腸道增厚CT表現(xiàn)課件

腸道壁增厚CT表現(xiàn)ByRichardGoreandRobinSmithuis

1最新課件腸道壁增厚CT表現(xiàn)ByRichardGoreand發(fā)表日期May21,2014RichadGore撰文RobinSmithuis改編.討論腸道增厚患者CT表現(xiàn)，重點討論增強CT表現(xiàn)2最新課件發(fā)表日期May21,20142最新課件概述腸壁增厚是一種影像常見征象，CT可用于鑒別腸道疾病需重點觀察的征象：強化表現(xiàn)累及范圍粘膜增厚程度腸系膜血管表現(xiàn)腸系膜改變

腸內(nèi)容物這些征象我們將在后面段落進一步講解3最新課件概述腸壁增厚是一種影像常見征象，CT可用于鑒別腸道疾病3最新腸壁增厚增強表現(xiàn)累及范圍粘膜厚度腸系膜腸系膜血管開放水腫淋巴結瘺管腸內(nèi)容物血-脂肪小腸糞便征白色灰色靶征（水）靶征（脂肪）氣體4最新課件腸壁增厚增強表現(xiàn)累及范圍粘膜厚度腸系膜腸系膜血管開放腸內(nèi)容物累及范圍<5cm

腺癌腸壁增厚范圍常較短，邊界見“肩征”，而憩室炎常表現(xiàn)為漸變細（如圖）。

5-10cm

憩室炎，Crohn氏病，缺血。

10-30cm

見表。圖示為粘膜下出血，小腸、十二指腸最常見。

彌漫性

全結腸受累見于潰瘍性結腸炎，

結腸、小腸受累見于感染性腸道疾?。╥nfectiousboweldisease，IBD），水腫，SLE。5最新課件累及范圍5最新課件6最新課件6最新課件增厚腸壁的CT強化表現(xiàn)7最新課件增厚腸壁的CT強化表現(xiàn)7最新課件類型1白色強化-高密度許多病理生理改變可以引起高密度表現(xiàn)：腸道壁明顯強化可見于急性腸道炎性病變的血管擴張；休克腸管壁內(nèi)血管破裂出血，低灌注導致通透性增加，強化明顯。壁內(nèi)血腫見于創(chuàng)傷和抗凝治療。8最新課件類型1白色強化-高密度許多病理生理改變可以引起高密度表現(xiàn)：急性感染性腸炎由于急性高度水腫血管擴張休克腸管粘膜下血管損傷缺血后再灌注出血9最新課件急性感染性腸炎9最新課件正常腸管強化明顯，尤其是動脈后期（注藥后35-40秒），如果腸管壁無增厚，就考慮為正常強化。當腸管壁增厚并明顯強化時，有時較難鑒別白色強化表現(xiàn)和水密度靶征表現(xiàn)。10最新課件正常腸管強化明顯，尤其是動脈后期（注藥后35-40秒），如果11最新課件11最新課件急性IBD本例為急性感染性腸道疾病(IBD).

請注意大范圍增厚小腸壁的白色強化，這是血管擴張致充血的結果，注意腹側擴張的血管影。12最新課件急性IBD12最新課件13最新課件13最新課件休克腸道低血容量休克患者，血流量重新分布，可致腸壁異常白色強化，如下例，出血性休克患者。請注意，部分壁道顯示為白色強化，另一部分顯示為水密度靶征。低血容量致下腔靜脈裂隙樣改變（紅箭）。14最新課件休克腸道14最新課件15最新課件15最新課件血流重新分布至生命重要臟器的結果，這些患者腎上腺有明顯強化，因為這些器官需要產(chǎn)生腎上腺素來對抗休克。16最新課件血流重新分布至生命重要臟器的結果，這些患者腎上腺有明顯強化，17最新課件17最新課件類型2-灰色強化在灰色表現(xiàn)中，腸壁增厚，但盡管大量靜脈團注造影劑，腸壁強化較弱，不能分辯腸壁層次。這類表現(xiàn)見于慢性纖維變性克隆氏病，缺血和新生物如腺癌和淋巴瘤。18最新課件類型2-灰色強化在灰色表現(xiàn)中，腸壁增厚，但盡管大量靜脈團注造慢性克隆氏病缺血新生物19最新課件慢性克隆氏病19最新課件慢性無隆氏病下例患者為慢性克隆氏病并瘢痕形成。這類患者腸壁如卵石樣，對激素或其他藥物治療無效。20最新課件慢性無隆氏病20最新課件21最新課件21最新課件腸系膜性缺血腸道缺血常累及結腸，多見于結腸脾曲，降結腸和乙狀結腸。多由于低血流狀態(tài)所致，如低血容量休克或充血性心力衰竭。尤其是老年性腸壁增厚患者，應該常將缺血列入鑒別診斷名單。小腸缺血的一個特別原因是團袢性腸梗阻，一會兒我們還將討論。22最新課件腸系膜性缺血22最新課件動脈血栓栓塞充血性心力衰竭低血容量低血流狀態(tài)靜脈血栓形成脈管炎-系統(tǒng)性紅斑狼瘡小腸梗阻。。。閉袢性腸梗阻23最新課件動脈血栓栓塞充血性心力衰竭低血流狀態(tài)靜脈血栓形成小腸梗阻。。本例腸壁缺血由腸系膜上動脈血栓形成所致（紅箭）注意觀察腸系膜靜脈性充血（黃箭）24最新課件本例腸壁缺血由腸系膜上動脈血栓形成所致（紅箭）24最新課件25最新課件25最新課件另一小腸大范圍缺血患者，為閉袢腸梗阻所致。閉袢腸梗阻的一個重要表現(xiàn)是：擴張小腸袢系膜血管放射狀排列，并聚于一點。閉袢腸梗阻缺血的影像所見與其他原因所致腸系膜缺血的表現(xiàn)相同：腸壁增厚系膜水腫腹水缺血腸壁的強化方式可以是正常、再灌注所致密度增高或無強化，如下例。26最新課件另一小腸大范圍缺血患者，為閉袢腸梗阻所致。26最新課件27最新課件27最新課件有時，在較厚層面的冠狀位重建圖像上，對判斷強化程度有幫助。本例為較好的例證，空腸強化較明顯（綠框），而回腸因為缺血強化較弱（紅框）。28最新課件有時，在較厚層面的冠狀位重建圖像上，對判斷強化程度有幫助。229最新課件29最新課件下面為另一例閉袢腸梗阻。注意正常無擴張腸管環(huán)（綠箭）與擴張絞窄性腸管的不同強化程度。中心區(qū)見扭曲系膜血管（黃箭）。30最新課件下面為另一例閉袢腸梗阻。30最新課件31最新課件31最新課件腫瘤灰色強化表現(xiàn)并腸壁不同層次間隙消失征象可見于不同種類的腫瘤，如腺癌、腫瘤轉(zhuǎn)移和GIST。淋巴瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如類癌常顯示為較明顯強化。下例為乙狀結腸腺癌。32最新課件腫瘤32最新課件33最新課件33最新課件類型3-水樣密度靶征最常見強化類型為水樣密度靶征。34最新課件類型3-水樣密度靶征最常見強化類型為水樣密度靶征。34最新課門靜脈高壓感染志賀、沙門、大腸桿菌、巨細胞病毒、隱球菌假膜性結腸炎盲腸炎35最新課件門靜脈高壓感染志賀、沙門、大腸桿菌、巨細胞病毒、隱球菌假膜性靶征由強化粘膜和固有肌層間夾水腫的粘膜下層而形成（圖）。36最新課件靶征由強化粘膜和固有肌層間夾水腫的粘膜下層而形成（圖）。36粘膜粘膜下層肌層腸腔37最新課件粘膜粘膜下層肌層腸腔37最新課件假膜性結腸炎假膜性結腸炎（Pseudomembranouscolitis，PMCor有時稱做難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎，colitisdifficile)是一種結腸炎，主要由難辨梭狀厭氧芽胞桿菌引起，患者經(jīng)廣譜抗菌素治療后，結腸內(nèi)該菌過度生長而致病。下例為PMC患者?；颊哂懈顾c壁明顯強化并粘膜下水腫，結腸系膜水腫。右下腹擴張腸管為冗長乙狀結腸。38最新課件假膜性結腸炎38最新課件39最新課件39最新課件糞便檢測出難辨梭狀厭氧芽胞桿菌毒素或難辨梭狀厭氧芽胞桿菌，可以做出診斷。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸或直腸粘膜假膜常于糞便檢測和CT應用前作出PMC診斷。發(fā)展為PMC的危險因素：廣譜抗菌素手術、休克、燒傷后心臟驟停梗阻結腸的近端溶血尿毒癥綜合癥，缺血性結腸炎，尿毒癥白血病，淋巴瘤，AIDS40最新課件糞便檢測出難辨梭狀厭氧芽胞桿菌毒素或難辨梭狀厭氧芽胞桿菌，可41最新課件41最新課件患者表現(xiàn)為腹瀉，腹痛和細菌產(chǎn)生毒素所致發(fā)熱。本病可并發(fā)于中毒性巨結腸。42最新課件患者表現(xiàn)為腹瀉，腹痛和細菌產(chǎn)生毒素所致發(fā)熱。本病可并發(fā)于中毒43最新課件43最新課件CT表現(xiàn)：環(huán)狀、彌漫性腸粘膜增厚，并粘膜下水腫囊袋狀突出偏心的息肉狀腸壁增厚凹凸不平腸腔形態(tài)口服造影劑潴留于增厚的皺襞間，形似竇道。44最新課件CT表現(xiàn)：44最新課件45最新課件45最新課件門靜脈高壓門靜脈高壓是引起水樣密度靶征的另一個原因。門靜脈高壓時，增高的壓力傳遞至右側結腸，導致炎癥因子產(chǎn)生，一氧化二氮生成增加，引起組織損傷。這些通常引起獨立性右半結腸炎。研究下圖可有以下發(fā)現(xiàn)：肝硬化：肝臟形態(tài)不規(guī)整靜脈曲張和脾大腹水右側結腸炎肝動脈呈動脈瘤樣改變鑒別診斷包括：門靜脈高壓感染性結腸炎缺血性結腸炎46最新課件門靜脈高壓46最新課件47最新課件47最新課件特發(fā)性細菌性腹膜炎門靜脈高壓及右側結腸炎患者有發(fā)展為特發(fā)性細菌性腹膜炎的危險。這些患者有右側結腸的血管擴張，彌漫性結腸炎可見粘膜顆粒狀改變、粘膜紅斑、粘膜脆而易裂，看起來象潰瘍性結腸炎。下面幾點易致患者有發(fā)展為特發(fā)性細菌性腹膜炎的危險：腸腔糞渣門靜脈高壓腸壁通透性異常，導致細菌透過腸壁進入腹水。48最新課件特發(fā)性細菌性腹膜炎48最新課件49最新課件49最新課件盲腸炎盲腸炎是表現(xiàn)為水樣密度靶征的另一種疾病。盲腸炎是盲腸的壞死性炎癥，常見于中性粒細胞減少癥、急性白血病、AIDS、再生障礙性貧血患者。存在透壁水腫和潰瘍，可引起穿孔。相關微生物包括：假單胞菌屬、念珠菌屬、巨細胞病毒、大腸桿菌。這些患者惡心明顯、發(fā)熱、血水樣腹瀉和中性粒細胞減少癥。中性粒細胞減少癥為中性粒細胞數(shù)量異常減少（這類細胞有助于抑制炎癥），特異地由細菌和真菌引起。當中性粒細胞減少癥很嚴重時（<500/mm3），口腔及消化道正常菌群可引起炎癥。50最新課件盲腸炎50最新課件51最新課件51最新課件感染性結腸炎右側結腸：沙門菌屬志賀菌屬彎曲桿菌屬小腸結腸炎伊爾森菌彌漫性結腸炎大腸桿菌巨細胞病毒隱球菌屬左側結腸和直腸乙狀結腸血吸蟲病直腸乙狀結腸HSV單純皰疹病毒Gonorrhea淋病52最新課件感染性結腸炎左側結腸和直腸乙狀結腸52最新課件53最新課件53最新課件缺血年青患者缺血常由外傷或血管炎引起。下例為SLE年青患者。可見整個左半結腸的灰白強化表現(xiàn)。54最新課件缺血54最新課件55最新課件55最新課件慢性潰瘍性結腸炎慢性克隆氏病肥胖化療乳糜瀉56最新課件慢性潰瘍性結腸炎56最新課件類型4-脂肪密度靶征下例患者為克隆氏病，表現(xiàn)為脂肪靶征。17%克隆氏病患者在終末回腸段及升結腸有粘膜下脂肪影，這主要取決于患者的病程。57最新課件類型4-脂肪密度靶征下例患者為克隆氏病，表現(xiàn)為脂肪靶征。1758最新課件58最新課件粘膜下脂肪常見于乳糜瀉患者。尤其是十二指腸或近段空腸孤立性粘膜下脂肪影，那么就可疑為乳糜瀉。與正常空腸比較，這些患者同時可在回腸見到明顯粘膜皺襞，這種所見與正常所見相反（如圖）。他們的大便也含較大量脂肪（藍箭）。59最新課件粘膜下脂肪常見于乳糜瀉患者。尤其是十二指腸或近段空腸孤立性粘60最新課件60最新課件如何處置粘膜下脂肪影？沒有感染性腸道疾病的患者，脂肪靶征可能與患者體質(zhì)有關。腹部不適的患者，十二指腸和近段空腸粘膜下脂肪或脂肪便，可提示：乳糜瀉。有急性癥狀患者可提示急性和慢性感染性腸道疾病。如果脂肪靶征僅累及終末段回腸，則可懷疑克隆氏病。61最新課件如何處置粘膜下脂肪影？61最新課件62最新課件62最新課件類型5氣體-積氣征最常被論及的表現(xiàn)為腸壁氣體。腸壁內(nèi)氣體又稱為腸壁囊樣積氣癥。腸壁囊樣積氣癥見于危及患者生命的一些疾病，如缺血和腸穿孔，這些患者需要立即開腹手術。有時，積氣癥也可偶然見于無腹部不適的患者緊鄰腸壁的氣體可與積氣癥混淆，稱為假性積氣癥。所以，首要問題是：我們所見的真的是腸壁囊樣積氣癥嗎？腸壁囊樣積氣癥患者臨床表現(xiàn)有哪些？當積氣癥為偶然所見時，臨床病程總的認為是良性，如可發(fā)生于慢阻肺疾病。63最新課件類型5氣體-積氣征最常被論及的表現(xiàn)為腸壁氣體。腸壁內(nèi)氣體又缺血感染創(chuàng)傷良性病因結締組織病感染性腸道病變慢阻肺腸梗阻假性積氣癥64最新課件缺血64最新課件假性積氣癥我們不想因為把正常腸腔氣體誤當成積氣癥而使任何患者受驚嚇，所以先來談談假性積氣癥。

尤其是盲腸和升結腸腔內(nèi)氣泡可陷于糞便和粘膜之間。下例，較肯定為腸腔內(nèi)氣體影，而不是腸壁內(nèi)積氣。65最新課件假性積氣癥65最新課件66最新課件66最新課件下例診斷就較困難。線狀排列的氣泡影，可疑積氣癥，然而這些氣泡是陷于糞便與腸壁間的。對于這些病例，應該仔細研究影像特點，應用不同窗位技術。特別注意那些不相關的腸壁，也就是不與糞便相接觸的區(qū)域，其粘膜下看不到氣泡影。67最新課件下例診斷就較困難。67最新課件68最新課件68最新課件珍珠串征小腸梗阻患者（smallbowelobstruction,SBO)。先研究圖像。69最新課件珍珠串征69最新課件70最新課件70最新課件珍珠串征示小腸腸管擴張，這些患者小腸粘膜皺襞或小腸環(huán)形襞增寬，氣泡影可陷落其內(nèi)，于腹壁側形成階梯狀。腹部水平線束投照，可見所謂珍珠串征。71最新課件珍珠串征71最新課件再看看另一例SBO的珍珠串征。72最新課件再看看另一例SBO的珍珠串征。72最新課件73最新課件73最新課件第一眼：患者升結腸由于腫瘤致梗阻，擴張很明顯，看起來象積氣癥。注意氣泡影呈環(huán)形排列，非沉降部分腸壁也可見相似改變（藍箭）當滾動圖像觀察時，發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內(nèi)容物之間。我們抓住了這一點：有液氣平面腸腔，其非沉降部分腸壁沒有氣泡影。那么，我們就可以說：這是一例假積氣癥。然而，腸管病變很嚴重，需要進行胃腸減壓。腸粘膜與腸內(nèi)容物間氣泡積聚，一般僅可能見于長期的、嚴重的梗阻，且沒有正常腸蠕動的腸道。74最新課件第一眼：患者升結腸由于腫瘤致梗阻，擴張很明顯，看起來象積氣癥75最新課件75最新課件76最新課件76最新課件77最新課件77最新課件78最新課件78最新課件79最新課件79最新課件80最新課件80最新課件81最新課件81最新課件門靜脈氣體再看一些腸壁積氣癥病例。下例確診腸壁囊樣積氣癥，腸系膜或門靜脈內(nèi)可辨識的氣體影，可診斷為積氣癥。這些患者不僅有腸缺血和穿孔的危險，也可能有敗血癥的危險。門靜脈氣體是一個兇險的影像征象，死亡率很高。

隨著CT應用增加，非致命病因引起的門靜脈氣體病例數(shù)在增加，憩室炎最為常見。82最新課件門靜脈氣體82最新課件83最新課件83最新課件下例為廣泛積氣癥，門靜脈內(nèi)氣體。術中發(fā)現(xiàn)腸缺血。84最新課件下例為廣泛積氣癥，門靜脈內(nèi)氣體。術中發(fā)現(xiàn)腸缺血。84最新課件85最新課件85最新課件門靜脈氣體需與膽道氣體相鑒別，后者稱為膽道積氣。有時，門靜脈內(nèi)可見液氣平面。門靜脈氣體常位于肝臟外周區(qū)域，而膽道積氣多位于中心區(qū)域。下例為很明顯的膽道積氣。氣體主要分布于中心區(qū)域，膽總管內(nèi)也可見氣體（箭）86最新課件門靜脈氣體需與膽道氣體相鑒別，后者稱為膽道積氣。有時，門靜脈87最新課件87最新課件腸梗阻是積氣癥的常見原因。下例為盲腸和升結腸積氣癥，病因為乙狀結腸腫瘤所致腸梗阻（箭）。腸壁氣體提示即將發(fā)生腸穿孔。88最新課件腸梗阻是積氣癥的常見原因。88最新課件89最新課件89最新課件下面為另一例腸梗阻所致積氣癥。胃腸減壓術后盲腸壁恢復正常。90最新課件下面為另一例腸梗阻所致積氣癥。胃腸減壓術后盲腸壁恢復正常。991最新課件91最新課件創(chuàng)傷所致積氣癥創(chuàng)傷是積氣癥的盡人皆知的原因。外傷吻合口或?qū)Ч懿僮魉抡衬に毫?，可致氣體進入粘膜下層。下例患者為鼻飼管插入所致小腸積氣癥。92最新課件創(chuàng)傷所致積氣癥92最新課件93最新課件93最新課件下例為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）患者。該手術為經(jīng)腹壁插入PEG管，為口服營養(yǎng)不充分的患者提供飼養(yǎng)方式。注意以下幾點：門靜脈氣體（黃箭）PEG管（紅箭）胃和小腸壁積氣癥（紅箭）94最新課件下例為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（percutaneousendos95最新課件95最新課件這一例很奇怪，征象顯示困難，所見并非總是真象?；颊邽閿⊙Y，B超診斷膽囊切除術后膿腫形成。進行CT檢查，擬進一步CT引導下膿腫引流（紅環(huán)）96最新課件這一例很奇怪，征象顯示困難，所見并非總是真象。96最新課件第一幅圖示門靜脈氣體，十二指腸內(nèi)可見飼管。存在廣泛積氣癥（紅箭），彎箭示引流術前CT所做標示。97最新課件第一幅圖示門靜脈氣體，十二指腸內(nèi)可見飼管。97最新課件基于這些發(fā)現(xiàn)，懷疑腸缺血，患者轉(zhuǎn)急診剖腹探查術。術中見腸管擴張，但沒發(fā)現(xiàn)腸缺血征象，外科膿腫引流，患者好轉(zhuǎn)。最后考慮積氣癥可能為飼管粘膜損傷所致。這個奇怪的病例可能不會誤導你。這個病例臨床表現(xiàn)支持，這些CT發(fā)現(xiàn)很容易讓人懷疑腸缺血，并行急診手術。98最新課件基于這些發(fā)現(xiàn)，懷疑腸缺血，患者轉(zhuǎn)急診剖腹探查術。98最新課件99最新課件99最新課件100最新課件100最新課件101最新課件101最新課件102最新課件102最新課件103最新課件103最新課件104最新課件104最新課件105最新課件105最新課件106最新課件106最新課件107最新課件107最新課件108最新課件108最新課件109最新課件109最新課件110最新課件110最新課件111最新課件111最新課件112最新課件112最新課件113最新課件113最新課件114最新課件114最新課件115最新課件115最新課件116最新課件116最新課件117最新課件117最新課件118最新課件118最新課件119最新課件119最新課件偶發(fā)性積氣癥本例無任何腹部癥狀，但存在積氣癥，所以認為是偶發(fā)性積氣癥。無癥狀積氣癥可見于哮喘和COPD患者。120最新課件偶發(fā)性積氣癥120最新課件121最新課件121最新課件腸系膜缺血后積氣癥有時，積氣癥可見于腸系膜缺血，且是將要發(fā)生穿孔和壞死的征兆。本例為腸系膜上動脈阻塞（紅箭），致右側結腸缺血并積氣癥。請注意肝左葉較細小的門靜脈氣體影（黃箭）。122最新課件腸系膜缺血后積氣癥122最新課件123最新課件123最新課件粘膜增厚的程度引起腸壁增厚明顯的疾病是克隆氏病和假膜性結腸炎（PMC）。124最新課件粘膜增厚的程度124最新課件125最新課件125最新課件腸系膜異常腸系膜血管的開放腸缺血的原因包括動脈阻塞、靜脈血栓形成、外壓和低血流狀態(tài)。圖像示大范圍回腸強化減弱，腸系膜水腫和靜脈充血。這些征象提示缺血。注意腸系膜上靜脈栓子。126最新課件腸系膜異常126最新課件127最新課件127最新課件腸系膜改變

腸系膜主要觀察以下方面腫大淋巴結水腫和血管充血瘺管形成本例為克隆氏病患者，可見小腸與結腸間瘺管形成。128最新課件腸系膜改變

腸系膜主要觀察以下方面128最新課件129最新課件129最新課件腸系膜水腫腸壁增厚并系膜水腫可見于：缺血腸炎性疾病，特別是克隆氏病患者閉袢性小腸梗阻的圖像。注意右上腹腸壁增厚的一組腸袢影（黃箭）。腸系膜水腫（紅箭）提示由絞窄引起靜脈壓增高。130最新課件腸系膜水腫130最新課件131最新課件131最新課件血管充血

絞窄致靜脈壓增高也導致靜脈充血（黃箭）?；颊邽殚]袢性腸梗阻，絞窄腸袢表現(xiàn)為灰色強化（紅箭）注意梗阻近端小腸的正常強化表現(xiàn)（綠箭）。132最新課件血管充血

絞窄致靜脈壓增高也導致靜脈充血（黃箭）?；颊邽殚]袢另一例腸缺血和大范圍系膜水腫。手術證實為小腸壞死。133最新課件另一例腸缺血和大范圍系膜水腫。手術證實為小腸壞死。133最新134最新課件134最新課件腸腔內(nèi)容物主要觀察：小腸糞便材質(zhì)提示長時間梗阻

腸腔內(nèi)血液提示胃腸出血結腸腔內(nèi)脂肪有時見于乳糜瀉

小腸糞便征黃箭提示小腸梗阻患者的小腸糞便征。135最新課件腸腔內(nèi)容物135最新課件136最新課件136最新課件胃腸出血腸內(nèi)容物高密度提示胃腸出血。137最新課件胃腸出血137最新課件138最新課件138最新課件脂肪性內(nèi)容物提示乳糜瀉。139最新課件脂肪性內(nèi)容物提示乳糜瀉。139最新課件140最新課件140最新課件腸道壁增厚CT表現(xiàn)ByRichardGoreandRobinSmithuis

141最新課件腸道壁增厚CT表現(xiàn)ByRichardGoreand發(fā)表日期May21,2014RichadGore撰文RobinSmithuis改編.討論腸道增厚患者CT表現(xiàn)，重點討論增強CT表現(xiàn)142最新課件發(fā)表日期May21,20142最新課件概述腸壁增厚是一種影像常見征象，CT可用于鑒別腸道疾病需重點觀察的征象：強化表現(xiàn)累及范圍粘膜增厚程度腸系膜血管表現(xiàn)腸系膜改變

腸內(nèi)容物這些征象我們將在后面段落進一步講解143最新課件概述腸壁增厚是一種影像常見征象，CT可用于鑒別腸道疾病3最新腸壁增厚增強表現(xiàn)累及范圍粘膜厚度腸系膜腸系膜血管開放水腫淋巴結瘺管腸內(nèi)容物血-脂肪小腸糞便征白色灰色靶征（水）靶征（脂肪）氣體144最新課件腸壁增厚增強表現(xiàn)累及范圍粘膜厚度腸系膜腸系膜血管開放腸內(nèi)容物累及范圍<5cm

腺癌腸壁增厚范圍常較短，邊界見“肩征”，而憩室炎常表現(xiàn)為漸變細（如圖）。

5-10cm

憩室炎，Crohn氏病，缺血。

10-30cm

見表。圖示為粘膜下出血，小腸、十二指腸最常見。

彌漫性

全結腸受累見于潰瘍性結腸炎，

結腸、小腸受累見于感染性腸道疾?。╥nfectiousboweldisease，IBD），水腫，SLE。145最新課件累及范圍5最新課件146最新課件6最新課件增厚腸壁的CT強化表現(xiàn)147最新課件增厚腸壁的CT強化表現(xiàn)7最新課件類型1白色強化-高密度許多病理生理改變可以引起高密度表現(xiàn)：腸道壁明顯強化可見于急性腸道炎性病變的血管擴張；休克腸管壁內(nèi)血管破裂出血，低灌注導致通透性增加，強化明顯。壁內(nèi)血腫見于創(chuàng)傷和抗凝治療。148最新課件類型1白色強化-高密度許多病理生理改變可以引起高密度表現(xiàn)：急性感染性腸炎由于急性高度水腫血管擴張休克腸管粘膜下血管損傷缺血后再灌注出血149最新課件急性感染性腸炎9最新課件正常腸管強化明顯，尤其是動脈后期（注藥后35-40秒），如果腸管壁無增厚，就考慮為正常強化。當腸管壁增厚并明顯強化時，有時較難鑒別白色強化表現(xiàn)和水密度靶征表現(xiàn)。150最新課件正常腸管強化明顯，尤其是動脈后期（注藥后35-40秒），如果151最新課件11最新課件急性IBD本例為急性感染性腸道疾病(IBD).

請注意大范圍增厚小腸壁的白色強化，這是血管擴張致充血的結果，注意腹側擴張的血管影。152最新課件急性IBD12最新課件153最新課件13最新課件休克腸道低血容量休克患者，血流量重新分布，可致腸壁異常白色強化，如下例，出血性休克患者。請注意，部分壁道顯示為白色強化，另一部分顯示為水密度靶征。低血容量致下腔靜脈裂隙樣改變（紅箭）。154最新課件休克腸道14最新課件155最新課件15最新課件血流重新分布至生命重要臟器的結果，這些患者腎上腺有明顯強化，因為這些器官需要產(chǎn)生腎上腺素來對抗休克。156最新課件血流重新分布至生命重要臟器的結果，這些患者腎上腺有明顯強化，157最新課件17最新課件類型2-灰色強化在灰色表現(xiàn)中，腸壁增厚，但盡管大量靜脈團注造影劑，腸壁強化較弱，不能分辯腸壁層次。這類表現(xiàn)見于慢性纖維變性克隆氏病，缺血和新生物如腺癌和淋巴瘤。158最新課件類型2-灰色強化在灰色表現(xiàn)中，腸壁增厚，但盡管大量靜脈團注造慢性克隆氏病缺血新生物159最新課件慢性克隆氏病19最新課件慢性無隆氏病下例患者為慢性克隆氏病并瘢痕形成。這類患者腸壁如卵石樣，對激素或其他藥物治療無效。160最新課件慢性無隆氏病20最新課件161最新課件21最新課件腸系膜性缺血腸道缺血常累及結腸，多見于結腸脾曲，降結腸和乙狀結腸。多由于低血流狀態(tài)所致，如低血容量休克或充血性心力衰竭。尤其是老年性腸壁增厚患者，應該常將缺血列入鑒別診斷名單。小腸缺血的一個特別原因是團袢性腸梗阻，一會兒我們還將討論。162最新課件腸系膜性缺血22最新課件動脈血栓栓塞充血性心力衰竭低血容量低血流狀態(tài)靜脈血栓形成脈管炎-系統(tǒng)性紅斑狼瘡小腸梗阻。。。閉袢性腸梗阻163最新課件動脈血栓栓塞充血性心力衰竭低血流狀態(tài)靜脈血栓形成小腸梗阻。。本例腸壁缺血由腸系膜上動脈血栓形成所致（紅箭）注意觀察腸系膜靜脈性充血（黃箭）164最新課件本例腸壁缺血由腸系膜上動脈血栓形成所致（紅箭）24最新課件165最新課件25最新課件另一小腸大范圍缺血患者，為閉袢腸梗阻所致。閉袢腸梗阻的一個重要表現(xiàn)是：擴張小腸袢系膜血管放射狀排列，并聚于一點。閉袢腸梗阻缺血的影像所見與其他原因所致腸系膜缺血的表現(xiàn)相同：腸壁增厚系膜水腫腹水缺血腸壁的強化方式可以是正常、再灌注所致密度增高或無強化，如下例。166最新課件另一小腸大范圍缺血患者，為閉袢腸梗阻所致。26最新課件167最新課件27最新課件有時，在較厚層面的冠狀位重建圖像上，對判斷強化程度有幫助。本例為較好的例證，空腸強化較明顯（綠框），而回腸因為缺血強化較弱（紅框）。168最新課件有時，在較厚層面的冠狀位重建圖像上，對判斷強化程度有幫助。2169最新課件29最新課件下面為另一例閉袢腸梗阻。注意正常無擴張腸管環(huán)（綠箭）與擴張絞窄性腸管的不同強化程度。中心區(qū)見扭曲系膜血管（黃箭）。170最新課件下面為另一例閉袢腸梗阻。30最新課件171最新課件31最新課件腫瘤灰色強化表現(xiàn)并腸壁不同層次間隙消失征象可見于不同種類的腫瘤，如腺癌、腫瘤轉(zhuǎn)移和GIST。淋巴瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如類癌常顯示為較明顯強化。下例為乙狀結腸腺癌。172最新課件腫瘤32最新課件173最新課件33最新課件類型3-水樣密度靶征最常見強化類型為水樣密度靶征。174最新課件類型3-水樣密度靶征最常見強化類型為水樣密度靶征。34最新課門靜脈高壓感染志賀、沙門、大腸桿菌、巨細胞病毒、隱球菌假膜性結腸炎盲腸炎175最新課件門靜脈高壓感染志賀、沙門、大腸桿菌、巨細胞病毒、隱球菌假膜性靶征由強化粘膜和固有肌層間夾水腫的粘膜下層而形成（圖）。176最新課件靶征由強化粘膜和固有肌層間夾水腫的粘膜下層而形成（圖）。36粘膜粘膜下層肌層腸腔177最新課件粘膜粘膜下層肌層腸腔37最新課件假膜性結腸炎假膜性結腸炎（Pseudomembranouscolitis，PMCor有時稱做難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎，colitisdifficile)是一種結腸炎，主要由難辨梭狀厭氧芽胞桿菌引起，患者經(jīng)廣譜抗菌素治療后，結腸內(nèi)該菌過度生長而致病。下例為PMC患者?；颊哂懈顾?，腸壁明顯強化并粘膜下水腫，結腸系膜水腫。右下腹擴張腸管為冗長乙狀結腸。178最新課件假膜性結腸炎38最新課件179最新課件39最新課件糞便檢測出難辨梭狀厭氧芽胞桿菌毒素或難辨梭狀厭氧芽胞桿菌，可以做出診斷。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸或直腸粘膜假膜常于糞便檢測和CT應用前作出PMC診斷。發(fā)展為PMC的危險因素：廣譜抗菌素手術、休克、燒傷后心臟驟停梗阻結腸的近端溶血尿毒癥綜合癥，缺血性結腸炎，尿毒癥白血病，淋巴瘤，AIDS180最新課件糞便檢測出難辨梭狀厭氧芽胞桿菌毒素或難辨梭狀厭氧芽胞桿菌，可181最新課件41最新課件患者表現(xiàn)為腹瀉，腹痛和細菌產(chǎn)生毒素所致發(fā)熱。本病可并發(fā)于中毒性巨結腸。182最新課件患者表現(xiàn)為腹瀉，腹痛和細菌產(chǎn)生毒素所致發(fā)熱。本病可并發(fā)于中毒183最新課件43最新課件CT表現(xiàn)：環(huán)狀、彌漫性腸粘膜增厚，并粘膜下水腫囊袋狀突出偏心的息肉狀腸壁增厚凹凸不平腸腔形態(tài)口服造影劑潴留于增厚的皺襞間，形似竇道。184最新課件CT表現(xiàn)：44最新課件185最新課件45最新課件門靜脈高壓門靜脈高壓是引起水樣密度靶征的另一個原因。門靜脈高壓時，增高的壓力傳遞至右側結腸，導致炎癥因子產(chǎn)生，一氧化二氮生成增加，引起組織損傷。這些通常引起獨立性右半結腸炎。研究下圖可有以下發(fā)現(xiàn)：肝硬化：肝臟形態(tài)不規(guī)整靜脈曲張和脾大腹水右側結腸炎肝動脈呈動脈瘤樣改變鑒別診斷包括：門靜脈高壓感染性結腸炎缺血性結腸炎186最新課件門靜脈高壓46最新課件187最新課件47最新課件特發(fā)性細菌性腹膜炎門靜脈高壓及右側結腸炎患者有發(fā)展為特發(fā)性細菌性腹膜炎的危險。這些患者有右側結腸的血管擴張，彌漫性結腸炎可見粘膜顆粒狀改變、粘膜紅斑、粘膜脆而易裂，看起來象潰瘍性結腸炎。下面幾點易致患者有發(fā)展為特發(fā)性細菌性腹膜炎的危險：腸腔糞渣門靜脈高壓腸壁通透性異常，導致細菌透過腸壁進入腹水。188最新課件特發(fā)性細菌性腹膜炎48最新課件189最新課件49最新課件盲腸炎盲腸炎是表現(xiàn)為水樣密度靶征的另一種疾病。盲腸炎是盲腸的壞死性炎癥，常見于中性粒細胞減少癥、急性白血病、AIDS、再生障礙性貧血患者。存在透壁水腫和潰瘍，可引起穿孔。相關微生物包括：假單胞菌屬、念珠菌屬、巨細胞病毒、大腸桿菌。這些患者惡心明顯、發(fā)熱、血水樣腹瀉和中性粒細胞減少癥。中性粒細胞減少癥為中性粒細胞數(shù)量異常減少（這類細胞有助于抑制炎癥），特異地由細菌和真菌引起。當中性粒細胞減少癥很嚴重時（<500/mm3），口腔及消化道正常菌群可引起炎癥。190最新課件盲腸炎50最新課件191最新課件51最新課件感染性結腸炎右側結腸：沙門菌屬志賀菌屬彎曲桿菌屬小腸結腸炎伊爾森菌彌漫性結腸炎大腸桿菌巨細胞病毒隱球菌屬左側結腸和直腸乙狀結腸血吸蟲病直腸乙狀結腸HSV單純皰疹病毒Gonorrhea淋病192最新課件感染性結腸炎左側結腸和直腸乙狀結腸52最新課件193最新課件53最新課件缺血年青患者缺血常由外傷或血管炎引起。下例為SLE年青患者?？梢娬麄€左半結腸的灰白強化表現(xiàn)。194最新課件缺血54最新課件195最新課件55最新課件慢性潰瘍性結腸炎慢性克隆氏病肥胖化療乳糜瀉196最新課件慢性潰瘍性結腸炎56最新課件類型4-脂肪密度靶征下例患者為克隆氏病，表現(xiàn)為脂肪靶征。17%克隆氏病患者在終末回腸段及升結腸有粘膜下脂肪影，這主要取決于患者的病程。197最新課件類型4-脂肪密度靶征下例患者為克隆氏病，表現(xiàn)為脂肪靶征。17198最新課件58最新課件粘膜下脂肪常見于乳糜瀉患者。尤其是十二指腸或近段空腸孤立性粘膜下脂肪影，那么就可疑為乳糜瀉。與正?？漳c比較，這些患者同時可在回腸見到明顯粘膜皺襞，這種所見與正常所見相反（如圖）。他們的大便也含較大量脂肪（藍箭）。199最新課件粘膜下脂肪常見于乳糜瀉患者。尤其是十二指腸或近段空腸孤立性粘200最新課件60最新課件如何處置粘膜下脂肪影？沒有感染性腸道疾病的患者，脂肪靶征可能與患者體質(zhì)有關。腹部不適的患者，十二指腸和近段空腸粘膜下脂肪或脂肪便，可提示：乳糜瀉。有急性癥狀患者可提示急性和慢性感染性腸道疾病。如果脂肪靶征僅累及終末段回腸，則可懷疑克隆氏病。201最新課件如何處置粘膜下脂肪影？61最新課件202最新課件62最新課件類型5氣體-積氣征最常被論及的表現(xiàn)為腸壁氣體。腸壁內(nèi)氣體又稱為腸壁囊樣積氣癥。腸壁囊樣積氣癥見于危及患者生命的一些疾病，如缺血和腸穿孔，這些患者需要立即開腹手術。有時，積氣癥也可偶然見于無腹部不適的患者緊鄰腸壁的氣體可與積氣癥混淆，稱為假性積氣癥。所以，首要問題是：我們所見的真的是腸壁囊樣積氣癥嗎？腸壁囊樣積氣癥患者臨床表現(xiàn)有哪些？當積氣癥為偶然所見時，臨床病程總的認為是良性，如可發(fā)生于慢阻肺疾病。203最新課件類型5氣體-積氣征最常被論及的表現(xiàn)為腸壁氣體。腸壁內(nèi)氣體又缺血感染創(chuàng)傷良性病因結締組織病感染性腸道病變慢阻肺腸梗阻假性積氣癥204最新課件缺血64最新課件假性積氣癥我們不想因為把正常腸腔氣體誤當成積氣癥而使任何患者受驚嚇，所以先來談談假性積氣癥。

尤其是盲腸和升結腸腔內(nèi)氣泡可陷于糞便和粘膜之間。下例，較肯定為腸腔內(nèi)氣體影，而不是腸壁內(nèi)積氣。205最新課件假性積氣癥65最新課件206最新課件66最新課件下例診斷就較困難。線狀排列的氣泡影，可疑積氣癥，然而這些氣泡是陷于糞便與腸壁間的。對于這些病例，應該仔細研究影像特點，應用不同窗位技術。特別注意那些不相關的腸壁，也就是不與糞便相接觸的區(qū)域，其粘膜下看不到氣泡影。207最新課件下例診斷就較困難。67最新課件208最新課件68最新課件珍珠串征小腸梗阻患者（smallbowelobstruction,SBO)。先研究圖像。209最新課件珍珠串征69最新課件210最新課件70最新課件珍珠串征示小腸腸管擴張，這些患者小腸粘膜皺襞或小腸環(huán)形襞增寬，氣泡影可陷落其內(nèi)，于腹壁側形成階梯狀。腹部水平線束投照，可見所謂珍珠串征。211最新課件珍珠串征71最新課件再看看另一例SBO的珍珠串征。212最新課件再看看另一例SBO的珍珠串征。72最新課件213最新課件73最新課件第一眼：患者升結腸由于腫瘤致梗阻，擴張很明顯，看起來象積氣癥。注意氣泡影呈環(huán)形排列，非沉降部分腸壁也可見相似改變（藍箭）當滾動圖像觀察時，發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內(nèi)容物之間。我們抓住了這一點：有液氣平面腸腔，其非沉降部分腸壁沒有氣泡影。那么，我們就可以說：這是一例假積氣癥。然而，腸管病變很嚴重，需要進行胃腸減壓。腸粘膜與腸內(nèi)容物間氣泡積聚，一般僅可能見于長期的、嚴重的梗阻，且沒有正常腸蠕動的腸道。214最新課件第一眼：患者升結腸由于腫瘤致梗阻，擴張很明顯，看起來象積氣癥215最新課件75最新課件216最新課件76最新課件217最新課件77最新課件218最新課件78最新課件219最新課件79最新課件220最新課件80最新課件221最新課件81最新課件門靜脈氣體再看一些腸壁積氣癥病例。下例確診腸壁囊樣積氣癥，腸系膜或門靜脈內(nèi)可辨識的氣體影，可診斷為積氣癥。這些患者不僅有腸缺血和穿孔的危險，也可能有敗血癥的危險。門靜脈氣體是一個兇險的影像征象，死亡率很高。

隨著CT應用增加，非致命病因引起的門靜脈氣體病例數(shù)在增加，憩室炎最為常見。222最新課件門靜脈氣體82最新課件223最新課件83最新課件下例為廣泛積氣癥，門靜脈內(nèi)氣體。術中發(fā)現(xiàn)腸缺血。224最新課件下例為廣泛積氣癥，門靜脈內(nèi)氣體。術中發(fā)現(xiàn)腸缺血。84最新課件225最新課件85最新課件門靜脈氣體需與膽道氣體相鑒別，后者稱為膽道積氣。有時，門靜脈內(nèi)可見液氣平面。門靜脈氣體常位于肝臟外周區(qū)域，而膽道積氣多位于中心區(qū)域。下例為很明顯的膽道積氣。氣體主要分布于中心區(qū)域，膽總管內(nèi)也可見氣體（箭）226最新課件門靜脈氣體需與膽道氣體相鑒別，后者稱為膽道積氣。有時，門靜脈227最新課件87最新課件腸梗阻是積氣癥的常見原因。下例為盲腸和升結腸積氣癥，病因為乙狀結腸腫瘤所致腸梗阻（箭）。腸壁氣體提示即將發(fā)生腸穿孔。228最新課件腸梗阻是積氣癥的常見原因。88最新課件229最新課件89最新課件下面為另一例腸梗阻所致積氣癥。胃腸減壓術后盲腸壁恢復正常。230最新課件下面為另一例腸梗阻所致積氣癥。胃腸減壓術后盲腸壁恢復正常。9231最新課件91最新課件創(chuàng)傷所致積氣癥創(chuàng)傷是積氣癥的盡人皆知的原因。外傷吻合口或?qū)Ч懿僮魉抡衬に毫?，可致氣體進入粘膜下層。下例患者為鼻飼管插入所致小腸積氣癥。232最新課件創(chuàng)傷所致積氣癥92最新課件233最新課件93最新課件下例為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）患者。該手術為經(jīng)腹壁插入PEG管，為口服營養(yǎng)不充分的患者提供飼養(yǎng)方式。注意以下幾點：門靜脈氣體（黃箭）PEG管（紅箭）胃和小腸壁積氣癥（紅箭）234最新課件下例為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（percutaneousendos235最新課件95最新課件這一例很奇怪，征象顯示困難，所見并非總是真象。患者為敗血癥，B超診斷膽囊切除術后膿腫形成。進行CT檢查，擬進一步CT引導下膿腫引流（紅環(huán)）236