腎上腺占位的CT鑒別診斷(課堂)課件

腎上腺腫塊的鑒別診斷

Adrenals:differentiationofadrenalmasses

如何鑒別良性還是惡性

TheoFalkeandRobinSmithuis

制作：nirvana1978Radiologyassistant1腎上腺腫塊的鑒別診斷

Adrenals:differen目錄1%CT檢查過程中可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.

其中大多為良性.

即使在已明確有惡性腫瘤的病人中，腎上腺腫塊最常見的仍然為非功能性腺瘤.

本文的主要目的就是如何將這些腫瘤進(jìn)行良惡性鑒別.

腎上腺腫塊:

良性vs惡性

CT

增強(qiáng)CT

MRI

形態(tài)特征

穿刺活檢幾種常見腎上腺腫瘤：

腎上腺皮質(zhì)腺癌

轉(zhuǎn)移瘤

腺瘤

腎上腺髓脂瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤

出血

囊腫提要Radiologyassistant2目錄1%CT檢查過程中可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.

腎上腺腫腎上腺腫塊——良性vs惡性腎上腺最常見的腫瘤是腺瘤.

尸檢腎上腺腺瘤的發(fā)生率1.4%-8.7%.

腹部CT檢查腎上腺腺瘤的檢出率為1%.右側(cè)腎上腺含脂腺瘤Radiologyassistant3腎上腺腫塊——良性vs惡性腎上腺最常見的腫瘤是腺瘤.

右CT-examination

腎上腺腺瘤通過兩個方面（平掃和增強(qiáng)）可與其它腫瘤鑒別：1.70%的腺瘤富含細(xì)胞內(nèi)脂（即富脂腺瘤），CT平掃表現(xiàn)為低密度.2.增強(qiáng)掃描腺瘤強(qiáng)化迅速減退.Radiologyassistant4CT-examination

RadiologyassisCT平掃如圖所示測量CT值，將閾值設(shè)為10HU（將CT值≦10HU診斷腺瘤），此閾值診斷腺瘤的敏感性為70%，特異性高達(dá)98%.就是說如果CT值≦10HU即可診斷腺瘤.（因為特異性高）30%的腺瘤含細(xì)胞內(nèi)脂少，CT值高于10HU，這種腺瘤稱為乏脂性腺瘤，此種腺瘤平掃時無法與惡性腫瘤鑒別。測量注意事項：ROI至少占腫瘤的1/2.ROI不能將腎上腺周圍脂肪包含在內(nèi).

Radiologyassistant5CT平掃如圖所示測量CT值，將閾值設(shè)為10HU（將CT值≦增強(qiáng)和延遲掃描雖然增強(qiáng)后（60s）多數(shù)腺瘤輕度強(qiáng)化，而惡性腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤顯著強(qiáng)化，但因兩者CT值間存在很大重疊而無法判斷其良惡性。但是大多數(shù)可因腺瘤強(qiáng)化的迅速減退（fastwash-outofcontrast)而與惡性腫瘤鑒別.

此種強(qiáng)化方式可通過計算增強(qiáng)掃描（60s）與延遲掃描（15分鐘）的CT值進(jìn)行，如下頁圖所示.Radiologyassistant6增強(qiáng)和延遲掃描雖然增強(qiáng)后（60s）多數(shù)腺瘤輕度強(qiáng)化，而惡性腫對比劑沖洗計算方法Absoluteenhancementwashout=增強(qiáng)沖洗絕對值Relativeenhancementwashout=增強(qiáng)沖洗相對值UnenhancedCT=平掃CT值enhancedCT=增強(qiáng)60sCT值delayedCT=增強(qiáng)15minCT值A(chǔ)bsoluteenhancementwashout>60%=腺瘤

Relativeenhancementwashout>40%=腺瘤Radiologyassistant7對比劑沖洗計算方法Absoluteenhancement

診斷腺瘤或者非腺瘤策略通常情況下我們是因為病人有腹部癥狀或肺癌分期進(jìn)行腎上腺CT平掃.而早期增強(qiáng)（60S）大多不能鑒別腎上腺腫塊的良惡性，此時進(jìn)行延遲掃描是一種較好的方法（盡管有學(xué)者認(rèn)為行MRI檢查）.如果CT平掃CT值≦10HU即可診斷腺瘤，無需進(jìn)一步檢查.如果CT平掃CT值＞10HU，則需要計算對比劑增強(qiáng)沖洗值，如果＞60%，即診斷腺瘤.如果對比劑增強(qiáng)沖洗值＜60%，如果患者必須要確診則應(yīng)行穿刺活檢.adrenalmass=腎上腺腫塊.unenhancedCT=CT平掃Adenomalipid-rich富脂性腺瘤Adenomalipid-poor乏脂性腺瘤Undetermined=不能確定biopsy=活檢Radiologyassistant8診斷腺瘤或者非腺瘤策略通常情況下我們是因為病人有腹本例為肺癌患者為進(jìn)行腫瘤分期行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.早期增強(qiáng)掃描CT值為22HU，次日對該病人進(jìn)一步檢查.CT平掃顯示CT值為-19HU，說明其為富脂性腺瘤，無需進(jìn)一步檢查。

肺癌患者，右側(cè)腎上腺腺瘤.左圖:早期增強(qiáng)CT值(22HU).右圖:CT平掃CT值(-19HU).Radiologyassistant9本例為肺癌患者為進(jìn)行腫瘤分期行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.肺CT平掃左側(cè)腎上腺可見一個小均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤.盡管無需進(jìn)一步檢查，但為了驗證其對比劑沖洗方式而行增強(qiáng)掃描.其增強(qiáng)沖洗絕對值=(43-22):(22-9)=62%，說明其為迅速廓清的腺瘤.平掃低密度和快速廓清使我們在診斷腺瘤的時候更有信心.腎上腺腫瘤專用掃描協(xié)議Radiologyassistant10CT平掃左側(cè)腎上腺可見一個小均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU這種掃描鑒別方法僅用于均質(zhì)腫塊.轉(zhuǎn)移瘤可因中心壞死呈相對低密度.右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤呈非均勻強(qiáng)化，中心因壞死呈低密度.Radiologyassistant11這種掃描鑒別方法僅用于均質(zhì)腫塊.右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊MRI

盡管化學(xué)位移序列在MRI檢查中被常規(guī)應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)為MRI并不能比CT平掃提供更多診斷信息.腎上腺腺瘤診斷依賴于同反相位信號下降的比值以及T2加權(quán)圖像和化學(xué)位移圖像上腫塊與其它器官信號的對比.至今尚未見通過對比CT平掃、延遲掃描及化學(xué)位移序列來鑒別腺瘤與其它腫瘤.雙側(cè)腎上腺腫塊，MRI反相位信號減低，診斷為含脂性腺瘤.Radiologyassistant12MRI

盡管化學(xué)位移序列在MRI檢查中被常規(guī)應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)形態(tài)學(xué)特征一般來說，腺瘤體積較小，均質(zhì)，邊界清晰，盡管這些表現(xiàn)不具有特征性，但不具有這些特征時則提示為非腺瘤.Gufler等通過回顧性研究，對已知有惡性腫瘤的病人結(jié)合形態(tài)學(xué)特征和CT平掃密度，對鑒別腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤有很高的準(zhǔn)確性.他們建議通過評分來鑒別，將閾值設(shè)置為7分，56例病人中55例診斷正確.(評分方法如左圖，平掃CT值的10%+直徑（cm），如果邊界模糊+2分，如果密度不均勻+1分，計算其和)對已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，計算其評分，如果評分>7分則診斷轉(zhuǎn)移瘤，此方法有很高的準(zhǔn)確性.

Radiologyassistant13形態(tài)學(xué)特征對已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，Radiology經(jīng)皮穿刺活檢經(jīng)過上述計算方法，經(jīng)皮穿刺活檢需要得到了減低，因為經(jīng)皮穿刺活檢細(xì)胞學(xué)診斷為良性并不能排除腫瘤為惡性，故此種方法并不能作為常規(guī)診斷方法.主要并發(fā)癥(2.8-3.6%)包括氣胸、出血、膿腫、胰腺炎及腫瘤沿穿刺針道播散.穿刺之前需要臨床及化驗檢查除外嗜鉻細(xì)胞瘤，因為穿刺可導(dǎo)致突發(fā)高血壓危象.腎上腺腫塊穿刺活檢示細(xì)胞內(nèi)脂滴，因為其為腎上腺腫塊，故診斷腺瘤.

Radiologyassistant14經(jīng)皮穿刺活檢經(jīng)過上述計算方法，經(jīng)皮穿刺活檢需要得到了減低，因腎上腺穿刺時可采取俯臥位，從后部進(jìn)針穿刺.從尾側(cè)進(jìn)針可減低氣胸的風(fēng)險.

側(cè)臥位同樣也是安全和易被患者接受的.穿刺側(cè)應(yīng)在上方，這樣可使病人膈肌太高，肺體積上縮小，降低穿過肺臟的風(fēng)險.左側(cè)腎上腺CT引導(dǎo)下從后方經(jīng)皮穿刺活檢.圖中穿刺針末端的黑點(diǎn)（綠箭）標(biāo)明穿刺針尖的位置.Radiologyassistant15腎上腺穿刺時可采取俯臥位，從后部進(jìn)針穿刺.從尾側(cè)進(jìn)針可減低氣據(jù)報道，穿刺活檢的準(zhǔn)確率為90-96%.如果為轉(zhuǎn)移瘤，穿刺活檢往往是最為準(zhǔn)確的.穿刺活檢僅應(yīng)應(yīng)用于診斷結(jié)果對病人治療至關(guān)重要的患者(如圖).肺癌擬行治愈性手術(shù)患者，腎上腺非特異性腫塊，CT引導(dǎo)下經(jīng)肝穿刺證實為轉(zhuǎn)移.

Radiologyassistant16據(jù)報道，穿刺活檢的準(zhǔn)確率為90-96%.如果為轉(zhuǎn)移瘤，穿刺原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌少見，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期，常體積較大。病人表現(xiàn)為腹痛，可觸及腹部腫塊，或Cushing's綜合癥(50%).Cushing's綜合癥常合并女性男性化同時出現(xiàn)。CT表現(xiàn)為大的不均勻密度腫塊，并不均質(zhì)強(qiáng)化。直徑如果小于5cm則很少為皮質(zhì)癌。常見中心壞死，鈣化率為20-30%。少見的惡性腫瘤直徑4-10cm50-80%為功能性

常見：Cushing's綜合癥非常見：女性男性化，男性女性化，醛固酮增多癥預(yù)后不良

Radiologyassistant17原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌少見，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期，常體積較腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺癌的典型表現(xiàn)，巨大不均質(zhì)腫塊伴中心鈣化.

大多數(shù)腫瘤血行（肺，肝臟及骨骼）和淋巴系統(tǒng)同時播散.偶可發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移或雙側(cè)腎上腺同時累及.

Radiologyassistant18腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺癌的典型表現(xiàn)，巨大不均質(zhì)腫塊伴大多數(shù)腫瘤血腎上腺皮質(zhì)癌如同腎細(xì)胞癌，腫瘤易早期直接侵及周圍結(jié)構(gòu)。腫瘤進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈并非不常見。MR有助于判斷腫瘤擴(kuò)散的范圍，對手術(shù)很重要.左圖:與上頁圖同一病例.腫瘤栓子進(jìn)入右心房并致三尖瓣關(guān)閉不全

右圖:肺內(nèi)腫瘤栓子，后經(jīng)手術(shù)治療.

Radiologyassistant19腎上腺皮質(zhì)癌如同腎細(xì)胞癌，腫瘤易早期直接侵及周圍結(jié)構(gòu)。腎上腺皮質(zhì)癌左圖為右側(cè)腎上腺癌病人，CT示較小的腫塊，MRT2WI呈高信號，除下腔靜脈受侵外無法與乏脂性腺瘤鑒別。

腫瘤靜脈擴(kuò)散進(jìn)入下腔靜脈.

Radiologyassistant20腎上腺皮質(zhì)癌左圖為右側(cè)腎上腺癌病人，CT示較小的轉(zhuǎn)移瘤尸檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤為最常見原發(fā)腫瘤.

對腫瘤病人患者發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移非常重要，因為這表明患者已是IV期無法手術(shù)(同側(cè)腎癌除外).左圖:轉(zhuǎn)移所致的彌漫增大及不規(guī)則強(qiáng)化。右圖:病理標(biāo)本.注意腫瘤侵及周圍脂肪.

Radiologyassistant21轉(zhuǎn)移瘤尸檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27%.肺癌、轉(zhuǎn)移瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤沒有特異性影像學(xué)征象.大多數(shù)非腎上腺腺瘤為轉(zhuǎn)移瘤.

左圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移肝臟部分切除術(shù)后病人，繼發(fā)左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，影像學(xué)無特征性。病變無法與乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鑒別，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腎上腺皮質(zhì)腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病.T1WIMRI示左側(cè)肝轉(zhuǎn)移瘤肝右葉切除術(shù)后病人左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移.

Radiologyassistant22轉(zhuǎn)移瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤沒有特異性影像學(xué)征象.大多數(shù)非腎上腺腺瘤腺瘤

如前所述，腺瘤可分為富脂性腺瘤(CT平掃<10HU)和乏脂性腺瘤(CT平掃>10HU).

乏脂性腺瘤內(nèi)亦含細(xì)胞內(nèi)脂但量較少，CT值仍大于10HU.

大多數(shù)腺瘤為非功能性，但相當(dāng)數(shù)量的腺瘤并非真的是無功能性.

Radiologyassistant23腺瘤

如前所述，腺瘤可分為富脂性腺瘤(CT平掃<10HU髓脂瘤

髓脂瘤是一種含有骨髓組織的良性腫瘤，內(nèi)有脂肪成分，通常CT和MR易于診斷，鈣化率20%.

左圖:內(nèi)含特征性脂肪島的腎上腺腫瘤，診斷髓脂瘤.

右圖:另一病例，T1WI呈高信號，提示髓脂瘤內(nèi)的脂肪.Radiologyassistant24髓脂瘤髓脂瘤是一種含有骨髓組織的良性腫瘤，內(nèi)有脂肪成

左圖為另一例髓脂瘤患者，腫塊內(nèi)主要由脂肪構(gòu)成.

主要由脂肪構(gòu)成的髓脂瘤.

Radiologyassistant25左圖為另一例髓脂瘤患者，腫塊內(nèi)主要由脂肪構(gòu)成.主要由嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)起源的副神經(jīng)節(jié)瘤，90%為功能性.CT和MRI的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為：體積、密度及邊緣差異較大，大多明顯強(qiáng)化，MRT1呈低信號，T2呈很高信號.

嗜鉻細(xì)胞瘤CT呈顯著強(qiáng)化，MRT2呈很高信號.

Radiologyassistant26嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)起源的副神經(jīng)節(jié)瘤，90%嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤有時稱為10%腫瘤，因為其10%惡性10%雙側(cè)，10%無功能性，10%異位(如圖).

通常，腫瘤被發(fā)現(xiàn)時已大于3cm.腫瘤富血供，即使良性嗜鉻細(xì)胞瘤較大時也易出血、壞死.主動脈左旁嗜鉻性交感神經(jīng)節(jié)異位副神經(jīng)節(jié)瘤.注意T2為極高信號.

Radiologyassistant27嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤有時稱為10%腫瘤，因為其10%惡性10出血

廣泛的腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡，原因很多，如手術(shù)應(yīng)激、敗血癥、燒傷、高血壓、外傷、出血體質(zhì)及腺瘤、囊腫或腫瘤伴發(fā)出血.

左圖:慢性腎上腺出血，形似左側(cè)腎上腺腫瘤，T1、T2示高信號，T2可見低信號環(huán)，為含鐵血黃素沉積.右圖表現(xiàn)為類似右側(cè)腎上腺腫塊的新生兒腎上腺出血，T1、T2示高信號，T2可見低信號環(huán)，為含鐵血黃素沉積.

Radiologyassistant28出血廣泛的腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡，原因很多，如手囊腫囊腫大小不一，多為單側(cè)，大的囊腫可伴發(fā)出血，引起一系列急性病癥.病理上分四類：內(nèi)皮囊腫、假性囊腫、上皮性囊腫和包蟲性囊腫.最重要的特征為薄壁、無強(qiáng)化.左側(cè)腎上腺囊腫，左圖為T2TSE右圖為抑脂T1W增強(qiáng)圖像.

Radiologyassistant29囊腫左側(cè)腎上腺囊腫，左圖為T2TSERadiologyReferences

Chestx-ray:washoutmeasurementThissiteprovidesacalculatortomeasurethewash-outofadrenalmassesfordifferentiationofbenignmasses(usuallyadenomas)frommalignantlesions(usuallymetastases).ImagingofAdrenalIncidentalomas:CurrentStatusN.ReedDunnickandMelvynKorobkinAm.J.Roentgenol.,Sep2002;179:559-568.AdrenalMasses:CharacterizationwithCombinedUnenhancedandDelayedEnhancedCTElaineM.Caoilietal.Radiology2002;222:629-633.ManagementoftheclinicallyinapparentAdrenalMass'Incidentaloma'NIHState-of-the-ScienceConferenceFeb4-6,2002.StateoftheScienceStatement(htmlandpdf)and3dayvideoconferenceDifferentiationofadrenaladenomasfrommetastaseswithunenhancedcomputedtomography.GuflerH,EichnerG,GrossmannA,KrentzH,SchulzeCG,SauerS,GrauG.JComputAssistTomogr.2004Nov-Dec;28(6):818-22.eMedicine-Pheochromocytoma:ArticlebyAnantKrishnan,MD

AdrenalMassesintheCancerPatient:SurveillanceorExcision

IanC.Mitchell,FiemuE.NwariakuTheOncologist,Vol.12,No.2,168-174Evaluationofadrenalmassesinpatientswithbronchogeniccarcinomausing18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomographyJJErasmus,EFPatzJr,HPMcAdams,JGMurray,JHerndon,REColemanandPCGoodmanAmericanJournalofRoentgenology,Vol168,1357-1360IntegratedPET-CTfortheCharacterizationofAdrenalGlandLesionsinCancerPatients:DiagnosticEfficacyandInterpretationPitfallsSeminChongetalRadioGraphics2006;26:1811-1824PearlsandPitfallsinInterpretationofAbdominalandPelvicPET-CT

MichaelA.BlakeetalRadioGraphics2006;26:1335-1353TheClinicallyInapparentAdrenalMass:UpdateinDiagnosisandManagement

GeorgMansmann,JosephLau,EthanBalk,MichaelRothberg,YukitakaMiyachiandStefanR.Bornstein

EndocrineReviews25(2):309-340原文鏈接http://www.radiologyassistant.nl/en/421aee7c659fcRadiologyassistant30References

Chestx-ray:washo腎上腺腫塊的鑒別診斷

Adrenals:differentiationofadrenalmasses

如何鑒別良性還是惡性

TheoFalkeandRobinSmithuis

制作：nirvana1978Radiologyassistant31腎上腺腫塊的鑒別診斷

Adrenals:differen目錄1%CT檢查過程中可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.

其中大多為良性.

即使在已明確有惡性腫瘤的病人中，腎上腺腫塊最常見的仍然為非功能性腺瘤.

本文的主要目的就是如何將這些腫瘤進(jìn)行良惡性鑒別.

腎上腺腫塊:

良性vs惡性

CT

增強(qiáng)CT

MRI

形態(tài)特征

穿刺活檢幾種常見腎上腺腫瘤：

腎上腺皮質(zhì)腺癌

轉(zhuǎn)移瘤

腺瘤

腎上腺髓脂瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤

出血

囊腫提要Radiologyassistant32目錄1%CT檢查過程中可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.

腎上腺腫腎上腺腫塊——良性vs惡性腎上腺最常見的腫瘤是腺瘤.

尸檢腎上腺腺瘤的發(fā)生率1.4%-8.7%.

腹部CT檢查腎上腺腺瘤的檢出率為1%.右側(cè)腎上腺含脂腺瘤Radiologyassistant33腎上腺腫塊——良性vs惡性腎上腺最常見的腫瘤是腺瘤.

右CT-examination

腎上腺腺瘤通過兩個方面（平掃和增強(qiáng)）可與其它腫瘤鑒別：1.70%的腺瘤富含細(xì)胞內(nèi)脂（即富脂腺瘤），CT平掃表現(xiàn)為低密度.2.增強(qiáng)掃描腺瘤強(qiáng)化迅速減退.Radiologyassistant34CT-examination

RadiologyassisCT平掃如圖所示測量CT值，將閾值設(shè)為10HU（將CT值≦10HU診斷腺瘤），此閾值診斷腺瘤的敏感性為70%，特異性高達(dá)98%.就是說如果CT值≦10HU即可診斷腺瘤.（因為特異性高）30%的腺瘤含細(xì)胞內(nèi)脂少，CT值高于10HU，這種腺瘤稱為乏脂性腺瘤，此種腺瘤平掃時無法與惡性腫瘤鑒別。測量注意事項：ROI至少占腫瘤的1/2.ROI不能將腎上腺周圍脂肪包含在內(nèi).

Radiologyassistant35CT平掃如圖所示測量CT值，將閾值設(shè)為10HU（將CT值≦增強(qiáng)和延遲掃描雖然增強(qiáng)后（60s）多數(shù)腺瘤輕度強(qiáng)化，而惡性腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤顯著強(qiáng)化，但因兩者CT值間存在很大重疊而無法判斷其良惡性。但是大多數(shù)可因腺瘤強(qiáng)化的迅速減退（fastwash-outofcontrast)而與惡性腫瘤鑒別.

此種強(qiáng)化方式可通過計算增強(qiáng)掃描（60s）與延遲掃描（15分鐘）的CT值進(jìn)行，如下頁圖所示.Radiologyassistant36增強(qiáng)和延遲掃描雖然增強(qiáng)后（60s）多數(shù)腺瘤輕度強(qiáng)化，而惡性腫對比劑沖洗計算方法Absoluteenhancementwashout=增強(qiáng)沖洗絕對值Relativeenhancementwashout=增強(qiáng)沖洗相對值UnenhancedCT=平掃CT值enhancedCT=增強(qiáng)60sCT值delayedCT=增強(qiáng)15minCT值A(chǔ)bsoluteenhancementwashout>60%=腺瘤

Relativeenhancementwashout>40%=腺瘤Radiologyassistant37對比劑沖洗計算方法Absoluteenhancement

診斷腺瘤或者非腺瘤策略通常情況下我們是因為病人有腹部癥狀或肺癌分期進(jìn)行腎上腺CT平掃.而早期增強(qiáng)（60S）大多不能鑒別腎上腺腫塊的良惡性，此時進(jìn)行延遲掃描是一種較好的方法（盡管有學(xué)者認(rèn)為行MRI檢查）.如果CT平掃CT值≦10HU即可診斷腺瘤，無需進(jìn)一步檢查.如果CT平掃CT值＞10HU，則需要計算對比劑增強(qiáng)沖洗值，如果＞60%，即診斷腺瘤.如果對比劑增強(qiáng)沖洗值＜60%，如果患者必須要確診則應(yīng)行穿刺活檢.adrenalmass=腎上腺腫塊.unenhancedCT=CT平掃Adenomalipid-rich富脂性腺瘤Adenomalipid-poor乏脂性腺瘤Undetermined=不能確定biopsy=活檢Radiologyassistant38診斷腺瘤或者非腺瘤策略通常情況下我們是因為病人有腹本例為肺癌患者為進(jìn)行腫瘤分期行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.早期增強(qiáng)掃描CT值為22HU，次日對該病人進(jìn)一步檢查.CT平掃顯示CT值為-19HU，說明其為富脂性腺瘤，無需進(jìn)一步檢查。

肺癌患者，右側(cè)腎上腺腺瘤.左圖:早期增強(qiáng)CT值(22HU).右圖:CT平掃CT值(-19HU).Radiologyassistant39本例為肺癌患者為進(jìn)行腫瘤分期行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.肺CT平掃左側(cè)腎上腺可見一個小均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤.盡管無需進(jìn)一步檢查，但為了驗證其對比劑沖洗方式而行增強(qiáng)掃描.其增強(qiáng)沖洗絕對值=(43-22):(22-9)=62%，說明其為迅速廓清的腺瘤.平掃低密度和快速廓清使我們在診斷腺瘤的時候更有信心.腎上腺腫瘤專用掃描協(xié)議Radiologyassistant40CT平掃左側(cè)腎上腺可見一個小均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU這種掃描鑒別方法僅用于均質(zhì)腫塊.轉(zhuǎn)移瘤可因中心壞死呈相對低密度.右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤呈非均勻強(qiáng)化，中心因壞死呈低密度.Radiologyassistant41這種掃描鑒別方法僅用于均質(zhì)腫塊.右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊MRI

盡管化學(xué)位移序列在MRI檢查中被常規(guī)應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)為MRI并不能比CT平掃提供更多診斷信息.腎上腺腺瘤診斷依賴于同反相位信號下降的比值以及T2加權(quán)圖像和化學(xué)位移圖像上腫塊與其它器官信號的對比.至今尚未見通過對比CT平掃、延遲掃描及化學(xué)位移序列來鑒別腺瘤與其它腫瘤.雙側(cè)腎上腺腫塊，MRI反相位信號減低，診斷為含脂性腺瘤.Radiologyassistant42MRI

盡管化學(xué)位移序列在MRI檢查中被常規(guī)應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)形態(tài)學(xué)特征一般來說，腺瘤體積較小，均質(zhì)，邊界清晰，盡管這些表現(xiàn)不具有特征性，但不具有這些特征時則提示為非腺瘤.Gufler等通過回顧性研究，對已知有惡性腫瘤的病人結(jié)合形態(tài)學(xué)特征和CT平掃密度，對鑒別腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤有很高的準(zhǔn)確性.他們建議通過評分來鑒別，將閾值設(shè)置為7分，56例病人中55例診斷正確.(評分方法如左圖，平掃CT值的10%+直徑（cm），如果邊界模糊+2分，如果密度不均勻+1分，計算其和)對已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，計算其評分，如果評分>7分則診斷轉(zhuǎn)移瘤，此方法有很高的準(zhǔn)確性.

Radiologyassistant43形態(tài)學(xué)特征對已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，Radiology經(jīng)皮穿刺活檢經(jīng)過上述計算方法，經(jīng)皮穿刺活檢需要得到了減低，因為經(jīng)皮穿刺活檢細(xì)胞學(xué)診斷為良性并不能排除腫瘤為惡性，故此種方法并不能作為常規(guī)診斷方法.主要并發(fā)癥(2.8-3.6%)包括氣胸、出血、膿腫、胰腺炎及腫瘤沿穿刺針道播散.穿刺之前需要臨床及化驗檢查除外嗜鉻細(xì)胞瘤，因為穿刺可導(dǎo)致突發(fā)高血壓危象.腎上腺腫塊穿刺活檢示細(xì)胞內(nèi)脂滴，因為其為腎上腺腫塊，故診斷腺瘤.

Radiologyassistant44經(jīng)皮穿刺活檢經(jīng)過上述計算方法，經(jīng)皮穿刺活檢需要得到了減低，因腎上腺穿刺時可采取俯臥位，從后部進(jìn)針穿刺.從尾側(cè)進(jìn)針可減低氣胸的風(fēng)險.

側(cè)臥位同樣也是安全和易被患者接受的.穿刺側(cè)應(yīng)在上方，這樣可使病人膈肌太高，肺體積上縮小，降低穿過肺臟的風(fēng)險.左側(cè)腎上腺CT引導(dǎo)下從后方經(jīng)皮穿刺活檢.圖中穿刺針末端的黑點(diǎn)（綠箭）標(biāo)明穿刺針尖的位置.Radiologyassistant45腎上腺穿刺時可采取俯臥位，從后部進(jìn)針穿刺.從尾側(cè)進(jìn)針可減低氣據(jù)報道，穿刺活檢的準(zhǔn)確率為90-96%.如果為轉(zhuǎn)移瘤，穿刺活檢往往是最為準(zhǔn)確的.穿刺活檢僅應(yīng)應(yīng)用于診斷結(jié)果對病人治療至關(guān)重要的患者(如圖).肺癌擬行治愈性手術(shù)患者，腎上腺非特異性腫塊，CT引導(dǎo)下經(jīng)肝穿刺證實為轉(zhuǎn)移.

Radiologyassistant46據(jù)報道，穿刺活檢的準(zhǔn)確率為90-96%.如果為轉(zhuǎn)移瘤，穿刺原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌少見，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期，常體積較大。病人表現(xiàn)為腹痛，可觸及腹部腫塊，或Cushing's綜合癥(50%).Cushing's綜合癥常合并女性男性化同時出現(xiàn)。CT表現(xiàn)為大的不均勻密度腫塊，并不均質(zhì)強(qiáng)化。直徑如果小于5cm則很少為皮質(zhì)癌。常見中心壞死，鈣化率為20-30%。少見的惡性腫瘤直徑4-10cm50-80%為功能性

常見：Cushing's綜合癥非常見：女性男性化，男性女性化，醛固酮增多癥預(yù)后不良

Radiologyassistant47原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌少見，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期，常體積較腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺癌的典型表現(xiàn)，巨大不均質(zhì)腫塊伴中心鈣化.

大多數(shù)腫瘤血行（肺，肝臟及骨骼）和淋巴系統(tǒng)同時播散.偶可發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移或雙側(cè)腎上腺同時累及.

Radiologyassistant48腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺癌的典型表現(xiàn)，巨大不均質(zhì)腫塊伴大多數(shù)腫瘤血腎上腺皮質(zhì)癌如同腎細(xì)胞癌，腫瘤易早期直接侵及周圍結(jié)構(gòu)。腫瘤進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈并非不常見。MR有助于判斷腫瘤擴(kuò)散的范圍，對手術(shù)很重要.左圖:與上頁圖同一病例.腫瘤栓子進(jìn)入右心房并致三尖瓣關(guān)閉不全

右圖:肺內(nèi)腫瘤栓子，后經(jīng)手術(shù)治療.

Radiologyassistant49腎上腺皮質(zhì)癌如同腎細(xì)胞癌，腫瘤易早期直接侵及周圍結(jié)構(gòu)。腎上腺皮質(zhì)癌左圖為右側(cè)腎上腺癌病人，CT示較小的腫塊，MRT2WI呈高信號，除下腔靜脈受侵外無法與乏脂性腺瘤鑒別。

腫瘤靜脈擴(kuò)散進(jìn)入下腔靜脈.

Radiologyassistant50腎上腺皮質(zhì)癌左圖為右側(cè)腎上腺癌病人，CT示較小的轉(zhuǎn)移瘤尸檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤為最常見原發(fā)腫瘤.

對腫瘤病人患者發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移非常重要，因為這表明患者已是IV期無法手術(shù)(同側(cè)腎癌除外).左圖:轉(zhuǎn)移所致的彌漫增大及不規(guī)則強(qiáng)化。右圖:病理標(biāo)本.注意腫瘤侵及周圍脂肪.

Radiologyassistant51轉(zhuǎn)移瘤尸檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27%.肺癌、轉(zhuǎn)移瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤沒有特異性影像學(xué)征象.大多數(shù)非腎上腺腺瘤為轉(zhuǎn)移瘤.

左圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移肝臟部分切除術(shù)后病人，繼發(fā)左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，影像學(xué)無特征性。病變無法與乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鑒別，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腎上腺皮質(zhì)腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病.T1WIMRI示左側(cè)肝轉(zhuǎn)移瘤肝右葉切除術(shù)后病人左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移.

Radiologyassistant52轉(zhuǎn)移瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤沒有特異性影像學(xué)征象.大多數(shù)非腎上腺腺瘤腺瘤

如前所述，腺瘤可分為富脂性腺瘤(CT平掃<10HU)和乏脂性腺瘤(CT平掃>10HU).

乏脂性腺瘤內(nèi)亦含細(xì)胞內(nèi)脂但量較少，CT值仍大于10HU.

大多數(shù)腺瘤為非功能性，但相當(dāng)數(shù)量的腺瘤并非真的是無功能性.

Radiologyassistant53腺瘤

如前所述，腺瘤可分為富脂性腺瘤(CT平掃<10HU髓脂瘤

髓脂瘤是一種含有骨髓組織的良性腫瘤，內(nèi)有脂肪成分，通常CT和MR易于診斷，鈣化率20%.

左圖:內(nèi)含特征性脂肪島的腎上腺腫瘤，診斷髓脂瘤.

右圖:另一病例，T1WI呈高信號，提示髓脂瘤內(nèi)的脂肪.Radiologyassistant54髓脂瘤髓脂瘤是一種含有骨髓組織的良性腫瘤，內(nèi)有脂肪成

左圖為另一例髓脂瘤患者，腫塊內(nèi)主要由脂肪構(gòu)成.

主要由脂肪構(gòu)成的髓脂瘤.

Radiologyassistant55左圖為另一例髓脂瘤患者，腫塊內(nèi)主要由脂肪構(gòu)成.主要由嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)起源的副神經(jīng)節(jié)瘤，90%為功能性.CT和MRI的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為：體積、密度及邊緣差異較大，大多明顯強(qiáng)化，MRT1呈低信號，T2呈很高信號.

嗜鉻細(xì)胞瘤CT呈顯著強(qiáng)化，MRT2呈很高信號.

Radiologyassistant56嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)起源的副神經(jīng)節(jié)瘤，90%嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤有時稱為10%腫瘤，因為其10%惡性10%雙側(cè)，10%無功能性，10%異位(如圖).

通常，腫瘤被發(fā)現(xiàn)時已大于3cm.腫瘤富血供，即使良性嗜鉻細(xì)胞瘤較大時也易出血、壞死.主動脈左旁嗜鉻性交感神經(jīng)節(jié)異位副神經(jīng)節(jié)瘤.注意T2為極高信號.

Radiologyassistant57嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤有時稱為10%腫瘤，因為其10%惡性10出血

廣泛的腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡，原因很多，如手術(shù)應(yīng)激、敗血癥、燒傷、高血壓、外傷、出血體質(zhì)及腺瘤、囊腫或腫瘤伴發(fā)出血.

左圖:慢性腎上腺出血，形似左側(cè)腎上腺腫瘤，T1、T2示高信號，T2可見低信號環(huán)，為含鐵血黃素沉積.右圖表現(xiàn)為類似右側(cè)腎上腺腫塊的新生兒腎上腺出血，T1、T2示高信號，T2可見低信號環(huán)，為含鐵血黃素沉積.

Radiologyassistant58出血廣泛的腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡，原因很多，如手囊腫囊腫大小不一，多為單側(cè)，大的囊腫可伴發(fā)出血，引起一系列急性病癥.病理上分四類：內(nèi)皮囊腫、假性囊腫、上皮性囊腫和包蟲性囊腫.最重要的特征為薄壁、無強(qiáng)化.左側(cè)腎上腺囊腫，左圖為T2TSE右圖為抑脂T1W增強(qiáng)圖像.

Radiologyassistant59囊腫左側(cè)腎上腺囊腫，左圖為T2TSERadiologyReferences

Chestx-ray:washoutmeasurementThissiteprovidesacalculatortomeasurethewash-outofadrenalmassesfordifferentiationofbenignmasses(usuallyadenomas)frommalignantlesions(usuallymetastases).ImagingofAdrenalIncidentalomas:CurrentStatusN.ReedDunnickandMelvynKorobkinAm.J.Roentgenol.,Sep2002;179:559-568.AdrenalMasses:CharacterizationwithCom