP糾正物的溶血率＜0.8%。本試驗(yàn)不夠敏感和特異，僅對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥有較大診斷價(jià)值，其它多僅為篩選試驗(yàn)第73頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五(3)酸化甘油溶血試驗(yàn)(AGLT50）當(dāng)甘油存在于低滲溶液氯化鈉磷酸緩沖液時(shí)，可阻止其中的水快速進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，使溶血過程緩慢。但甘油與膜脂質(zhì)又有親和性，可使膜脂質(zhì)減少。當(dāng)紅細(xì)胞膜蛋白及膜脂質(zhì)有缺陷時(shí)，它們?cè)趐H6.85甘油緩沖液中比正常紅細(xì)胞溶解速度快，導(dǎo)致紅細(xì)胞懸液的吸光度降至50%的時(shí)間（AGLT50）明顯縮短。

正常人AGLT50大于290秒

敏感性高，特異性差，作為家系調(diào)查的出篩試驗(yàn)。遺球時(shí)常<150秒。第74頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（4）膜蛋白電泳分析SDS膜缺陷疾病如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥有收縮蛋白等含量減低或結(jié)構(gòu)異常某些血紅蛋白病骨架蛋白等可明顯異常

第75頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五四.診斷及鑒別診斷（一）診斷（二）鑒別診斷自身免疫性溶貧（AIHA）第76頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五復(fù)習(xí)思考題1、常見的紅細(xì)胞膜缺陷性溶貧有哪些？2、用于檢查紅細(xì)胞膜是否有缺陷的檢查有哪些？3、如何診斷遺傳性球形細(xì)胞增多癥？第77頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五酶缺陷性溶貧

第78頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五第79頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五一、紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷癥

（一）概述最常見的遺傳性紅細(xì)胞酶缺陷性疾病發(fā)病率：非洲和地中海區(qū)域10%紅細(xì)胞的氧化性損傷所致-藥物、缺氧、感染、發(fā)熱、酸中毒或食蠶豆.第80頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全顯性遺傳男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷女性（XX）缺陷者：雜合子—50%RBC缺陷，50%正常純合子—100%RBC缺陷第81頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五G6PD基因突變形成的變異體的WHO分類I類：嚴(yán)重酶缺乏，慢性溶貧II類：嚴(yán)重酶缺乏，間斷溶血III類：中度酶缺乏，藥物或感染誘導(dǎo)間斷溶血IV類：酶活性正常，無溶血V類：酶活性升高，無溶血無臨床意義第82頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五主要為男性發(fā)病多種誘因→酶缺陷細(xì)胞的正常代謝受破壞→引起膜損傷→包涵體形成→RBC變形性改變，存活期縮短。第83頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（二）臨床特點(diǎn)

1.

分型（1）急性溶血性貧血—藥物、感染、代謝紊亂等誘因（2）先天性非球形紅細(xì)胞溶貧I型（3）新生兒高膽紅素血癥（4）蠶豆病第84頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五二、PK缺陷癥

（一）發(fā)病機(jī)制常染色體隱性遺傳，男女機(jī)會(huì)均等。1.PK有四種同工酶（R，L，M1，M2）

該病主要為R型，即RBC中的缺陷。2.機(jī)制

第85頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五PK缺陷癥溶血機(jī)制：紅細(xì)胞PK缺陷K+泵調(diào)節(jié)功能↓→K+、H2O丟失↑→RBC粘度↑

ATP形成減少Ca2+泵調(diào)節(jié)失調(diào)→Ca2+排出↓→Ca2+與RBC蛋白結(jié)合→RBC

膜變硬紅細(xì)胞中ATP↓

膜蛋白（收縮蛋白）膜脂質(zhì)不能磷酸化→RBC膜結(jié)構(gòu)改變

Na+泵調(diào)節(jié)失調(diào)→Na+進(jìn)入RBC↑

→RBC中Na+、H2O↑→RBC

腫脹RBC變形性↓停留于脾索血管外溶血第86頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（二）臨床特點(diǎn)三、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）RBC壽命（二）網(wǎng)織紅細(xì)胞同膜缺陷性溶貧（三）LD（四）血涂片檢查出現(xiàn)幼紅細(xì)胞（尤其是PK缺陷癥，可出現(xiàn)較多小型邊緣不規(guī)則的RBC，刺、棘、皺縮RBC及粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞）

第87頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五（五）骨髓檢查

（六）特殊檢查1.自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)結(jié)果：均陽性，即溶血率>5%，多者可>50%

G6PD缺陷：＋ATP：可糾正但不能糾至正常＋G：同上PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正

第88頁，共97頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)20分，星期五2.高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)

第89頁，共97頁，2022年，5月20