老年人臨床用藥課件

課前復(fù)習(xí)1.藥物不良反應(yīng)的定義與分類2.藥源性疾病的定義與分類3.藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病的處理原則4.藥物不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制5.藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病監(jiān)測(cè)方法6.藥物濫用、依賴性和耐受性概念？7.藥物依賴性的主要類型？8.濫用藥物的危害？課前復(fù)習(xí)1.藥物不良反應(yīng)的定義與分類1第9章老年人臨床用藥藥理教研室張仲林第9章老年人臨床用藥藥理教研室張仲林2學(xué)習(xí)目的與要求Ⅰ.掌握老年人用藥的基本原則，老人用藥的劑量調(diào)整。Ⅱ.熟悉機(jī)體衰老的基本理論，老年人常用藥物的相互作用及禁忌。Ⅲ.了解老年人生理變化特點(diǎn)，藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，不同系統(tǒng)疾病的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的改變。學(xué)習(xí)目的與要求Ⅰ.掌握老年人用藥的基本原則，老人用藥的劑量調(diào)3第一節(jié)概述一、老年人機(jī)體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能的變化二、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)第一節(jié)概述一、老年人機(jī)體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能的4八十不希奇九十多來(lái)西百歲笑咪咪七十還是小弟弟六十睡在搖籃里

經(jīng)濟(jì)社會(huì)迅速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的巨大改善，特別是人口生育水平的迅速下降，人口老齡化進(jìn)程加快。八十不希奇經(jīng)濟(jì)社會(huì)迅速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保5世界范圍出現(xiàn)人口的老齡化（populationaging）世界范圍出現(xiàn)人口的老齡化（populationaging）6老年人臨床用藥課件7我國(guó)老年人口系數(shù)由東到西逐漸降低的趨勢(shì),我國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)和區(qū)域化我國(guó)老年人口系數(shù)由東到西逐漸降低的趨勢(shì),我國(guó)人口老齡化發(fā)展8離休、退休、離職費(fèi)用總額離休、退休、離職費(fèi)用總額910

老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)1.皮膚松弛、發(fā)皺2.毛發(fā)逐漸變白、脫落、稀少3.老年斑出現(xiàn)4.牙齒脫落、齒骨萎縮5.性腺和肌肉萎縮6.血管硬化7.肺和支氣管的彈力組織萎縮8.細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變1.視力、聽(tīng)力降低2.記憶力、思維力逐漸減退3.反應(yīng)遲鈍、行為緩慢、適應(yīng)力下降4.心肺功能減退5.代謝失調(diào)、酶、激素活力降低6.免疫功能下降7.易患多種老年?。盒难懿?、慢性支氣管炎、糖尿病、癌癥及老年精神病

10 老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)1.皮膚松1011機(jī)體組分的增齡變化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

組分25歲75歲變化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組織40％37％-7.5

脂肪15％30％+100骨8％5％-16.7其他組織17％12％-29體液60％53％-11.7

細(xì)胞內(nèi)液40％33％-17.5細(xì)胞外液20％20％0血液8％7.5％-6.2━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━11機(jī)體組分的增齡變化11

一、老年人機(jī)體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能的變化1.神經(jīng)系統(tǒng)的變化2.心血管系統(tǒng)的變化3.呼吸系統(tǒng)的變化4.消化系統(tǒng)的變化5.泌尿系統(tǒng)的變化6.內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化7.免疫功能的變化

一、老年人機(jī)體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能的變化1.神經(jīng)121.神經(jīng)系統(tǒng)的變化

腦萎縮，神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)脂褐質(zhì)沉積；腦血管常見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、血腦屏障退化——腦供血不足、腦血管破裂或梗死易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病2.心血管系統(tǒng)的變化1.心臟重量增加，左心室壁稍增厚，心包膜下脂肪增多；心臟淀粉樣變性；“褐色心”的褐色萎縮；心功能下降，心輸出量降低。2.主要臟器的血流減少；單純性的收縮壓增高，調(diào)節(jié)功能降低，易發(fā)生體位性低血壓。3.呼吸系統(tǒng)的變化

30歲后，呼吸系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)逐漸出現(xiàn)退行性改變，功能減退?？偟膩?lái)說(shuō)，肺組織僵硬，肋軟骨鈣化而運(yùn)動(dòng)減弱，脊柱萎縮，或胸廓變形形成桶狀胸導(dǎo)致彈性阻力變大肺順應(yīng)性變小——肺活量隨增齡減少。1.神經(jīng)系統(tǒng)的變化134.消化系統(tǒng)的變化

1.食物咀嚼消化功能下降—牙齒脫落、牙齦萎縮，味蕾減少。唾液腺萎縮、食管粘膜萎縮，平滑肌蠕動(dòng)輸送功能減退2.胃—運(yùn)動(dòng)和分泌功能減退，胃粘膜萎縮，腺體萎縮；3.小腸—有效吸收面積減少，吸收能力進(jìn)行性下降5.泌尿系統(tǒng)的變化1.腎皮質(zhì)萎縮—腎重量減輕；腎小球萎縮—有效腎血流量減少；腎小球硬化增多、腎單位減少使濾過(guò)率下降、排泌功能下降，再吸收作用減退2.膀胱肌肉萎縮，肌層變薄，纖維組織增生容量變小、功能減弱，易出現(xiàn)尿頻、尿急、尿外溢、尿失禁等。4.消化系統(tǒng)的變化146.泌尿系統(tǒng)的變化（1）腎皮質(zhì)萎縮—腎重量減輕；腎小球萎縮—有效腎血流量減少；腎小球硬化增多、腎單位減少使濾過(guò)率下降、排泌功能下降，再吸收作用減退（2）膀胱肌肉萎縮，肌層變薄，纖維組織增生容量變小—功能減弱，易出現(xiàn)尿頻、尿急、尿外溢、尿失禁等。7.內(nèi)分泌、免疫功能的變化（1）大多數(shù)內(nèi)分泌器官和軸的病理性減退和生理性下調(diào)，出現(xiàn)激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、活性以及組織對(duì)激素敏感性等方面的變化，少數(shù)內(nèi)分泌器官功能增強(qiáng)；（2）免疫功能降低，易患嚴(yán)重感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤等6.泌尿系統(tǒng)的變化15二、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)

1.老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)2.老年人藥效學(xué)特點(diǎn)

二、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)1.老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

161.老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

（1）藥物的吸收①胃腸黏膜：胃腸粘膜及平滑肌萎縮變薄，血流量減少，胃酸和胃蛋白酶分泌減少。②胃pH的影響:胃酸分泌↓而PH↑，使得機(jī)酸類藥物的解離度增加,吸收減少。③胃腸活動(dòng)度的影響:胃排空↓使藥物進(jìn)入小腸的時(shí)間延遲，血藥達(dá)峰時(shí)間延遲，峰濃度下降;但增加增加弱酸性藥物在胃的停留時(shí)間與吸收量。④胃腸與肝血流的影響：腸胃道級(jí)肝血流量下降，吸收量減少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺、氯噻嗪等藥物吸收延緩；首過(guò)效應(yīng)降低，心得安等的生物利用度增大。

⑤皮下或肌肉注射以及直腸和舌下給藥1.老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)（1）藥物的吸收17

（2）藥物的分布①機(jī)體組成成分的影響-組成成分改變

水分絕對(duì)和相對(duì)減少，非脂肪組織重量減少，脂肪組織增加。故水溶性藥物表觀分布容積變小，而有較高的血藥峰濃度和明顯的藥理效應(yīng)（如：水楊酸鈉、安替匹林、鹽酸心得安、苯妥英鈉、阿司匹林等）；脂溶性藥物表觀分布容積變大，在體內(nèi)形成蓄積，半衰期延長(zhǎng)增加不良反應(yīng)發(fā)生率（比如：安定、利多卡因、氯氮卓、硫苯妥鈉等）②血漿蛋白結(jié)合率改變的影響-血漿清蛋白減少老年人血漿蛋白減少，藥物與血漿蛋白的結(jié)合力比青年人降低約20％，因此游離型藥物增多，藥理效應(yīng)及毒副作用增加。（2）藥物的分布18（3）藥物的代謝①肝臟重量減輕和肝細(xì)胞數(shù)減少。②肝血流量減少。③肝臟合成蛋白能力下降，肝微粒體酶活性降低。因此，藥物自身代謝和對(duì)其他經(jīng)肝臟滅活的藥物代謝都降低，血藥濃度升高，藥理效應(yīng)增強(qiáng)，藥物半衰期延長(zhǎng)，代謝清除率下降。老年人的這些代謝特點(diǎn)，表明藥量應(yīng)該減少。如三環(huán)類藥物、利多卡因等，老年人的用量常為成年人的1/2～1/3。洋地黃獲得治療的劑量常為青年人的1/4。（3）藥物的代謝1920

老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝代謝的藥物，消除減慢,血濃升高,半衰期(t1/2)延長(zhǎng)。應(yīng)監(jiān)測(cè)血濃，適當(dāng)調(diào)整劑量。主要經(jīng)肝代謝的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林安定苯巴比妥氨茶堿異煙肼嗎啡度冷丁丙咪嗪硝酸甘油氯霉素普萘洛爾洋地黃毒苷等

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━20老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝代謝的藥物，消除減慢,20（4）藥物的排泄腎臟衰退，腎功能下降①腎臟重量降低，腎單位減少

②腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低

③腎小球分泌和重吸收功能降低。因此，老年人腎臟的衰退和功能的降低，對(duì)藥物的排泄影響明顯，致使藥物的半衰期延長(zhǎng)，清除率降低，是造成藥物蓄積中毒的重要原因。在使用主要通過(guò)腎排泄的藥物時(shí)應(yīng)注意減量，否則因排泄緩慢，半衰期延長(zhǎng)，易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)。（4）藥物的排泄2122

老年人使用經(jīng)腎臟排泄的藥物，會(huì)使藥物的半衰期延長(zhǎng)，清除率降低，容易造成藥物蓄積中毒。主要經(jīng)腎排泄的藥物氨基甙類抗生素萬(wàn)古霉素磺胺嘧啶利尿藥青霉素類抗生素四環(huán)素TMP氯喹頭孢菌素類抗生素鋰鹽乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛22老年人使用經(jīng)腎臟排泄的藥物，會(huì)使藥物222.老年人藥效學(xué)特點(diǎn)心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響水、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)節(jié)功能對(duì)藥效學(xué)的影響免疫反應(yīng)對(duì)藥物藥效學(xué)的影響

2.老年人藥效學(xué)特點(diǎn)心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響

23（1）心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響

①老年人每搏輸出量、心臟指數(shù)及動(dòng)脈順應(yīng)性下降，總外周阻力上升，壓力感受器的敏感性降低。對(duì)升壓藥及降壓藥的反應(yīng)均較激烈，心率也較易波動(dòng)。②對(duì)缺氧、兒茶酚胺等刺激的反應(yīng)明顯下降，對(duì)β受體激動(dòng)藥和阻斷藥反應(yīng)性均降低，應(yīng)用降壓藥、利尿藥易引起直立性低血壓。③老年人肝合成凝血因子的能力衰退，飲食維生素K不足或吸收障礙，血管發(fā)生退行性病變，止血反應(yīng)減弱，對(duì)肝素和口服抗凝血藥物非常敏感、一般治療劑量可引起持久血凝障礙，并有自發(fā)性內(nèi)出血的危險(xiǎn)。（1）心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響①老年人每搏輸出量、心臟24（2）神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響①老年人腦萎縮，腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少，腦血流量降低，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能減退。②中樞興奮藥的作用減弱。③中樞抑制藥的作用增強(qiáng)。

用巴比妥類和安定后,老年人易出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào),易發(fā)生跌跤甚至骨折。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間顯著地長(zhǎng)于年輕人，呼吸更易抑制。Picture（2）神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響①老年人腦萎縮，腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)2526圖不同年齡人群每日口服硝基安定劑量與中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系

26圖不同年齡人群每日口服硝基安定劑量與中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反26(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響①各種激素受體數(shù)量改變，導(dǎo)致對(duì)藥物反應(yīng)的差別。②更年期后適當(dāng)補(bǔ)充性激素可緩解機(jī)體的不適癥狀和防止骨質(zhì)疏松。但不宜大量長(zhǎng)期使用。③老年人對(duì)胰島素和葡萄糖的耐受力下降，大腦對(duì)低血糖的耐受力亦差，使用胰島素，易引起低血糖反應(yīng)或昏迷。④免疫功能減弱，建議對(duì)無(wú)肝、腎功能障礙患者，感染時(shí)抗菌藥物的劑量可稍增加或療程適當(dāng)延長(zhǎng)，以防感染復(fù)發(fā)。

(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響①各種激素受體數(shù)量改變，27

老年人對(duì)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能減弱。對(duì)強(qiáng)烈的利尿藥或?qū)a藥的效應(yīng)易致水、電解質(zhì)失衡，特別是失鉀嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為休克。對(duì)糖代謝調(diào)節(jié)功能減退，對(duì)胰島素耐受性下降↓，用藥易致低血糖和低血糖昏迷。過(guò)速或過(guò)量的輸液超過(guò)腎臟調(diào)節(jié)能力，血容量劇增，心臟負(fù)擔(dān)增加。因此，對(duì)排泄慢易引起電解質(zhì)失調(diào)的藥物耐受性下降。（4）水、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)節(jié)

對(duì)藥效學(xué)的影響老年人對(duì)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能減弱。（4）水、電2829

老年人免疫功能降低，其中藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率亦明顯高于青壯年，資料表明：

有藥物變態(tài)反應(yīng)史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的18％。藥物變態(tài)反應(yīng)中，尤多見(jiàn)于青霉素類抗生素。有青霉素過(guò)敏史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的12％（5）免疫反應(yīng)對(duì)藥物藥效學(xué)的影響29老年人免疫功能降低，其中藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率亦明顯高于2930第二節(jié)老年人常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)30第二節(jié)3031藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增加而增高年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.631藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增加而增高年齡（y）ADR%年31321.直立性低血壓對(duì)血管壓力感受器敏感性降低,導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)機(jī)能不全藥物：降壓藥、三環(huán)抗抑郁藥、利尿藥、血管擴(kuò)張藥321.直立性低血壓32332.精神癥狀某些中樞神經(jīng)遞質(zhì)及受體的改變，對(duì)藥物耐受性降低藥物：三環(huán)抗抑郁藥、苯二氮卓類和抗驚厥藥，易出現(xiàn)煩躁、抑郁、激動(dòng)、幻覺(jué)及失眠等。332.精神癥狀33343.腎毒性腎A硬化、腎血流量減少和腎單位數(shù)目減少。藥物：氨基甙類、多粘菌素、兩性霉素B、呋喃苯胺酸等，合用更甚。343.腎毒性34354.耳毒性內(nèi)耳毛細(xì)胞數(shù)目減少，聽(tīng)力不同程度減退，易受藥物影響而產(chǎn)生前庭癥狀和聽(tīng)力下降。

氨基甙類耳毒性最甚，與劑量、療程和合并用藥（水楊酸類、氯喹、氮芥、利尿酸等）有關(guān)。354.耳毒性35365.尿潴留前列腺肥大及膀胱頸纖維變，應(yīng)用三環(huán)抗抑郁藥和中樞抗膽堿藥時(shí)，因外周抗膽堿作用，易致尿潴留。365.尿潴留36第三節(jié)老年人臨床合理用藥一、老年人用藥的特點(diǎn)二、老年患者用藥的基本原則三、老年患者常用治療藥物四、制定合適的個(gè)體化給藥方案第三節(jié)老年人臨床合理用藥一、老年人用藥的特點(diǎn)37381.用藥機(jī)會(huì)、種類較多，療程較長(zhǎng)老年人?；加卸喾N慢性疾病，需要多種藥物治療，易出現(xiàn)藥物的相互作用◆

＞75歲3/4是常規(guī)用藥者其中2/3每天用藥1-3種1/3每天用藥4-6種◆美國(guó)老年人醫(yī)療費(fèi)占總25%-30%,甚至更高一、老年人用藥的特點(diǎn)381.用藥機(jī)會(huì)、種類較多，療程較長(zhǎng)一、老年人用藥的特點(diǎn)38392.主觀選擇藥物的要求高盲目地追求新藥、貴藥、進(jìn)口藥、補(bǔ)藥等。3.用藥個(gè)體差異大

實(shí)際年齡與生理年齡不完全一致，即老齡不一定老化。

影響因素：遺傳素質(zhì)，生活環(huán)境和條件，遭遇、工作性質(zhì)等。故老年人用藥必須從其生理、心理、病理、藥理等特點(diǎn)綜合考慮。392.主觀選擇藥物的要求高39404.用藥依從性差（compliance）

◆家訪273例老年病人，其中15%完全未按醫(yī)囑服藥。

◆調(diào)查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%服藥量比醫(yī)囑規(guī)定少了一半，而26%的人多服了規(guī)定量的1倍。

◆據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年病人用藥順應(yīng)性平均為59%。404.用藥依從性差（compliance）405.不良反應(yīng)發(fā)生率高藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增加而增高。年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.65.不良反應(yīng)發(fā)生率高年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%141二、老年患者用藥的基本原則

選藥合理

合適的劑型和恰當(dāng)?shù)膭┝?/p>

掌握用藥最佳時(shí)間

控制嗜好與飲食

提高對(duì)用藥的依從性二、老年患者用藥的基本原則選藥合理421.選藥合理用藥前應(yīng)了解病史，用藥史及目前用藥情況，做出正確的診斷，明確用藥指征，選擇療效肯定、能緩解癥狀、糾正病理過(guò)程或消除病因的藥物；老年人除急癥或器質(zhì)性病變外，應(yīng)盡量少使用藥物。必需用藥物時(shí)，則應(yīng)用最少藥物最小有效劑量，一般不超過(guò)3～4種藥物的配伍，以避免藥物相互作用。1.選藥合理用藥前應(yīng)了解病史，用藥史及目前用藥情況，做出正432.合適的劑型和恰當(dāng)?shù)膭┝繌男┝块_(kāi)始，根據(jù)具體情況，最好是監(jiān)測(cè)血藥濃度與腎功能降低，實(shí)行劑量個(gè)體化；老年人吞咽片劑或膠囊有困難，宜選用顆粒劑、口服液或噴霧劑；病情緊急者可靜注或靜滴給藥。老年人由于胃腸功能減退和不穩(wěn)定，將影響緩、控釋藥物制劑的釋放，不宜使用緩、控釋藥物制劑。2.合適的劑型和恰當(dāng)?shù)膭┝繌男┝块_(kāi)始，根據(jù)具體情況，最好是443.掌握用藥最佳時(shí)間對(duì)消化道具刺激性的如四環(huán)素、鐵劑等飯后給藥；健胃藥、利膽藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、驅(qū)腸蟲藥、鹽類瀉藥等宜在飯前服用。掌握最佳時(shí)間的用藥，是提高藥物療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。3.掌握用藥最佳時(shí)間對(duì)消化道具刺激性的如四環(huán)素、鐵劑等飯后給454.控制嗜好與飲食1用藥期間控制煙、酒、茶嗜好及日常飲食，煙、酒可誘導(dǎo)肝微粒體藥酶系統(tǒng)，且飲酒可與許多藥物發(fā)生相互作用；鐵劑、氟奮乃靜、氟哌利多不宜與茶飲料同服，因形成沉淀不易吸收。食物營(yíng)養(yǎng)可糾正老年人低蛋白血癥、B族維生素缺乏。服用四環(huán)素、多西環(huán)素時(shí)切忌同飲牛奶。4.控制嗜好與飲食1用藥期間控制煙、酒、茶嗜好及日常飲食，煙464.控制嗜好與飲食2糖尿病患者若不控制飲食，則降血糖藥物是決不可能取得滿意療效的；強(qiáng)心苷、降血壓藥要取得的較佳療效，需限制食物中的鹽分；使用利尿藥治療時(shí)，應(yīng)限制含鉀鹽豐富的食物。4.控制嗜好與飲食2糖尿病患者若不控制飲食，則降血糖藥物是決47提高對(duì)用藥的依從性依從性(compliance)是指謹(jǐn)慎地遵照醫(yī)囑服藥的程度。老年人依從性差的原因注意力不集中，記憶力下降，固執(zhí)己見(jiàn)和產(chǎn)生偏見(jiàn)、用藥多且復(fù)雜；特別是癡呆、抑郁癥或獨(dú)居孤寡患者，更應(yīng)警惕防止誤服和過(guò)量服藥。提高對(duì)用藥的依從性依從性(compliance)是指謹(jǐn)慎地遵48簡(jiǎn)化治療方案，用藥宜簡(jiǎn)單，減少用藥次數(shù)和合并用藥、耐心解釋處方所開(kāi)藥物的應(yīng)用目的、劑量、用法及療程。應(yīng)取得家屬、鄰居、親友的協(xié)助監(jiān)督，最好是在社區(qū)醫(yī)療保健監(jiān)控下用藥。5.提高對(duì)用藥的依從性簡(jiǎn)化治療方案，用藥宜簡(jiǎn)單，減少用藥次數(shù)和合并用藥、耐心解釋處49三、老年常用藥物

抗菌藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物心血管系統(tǒng)藥物內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物三、老年常用藥物抗菌藥501.抗菌藥

老年患者的抗感染治療原則：①常有肝功障礙，主要經(jīng)肝滅活的抗生素應(yīng)慎用或禁用。②有腎功能減退，藥物腎清除減慢，氨基苷類、四環(huán)素類、氨芐西林、羧芐西林，應(yīng)根據(jù)腎功減退情況，適當(dāng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。③老年患者患感染性疾病，宜選用青霉素類和頭孢菌素類、氟喹諾酮類殺菌藥。抗菌藥物一旦選定，在療效未確定之前，療程不應(yīng)少于5d，不超過(guò)14d。1.抗菌藥老年患者的抗感染治療原則：512.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物1.鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)巴比妥類敏感性增高，盡可能不用；

苯二氮草類，雖亦有宿醉現(xiàn)象、藥物依賴性等不良反應(yīng)，但安全范圍較大，老年人適用。2.抗精神失常藥吩噻嗪類、硫雜蒽類及丁酰苯類老年人較敏感，不適用；氟哌利多抗精神病作用強(qiáng)，尤適用于老年人，注意錐體外系不良反應(yīng)。治療焦慮癥常用地西泮，安全范圍大，劑量應(yīng)從小開(kāi)始。老年人抑郁癥首選馬普替林亦可選用阿米替林。帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)首選左旋多巴，常與增效藥卡比多巴合用；也可使用金剛烷胺；溴隱亭(bromocriptine)與左旋多巴伍用效果較好。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物1.鎮(zhèn)靜催眠藥523.心血管系統(tǒng)藥物老年高血壓首選β-受體阻斷藥阿替洛爾、拉貝洛爾及鈣拮抗藥硝苯地平，降壓效果好且安全。β—受體阻斷藥宜與噻嗪類利尿藥合并使用。老年人腎功減退，對(duì)強(qiáng)心苷非常敏感，易產(chǎn)生中毒，失鉀增加強(qiáng)心苷的心臟毒性，故老年人應(yīng)根據(jù)肌酐清除率來(lái)調(diào)整地高辛的用量。

3.心血管系統(tǒng)藥物老年高血壓首選β-受體阻斷藥阿替洛爾、拉貝534.內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物老年人患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，服用糖皮質(zhì)激素，易發(fā)生股骨和脛骨骨折，應(yīng)合并應(yīng)用鈣劑和維生素D。老年人糖尿病發(fā)病率較高，可口服降血糖藥，格列齊特(gliclazide)降糖作用強(qiáng)，還具降低血小板粘附性和改善微循環(huán)作用，適用于糖尿病伴有心、腦血管并發(fā)癥的老年患者。雌激素(estrogens)用于老年人更年期綜合征、絕經(jīng)期后的乳腺癌、骨質(zhì)疏松和前列腺癌轉(zhuǎn)移等，不良反應(yīng)較多，使用時(shí)需注意。4.內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物老年人患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，服用糖皮質(zhì)激素，易發(fā)541.給藥方案（藥物劑量、用藥時(shí)間，必要時(shí)可TDM）（1）劑量的選擇◆劑量減少>60歲,為成年人劑量的3/4(中國(guó)藥典)65歲10%,75歲20%,85歲30%(國(guó)外)老年人劑量為成年人1/2～2/3～3/4◆延長(zhǎng)給藥間隔◆劑量與間隔兩者均改變四、制定合適的個(gè)體化給藥方案1.給藥方案（藥物劑量、用藥時(shí)間，必要時(shí)可TDM）四、制定合55（2）療程的選擇急性——不要長(zhǎng)期用藥，及時(shí)停藥慢性——密切檢測(cè)療效和ADR，確定停藥或減量（2）療程的選擇562.重視老人的依從性表現(xiàn)：另服、加服藥物，漏服、多服或錯(cuò)服藥物原因：病人的生活環(huán)境、社會(huì)地位和文化程度、療程的長(zhǎng)短、服藥的種類以及病人的精神狀態(tài)均影響老年人用藥的順應(yīng)性。監(jiān)測(cè)方法：直接法—TDM；間接法：療效觀察，交談了解，檢查剩藥數(shù)量。2.重視老人的依從性5758提高依從性措施治療方案簡(jiǎn)化選擇老年人易接受的劑型藥物名稱與用法易識(shí)別督促用藥對(duì)醫(yī)生的要求最近發(fā)表的一個(gè)報(bào)告表明，在造成老年人ADR顯著增高原因中，居首位的就是醫(yī)生的責(zé)任。對(duì)病人的說(shuō)服工作

衰老是自然規(guī)律，目前尚無(wú)一種藥物能逆轉(zhuǎn)衰老進(jìn)程58提高依從性措施58病例討論

患者王某，65歲，因反復(fù)發(fā)作性喘息12年，加重10余天就診，主訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘息、憋氣，發(fā)熱，咳嗽咳痰，夜間平臥困難。病史：患者15年前診斷為支氣管哮喘，此后哮喘癥狀反復(fù)發(fā)作，每年1-3次；高血壓1年，在家中間斷自服心得安。入院查體180/110mmg，左肺聞及明顯濕羅音。既往有吸煙史40年，20—30支/天，飲酒史30年，2瓶啤酒/天。

入院診斷：？治療方向：？選藥組合：？出院處理：？病例討論患者王某，65歲，因反復(fù)發(fā)作性喘息59病例討論引出的思考

高血壓患者合并哮喘的合理用藥1.鈣通道阻滯藥—應(yīng)首選鈣通道阻滯藥具有松弛支氣管平滑肌、解除支氣管平滑肌痙攣、降低肺動(dòng)脈壓和改善肺通氣功能等作用，同時(shí)又是治療高血壓的一線用藥，高血壓患者合并哮喘時(shí)應(yīng)為首選。2.α受體阻滯藥—可選用在降壓的同時(shí)，也有降低肺動(dòng)脈高壓作用。高血壓合并哮喘時(shí)可選用哌唑嗪(脈寧平)、特拉唑嗪(高特靈)或多沙唑嗪(甲磺酸喹唑嗪、必亞欣)等。病例討論引出的思考

高血壓患者合并哮喘的合理用藥1.鈣通道阻603利尿藥—據(jù)情用

高血壓合并哮喘、肺心病、心衰者常選用利尿藥。如果繼發(fā)感染，氣道分泌物增多時(shí)，注意應(yīng)用利尿藥(如雙氫克尿塞或呋塞米等)過(guò)量會(huì)引起脫水，使痰液黏稠度增加，不易咯出，加重氣道阻塞。如果需用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，防止過(guò)量引起脫水。具有利尿和血管擴(kuò)張作用的吲達(dá)帕胺既可降低血壓，又有降低肺動(dòng)脈高壓作用，可以選用。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥—因人用

支氣管哮喘病人氣道反應(yīng)性增高，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥可提高支氣管黏膜敏感性，有時(shí)用藥后可引起哮喘發(fā)作。因此，如應(yīng)用需嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)停藥。3利尿藥—據(jù)情用615.血管緊張素受體阻滯藥—推薦用

有些高血壓伴哮喘時(shí)，特別是女性患者，服用含巰基的卡托普利后引起劇烈干咳，此時(shí)，可應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥替代，不良反應(yīng)較少。如纈沙坦、氯沙坦、依貝沙坦或肯地沙坦。6.β受體阻滯藥——屬禁用

該類降壓藥能引起患者氣道阻力增加，誘發(fā)或加重哮喘。高血壓合并慢性阻塞性肺部疾病(哮喘、慢性氣管炎和肺氣腫)時(shí)忌用。特殊需要時(shí)應(yīng)用酒石酸美托洛爾或琥珀酸美托洛爾(倍他樂(lè)克)，不能大藥量，并且要分3～4次服用，同時(shí)需要加用β受體激動(dòng)藥和／或支氣管擴(kuò)張藥，也應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)。禁用的有普萘洛爾、阿替洛爾、卡維地洛、倍他洛爾、納多洛爾、索他洛爾、噻嗎洛爾、阿爾馬爾、富馬酸比索洛爾、拉貝洛爾和富馬酸比索洛爾等。5.血管緊張素受體阻滯藥—推薦用62思考題1.老年人用藥的基本原則有哪些？2.老年人用藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)是什么？3.老年人用藥藥效學(xué)特點(diǎn)是什么？4.老年人用藥依從性的原因是什么？思考題1.老年人用藥的基本原則有哪些？63課前復(fù)習(xí)1.藥物不良反應(yīng)的定義與分類2.藥源性疾病的定義與分類3.藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病的處理原則4.藥物不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制5.藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病監(jiān)測(cè)方法6.藥物濫用、依賴性和耐受性概念？7.藥物依賴性的主要類型？8.濫用藥物的危害？課前復(fù)習(xí)1.藥物不良反應(yīng)的定義與分類64第9章老年人臨床用藥藥理教研室張仲林第9章老年人臨床用藥藥理教研室張仲林65學(xué)習(xí)目的與要求Ⅰ.掌握老年人用藥的基本原則，老人用藥的劑量調(diào)整。Ⅱ.熟悉機(jī)體衰老的基本理論，老年人常用藥物的相互作用及禁忌。Ⅲ.了解老年人生理變化特點(diǎn)，藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，不同系統(tǒng)疾病的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的改變。學(xué)習(xí)目的與要求Ⅰ.掌握老年人用藥的基本原則，老人用藥的劑量調(diào)66第一節(jié)概述一、老年人機(jī)體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能的變化二、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)第一節(jié)概述一、老年人機(jī)體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能的67八十不希奇九十多來(lái)西百歲笑咪咪七十還是小弟弟六十睡在搖籃里

經(jīng)濟(jì)社會(huì)迅速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的巨大改善，特別是人口生育水平的迅速下降，人口老齡化進(jìn)程加快。八十不希奇經(jīng)濟(jì)社會(huì)迅速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保68世界范圍出現(xiàn)人口的老齡化（populationaging）世界范圍出現(xiàn)人口的老齡化（populationaging）69老年人臨床用藥課件70我國(guó)老年人口系數(shù)由東到西逐漸降低的趨勢(shì),我國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)和區(qū)域化我國(guó)老年人口系數(shù)由東到西逐漸降低的趨勢(shì),我國(guó)人口老齡化發(fā)展71離休、退休、離職費(fèi)用總額離休、退休、離職費(fèi)用總額7273

老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)1.皮膚松弛、發(fā)皺2.毛發(fā)逐漸變白、脫落、稀少3.老年斑出現(xiàn)4.牙齒脫落、齒骨萎縮5.性腺和肌肉萎縮6.血管硬化7.肺和支氣管的彈力組織萎縮8.細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變1.視力、聽(tīng)力降低2.記憶力、思維力逐漸減退3.反應(yīng)遲鈍、行為緩慢、適應(yīng)力下降4.心肺功能減退5.代謝失調(diào)、酶、激素活力降低6.免疫功能下降7.易患多種老年?。盒难懿　⒙灾夤苎?、糖尿病、癌癥及老年精神病

10 老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)1.皮膚松7374機(jī)體組分的增齡變化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

組分25歲75歲變化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組織40％37％-7.5

脂肪15％30％+100骨8％5％-16.7其他組織17％12％-29體液60％53％-11.7

細(xì)胞內(nèi)液40％33％-17.5細(xì)胞外液20％20％0血液8％7.5％-6.2━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━11機(jī)體組分的增齡變化74

一、老年人機(jī)體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能的變化1.神經(jīng)系統(tǒng)的變化2.心血管系統(tǒng)的變化3.呼吸系統(tǒng)的變化4.消化系統(tǒng)的變化5.泌尿系統(tǒng)的變化6.內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化7.免疫功能的變化

一、老年人機(jī)體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能的變化1.神經(jīng)751.神經(jīng)系統(tǒng)的變化

腦萎縮，神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)脂褐質(zhì)沉積；腦血管常見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、血腦屏障退化——腦供血不足、腦血管破裂或梗死易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病2.心血管系統(tǒng)的變化1.心臟重量增加，左心室壁稍增厚，心包膜下脂肪增多；心臟淀粉樣變性；“褐色心”的褐色萎縮；心功能下降，心輸出量降低。2.主要臟器的血流減少；單純性的收縮壓增高，調(diào)節(jié)功能降低，易發(fā)生體位性低血壓。3.呼吸系統(tǒng)的變化

30歲后，呼吸系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)逐漸出現(xiàn)退行性改變，功能減退?？偟膩?lái)說(shuō)，肺組織僵硬，肋軟骨鈣化而運(yùn)動(dòng)減弱，脊柱萎縮，或胸廓變形形成桶狀胸導(dǎo)致彈性阻力變大肺順應(yīng)性變小——肺活量隨增齡減少。1.神經(jīng)系統(tǒng)的變化764.消化系統(tǒng)的變化

1.食物咀嚼消化功能下降—牙齒脫落、牙齦萎縮，味蕾減少。唾液腺萎縮、食管粘膜萎縮，平滑肌蠕動(dòng)輸送功能減退2.胃—運(yùn)動(dòng)和分泌功能減退，胃粘膜萎縮，腺體萎縮；3.小腸—有效吸收面積減少，吸收能力進(jìn)行性下降5.泌尿系統(tǒng)的變化1.腎皮質(zhì)萎縮—腎重量減輕；腎小球萎縮—有效腎血流量減少；腎小球硬化增多、腎單位減少使濾過(guò)率下降、排泌功能下降，再吸收作用減退2.膀胱肌肉萎縮，肌層變薄，纖維組織增生容量變小、功能減弱，易出現(xiàn)尿頻、尿急、尿外溢、尿失禁等。4.消化系統(tǒng)的變化776.泌尿系統(tǒng)的變化（1）腎皮質(zhì)萎縮—腎重量減輕；腎小球萎縮—有效腎血流量減少；腎小球硬化增多、腎單位減少使濾過(guò)率下降、排泌功能下降，再吸收作用減退（2）膀胱肌肉萎縮，肌層變薄，纖維組織增生容量變小—功能減弱，易出現(xiàn)尿頻、尿急、尿外溢、尿失禁等。7.內(nèi)分泌、免疫功能的變化（1）大多數(shù)內(nèi)分泌器官和軸的病理性減退和生理性下調(diào)，出現(xiàn)激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、活性以及組織對(duì)激素敏感性等方面的變化，少數(shù)內(nèi)分泌器官功能增強(qiáng)；（2）免疫功能降低，易患嚴(yán)重感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤等6.泌尿系統(tǒng)的變化78二、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)

1.老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)2.老年人藥效學(xué)特點(diǎn)

二、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)1.老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

791.老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

（1）藥物的吸收①胃腸黏膜：胃腸粘膜及平滑肌萎縮變薄，血流量減少，胃酸和胃蛋白酶分泌減少。②胃pH的影響:胃酸分泌↓而PH↑，使得機(jī)酸類藥物的解離度增加,吸收減少。③胃腸活動(dòng)度的影響:胃排空↓使藥物進(jìn)入小腸的時(shí)間延遲，血藥達(dá)峰時(shí)間延遲，峰濃度下降;但增加增加弱酸性藥物在胃的停留時(shí)間與吸收量。④胃腸與肝血流的影響：腸胃道級(jí)肝血流量下降，吸收量減少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺、氯噻嗪等藥物吸收延緩；首過(guò)效應(yīng)降低，心得安等的生物利用度增大。

⑤皮下或肌肉注射以及直腸和舌下給藥1.老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)（1）藥物的吸收80

（2）藥物的分布①機(jī)體組成成分的影響-組成成分改變

水分絕對(duì)和相對(duì)減少，非脂肪組織重量減少，脂肪組織增加。故水溶性藥物表觀分布容積變小，而有較高的血藥峰濃度和明顯的藥理效應(yīng)（如：水楊酸鈉、安替匹林、鹽酸心得安、苯妥英鈉、阿司匹林等）；脂溶性藥物表觀分布容積變大，在體內(nèi)形成蓄積，半衰期延長(zhǎng)增加不良反應(yīng)發(fā)生率（比如：安定、利多卡因、氯氮卓、硫苯妥鈉等）②血漿蛋白結(jié)合率改變的影響-血漿清蛋白減少老年人血漿蛋白減少，藥物與血漿蛋白的結(jié)合力比青年人降低約20％，因此游離型藥物增多，藥理效應(yīng)及毒副作用增加。（2）藥物的分布81（3）藥物的代謝①肝臟重量減輕和肝細(xì)胞數(shù)減少。②肝血流量減少。③肝臟合成蛋白能力下降，肝微粒體酶活性降低。因此，藥物自身代謝和對(duì)其他經(jīng)肝臟滅活的藥物代謝都降低，血藥濃度升高，藥理效應(yīng)增強(qiáng)，藥物半衰期延長(zhǎng)，代謝清除率下降。老年人的這些代謝特點(diǎn)，表明藥量應(yīng)該減少。如三環(huán)類藥物、利多卡因等，老年人的用量常為成年人的1/2～1/3。洋地黃獲得治療的劑量常為青年人的1/4。（3）藥物的代謝8283

老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝代謝的藥物，消除減慢,血濃升高,半衰期(t1/2)延長(zhǎng)。應(yīng)監(jiān)測(cè)血濃，適當(dāng)調(diào)整劑量。主要經(jīng)肝代謝的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林安定苯巴比妥氨茶堿異煙肼嗎啡度冷丁丙咪嗪硝酸甘油氯霉素普萘洛爾洋地黃毒苷等

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━20老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝代謝的藥物，消除減慢,83（4）藥物的排泄腎臟衰退，腎功能下降①腎臟重量降低，腎單位減少

②腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低

③腎小球分泌和重吸收功能降低。因此，老年人腎臟的衰退和功能的降低，對(duì)藥物的排泄影響明顯，致使藥物的半衰期延長(zhǎng)，清除率降低，是造成藥物蓄積中毒的重要原因。在使用主要通過(guò)腎排泄的藥物時(shí)應(yīng)注意減量，否則因排泄緩慢，半衰期延長(zhǎng)，易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)。（4）藥物的排泄8485

老年人使用經(jīng)腎臟排泄的藥物，會(huì)使藥物的半衰期延長(zhǎng)，清除率降低，容易造成藥物蓄積中毒。主要經(jīng)腎排泄的藥物氨基甙類抗生素萬(wàn)古霉素磺胺嘧啶利尿藥青霉素類抗生素四環(huán)素TMP氯喹頭孢菌素類抗生素鋰鹽乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛22老年人使用經(jīng)腎臟排泄的藥物，會(huì)使藥物852.老年人藥效學(xué)特點(diǎn)心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響水、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)節(jié)功能對(duì)藥效學(xué)的影響免疫反應(yīng)對(duì)藥物藥效學(xué)的影響

2.老年人藥效學(xué)特點(diǎn)心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響

86（1）心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響

①老年人每搏輸出量、心臟指數(shù)及動(dòng)脈順應(yīng)性下降，總外周阻力上升，壓力感受器的敏感性降低。對(duì)升壓藥及降壓藥的反應(yīng)均較激烈，心率也較易波動(dòng)。②對(duì)缺氧、兒茶酚胺等刺激的反應(yīng)明顯下降，對(duì)β受體激動(dòng)藥和阻斷藥反應(yīng)性均降低，應(yīng)用降壓藥、利尿藥易引起直立性低血壓。③老年人肝合成凝血因子的能力衰退，飲食維生素K不足或吸收障礙，血管發(fā)生退行性病變，止血反應(yīng)減弱，對(duì)肝素和口服抗凝血藥物非常敏感、一般治療劑量可引起持久血凝障礙，并有自發(fā)性內(nèi)出血的危險(xiǎn)。（1）心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響①老年人每搏輸出量、心臟87（2）神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響①老年人腦萎縮，腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少，腦血流量降低，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能減退。②中樞興奮藥的作用減弱。③中樞抑制藥的作用增強(qiáng)。

用巴比妥類和安定后,老年人易出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào),易發(fā)生跌跤甚至骨折。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間顯著地長(zhǎng)于年輕人，呼吸更易抑制。Picture（2）神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響①老年人腦萎縮，腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)8889圖不同年齡人群每日口服硝基安定劑量與中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系

26圖不同年齡人群每日口服硝基安定劑量與中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反89(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響①各種激素受體數(shù)量改變，導(dǎo)致對(duì)藥物反應(yīng)的差別。②更年期后適當(dāng)補(bǔ)充性激素可緩解機(jī)體的不適癥狀和防止骨質(zhì)疏松。但不宜大量長(zhǎng)期使用。③老年人對(duì)胰島素和葡萄糖的耐受力下降，大腦對(duì)低血糖的耐受力亦差，使用胰島素，易引起低血糖反應(yīng)或昏迷。④免疫功能減弱，建議對(duì)無(wú)肝、腎功能障礙患者，感染時(shí)抗菌藥物的劑量可稍增加或療程適當(dāng)延長(zhǎng)，以防感染復(fù)發(fā)。

(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響①各種激素受體數(shù)量改變，90

老年人對(duì)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能減弱。對(duì)強(qiáng)烈的利尿藥或?qū)a藥的效應(yīng)易致水、電解質(zhì)失衡，特別是失鉀嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為休克。對(duì)糖代謝調(diào)節(jié)功能減退，對(duì)胰島素耐受性下降↓，用藥易致低血糖和低血糖昏迷。過(guò)速或過(guò)量的輸液超過(guò)腎臟調(diào)節(jié)能力，血容量劇增，心臟負(fù)擔(dān)增加。因此，對(duì)排泄慢易引起電解質(zhì)失調(diào)的藥物耐受性下降。（4）水、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)節(jié)

對(duì)藥效學(xué)的影響老年人對(duì)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能減弱。（4）水、電9192

老年人免疫功能降低，其中藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率亦明顯高于青壯年，資料表明：

有藥物變態(tài)反應(yīng)史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的18％。藥物變態(tài)反應(yīng)中，尤多見(jiàn)于青霉素類抗生素。有青霉素過(guò)敏史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的12％（5）免疫反應(yīng)對(duì)藥物藥效學(xué)的影響29老年人免疫功能降低，其中藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率亦明顯高于9293第二節(jié)老年人常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)30第二節(jié)9394藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增加而增高年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.631藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增加而增高年齡（y）ADR%年94951.直立性低血壓對(duì)血管壓力感受器敏感性降低,導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)機(jī)能不全藥物：降壓藥、三環(huán)抗抑郁藥、利尿藥、血管擴(kuò)張藥321.直立性低血壓95962.精神癥狀某些中樞神經(jīng)遞質(zhì)及受體的改變，對(duì)藥物耐受性降低藥物：三環(huán)抗抑郁藥、苯二氮卓類和抗驚厥藥，易出現(xiàn)煩躁、抑郁、激動(dòng)、幻覺(jué)及失眠等。332.精神癥狀96973.腎毒性腎A硬化、腎血流量減少和腎單位數(shù)目減少。藥物：氨基甙類、多粘菌素、兩性霉素B、呋喃苯胺酸等，合用更甚。343.腎毒性97984.耳毒性內(nèi)耳毛細(xì)胞數(shù)目減少，聽(tīng)力不同程度減退，易受藥物影響而產(chǎn)生前庭癥狀和聽(tīng)力下降。

氨基甙類耳毒性最甚，與劑量、療程和合并用藥（水楊酸類、氯喹、氮芥、利尿酸等）有關(guān)。354.耳毒性98995.尿潴留前列腺肥大及膀胱頸纖維變，應(yīng)用三環(huán)抗抑郁藥和中樞抗膽堿藥時(shí)，因外周抗膽堿作用，易致尿潴留。365.尿潴留99第三節(jié)老年人臨床合理用藥一、老年人用藥的特點(diǎn)二、老年患者用藥的基本原則三、老年患者常用治療藥物四、制定合適的個(gè)體化給藥方案第三節(jié)老年人臨床合理用藥一、老年人用藥的特點(diǎn)1001011.用藥機(jī)會(huì)、種類較多，療程較長(zhǎng)老年人?；加卸喾N慢性疾病，需要多種藥物治療，易出現(xiàn)藥物的相互作用◆

＞75歲3/4是常規(guī)用藥者其中2/3每天用藥1-3種1/3每天用藥4-6種◆美國(guó)老年人醫(yī)療費(fèi)占總25%-30%,甚至更高一、老年人用藥的特點(diǎn)381.用藥機(jī)會(huì)、種類較多，療程較長(zhǎng)一、老年人用藥的特點(diǎn)1011022.主觀選擇藥物的要求高盲目地追求新藥、貴藥、進(jìn)口藥、補(bǔ)藥等。3.用藥個(gè)體差異大

實(shí)際年齡與生理年齡不完全一致，即老齡不一定老化。

影響因素：遺傳素質(zhì)，生活環(huán)境和條件，遭遇、工作性質(zhì)等。故老年人用藥必須從其生理、心理、病理、藥理等特點(diǎn)綜合考慮。392.主觀選擇藥物的要求高1021034.用藥依從性差（compliance）

◆家訪273例老年病人，其中15%完全未按醫(yī)囑服藥。

◆調(diào)查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%服藥量比醫(yī)囑規(guī)定少了一半，而26%的人多服了規(guī)定量的1倍。

◆據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年病人用藥順應(yīng)性平均為59%。404.用藥依從性差（compliance）1035.不良反應(yīng)發(fā)生率高藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增加而增高。年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.65.不良反應(yīng)發(fā)生率高年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%1104二、老年患者用藥的基本原則

選藥合理

合適的劑型和恰當(dāng)?shù)膭┝?/p>

掌握用藥最佳時(shí)間

控制嗜好與飲食

提高對(duì)用藥的依從性二、老年患者用藥的基本原則選藥合理1051.選藥合理用藥前應(yīng)了解病史，用藥史及目前用藥情況，做出正確的診斷，明確用藥指征，選擇療效肯定、能緩解癥狀、糾正病理過(guò)程或消除病因的藥物；老年人除急癥或器質(zhì)性病變外，應(yīng)盡量少使用藥物。必需用藥物時(shí)，則應(yīng)用最少藥物最小有效劑量，一般不超過(guò)3～4種藥物的配伍，以避免藥物相互作用。1.選藥合理用藥前應(yīng)了解病史，用藥史及目前用藥情況，做出正1062.合適的劑型和恰當(dāng)?shù)膭┝繌男┝块_(kāi)始，根據(jù)具體情況，最好是監(jiān)測(cè)血藥濃度與腎功能降低，實(shí)行劑量個(gè)體化；老年人吞咽片劑或膠囊有困難，宜選用顆粒劑、口服液或噴霧劑；病情緊急者可靜注或靜滴給藥。老年人由于胃腸功能減退和不穩(wěn)定，將影響緩、控釋藥物制劑的釋放，不宜使用緩、控釋藥物制劑。2.合適的劑型和恰當(dāng)?shù)膭┝繌男┝块_(kāi)始，根據(jù)具體情況，最好是1073.掌握用藥最佳時(shí)間對(duì)消化道具刺激性的如四環(huán)素、鐵劑等飯后給藥；健胃藥、利膽藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、驅(qū)腸蟲藥、鹽類瀉藥等宜在飯前服用。掌握最佳時(shí)間的用藥，是提高藥物療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。3.掌握用藥最佳時(shí)間對(duì)消化道具刺激性的如四環(huán)素、鐵劑等飯后給1084.控制嗜好與飲食1用藥期間控制煙、酒、茶嗜好及日常飲食，煙、酒可誘導(dǎo)肝微粒體藥酶系統(tǒng)，且飲酒可與許多藥物發(fā)生相互作用；鐵劑、氟奮乃靜、氟哌利多不宜與茶飲料同服，因形成沉淀不易吸收。食物營(yíng)養(yǎng)可糾正老年人低蛋白血癥、B族維生素缺乏。服用四環(huán)素、多西環(huán)素時(shí)切忌同飲牛奶。4.控制嗜好與飲食1用藥期間控制煙、酒、茶嗜好及日常飲食，煙1094.控制嗜好與飲食2糖尿病患者若不控制飲食，則降血糖藥物是決不可能取得滿意療效的；強(qiáng)心苷、降血壓藥要取得的較佳療效，需限制食物中的鹽分；使用利尿藥治療時(shí)，應(yīng)限制含鉀鹽豐富的食物。4.控制嗜好與飲食2糖尿病患者若不控制飲食，則降血糖藥物是決110提高對(duì)用藥的依從性依從性(compliance)是指謹(jǐn)慎地遵照醫(yī)囑服藥的程度。老年人依從性差的原因注意力不集中，記憶力下降，固執(zhí)己見(jiàn)和產(chǎn)生偏見(jiàn)、用藥多且復(fù)雜；特別是癡呆、抑郁癥或獨(dú)居孤寡患者，更應(yīng)警惕防止誤服和過(guò)量服藥。提高對(duì)用藥的依從性依從性(compliance)是指謹(jǐn)慎地遵111簡(jiǎn)化治療方案，用藥宜簡(jiǎn)單，減少用藥次數(shù)和合并用藥、耐心解釋處方所開(kāi)藥物的應(yīng)用目的、劑量、用法及療程。應(yīng)取得家屬、鄰居、親友的協(xié)助監(jiān)督，最好是在社區(qū)醫(yī)療保健監(jiān)控下用藥。5.提高對(duì)用藥的依從性簡(jiǎn)化治療方案，用藥宜簡(jiǎn)單，減少用藥次數(shù)和合并用藥、耐心解釋處112三、老年常用藥物

抗菌藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物心血管系統(tǒng)藥物內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物三、老年常用藥物抗菌藥1131.抗菌藥

老年患者的抗感染治療原則：①常有肝功障礙，主要經(jīng)肝滅活的抗生素應(yīng)慎用或禁用。②有腎功能減退，藥物腎清除減慢，氨基苷類、四環(huán)素類、氨芐西林、羧芐西林，應(yīng)根據(jù)腎功減退情況，適當(dāng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。③老年患者患感染性疾病，宜選用青霉素類和頭孢菌素類、氟喹諾酮類殺菌藥?？咕幬镆坏┻x定，在療效未確定之前，療程不應(yīng)少于5d，不超過(guò)14d。1.抗菌藥老年患者的抗感染治療原則：1142.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物1.鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)巴比妥類敏感性增高，盡可能不用；

苯二氮草類，雖亦有宿醉現(xiàn)象、藥物依賴性等不良反應(yīng)，但安全范圍較大，老年人適用。2.抗精神失常藥吩噻嗪類、硫雜蒽類及丁酰苯類老年人較敏感，不適用；氟哌利多抗精神病作用強(qiáng)，尤適用于老年人，注意錐體外系不良反應(yīng)。治療焦慮癥常用地西泮，安全范圍大，劑量應(yīng)從小開(kāi)始。老年人抑郁癥首選馬普替林亦可選用阿米替林。帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)首選左旋多巴，常與增效藥卡比多巴合用；也可使用金剛烷胺；溴隱亭(bromocriptine)與左旋多巴伍用效果較好。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物1.鎮(zhèn)靜催眠藥1153.心血管系統(tǒng)藥物老年高血壓首選β-